Профилактика и тактика ведения послеродовых акушерских кровотечений

Документ
Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Утверждение
утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» « 25 » февраля 2021 г., протокол № 2

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020 - 1. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» МЗ РФ, Москва, 2018. 2. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения, 2012.43с. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789244548509 _rus.pdf. 3. Lier H, Schlembach D, Korte W, von Heymann C, Steppat S, M, Maul H, Henrich W, 4. Rath W, Wacker J, Kainer F, Surbek D, Helmer H. [The new German guideline on postpartum haemorrhage (PPH): essential aspects for coagulation and circulatory therapy]. Anasthesiol Intensivmed Not fall med Schmerzther. 2016; 51(9): 526 - 35. doi: 10 1055/s-0042-105937. 5. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt B, Riris S, Thomson A. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. BJOG An Int J ObstetGynaecol. 2016; 124(5): e106 - 49. doi: 10.1111/1471-0528.14178. 6. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017; 130(4): e168 - 86. doi: 10.1097/AOG.0000000000002351. 7. Gutierrez MC, Goodnough LT, Druzin M, Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective study. Int J ObstetAnesth.2012; 21(3): 230 - 5. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.03.005. 8. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): aninternational, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2017;389(10084): 2105 - 16. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4. 9. Likis F, Sathe N, Morgans A, Hartmann K, Young J, Carlson-Bremer D, Schorn M, Surawicz T, Andrews J. Management of Postpartum Hemorrhage. Comparative Effectiveness Review No. 151.(Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00009-1.)AHRQ Publication No. 15-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Researc. 10. Russell RT. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Hum Fertil. 2011; 14(2): 129 - 129. doi: 10.3109/14647273.2010.529650. 11. Schlembach D, Helmer H, Henrich W, von Heymann C, Kainer F, Korte W, M, Lier H, 12. Maul H, Rath W, Steppat S, Surbek D, Wacker J. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). 13. Burtelow M, Riley E, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT. How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massivetransfusion protocol. Transfusion. 2007; 47(9): 1564 - 72. doi: 10.1111/j.1537- 2995.2007.01404.x 14. Mavrides E, Allard S, Chaandraharan E et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJORG. 2016; 124. 15. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, Bell EA, Brown HL, Hage ML, Mitra AG, Moise KJ, Callaghan WM. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005;106(6): 1228 - 34. doi: 10.1097/01.AOG.0000187894.71913.e8. 16. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21stcentury: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(1):36.el-5; discussion 91-2. e7 - 11. doi: 10.1016/j.ajog.2008.03.007. 17. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res ClinObstetGynaecol. 2008; 22(6): 999 - 1012. doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004. 18. Callaghan WM, Kuklina E V, Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994 -2006. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(4): 353.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.011. 19. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during deliveryhospitalizations, United States, 1991 - 2003. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(2): 133.e1-8. doi:10.1016/j.ajog.2007.12.020. 20. Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE. Association betweenanaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births inPemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008; 26(2): 232 - 40. 21. Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2015; (6): CD007872. 22. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2018; 2: CD012964. doi:10.1002/14651858.CD012964. 23. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.

Адрес для переписки

г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский

район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Каюмова Г.Т. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Расулов О.А. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Юлдашева Ю.Г., акушерка РПЦ

Садыкова Ш.Ф., акушерка РПЦ

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Усманов С.К.., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦГАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «_25 _»___февраля___2021 г., протокол №__2__ Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Список сокращений:

АД Артериальное давление

АЧТВ (АПТВ) Активированное частичное / парциальное тромбопластиновое время

ГЭК Гидроксиэтилкрахмал

ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

МНО Международное нормализированное отношение

ОАК Общий анализ крови

ОЦК Объём циркулирующей крови

ПДФ Продукты деградации фибриногена

ПОНРП Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПРК Послеродовое кровотечение

ПТИ Протромбиновый индекс

РДС Респираторный дистресс-синдром

УЗИ Ультразвуковое исследование

ЧД Частота дыхания

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиограмма

Критерии оценки качества медицинской помощи при ПРК

Этиология и факторы риска ПРК

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). 3% послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза.
В основе развития ранних ПРК (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило "4T"):
T (tonus) – нарушение сокращения матки - атония;
T (tissue) – задержка плацентарной ткани;
T (trauma) – травма родовых путей;
T (thrombin) – нарушения свертывания крови.
Основными причинами поздних ПРК (после 24 часов) являются:
остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
послеродовая инфекция;
наследственные дефекты гемостаза.

Таблица 1. Причины ПРК

Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, ПОНРП, тяжелой преэклампсии.

Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана).

Клинические проявления ПРК (представлены в таблице 4).

Таблица 4. Клинические проявления ПРК

Таблица 2. Факторы риска ПРК

Таблица 3. Антенатальные и интранатальные факторы риска ПРК

Несмотря на наличие известных факторов риска общепризнано, что ПРК могут возникнуть у любой женщины, и это потребует четкого соблюдения всех элементов стандартизированного протокола по ведению ПРК.

Диагностика ПРК

Жалобы и анамнез:

тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяет стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (табл. 5).

Таблица 5. Стратификация риска послеродовых кровотечений

Физикальное обследование:

o Для своевременной диагностики ПРК акушерки родильных залов и послеродовых отделений должны проводить рутинный мониторинг за состоянием женщины после родов, который, в первую очередь, заключается в контроле тонуса матки:

каждые 15 минут в течение первых 2 часов;
каждые 30 минут в течение следующих 2 часов;
каждый час в течение последующих 4 часов;
каждые 4 часа в течение 16 часов.

o Ведение пациентки с ПРК всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки (по показаниям):

1. наружный массаж матки - определите, хорошо ли сокращена матка (ТОНУС)
2. осмотр последа - проверьте, выделилась ли плацента, какова ее целостность (ТКАНЬ)
3. осмотрите шейку матки, влагалище и промежность на предмет наличия травм (ТРАВМА)
4. определите признаки развивающейся коагулопатии: кровотечение из мелких ран и мест установки внутривенных катетеров, данные прикроватного теста или коагулограммы (ТРОМБИН)

o Необходимо измерить пульс, артериальное давление, сатурацию периферической крови, шоковый индекс, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа;

o Мониторинг клинических показателей при продолжающемся ПРК проводить каждые 15 минут;

o Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (табл. 1).

Лабораторная диагностика ПРК.

При ПРК в экстренном порядке выполняется:

o определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);

o общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);

o показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента ("прикроватный тест" – модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ).

Таблица 6. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции.

Инструментальная диагностика ПРК.

o Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению. В родильном учреждении необходимо заранее знать и записать вес (массу) каждого перевязочного материала и белья в граммах (вес марлевой салфетки, десятки, шарика, пеленок, простыни, хвостатки), чтобы потом взвесить весь материал, испачканный кровью и определить объём кровопотери путем вычета из фактического веса загрязненного материала вес сухого материала. Также для оценки объема кровопотери можно взвесить весь испачканный кровью материал: 57% веса этого материала будет соответствовать объёму кровопотери.

При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 8). В тоже время необходимо помнить о том, что во время беременности пульс и АД обычно поддерживаются в пределах нормы до тех пор, пока кровопотеря не превысит 1000 мл. Падение систолического АД до 80 мм.рт.ст. и ниже в сочетании с тахикардией, тахипное и изменением психического состояния, обычно указывает на ПРК более 1500 мл.

Таблица 7. Оценка степени тяжести кровопотери по шкале Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons)

Таблица 8. Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела*

Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше). При преэклампсии ОЦК снижается на 30-40% и составляет 70 мл/кг.

Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7-0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс >1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови.

Лечение ПРК

1. Алгоритм действий при раннем (первичном) ПРК:

С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем.

Порядок оповещения:
вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;
вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии);

При отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы.

назначить члена дежурной бригады (обычно – врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
при массивном кровотечении проинформировать администрацию и/или ответственного дежурного на дому;
При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки – лапаротомию и зашивание разрыва матки или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки;
При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению (Приложение 2);
При подозрении на врастание плаценты провести мероприятия согласно Приложению 3;
При атонии матки пальпируйте дно матки и потрите его, чтобы стимулировать схватки («растирание дна матки»);
Рекомендуется начать введение утеротонических средств (табл. 10) и транексамовой кислоты;

o при кровопотере до 1000 мл: 1 г в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 1 г в течение 8 часов или 1 г в/в с введением второй дозы через 30 минут;

o при продолжающемся кровотечении: ударная доза 4 г в течение 1 часа, затем 1 г/час в течение 6 часов). Высокая доза транексамовой кислоты может уменьшать объем кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови.

В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением.

Таблица 9. Манипуляции 1-го этапа при ПРК (проводятся одновременно)

Таблица 10. Утеротонические средства, применяемые для лечения ПРК

Одновременно с гемостатическими вмешательствами рекомендуется начать инфузионно-трансфузионную терапию (табл. 11);

Таблица 11. Инфузионно-трансфузионная терапия терапия при ПРК*

См. протокол «Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерских кровотечениях»

Следует придерживаться тактики ведения ПРК в зависимости от объема кровопотери (табл. 12);

Таблица 12. Тактика ведения ПРК в зависимости от объема кровопотери

От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить: - Продолжить все манипуляции 1-го этапа;

См. Приложение 4

Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется.

В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной;
Показаниями к хирургическому гемостазу при атонии матки являются массивная кровопотеря (1500 мл и более) или отсутствие эффекта от консервативных мероприятий в течение 15-30 минут;

Сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери.

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

o Обеспечить анестезиологическое пособие операции;

o Провести повторный забор анализов;

o Провести хирургический гемостаз.

Провести лапаротомию – при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения – релапаротомию;
Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий;

Лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92% случаев послеродовых кровотечений.

Провести гистеротомию (в случае вагинальных родов), лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям – резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-го уровня при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные B-Lynch или горизонтальные);

Цель этих швов – механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

Провести гистерэктомию – неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников;

Сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения. Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки; реализованная детородная функция; отсутствие запаса препаратов крови в учреждении.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6-12%) и мочеточников (0,4- 41%).

Решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-го и 2-го уровня) максимально быстро должна быть выполнена гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения. Гистерэктомию не следует откладывать до тех пор, пока женщина не достигнет крайней степени шока или пока не будут выполнены менее радикальные процедуры, с которыми у хирурга мало опыта. Процедуру должен проводить хирург, имеющий опыт проведения гистерэктомии. Субтотальная гистерэктомия - это операция выбора во многих случаях ПРК, за исключением случаев травмы шейки матки или приросшей плаценты.

Алгоритм действий при позднем (вторичном) ПРК

У женщин с симптомами позднего ПРК следует:

При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение проводить согласно клиническим рекомендациям "Септические осложнения в акушерстве".

Профилактика ПРК

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений.

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Планирование родоразрешения беременных с высоким риском кровотечения с участием мультидисциплинарной бригады в учреждениях 3-го уровня.
Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:
Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины;
Введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов;

Массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение.

При наличии факторов риска с профилактической целью вместо окситоцина может быть использован карбетоцин в дозе 100 мкг (1,0 мл) в/м или в/в однократно сразу после выделения плаценты;

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Профилактика ПРК карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина.

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва.

Карбетоцин является утеротоником длительного действия: по сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путем длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина или карбетоцина.

Использование маточной или комбинированной маточно-влагалищной тампонады – в группе риска послеродовых кровотечений (Приложение 4).
Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:
факторы риска ПРК должны оцениваться до родов и во время родов;
если к имеющимся факторам риска кровотечения возникают дополнительные, план ведения беременной и/или родов должен быть изменен;
клиницисты должны учитывать факторы риска ПРК при консультировании женщин о месте проведения родов и информировать об этом пациенток;
женщины с установленными факторами риска ПРК должны быть эвакуированы в медицинскую организацию согласно критериям «регионализации перинатальной помощи»;
каждое отделение (родильное, приемное, послеродовое и др.) должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности;
набор для оказания помощи при послеродовом кровотечении должен быть во всех подразделениях, где может находиться беременная, роженица или родильница (Приложение 6);
все сотрудники, работающие в сфере охраны материнства, должны проходить подготовку по неотложным состояниям в акушерстве, в том числе по оказанию помощи при ПРК;
подготовка к оказанию помощи при ПРК должна быть междисциплинарной и включать в себя приобретение навыков работы в команде;
во всех случаях ПРК, связанных с кровопотерей свыше 1500 мл, должен быть проведен аудит критической ситуации;
точное документирование всех событий имеет важное значение при оказании помощи при ПРК;
женщине должна быть предоставлена возможность обсудить события, связанные с акушерским кровотечением, в удобное для нее время (Приложение 5).
При риске ПРК необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:
адекватный венозный доступ для каждой роженицы;
наличие утеротоников;
наличие экстренных лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма, фибриноген и др.);
возможность оказания помощи опытными акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, владеющими в полном объеме методами оказания помощи при акушерских кровотечениях;
наличие препаратов крови;

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для диагностических вмешательств:

Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств:

<*> Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для лечебных и профилактических вмешательств:

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для лечебных и профилактических вмешательств:

Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных и профилактических вмешательств:

<*> Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается.

Приложение 2

Мероприятия по вправлению матки при её вывороте

Приложение 3

Действия при подозревании на врастание плаценты

Приложение 4

Алгоритм управляемой баллонной тампонады матки

Для тампонады матки с целью профилактики и лечения ПРК могут быть применены маточные (с открытым или закрытым контуром) и/или влагалищные (с закрытым контуром) баллонные катетеры.

1. Управляемая тампонада маточным баллонным катетером с закрытым контуром.

Показания:
Остановка или уменьшение послеродового кровотечения в случае неэффективности консервативного лечения.

Противопоказания:
Артериальное кровотечение, требующее хирургического лечения.
Клинические случаи с показанием гистерэктомии.
Беременность.
Рак шейки матки.
Гнойные инфекции во влагалище, шейке матки или уретре.
Аномалии матки.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Место хирургического вмешательства, препятствующее эффективному контролю кровотечения баллонным катетером.

Возможные технические проблемы:
Разъединение деталей устройства.
Разрыв/отсоединение баллона.
Спонтанная дефляция.

Возможные осложнения:
Повреждение тканей/травма при введении баллона.
Разрыв матки при чрезмерной инфляции баллона.
Скрытое кровотечение при затрудненной дефляции.
Продолжение кровотечения при недостаточной тампонаде.
Утрата тампонады при разрыве баллона.
Скопление сгустков крови.
Эндомиометрит.
Раневая инфекция.
Лихорадка.

Инструкция по использованию:
Перед размещением баллонного катетера матка должна быть свободна от всех плацентарных фрагментов; также следует провести осмотр пациентки, чтобы убедиться в отсутствии рваных ран или травм половых путей, а также в том, что источник кровотечения не имеет артериального происхождения.

Размещение влагалищным путем (трансвагинально):
Определить предполагаемый объем матки путем ручного или ультразвукового обследования.
Вставить баллонную часть катетера в матку через шейку матки снизу-вверх, убедившись в том, что весь баллон вставлен за пределы канала шейки матки и маточного зева.
Одновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.

Размещение трансабдоминальным путем (во время кесарева сечения):
Определить объем матки путем проведения ручного обследования полости матки.
Ввести баллонный катетер через разрез матки: сначала в область дна матки установить часть с баллоном, затем его трубку повести сверху-вниз через шейку матки наружу.

Комментарии: Для облегчения размещения следует снять с катетера одноходовой краник и повторно присоединить его после размещения баллона до его наполнения. Следует воспользоваться помощью ассистента при протягивании трубки баллона через влагалище до тех пор, пока основание баллона не подойдет к внутреннему зеву матки.

Восстановить целость матки с применением стандартной процедуры, оставляя баллон пустым, чтобы избежать перфорации баллона при наложении швов.

Комментарии: Следует убедиться в том, что все компоненты медицинского устройства не повреждены, и разрез на матке надежно зашит перед инфляцией баллона. Если клинически уместно, брюшная полость может оставаться открытой при заполнении баллона с целью тщательного контроля степени растяжения матки и исключения неполной коаптации краев раны швами. В случае клинической целесообразности, в сочетании с баллонным катетером может быть использован компрессионный шов по Б-Линчу.

Заполнение баллона:
Во всех случаях следует наполнить баллон жидкостью. Нельзя наполнять баллон воздухом, углекислым газом или любыми другими газами.
Максимальный объем наполнения составляет 500 мл. Не следует наполнять баллон более его максимального объема. Чрезмерное наполнение баллона может привести к его миграции во влагалище.

Комментарии: Для заполнения баллона надлежащим объемом жидкости рекомендуется поместить заданный объем жидкости в отдельный контейнер, не полагаясь на градуировку шприца при расчете количества жидкости, вводимой в баллон.

Одновременно поместить катетер Фолея в мочевой пузырь, если он не был помещен туда ранее, с целью сбора мочи и контроля диуреза.
Используя прилагаемый шприц, заполнить баллон через одноходовой краник до заданного объема.
После введения в баллон заданного объема жидкости подтвердить правильность его размещения путем УЗИ.

Рисунок 1. Расположение баллона в полости матки.

А – правильная установка баллона;

Б – неправильная установка баллона;

В – придерживание баллона в полости матки с помощью марлевого тампона.

При необходимости можно потянуть за трубку баллона. После достижения правильного размещения прикрепить трубку баллона к ноге пациента или присоединить его к весу, не превышающему 500 грамм.

Комментарий: Для предотвращения смещения баллона во влагалище, в качестве альтернативной меры может быть применена тампонада влагалища марлевой салфеткой, пропитанной йодом или антибиотиком.

-Для мониторинга гемостаза подсоединить дренажный порт к мешку для сбора жидкости.

Комментарий: Для адекватного мониторинга гемостаза дренажный порт баллона и трубку можно промыть стерильным физ.раствором.

Следует установить постоянный контроль за пациенткой относительно признаков усиления кровотечения и сокращений матки.

Удаление баллона:
Снять натяжение с трубки баллона.
Удалить любые средства вагинальной тампонады.
Используя соответствующий шприц, выкачивать содержимое баллона до его полной дефляции. Жидкость можно удалять постепенно, чтобы обеспечить периодическое наблюдение за пациенткой. В неотложной ситуации трубку катетера можно отрезать для ускорения дефляции.
Осторожно извлечь баллон из матки и влагалища и утилизируйте его.

Комментарии: Время удаления баллона должно определяться лечащим врачом на основании оценки состояния пациентки после остановки кровотечения и стабилизации состояния. Баллон может быть удален и ранее после определения врачом состояния гемостаза. Максимальное время нахождения баллона 24 часа.

2. Управляемая баллонная тампонада маточным баллонным катетером с открытым контуром

Основные показания для баллонной тампонады при послеродовом кровотечении:
Атоническое кровотечение после родов или во время кесарева сечения.
Тампонада влагалища при разрыве влагалища или гематоме (временная мера).

С профилактической целью баллонная тампонада может быть применена при: - родоразрешении путем операции кесарева сечения;

предлежании плаценты;
врастании плаценты;
перерастяжении матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде;
атоническом кровотечении в анамнезе. 10 шагов остановки атонического кровотечения после родов шагов:

1. Разместить резервуар на стойке на высоте 45-50 см от уровня матки.
2. Заполнить резервуар теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.
3. Закрыть клемму на трубке.
4. Обнажить шейку матки в зеркалах, фиксировать окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях ввести баллонный катетер в полость матки до дна.
5. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, соединить его открытый конец с трубкой резервуара.
6. Открыть клемму.
7. Пополнить раствор в резервуаре, поддерживая его уровень на середине его объема.
8. Раствор долить до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой маточный катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350 - 400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления баллона в полости матки.
9. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10-15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки.
10. Баллон способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15-60 мин) раствор из баллона начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

Методику управляемой баллонной тампонады можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

Остановка атонического кровотечения после родов: двухбаллонная техника (повышает эффективность тампонады, предупреждает преждевременную экспульсию маточного баллона).

1. Ввести маточный баллон.
2. Ввести вагинальный катетер до свода влагалища (по катетеру маточного баллона).
3. Заполнить вагинальный катетер (150-180 мл) шприцем.
4. Заполнить маточный катетер по вышеописанной методике.
5. Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре. 6. Через 4-6 часов вывести жидкость из манжеты вагинального модуля.

7. Снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный баллон.

Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении:

1. Разместить резервуар на стойке на высоте 50 см от уровня матки, закрыть клеммы и заполнить стерильным теплым физ.раствором.
2. Ввести маточный катетер ретроградно через гистеротомический разрез с помощью проводника заглушки, сместить баллонный катетер в краниальном направлении до контакта с дном матки.
3. Зашить рану на матке без прошивания баллона.
4. Удерживая баллон, удалить проводник, соединить баллон с трубкой резервуара, открывает клемму и заполнить баллон (300-400 мл).
5. По окончанию операции транспортировать пациентку в ОРИТ с закрытой клеммой.
6. Открыть клеммы, контролировать уровень жидкости в баллоне, при увеличении уровня на 2 деления на такую же высоту опустить резервуар, повторять действие пока высота не достигнет 10-15 см.
7. Удалить баллон не ранее 2-3 часов или при достижении высоты 10-15 см от уровня матки.

Этапы двухбаллонной техники управляемой тампонады при кесаревом сечении:

I этап. До начала операции:

Ввести вагинальный модуль.
Позиционирование относительно проводной оси и свода влагалища (минус 1 см).
Подсоединить подготовленный шприц без заполнения манжеты.

II этап. Во время операции кесарева сечения (сразу после рождения последа):

Заполнить манжету вагинального модуля теплым физиологическим раствором (150-180мл).

III этап. Во время операции кесарева сечения.

Установить маточный катетер по вышеописанной методике.

IV этап. После операции кесарева сечения:

Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре. Через 4-24 часа (в зависимости от тяжести ситуации и уверенности в гемостазе) вывести жидкость из манжеты вагинального модуля, снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный и влагалищный баллоны.

Послеродовые разрывы влагалища и гематомы:
Влагалищный баллон применяют при невозможности полной остановки кровотечения как временную или дополнительную меру после применения хирургических мероприятий (зашивание ран, прошивание ложа гематомы).
В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение до 24-36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходим контроль за количеством выделений из половых путей и постоянная катетеризация мочевого пузыря.

Приложение 5

Информация для пациента

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода.

При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.

Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения необходимо использовать оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применения рекомбинантных факторов (комплексов факторов) свертывания крови.

Приложение 6

Укладка для оказания первичной помощи при ПРК (PPH-BOX) (FIGO, 2017, с модификацией)*

Приложение 7

Чек-лист при ПРК (Stony Brook University)

Приложение 8

Карта акушерского кровотечения

Дата:__________ Начало (время)_______________ Конец (время) __________________

Приложение 9

Алгоритмы ведения ПРК

Алгоритм ведения ПРК (до 1500 мл)

Алгоритм ведения ПРК (более 1500 мл)

Алгоритм ведения пациентов с сердечно-сосудистым коллапсом при кровотечениях

Алгоритм ведения пациентов с подозрением на внутрибрюшное кровотечение в послеродовом периоде

Блок-схема ведения ПРК объемом 1000 мл и более*

Реанимация, мониторинг, обследования и лечение проводятся одновременно одновременно.

Приложение 10

Чек-лист мониторинга состояния родильниц (заполняется для всех родильниц независимо от метода родоразрешения и вкладывается в историю родов)

*Твердая («как лоб») или мягкая («как нос»)
**Определяется визуально или гравиметрическим методом или методом взвешивания пропитанного кровью материала.

Приложение 11

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________, даю

(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего 49 врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.