Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Планируемая дата обновления

Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов

Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП

1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:

Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта

Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:

1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».

Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ – атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК – амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ – антиретровирусная терапия
АРВП – антиретровирусный препарат

АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза

АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза

анти-HBeAg - антитела к HBeAg

анти-HBsAg - антитела к HBsAg

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БВ - бактериальный вагиноз

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ВГН – верхняя граница нормы

ВВК - вульвовагинальный кандидоз

ВГВ - вирус гепатита B

ВГС - вирус гепатита C

ВГD - вирус гепатита D

ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛС - взаимодействие лекарственных средств

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета

ГК - гормональная контрацепция

ГКС - глюкокортикостероид

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат

ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы

ПТМ - поддерживающая терапия метадоном

ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами

ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В

ИК – инфекционный контроль

ИОМ - информационно-образовательные материалы

ИМТ – индекс массы тела

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИП - ингибитор протеазы

ИРТ - инфекции репродуктивного тракта

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КВВ - кандидозный вульвовагинит

КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы

КОК -комбинированные оральные контрацептивы

КОН - положительный аминный тест

КПР- контрацептивы прогестинового ряда

КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ

КС - кесарево сечение

КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ

ЛГВ - лимфогранулема венерическая

ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ

ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы

ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ

ЛПРД - лечение партнера путем доставки

ЛПТ - лицо, получающее тестирование

ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция

ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики

МБТ - микобактерия туберкулёза

МЕ - международная единица

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

мкл - микролитр

МЛА - метод лактационной аменореи

МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину

МНО - международное нормализованное отношение

МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами

НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы

НКЛ - непосредственно контролируемое лечение

ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПО - неправительственная организация

НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат

ОГК - органы грудной клетки

ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения

ОЗ - организация здравоохранения

ОИ - оппортунистические инфекции

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом

ПАВ - психоактивные вещества

ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования

ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза

ПВТ - противовирусная терапия

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон

ПКП - постконтактная профилактика

ПКС - плановое кесарево сечение

ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину

ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно

ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ПППД - препараты прямого противовирусного действия

ПТИ - профилактическая терапия изониазидом

ПЦП - пневмоцистная пневмония

ПЦР - полимеразная цепная реакция

/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)

рибонуклеиновая кислота

РС(СР) - работники секса (секс-работники)

СК - саркома Капоши

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

СМЖ - спинномозговая жидкость

СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭС - система электронного слежения

ТиК - тестирование и консультирование

ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками

ТБ - туберкулез

ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности

УВО - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

УТП - ускоренная терапия партнера

ХБП - хроническая болезнь почек

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы

ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон

APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов

Е - этамбутол

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)

H - изониазид

Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину

Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам

HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В

HBeAg - e-антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

МАС - Mycobacteriumavium сomplex

МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени

СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4

Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)

LEEP – петлевая электроэксцизия

LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче

R - рифампицин

RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов

Z - пиразинамид

Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину

ABC - абакавир

ATV - атазанавир

AZT - зидовудин

DRV - дарунавир

DTG - долутегравир

EFV - эфавиренц

EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)

LPV - лопинавир

NVP - невирапин

/r - ритонавир

TDF – тенофовир

TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир

RPV - рилпивирин

FTC – эмтрицитабин

3TC - ламивудин

Терминологический словарь

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.

Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.

Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.

ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.

ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.

ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.

ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.

ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.

ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.

ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.

КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.

ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».

МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.

НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.

ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.

СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.

ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.

КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям

3. Синдромальный подход в диагностике ОИ

В условиях ограниченного доступа к лабораторным и инструментальным методам исследования важное значение приобретает синдромальный подход в диагностике ОИ. В данном случае, при наличии какого-либо патологического синдрома или симптома и затруднении при выявлении этиологии заболевания, следует выделить наиболее вероятные причины, связанные с ВИЧ (например, с учетом данных анамнеза, эпидемиологических и лабораторных данных), а затем использовать имеющиеся ресурсы для диагностики в направлении от наиболее вероятной причины заболевания к наименее вероятной. При любом заболевании у ЛЖВ следует проводить дифференциальную диагностику ОИ с заболеваниями, не связанными с ВИЧ-инфекцией.

4. Клиническая стадия 1.

4.1. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ).

Определение: безболезненные увеличенные лимфатические узлы двух или более несмежных групп (за исключением паховых) диаметром более 1 см в течение, по крайней мере, 3-х месяцев, в отсутствие другой причины.
Шифр по МКБ-10: В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфоаденопатии.
Возбудитель: ВИЧ (репликация вируса в лимфоидной ткани).
Клинические критерии:
Лимфоаденопатия может быть единственным признаком ВИЧ-инфекции.
Характерно симметричное генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Увеличенные лимфоузлы, как правило, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные; лучше всего пальпируются шейные, подмышечные, подчелюстные и паховые лимфоузлы.
Дифференциальная диагностика - персистирующее увеличение лимфатических узлов также может быть проявлением туберкулёза, лимфом, саркомы Капоши, ЦМВ- инфекции, токсоплазмоза и других ОИ.
Лабораторные критерии: обычно не требуется.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия и другие биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое обследование (например, при подозрении на туберкулёз).
Ультразвуковое обследование.
При гистологическом исследовании лимфатических узлов при ПГЛ, как правило, обнаруживается только «реактивная гиперплазия» или «фолликулярная гиперплазия». Поэтому биопсия и гистологическое исследование пораженных лимфоузлов показаны в следующих случаях:

а. Несимметричное увеличение лимфоузлов.

б. Выраженное увеличение лимфоузлов (по крайней мере, один лимфоузел более 3 см в диаметре).

в. Выраженная болезненность, воспаление кожи над увеличенными лимфатическими узлами.

г. Лимфоузлы остаются увеличенными в течение всего периода наблюдения.

д. Выявлены признаки туберкулёза при рентгенологическом исследовании.

е. Потеря веса, лихорадка и ночная потливость.

Лечение на амбулаторном уровне: специфического лечения не требуется.

5. Клиническая стадия 2.

5.1. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

Определение: рецидивирующие (текущий эпизод плюс один или более за последние 6 месяцев) бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (синусит, тонзиллит, фарингит, средний отит) без признаков вирусной инфекции (например, насморк, кашель).

Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки.
Острый тонзиллит – острое воспаление лимфоидного кольца глотки (чаще небных миндалин). Обычно бывает сочетание этих двух патологических состояний – тонзиллофарингит.
Острый средний отит – острое инфекционное воспаление среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).
Острый синусит – острое воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа.
Шифр по МКБ-10: В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Возбудители: стрептококк, моракселла, гемофильная палочка, стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка и др.
Клинические критерии:

Синусит:
Лихорадка (более 38о С).
Заложенность носа.
Гнойные выделения из носа.
Лицевая и головная боль, усиливающаяся при наклоне вперед.
Болезненность при надавливании на точки проекции придаточных пазух.

Фарингит, тонзиллит:
Лихорадка (более 38о С).
Боли в горле, иногда отдают в ухо.
Головная боль и рвота.
Гиперемия зева, увеличение миндалин.
Налет на миндалинах.
Насморк, кашель, осиплость голоса не характерны (чаще встречаются при вирусной инфекции).
Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Средний отит:
Лихорадка (более 38о С).
Боли в ухе, заложенность и ощущение шума.
Гноетечение из уха.
Гиперемия и выбухание барабанной перегородки (при отоскопии).
Лабораторные критерии: не требуется.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Посев биологических выделений на культуру и определения резистентности возбудителя показан в случае отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии.
Инструментальное обследование на амбулаторном уровне:
Риноскопия.
Отоскопия.
Рентгенологическое обследование (синусит).
КТ (при подозрении на внутричерепные осложнения).
Лечение на амбулаторном уровне:

Синусит:
Промывание носа раствором (0,5 литра кипяченной и охлажденной воды, 0,5 чайной ложки поваренной соли, 0,5 чайной ложки пищевой соды) в течение 5 суток.
Болеутоляющие средства – ибупрофен, парацетамол при необходимости.
Местные деконгестанты (нафазолин, ксилометазолин и др.) в целом не рекомендованы при остром бактериальном синусите.
Антибактериальная терапия: амоксициллин/клавуланат по 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки (или 875/125 мг внутрь 2 раза в сутки) в течение 5-7 суток; в случае непереносимости амоксициллина – доксициклин (не назначать беременным – класс тератогенности по FDA – D) 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-7 суток. В случае неудачи терапии указанными антибиотиками могут быть назначены респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин), либо комбинация цефалоспорина 2-3 поколения с клиндамицином.

Фарингит, тонзиллит:
Болеутоляющие средства – ибупрофен, парацетамол при необходимости.
Местные анальгетики.
Антибактериальная терапия: амоксициллин (препарат выбора) 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 суток; азитромицин (при непереносимости амоксициллина) 500 мг внутрь однократно в первый день, затем по 250 мг со второго по пятый день лечения.

Средний отит:
Болеутоляющие средства – ибупрофен, парацетамол при необходимости.
Местные анальгетики.
Антибактериальная терапия: амоксициллин/клавуланат по 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки (или 875/125 мг внутрь 2 раза в сутки) в течение 5-7 суток; азитромицин (при непереносимости амоксициллина) 500 мг внутрь однократно в первый день, затем по 250 мг со второго по пятый день лечения; цефтриаксон (альтернативный препарат) 50 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки в течение 1-3 суток.
Показания к госпитализации:

Синусит:
Нарушения зрения.
Периорбитальный отек и гиперемия.
Тяжелые головные боли и лихорадка.
Признаки менингита.
Нарушение сознания.
Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.
Анатомическая обструкция.

Тонзиллит, фарингит:
Тяжелая форма заболевания (не может есть/пить, признаки обезвоживания).
Паратонзиллярный абсцесс или другие гнойные осложнения.
Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.
Рецидивирующий тонзиллит (≥5 эпизодов в течение каждого из 2 лет подряд или ≥ 7 эпизодов в течение 1 года).

Средний отит:
Неэффективность лечения в течение двух недель.
Дефект барабанной перепонки, не закрывшийся в течение 2 месяцев, или невозможность провести отоскопию.
Сложности дифференциальной диагностики.
Мастоидит и другие гнойные осложнения*.

Примечание: дополнительная информация по ведению бактериальных инфекций дыхательных путей изложена в сборнике клинических протоколов по респираторным заболеваниям, утвержденных приказом МЗ КР № 626 от 17.11.2014.

5.2. Опоясывающий лишай.

Определение: вирусная инфекция, проявляющаяся болезненной везикулярной сыпью в пределах дерматома без пересечения срединной линии.
Шифр по МКБ-10: В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
Возбудитель: вирус varicella-zoster. Основные факторы риска — пожилой возраст и поздние стадии ВИЧ-инфекции, однако риск возникновения опоясывающего лишая повышен у ЛЖВ с любым количеством лимфоцитов CD4.
Клинические критерии:
В продромальном периоде возможны боли и зуд в области пораженного дерматома.
Типичные высыпания, проходящие стадии развития (пятно – папула – везикула – корочка) в течение 3-5 суток.
Высыпания сопровождаются сильной болью, слабостью, иногда – лихорадкой.
Может развиваться диссеминированная форма с поражением кожи, нервной системы, легких, глаз (ретинит).

Осложнения:
Некроз сетчатки с потерей зрения (как правило, у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл).
Поражение нервной системы (миелит, энцефалит, неврит, менингит).
Постгерпетическая невралгия.
Бактериальная суперинфекция.
Лабораторные критерии: не требуется, диагноз устанавливается на основании клинической картины. Однако в сомнительных случаях диагноз можно подтвердить при помощи обнаружения возбудителя в мазках или биоптатах высыпаний при помощи ПЦР.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Лечение на амбулаторном уровне:

Для облегчения болевого синдрома при постгерпетической невралгии: НПВС, амитриптилин, карбамазепин, фенитоин, пластырь с лидокаином.
Показания к госпитализации:
Поражение висцеральных органов и глаз.
Тяжелая форма опоясывающего лишая, осложненная бактериальной суперинфекцией.

5.3. Ангулярный хейлит.

Определение: заболевание преимущественно грибковой этиологии и сопровождающееся трещинами в уголках рта в отсутствие дефицита железа и авитаминозов.
Шифр по МКБ-10: В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
Возбудитель: Candida spp.
Клинические критерии: трещины и/или язвы в уголках рта, сопровождающиеся умеренной болью.
Лабораторные критерии: обычно не требуются. В редких случаях, при упорном течении и отсутствии эффекта от лечения проводится культуральное исследование отделяемого из трещин/язв и определения резистентности возбудителя.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Лечение на амбулаторном уровне:
Проводится местное лечение противогрибковыми средствами (нистатин, п имафуцин, кетоконазол).
В случае присоединения бактериальной инфекции проводится лечение антибактериальными препаратами для местного применения (эритромицин, неомицин, бацитрацин).

5.4. Рецидивирующие язвы полости рта (афтозный стоматит).

Определение: заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся болезненными рецидивирующими (два или более эпизода за последние 6 месяцев) язвами полости рта.
Шифр по МКБ-10: В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Возбудитель: этиология неизвестна.
Клинические критерии:
Рецидивирующие белые или желтые язвы с красным воспалительным ободком размером от 3 до 10 мм.
При выраженном иммунодефиците размер язв может превышать 1 см, которые персистируют в течение нескольких недель.
Дифференциальный диагноз проводится с инфекцией, вызванной ВПГ, ЦМВ.
Лабораторные критерии: не требуется.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
При упорном течении рекомендуется выполнить биопсию в целях дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями.
Лечение на амбулаторном уровне:
Уход за полостью рта - полоскание теплой подсоленной водой после каждого приема пищи; чистка зубов щеткой и нитью 2 раза в день; полоскание растворами местных антисептиков (например, раствором хлоргексидина биглюконата 0,1-0,2 %) 2-3 раза в день.
На фоне эффективной АРТ наблюдается резкое улучшение течения афтозного стоматита.
Местные анестетики (например, лидокаин).
Глюкокортикоиды (например, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) для местного применения.
Показания к госпитализации: тяжелая форма заболевания (не может есть/пить, признаки обезвоживания).

5.5. Зудящая папулёзная сыпь (зудящий дерматоз).

Определение: заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся папулёзными зудящими элементами, нередко с послевоспалительной гиперпигментацией.
Шифр по МКБ-10: В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Возбудитель: этиология неизвестна.
Клинические критерии:
Зудящие папулы размером от 2 до 10 мм, чаще всего появляющиеся на конечностях, реже – диффузное поражение кожных покровов.
Требуется осмотр дерматолога с целью дифференциальной диагностики с чесоткой, узловатой почесухой, эозинофильным фолликулитом, инфекционными заболеваниями.
Лабораторные критерии: не требуются.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
При упорном течении рекомендуется выполнить биопсию очагов поражения.
Лечение на амбулаторном уровне:
На фоне эффективной АРТ наблюдается резкое улучшение течения заболевания.
Антигистаминные препараты внутрь.
Глюкокортикоиды для местного применения (например, преднизолон 0,5%).
Фототерапия.
Показания к госпитализации: Тяжелая форма заболевания, осложненная бактериальной суперинфекцией.

5.6. Себорейный дерматит.

Определение: заболевание грибковой этиологии, сопровождающееся зудом и шелушением кожи, обычно на волосистых участках тела.
Шифр по МКБ-10: В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
Возбудитель: грибок Malassezia furfur.
Клинические критерии:
Мелко- или крупнопластинчатое шелушение жирно-желтого цвета, в большинстве случаев шелушение возникает на фоне эритемы с резко очерченными границами.
Типичная локализация – места с большим скоплением сальных желез (область бровей, носогубные складки, лоб, волосистая часть головы, наружный слуховой проход, пах).
Лабораторные критерии: обычно не требуется. Микроскопическое исследование соскоба с пораженного участка кожи в сомнительных случаях.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Лечение на амбулаторном уровне:
На фоне эффективной АРТ наблюдается резкое улучшение течения заболевания.
Противогрибковые препараты для местного применения (кетоконазол 2%, тербинафин).
Глюкокортикоиды (например, гидрокортизон 1%) для местного применения.
Средства для местного применения (например, лечебные шампуни), содержащие пиритион цинка или дисульфид селена.
В тяжелых случаях применяется системная терапия итраконазолом или тербинафином.

5.7. Онихомикозы.

Определение: заболевание грибковой этиологии, протекающее с поражением преимущественно ногтевых пластинок.
Шифр по МКБ-10: В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
Возбудители: T. rubrum, M. canis,E. floccosum, T. tonsurans и др.
Клинические критерии:
Боль, покраснение и отек ногтевого ложа.
Утолщения и изменения цвета ногтя.
Ногти становятся ломкими и утолщенными, нарушается их рост (ониходистрофия), возможна их отслойка от ногтевого ложа.
Лабораторные критерии: Обнаружение возбудителя при микроскопии соскоба с пораженного участка.
Лечение на амбулаторном уровне:
Местное лечение (например, тербинафином), как правило, сочетают с системной терапией.
Тербинафин 250 1 раз в сутки в течение 6 недель (при поражении ногтей пальцев рук) или 12 недель (при поражении ногтей пальцев ног).
Альтернативный препарат для системного лечения – итраконазол (200 мг 2 раза в сутки). Поражение ногтей на руках: в течение 1 недели каждый месяц на протяжении 2 месяцев. Поражение ногтей на ногах: в течение 1 недели каждый месяц на протяжении 3–4 месяцев. По классификации тератогенности FDA итраконазол относятся к классу С, тербинафин – к классу В.

5.8. Необъяснимая умеренная потеря веса (менее 10 % от измеренной массы тела).

Определение: патологическое состояние, сопровождающееся жалобами на необъяснимое снижение веса. Данное патологическое состояние в контексте определения клинической стадии ВИЧ-инфекции должно быть установлено методом исключения всех возможных причин потери веса с учетом имеющихся ресурсов. В случае обнаружения причины потери веса (например, туберкулез, онкологическое заболевание), диагноз необъяснимой выраженной потери веса не устанавливается.
Шифр по МКБ-10: В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.
Причины: возможно влияние следующих факторов - хронические и рецидивирующие инфекции; онкологические заболевания; индуцированная ВИЧ миопатия; индуцированная ВИЧ потеря аппетита; побочное действие лекарственных средств, в том числе АРВП.
Клинические критерии:
Документально подтвержденное похудание до 10 % от ранее измеренной массы тела.
Консультация специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, онколог, хирург, психиатр) с целью исключения неинфекционной причины потери веса (например, гипогонадизм, сахарный диабет, недостаточное питание и синдром мальабсорбции, депрессия, потребление психоактивных веществ, в том числе алкоголя).
Лабораторные критерии (при возможности):
Исключить оппортунистические и сопутствующие инфекции (культуральные, микроскопические, серологические и другие виды исследования), а также неинфекционные причины потери веса (например, измерение уровня тестостерона при гипогонадизме).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое исследование.
Ультразвуковое исследование.
Эндоскопические методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала, анализ кала на яйца гельминтов.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (ExpertMTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Скрининг на вирусные гепатиты В и С.
Лечение на амбулаторном уровне:
При идентификации причины потери веса – соответствующее лечение.
Коррекция схемы АРТ (при подозрении на потерю веса, обусловленную действием AZT).
Улучшение условий и режима питания.
Лечение диареи и синдрома мальабсорбции.
В ряде случаев могут быть использованы тестостерон (при гипогонадизме) и анаболические стероиды (эффективность невелика).
Показания к госпитализации:
Отрицательная динамика с присоединением симптомов поражения органов и систем (например, нарушение сознания, олигоурия, одышка, артериальная гипотензия, лихорадка, анемия, диарея и обезвоживание, выраженные изменения биохимических показателей).

6. Клиническая стадия 3.

6.1. Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.

Определение: заболевание, вызываемое анаэробными бактериями и сопровождающееся язвенно-некротическим поражением мягких тканей полости рта и периодонта.
Шифр по МКБ-10: В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Основные возбудители: анаэробные бактерии (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens и Bacteroides forsythia).
Клинические критерии: гиперемия и отек десен, образование язв и некроз, сильная боль, изъязвление десневых сосочков, утрата зубов, спонтанные кровотечения, неприятный запах изо рта, быстрая утрата костной или мягких тканей.
Лабораторные критерии: не требуется.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Лечение на амбулаторном уровне:
Уход за полостью рта - полоскание теплой подсоленной водой после каждого приема пищи; чистка зубов щеткой и нитью 2 раза в день; полоскание растворами местных антисептиков (например, раствором хлоргексидина биглюконата 0,1-0,2 %) 2-3 раза в день.
Лечение у стоматолога – санация полости рта (удаление распавшихся тканей).
Антимикробная терапия – метронидазол, 500 мг внутрь два раза в сутки, в течение 7 суток. Альтернативные препараты – эритромицин, 500 мг внутрь четыре раза в сутки, в течение 7 суток; амоксициллин/клавуланат, 500/125 мг внутрь три раза в сутки, в течение 7 суток. По классификации тератогенности FDA эритромицин, амоксициллин/клавуланат и метронидазол относятся к классу В.
Показания к госпитализации: тяжелая форма заболевания (не может есть/пить, признаки обезвоживания); необходимость проведения обширного хирургического вмешательства, длительной инфузионной терапии*.

Примечание: дополнительная информация по ведению пациентов с гингивитом и пародонтитом изложена в клиническом руководстве «Диагностика и лечение воспалительных заболеваний пародонта», утвержденном приказом МЗ КР № 327 от 11.06.2012.

6.2. Персистирующий кандидозный стоматит.

Определение: Персистирующая или рецидивирующая (2 и более эпизодов за последние 6 месяцев) грибковая инфекция, сопровождающаяся поражением слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого нёба.
Шифр по МКБ-10: В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
Возбудитель – Candida spp. Факторы риска – прием антибиотиков, постоянный прием кортикостероидных препаратов.
Клинические критерии:
Псевдомембранозный кандидоз. Персистирующие или рецидивирующие кремово-белые творожистые налеты, которые можно снять шпателем, что позволяет отличить их от волосатой лейкоплакии полости рта.
Атрофический кандидоз. Плоские, неравномерно окрашенные эритематозные пятна на спинке языка, иногда на слизистой оболочке щек, нёба или дна полости рта. Спинка языка выглядит гладкой, лишенной сосочков, имеет красный цвет, без налета.

Болевой синдром отсутствует или выражен умеренно.

Лабораторные критерии: обычно не требуется.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Посев материала из очагов поражения может проводиться для определения вида возбудителя и исследования на чувствительность к препаратам у пациентов с плохо поддающейся лечению инфекцией, но не для установления диагноза, поскольку этот микроорганизм относится к числу условно- патогенных и для него характерна высокая частота бессимптомного носительства.
Лечение кандидозного стоматита на амбулаторном уровне:

• Поддерживающая терапия:
Наилучшая профилактика рецидивов кандидозной инфекции - восстановление иммунной системы (АРТ) и отсутствие приема кортикостероидных и антибактериальных препаратов.
При тяжелом рецидивирующем течении кандидозного стоматита назначают флуконазол 100 мг внутрь ежедневно или 200 мг 3 раза в неделю.
Показания к госпитализации: тяжелая форма заболевания (не может есть/пить, признаки обезвоживания); необходимость проведения длительной инфузионной терапии.

6.3. Волосатая лейкоплакия полости рта.

Определение: заболевание, сопровождающееся специфическим поражением слизистой оболочки языка. Заболевание встречается практически только у ЛЖВ, само по себе не несет опасности, но является признаком значительного иммунодефицита.
Шифр по МКБ-10: В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
Возбудитель - вирус Эпштейна-Барр.
Клинические критерии:
Плотно прилегающий белый или серый налет на боковых поверхностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорзальной или вентральной поверхностях языка.
Поверхность налета сморщенная, неравномерно складчатая.
Волосатую лейкоплакию часто принимают за кандидоз полости рта, что требует дифференциальной диагностики.
Лабораторные критерии: обычно не требуется.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
В редких случаях требуется биопсия очагов поражения с целью дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями.
Лечение на амбулаторном уровне:
Пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и специфическое лечение назначается редко.
Обычно рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта.
На фоне АРТ клинические проявления исчезают или значительно уменьшаются.
Ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 2-3 недель. Основная проблема заключается в том, что после прекращения приема ацикловира налеты появляются снова. По классификации тератогенности FDA ацикловир относится к классу В.
Показания к госпитализации: госпитализация не требуется.

6.4. Бактериальная пневмония (внебольничная).

Определение: у ЛЖВ пневмония относится к категории тяжёлых бактериальных инфекций. Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, характеризующееся поражением респираторных отделов легких (альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы) с наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, клинически проявляющееся лихорадкой и инфильтрацией паренхимы легкого, подтверждаемой рентгенологически.
Шифр по МКБ-10: В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Возбудители: наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний ЛЖВ являются Streptococcus pneumoniae, Hämophilus influenza, микоплазмы, реже – Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, клебсиеллы и др. Факторы риска - никотиновая и алкогольная зависимость, заболевания легких в анамнезе, сахарный диабет, несанированная полость рта.
Клинические критерии: к основным клиническим проявлениям и физикальным изменениям при внебольничной пневмонии относятся кашель с выделением мокроты; лихорадка; боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем; одышка; усиление голосового дрожания; укорочение перкуторного звука; влажные хрипы или крепитация.
Лабораторные критерии: при доступности в целях идентификации возбудителя рекомендуется провести микроскопическое (окраска по Грамму) и культуральное исследование мокроты, серологическое обследование (ИФА) на C pneumoniae и M pneumoniae, забор крови для посева на гемокультуру (до начала лечения антибактериальными препаратами).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затемнение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия и другие биохимические исследования (не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор схемы лечения).
Лечение на амбулаторном уровне: При не тяжелой внебольничной бактериальной пневмонии у пациентов со стабильным течением ВИЧ-инфекции и отсутствием выраженного иммунодефицита лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Антимикробные препараты должны назначаться как можно раньше.

Альтернативные препараты назначаются в случае наличия выраженного иммунодефицита, если имеется подозрение на лекарственную устойчивость возбудителя внебольничной пневмонии (например, у пациентов, принимавших антимикробные препараты за последние 3 месяца ≥2 дней), а также в случае наличия сопутствующих соматических заболеваний (например, цирроз печени, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких).

Если в течение 48-72 часов лечения антимикробными препаратами состояние пациента не улучшается (сохраняются лихорадка, лейкоцитоз, симптомы интоксикации), необходимо пересмотреть схему лечения и/или рассмотреть необходимость госпитализации.

• Показания к госпитализации:
Данные физикального обследования: частота дыхания ≥30/мин; диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.; частота сердечных сокращений ≥125/мин; температура <35,5°С или ≥39,9°С; нарушение сознания.
Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0х109 /л или >20,0х109 /л; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких; гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); признаки сепсиса или полиорганная недостаточность.
Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях*.

Примечание: дополнительная информация по ведению внебольничной пневмонии изложена в клиническом руководстве «Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых», утвержденном приказом МЗ КР № 189 от 18.04.2013.

6.5. Необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца.

Определение: хронической (персистирующей) диареей считается состояние, сопровождающееся жидким стулом 3 и более раз в сутки в течение одного месяца и более. Данное патологическое состояние в контексте определения клинической стадии ВИЧ-инфекции должно быть установлено методом исключения всех возможных причин диареи с учетом имеющихся ресурсов. В случае обнаружения патогенного возбудителя диареи, или выявления причины диареи, не связанной с ВИЧ-инфекцией, диагноз необъяснимой хронической диареи не устанавливается.
Шифр по МКБ-10: В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Возбудители: Salmonella spp, Mycobacterium avium complex (MAC), Cryptosporidium parvum, Clostridium difficile, Isospora belli, Microsporidia, Esherichia coli, Giardia intestinales, цитомегаловирус и др.
Клинические критерии:
Жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение одного месяца и более.
Примесь крови в кале может быть в случаях, вызванных Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, Entamoeba histolytica, цитомегаловирусом.
Могут присутствовать: плохой аппетит и потеря веса; признаки обезвоживания, анемии и истощения.
Консультация специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, онколог, хирург) с целью исключения неинфекционной причины диареи.
Лабораторные критерии: отрицательные результаты при проведении следующих видов исследований (при возможности):
Посев крови: микобактерии комплекса M. avium, Salmonella.
Посев кала на Salmonella, Shigella, C. jejuni, Vibrio, Yersinia, E. coli 0157.
Анализ кала на токсины А и В C. difficile или комбинированный тест на токсин и антиген C. difficile.
Анализ кала на паразитозы (Сryptosporidia, Giardia).
Анализ кала на яйца гельминтов.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Эндоскопические методы исследования (цитомегаловирусный колит, саркома Капоши).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Электролиты крови (при возможности).
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала.
Лечение на амбулаторном уровне:
Оральная регидратационная терапия (ОРТ) - введение жидкости через рот для предотвращения или коррекции обезвоживания.
При антибиотик-ассоциированной диарее (возбудитель – Clostridium difficile) существуют убедительные доказательства эффективности препаратов, содержащих S. boulardii или L. rhamnosus GG.
Лоперамид - препарат выбора для взрослых при водянистой диарее. Назначается в суточной дозе не более 16 мг в сутки (2 мг на один прием). Необходимо избегать назначения лоперамида при кровавой диарее или при подозрении на воспалительную диарею (пациенты с лихорадкой). Выраженная абдоминальная боль также предполагает воспалительную диарею (это – противопоказание для назначения лоперамида).
Висмута субсалицилат (таблетки по 262 мг) внутрь – по 2 таблетки на один прием, но не более 8 раз в сутки.
Для адсорбентов, таких как каолин, пектин, активированный уголь, аттапульгит, мало адекватных доказательств эффективности лечении диареи у взрослых, и, таким образом, они не должны использоваться.
Диетические рекомендации - диета, соответствующая возрасту, вне зависимости от жидкости, используемой для ОРТ. Частый прием малых количеств пищи в течение дня (шесть раз в день). Смешанная пища, богатая энергией и микронутриентами (зерновые, яйца, мясо, фрукты и овощи).
Антимикробные препараты для лечения специфических причин диареи (в случае лабораторной идентификации возбудителя).

• Показания к госпитализации:
Симптомы дегидратации, не поддающиеся устранению и/или нарастающая отрицательная динамика (например, нарушение сознания, судороги, олигоурия, рефрактерная артериальная гипотензия, выраженное повышение уровня креатинина, электролитные нарушения).
По эпидемиологическим показаниям (в случае выявления возбудителя диареи и невозможности соблюдения противоэпидемических мер по месту нахождения пациента – социально-неблагополучные семьи, общежития, дома ребенка и другие).

6.6. Необъяснимая выраженная потеря веса (более 10 % от измеренной массы тела).

Определение: патологическое состояние, сопровождающееся заметным похуданием лица, талии, конечностей с очевидным истощением или снижением индекса массы тела менее 18,5. Данное патологическое состояние в контексте определения клинической стадии ВИЧ-инфекции должно быть установлено методом исключения всех возможных причин потери веса с учетом имеющихся ресурсов. В случае обнаружения причины потери веса (например, туберкулез, онкологическое заболевание), диагноз необъяснимой выраженной потери веса не устанавливается.
Шифр по МКБ-10: В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.
Причины: возможно влияние следующих факторов - хронические и рецидивирующие инфекции; онкологические заболевания; индуцированная ВИЧ миопатия; индуцированная ВИЧ потеря аппетита; побочное действие лекарственных средств, в том числе АРВ-препаратов.
Клинические критерии:
Заметное похудание лица, талии, конечностей с очевидным истощением или снижением индекса массы тела менее 18,5.
Документально подтвержденное похудание более 10 % от ранее измеренной массы тела.
Консультация специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, онколог, хирург, психиатр) с целью исключения неинфекционной причины потери веса (например, гипогонадизм, сахарный диабет, недостаточное питание и синдром мальабсорбции, депрессия, потребление психоактивных веществ, в том числе алкоголя).
Лабораторные критерии (при возможности):
Исключить оппортунистические и сопутствующие инфекции (культуральные, микроскопические, серологические и другие виды исследования), а также неинфекционные причины потери веса (например, измерение уровня тестостерона при гипогонадизме).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое исследование.
Ультразвуковое исследование.
Эндоскопические методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Скрининг на вирусные гепатиты В и С.
Лечение на амбулаторном уровне:
При идентификации причины потери веса – соответствующее лечение.
Коррекция схемы АРТ (при подозрении на потерю веса, обусловленную действием зидовудина).
Улучшение условий и режима питания.
Лечение диареи и синдрома мальабсорбции.
В ряде случаев могут быть использованы тестостерон (при гипогонадизме) и анаболические стероиды (эффективность невелика).
Показания к госпитализации:
Отрицательная динамика с присоединением симптомов поражения органов и систем (например, нарушение сознания, олигоурия, одышка, артериальная гипотензия, лихорадка, анемия, диарея и обезвоживание, выраженные изменения биохимических показателей).

6.7. Необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, длительностью более месяца).

Определение: патологическое состояние, сопровождающееся повышением температуры тела (более 37,6 ° С) длительностью более 1 месяца. Данное патологическое состояние в контексте определения клинической стадии ВИЧ- инфекции должно быть установлено методом исключения всех возможных причин лихорадки с учетом имеющихся ресурсов. В случае обнаружения причины лихорадки (например, туберкулез, сепсис), диагноз необъяснимой персистирующей лихорадки не устанавливается.
Шифр по МКБ-10: В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Причины: возможно влияние следующих факторов - хронические и рецидивирующие инфекции; реже - онкологические заболевания (ассоциированные и неассоциированные с ВИЧ).
Клинические критерии:
Документально подтвержденная лихорадка (более 37,6 ° С) более месяца.
Лихорадка не устраняется антибактериальными средствами.
Очаги инфекции не отмечены самим пациентов и/или не найдены при обследовании (объективный осмотр, рентгенологическое обследование, ультразвуковое обследование и др.).
Консультация специалистов (эндокринолог, онколог, хирург) с целью исключения неинфекционной причины лихорадки (например, заболевания эндокринной системы, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания).
Лабораторные критерии: отрицательные результаты -
Посева крови и других биологических материалов (по возможности).
Иных видов исследования – микроскопических, серологических, молекулярно-генетических и др. (по возможности).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое исследование.
Ультразвуковое исследование.
Эндоскопические методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Скрининг на вирусные гепатиты В и С, сифилис.
Лечение на амбулаторном уровне:
При идентификации причины лихорадки – соответствующее лечение.
Симптоматическая терапия (ибупрофен, парацетамол).
Показания к госпитализации:
Отрицательная динамика с присоединением симптомов поражения органов и систем (например, нарушение сознания, олигоурия, одышка, артериальная гипотензия, выраженное снижение веса, анемия, диарея и обезвоживание, выраженные изменения биохимических показателей).

6.8. Необъяснимые анемия (менее 80 г/л), нейтропения (менее 0, 5 х 109/л) и хроническая (дольше 1 месяца) тромбоцитопения (менее 50 х 109/л) или только хроническая тромбоцитопения.

Определение: патологические состояния, которые диагностируются лабораторными методами и не объясняются другой патологией, не связанной с ВИЧ-инфекцией.
Шифр по МКБ-10: В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.
Причины:
Анемия, обусловленная непосредственно ВИЧ: инфицирование вирусом клеток-предшественников костного мозга.

Другие причины ВИЧ-ассоциированной анемии:
Инфекционное поражение костного мозга (атипичный микобактериоз, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция).
Инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками (лимфома).
Недостаточность поступления питательных веществ, витаминов и микроэлементов (например, при диарее).
Угнетение кроветворной функции костного мозга лекарственными препаратами (AZT, реже - ганцикловир, валганцикловир, амфотерицин В, рибавирин, интерферон, котримоксазол).
Нейтропения, тромбоцитопения, обусловленные непосредственно ВИЧ: инфицирование вирусом клеток-предшественников костного мозга.

Другие причины ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопении и нейтропении*

Угнетение кроветворной функции костного мозга лекарственными препаратами.
Клинические критерии:
Не объясняются течением ОИ или другой патологией, не связанной с ВИЧ- инфекцией.
Анемия - одышка при физической нагрузке, головокружение, повышенная утомляемость и гипердинамический тип гемодинамики (частый пульс, сердцебиение, шум в ушах). Не отвечает на стандартную терапию препаратами, повышающими уровень гемоглобина, и другими препаратами согласно национальным рекомендациям по лечению анемии.
Нейтропения – повышение частоты развития бактериальных инфекций.
Тромбоцитопения: геморрагический синдром (кровотечения из слизистых оболочек по типу петехий, экхимозов, десневых или носовых кровотечений; серьезные желудочно-кишечные или внутричерепные кровоизлияния встречаются редко). Важно проводить дифференциальный диагноз с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом (два жизнеугрожающих заболевания, связанных с неиммунологической деструкцией тромбоцитов в периферической крови), которые могут встречаться при ВИЧ-инфекции.
Консультация специалистов (гематолог, эндокринолог, онколог, хирург, ревматолог) с целью исключения неинфекционной причины анемии, нейтропении или тромбоцитопении (например, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания).
Лабораторные критерии:
Нормоцитарная, нормохромная анемия (гемоглобин менее 80 г/л) с низким количеством ретикулоцитов; нейтропения (менее 0,5 х 109/л), тромбоцитопения (менее 50 х 109/л).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое исследование.
Ультразвуковое исследование.
Эндоскопическое методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала, кал на яйца гельминтов.
Лечение на амбулаторном уровне:
При идентификации причины анемии/нейтропении/тромбоцитопении – соответствующее лечение.
АРТ.
Заменить лекарственное средство, которое могло стать причиной анемии/нейтропении/тромбоцитопении.
При наличии показаний лечение проводится гематологом (например, эритропоэтин при анемии; преднизолон, иммуноглобулин при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор при нейтропении).
Показания к госпитализации:
Анемия с признаками декомпенсации сердечно-сосудистой системы.
Нейтропения с тяжелыми и осложненными (например, сепсис, флегмона) бактериальными инфекциями.
Геморрагический синдром.
Необходимость введения препаратов/компонентов крови.

7. Клиническая стадия 4.

7.1. Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

Определение: Бактериальная диссеминированная инфекция, сопровождающаяся лихорадкой и другими неспецифическими симптомами (потеря веса, ночная потливость, диарея и боли в животе, слабость, анемия). Заболевание развивается преимущественно у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл.
Шифр по МКБ-10: В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
Возбудитель: Mycobacterium avium сomplex (МАС). MAC-бактерии распространены повсеместно и могут обнаруживаться в организме различных животных, в почве, воде и продуктах питания. MAC-бактерии попадают в организм человека воздушно- капельным путем или с пищей и водой. Передача возбудителя от человека к человеку маловероятна.
Клинические критерии: лихорадка, похудание и кахексия, поражение печени и костного мозга, диарея и боли в животе, ночные поты, общая слабость.
Лабораторные критерии:
Основной метод диагностики – выделение культуры возбудителя из стерильной в норме биологической жидкости или ткани (кровь, костный мозг), кроме легочной (используются специальные питательные среды, например, Bactec). При обнаружении МАС-бактерий в кале, мокроте часто неясно, идет ли речь об инфекции, требующей лечения, или о бессимптомной колонизации.
Анализы крови выявляют анемию, нейтропению, тромбоцитопению. При анемии для уточнения диагноза часто эффективна аспирация и исследование костного мозга.
Повышение активности щелочной фосфатазы в крови.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое исследование.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Эндоскопические методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Лечение (индукционная терапия): проводится стационарное лечение, которое следует продолжать до стабилизации состояния пациента (нормализация температуры тела, отрицательный результат посева крови на МАС).

Неэффективность лечения определяется как отсутствие клинического ответа на терапию и положительный результат посевов крови через 4–8 недель от начала терапии.
У ранее не получавших АРТ пациентов следует рассмотреть возможность начала АРТ через 2-4 недели после начала лечения МАС-инфекции, чтобы уменьшить лекарственные взаимодействия, количество принимаемых препаратов и риск развития воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.
Через 6 месяцев лечения назначается поддерживающая терапия (вторичная профилактика). Используется та же схема, что и при индукционной терапии, но без рифабутина.

Отмена вторичной профилактики допустима, если:
Число лимфоцитов CD4 превышает уровень в 100 клеток/мкл на протяжении 6 месяцев.
Отсутствуют клинические симптомы.
Пациент получил годовой курс терапии (индукционная терапия + поддерживающая терапия).

7.2. Пневмоцистная пневмония.

Определение: грибковая инфекция, сопровождающаяся интерстициальным поражением легких и дыхательной недостаточностью. Заболевание развивается преимущественно у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 менее 200 клеток /мкл. Внелегочная пневмоцистная инфекция встречается крайне редко.
Шифр по МКБ-10: В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci.
Возбудитель: Pneumocystis jiroveci (прежнее название - P. Carinii).
Клинические критерии:
Подострое начало с постепенным (в течение нескольких дней или недель) нарастанием одышки при физической нагрузке, непродуктивного (сухого) кашля, лихорадки и болей в грудной клетке.
При физикальном осмотре выявляются лихорадка, тахикардия, цианоз и повышенная частота дыхательных движений.
Слабо выраженные признаки поражения легких при физикальном исследовании.
Нередко наблюдаются кандидоз полости рта и потеря веса.
Отсутствие предшествующей медикаментозной профилактики триметопримом/сульфаметоксазолом.
Отсутствие признаков бактериальной пневмонии.
Пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания.
Лабораторные критерии (при возможности):
Цитологическое исследование образца индуцированной мокроты или смывов с поверхности бронхов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже («золотой стандарт»). Исследование можно проводить даже после начала лечения.
К стандартным методам окрашивания для выявления цист и трофозоитов относятся окрашивание крезиловым фиолетовым, по Гимза, красителем по Райту и по Граму-Вейгерту.
Стенки цист контрастируются при окрашивании метенамином серебра по Гомори, по Граму-Вейгерту и толуидиновым синим.
Возбудителя также можно идентифицировать методом иммунофлуоресценции.
Уровень ЛДГ обычно повышен.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
На рентгенограмме грудной клетки выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты, однако патологические изменения на рентгенограмме могут и отсутствовать.
На снимках, полученных методом КТ (при возможности) с использованием тонких срезов, обнаруживается феномен «матового стекла» (диффузное уменьшение прозрачности легочной ткани).
Пульсоксиметрия (при возможности) - определяется гипоксемия со снижением SpO2.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Лечение: проводится стационарное лечение, которое следует начинать немедленно после установления диагноза пневмоцистной пневмонии. Стационарное лечение следует продолжать до стабилизации состояния пациента (исчезновение лихорадки и симптомов дыхательной недостаточности).

Примечание: Наиболее частые побочные эффекты ТМП/СМК – аллергические реакции и реакции гиперчувствительности, лихорадка, нефротоксичность, угнетение костного мозга, гепатотоксичность (требуется лабораторное наблюдение).

При тяжелом состоянии пациента: преднизолон 60–80 мг (1 мг/кг) в сутки внутрь или в/в в течение 1–2 недель (уменьшает интерстициальный отек легких); искусственная вентиляция легких или ингаляции кислорода (под контролем SpO2).
У ранее не получавших АРТ пациентов следует рассмотреть возможность начала АРТ через 1-2 недели после начала лечения пневмоцистной пневмонии, чтобы уменьшить лекарственные взаимодействия, количество принимаемых препаратов и риск развития ВСВИ.
Улучшение наступает медленно, обычно на 5–7 день лечения.

Вторичная профилактика:
Проводится с использованием ТМП/СМК в дозе 80/400 мг по 2 таблетки внутрь 1 раз в сутки в течение продолжительного времени.
При плохой переносимости лечения допустим режим приема ТМП/СМК в дозе 80/400 мг по 2 таблетки внутрь 1 раз в сутки 3 раза в неделю, или ТМП/СМК в дозе 80/400 мг по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки.

Профилактика может быть прекращена:
У клинически стабильных пациентов, получающих АРТ, при наличии признаков вирусной супрессии (ВН менее 1000 копий/мл), и при наличии признаков восстановления иммунитета с уровнем лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мкл.

7.3. Хронический криптоспоридиоз.

Определение: протозойная инфекция с фекально-оральным путем передачи, сопровождающаяся водянистой диареей. У пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 более 200 клеток /мкл криптоспоридиоз проходит спонтанно, через несколько дней или недель. При выраженном иммунодефиците (уровень лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл) криптоспоридиоз может приобретать хроническое течение.
Шифр по МКБ-10: В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Возбудитель: Cryptosporidium parvum. Основными источниками этого внутриклеточного паразита являются животные, загрязненная вода и продукты питания.
Клинические критерии:
Водянистая диарея, частота дефекаций достигает 20 раз в сутки, приводит к потере электролитов и обезвоживанию.
В большинстве случаев наблюдаются боли в животе и тенезмы, часто – тошнота и рвота.
Лихорадка чаще всего отсутствует.
Лабораторные критерии:
Микроскопическое исследование кала (например, модифицированная окраска на кислотоустойчивые ооцисты по Цилю-Нильсену).
Серологические анализы и прочие диагностические методы возможны, но менее информативны.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
В целях дифференциальной диагностики - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопические методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Бактериологическое исследование кала.
Анализ кала на паразитозы (Giardia) и яйца гельминтов (при возможности).
Микроскопическое исследование кала.
Лечение на амбулаторном уровне:
Наиболее важное значение имеет АРТ, назначение или коррекция которой часто приводит к значительному улучшению состояния. Даже незначительное увеличение числа лимфоцитов CD4 приводит к исчезновению симптомов и элиминации возбудителя.
Оральная регидратационная терапия (ОРТ) - введение жидкости через рот для предотвращения или коррекции обезвоживания.
Лоперамид назначается в суточной дозе не более 16 мг в сутки (2 мг на один прием).
Висмута субсалицилат (таблетки по 262 мг) внутрь – по 2 таблетки на один прием, но более 8 раз в сутки.
Наибольший эффект получен от нитазоксанида, который назначается по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение не менее, чем 8 недель. Нитазоксанид по классификации тератогенности FDA относится к классу В.
Менее эффективны паромомицин (1 г внутрь 2 раза в сутки) в комбинации с азитромицином (600 мг внутрь 1 раз в сутки) в течение 4 недель, затем только паромомицин в течение 8 недель. Паромомицин по классификации тератогенности FDA относится к классу С, азитромицин – к классу В.

Показания к госпитализации:
Симптомы дегидратации, не поддающиеся устранению и/или нарастающая отрицательная динамика (например, нарушение сознания, судороги, олигоурия, рефрактерная артериальная гипотензия, выраженное повышение уровня креатинина, электролитные нарушения).

7.4. Кандидозный эзофагит.

Определение: грибковая инфекция, сопровождающаяся поражением слизистой оболочки пищевода, затруднением акта глотания и загрудинной болью. Развивается преимущественно у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 менее 100 клеток /мкл.
Шифр по МКБ-10: В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
Возбудитель: Candida spp.
Клинические критерии:
Разлитые боли за грудиной, дисфагия, боли при глотании, повышенное слюнотечение.
Лихорадка не характерна.
Обычно сочетается с кандидозным стоматитом(фарингитом).
Лабораторные критерии: посев материала из очагов поражения может проводиться для определения вида возбудителя и исследования на чувствительность к препаратам у пациентов с плохо поддающейся лечению инфекцией.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Эндоскопические методы исследования (при возможности) - обнаруживаются белые бляшки на слизистой пищевода. При необходимости - биопсия и гистологическое исследование пораженных тканей.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Лечение: проводится стационарное лечение, которое следует продолжать до стабилизации состояния пациента и исчезновения симптомов эзофагита.

Пациентам с рецидивирующим кандидозным эзофагитом может потребоваться длительная поддерживающая терапия флуконазолом (50– 100 мг), итраконазолом (100 мг); препараты принимают внутрь 1 раз в сутки.
Если лечение неэффективно, следует заподозрить эзофагит, обусловленный ВПГ или ЦМВ, и направить пациента на эзофагоскопию.

7.5. Криптококковый менингит.

Определение: грибковая инфекция, характеризующаяся поражением центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит) и подострым течением. Развивается преимущественно у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл.
Шифр по МКБ-10: В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
Возбудитель: Cryptococcus neoformans. Возбудитель, вероятно, передается воздушно-капельным путем. Очаг заболевания может локализоваться в легких и центральной нервной системе, куда возбудитель проникает с током крови. Реже встречаются также изолированные формы заболевания с поражением кожи.
Клинические критерии:
Головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания.
Наблюдаются также нарушения походки и парезы (преимущественно черепно-мозговых нервов).
Практически всегда повышается внутричерепное давление.
Менингеальные симптомы в ряде случаев отсутствуют.
Лабораторные критерии:
Микроскопия осадка, полученного после центрифугирования ликвора (окраска тушью) – в мазке видны дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой.
Посев крови или ликвора для получения культуры криптококков (при возможности).
Выявление криптококкового антигена в крови или ликворе (при возможности).
В ликворе наблюдается повышение содержания белка и лимфоцитарный плеоцитоз.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне
КТ или МРТ головного мозга (при возможности).
Рентгенологическое обследование (исключение туберкулеза).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Лечение: проводится стационарное лечение, которое следует продолжать до стабилизации состояния пациента, исчезновения симптомов менингита и отрицательного результата исследования ликвора на C. Neoformans.

Поддерживающая терапия (вторичная профилактика): назначается флуконазол 200 мг/сут внутрь.
Отмену вторичной профилактики можно произвести, если:

а. Отсутствуют клинические симптомы заболевания.

б. Общая длительность противогрибковой терапии составила не менее года.

в. Стабильный уровень лимфоцитов CD4 более 100 клеток/мкл в течение не менее 6 месяцев на фоне противогрибковой терапии.

г. Высокая приверженность АРТ и неопределяемая вирусная нагрузка.

Очень важно нормализовать внутричерепное давление. Если давление ликвора превышает 25 см водного столба и есть клинические симптомы повышенного внутричерепного давления, следует рассмотреть возможность уменьшения давления с помощью люмбальной пункции.
Неэффективность терапии определяется как отсутствие клинического улучшения, положительный результат посева ликвора на C. neoformans и (или) повышение титра криптококкового антигена в ликворе через 2 недели от начала лечения.
Рекомендуется использовать минимальный комплекс мер по предотвращению, мониторингу и контролю токсичности (гипокалиемии и нефротоксичности) амфотерицина В.
У ВИЧ-позитивных пациентов с криптококковым менингитом не рекомендуется немедленно начинать АРТ, учитывая высокий риск ВСВИ. Следует отложить начало АРТ до появления признаков стойкого клинического ответа на противогрибковую терапию, и после 4 недель лечения амфотерицином В в комбинации с 5-фторцитозином или флуконазолом, или после 4-6 недель лечения высокими дозами флуконазола.

7.6. Саркома Капоши.

Определение: онкологическое заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и образованием типичных пятен и узлов фиолетового или багрового цвета. Среди ЛЖВ саркома Капоши (СК) встречается в сотни раз чаще, чем среди общего населения.
Шифр по МКБ-10: В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.
Возбудитель: считается, что важнейшей причиной развития СК является инфекция герпесвирусом человека 8-го типа. Вероятнее всего, что возбудитель, асссоциированный с СК, передается со слюной, а также половым, вертикальным путем или через кровь.
Клинические критерии:
У ЛЖВ СК протекает тяжелее, с тенденцией к диссеминации и быстрее прогрессирует по сравнению с эндемической формой заболевания.
Течение СК крайне вариабельно, данное заболевание может проявляться как единичными поражениями, сохраняющими стабильность на протяжении нескольких лет, так и исключительно агрессивным патологическим процессом, который приводит к смерти пациента в течение нескольких недель.
ВИЧ-ассоциированная СК поражает преимущественно кожу и слизистые оболочки. Тем не менее, в патологический процесс часто вовлекаются также лимфатические узлы и внутренние органы, к примеру, кишечник, легкие и печень.
Поражения можно обнаружить на любом участке кожи и слизистых оболочек. Кожные элементы представляют собой твердые на ощупь, гиперпигментированные, синие или багровые папулы, или узлы, которые могут сопровождаться лимфостазом.
К осложнениям относятся лимфедема нижних конечностей, лица и наружных половых органов.
Элементы СК в ротовой полости можно обнаружить на твердом небе и иногда на языке, в горле, на миндалинах и деснах. Элементы представляют собой багровые папулы, обычно безболезненные.
Поражения легких при СК носят инфильтративный характер и сопровождаются плевральным выпотом, дыхательной недостаточностью, кашлем и кровохарканьем.
Лабораторные критерии:
Гистологическое исследование биоптата пораженных тканей.
Дифференциальный диагноз проводят с бациллярным ангиоматозом, невусом, гемангиомой.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
При возможности следует провести эндоскопическое исследование с целью визуализации элементов СК.
Рентгенологическое обследование.
Ультразвуковое обследование.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Лечение: пациенты с подозрением на СК должны быть обследованы онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику.
При локализованной форме используют лучевую терапию, инъекции винбластина, криохирургическое лечение или лазеротерапию.
При генерализованной форме используют цитостатическую химиотерапию, а также интерферон.
На фоне АРТ наблюдается регрессия элементов опухоли, снижение и увеличение продолжительности жизни пациента.

7.7. Первичная лимфома головного мозга.

Определение: онкологическое заболевание лимфатической системы, ассоциированное с вирусом Эпштейна-Барр, гистологически представляющее собой диффузно-крупноклеточную неходжкинскую лимфому и развивающееся при количестве лимфоцитов CD4 ниже 50 клеток/мкл.
Шифр по МКБ-10: В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
Возбудитель: первичная лимфома ЦНС в большинстве случаев ассоциирована с вирусом Эпштейна-Барр.
Клинические критерии:
Эпилептические припадки.
Изменения личности.
Нарушение внимания.
Головные боли.
Очаговая неврологическая симптоматика.
Лихорадка не характерна.
Лабораторные критерии:
Обнаружение в ликворе ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
При обследовании, проведенном при помощи КТ или МРТ, обнаруживаются единичные очаги накопления контрастного вещества (часто небольшого размера), слабовыраженный или умеренно выраженный отек.
Важнейшим дифференциальным диагнозом является токсоплазмоз головного мозга.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Серологическое обследование на токсоплазмоз (IgG).
Лечение: пациенты с подозрением на первичную лимфому головного мозга должны быть обследованы онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику.
Лучевая терапия, кортикостероиды и химиотерапия.
На фоне АРТ наблюдается увеличение продолжительности жизни пациента.

7.8. Неходжкинская лимфома.

Определение: онкологическое заболевание лимфатической системы (диффузная В- крупноклеточная лимфома), ассоциированное с вирусом Эпштейна-Барр. Среди ЛЖВ неходжкинская лимфома встречается в десятки раз чаще, чем среди населения в целом.
Шифр по МКБ-10: В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
Возбудитель: данные лимфомы часто ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барр.
Клинические критерии:
Лихорадка и ночные поты.
Увеличение лимфатических узлов.
Снижение веса.
Нарушение функции печени.
Поражение костного мозга.
Поражение легких (плевральный выпот, инфильтраты).
Поражение ЦНС (асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, объемные образования в ЦНС).
Лабораторные критерии:
Биопсия лимфатических узлов и костного мозга.
Обнаружение ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое обследование (исключение туберкулеза).
Ультразвуковое обследование.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Лечение: пациенты с подозрением на неходжкинскую лимфому головного мозга должны быть обследованы онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику.
Химиотерапия.
АРТ.

7.9. Токсоплазмоз центральной нервной системы.

Определение: паразитарная диссеминированная инфекция, обусловленная реактивацией латентной инфекции T. Gondii и сопровождающаяся симптомами поражения ЦНС. При уровне лимфоцитов CD4 более 100 клеток/мкл токсоплазмоз головного мозга встречается редко.
Шифр по МКБ-10: В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Возбудитель: Toxoplasma gondii, которая является внутриклеточным паразитом птиц, млекопитающих и человека. Токсоплазма имеет сродство к ЦНС.
Клинические критерии:
Очаговая неврологическая симптоматика (парезы, нарушения речи или чувствительности).
Спутанность сознания.
Эпилептические припадки.
Лихорадка.
Головная боль.
Редкой, но клинически значимой формой заболевания является токсоплазмозный хориоретинит, который может протекать в изолированной форме. Он проявляется нарушениями зрения, поэтому требует дифференциальной диагностики с ретинитом при ЦМВ-инфекции.
Лабораторные критерии:
Положительный результат анализа на антитела типа IgG к токсоплазме (получение отрицательного результата данного анализа надежно исключает наличие токсоплазмозной инфекции).
Исследование ликвора методом ПЦР (обнаружение возбудителя) - при возможности.
В ликворе выявляется умеренный плеоцитоз и повышение содержания белка.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
КТ и МРТ головного мозга – множественные (реже единичные) кольцевидные очаги.
Осмотр офтальмолога (при хориоретините).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Лечение: проводится стационарное лечение, которое следует продолжать до стабилизации состояния пациента, уменьшения изменений на полученных методами лучевой диагностики изображениях головного мозга.

Если 2-недельный курс пробного лечения не дает результатов, следует пересмотреть диагноз (туберкулез, лимфома головного мозга, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия).
В схеме лечения, представленной в таблице, сульфадиазин можно заменить одним из следующих препаратов: клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель; азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель.

Поддерживающая терапия (вторичная профилактика):
Пириметамин 25–50 мг/сутки внутрь (разделить на 2 приема) + сульфадиазин 2 г/сутки внутрь (разделить на 2 приема) + фолинат кальция 15 мг/сутки внутрь.
Альтернативная схема – триметоприм/сульфаметоксазол 80/400 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки.
Прием препаратов можно прекратить у клинически стабильных пациентов, получающих АРТ, при наличии признаков вирусной супрессии (ВН менее 1000 копий/мл), и при наличии признаков восстановления иммунитета с уровнем лимфоцитов CD4 более 200 клеток/мкл в течение 3-6 месяцев.

7.10. Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.

Определение: вирусная инфекция с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек длительностью более 1 месяца (оролабиальный, генитальный или аноректальный герпес), или поражением внутренних органов любой продолжительности.

Шифр по МКБ-10: В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.

Возбудитель: Herpes simplex virus (ВПГ).

Клинические критерии:
Менингоэнцефалит, эзофагит, поражение глаз (увеит, кератоконъюнктивит), легких или поражение кожи/слизистых оболочек с длительностью высыпаний более 1 месяца.
Типичная локализация высыпаний (вокруг рта, на крыльях носа, губах, половых органах и вокруг ануса).
Обычно появлению герпетических высыпаний предшествуют продромальные симптомы (жжение, зуд, покалывание, боль и другие ощущения в области пораженного участка), затем появляются высыпания, которые быстро проходят следующие стадии развития: папула - пузырек - язва - корочка.
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Лабораторные критерии:
При поражении кожи и слизистых оболочек лабораторного подтверждения не требуется.
При поражении висцеральных органов – биопсия и гистологическое/ цитологическое исследование из очагов поражения; обнаружение ДНК ВПГ (ПЦР).
Положительные серологические анализы (ИФА) на ВПГ (отрицательный результат позволяет исключить наличие ВПГ-инфекции).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
КТ головного мозга: развитие множественных очагов поражения (энцефалит).
Осмотр офтальмолога (при поражении глаз).
Эндоскопическое обследование (эзофагит).
Рентгенологическое обследование (поражение легких).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Лечение на амбулаторном уровне:

• Показания к госпитализации:
Поражение висцеральных органов.
Тяжелая форма ВПГ-инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

7.11. Цитомегаловирусная инфекция.

Определение: диссеминированная вирусная инфекция с поражением внутренних органов (локализация, отличная от печени, селезенки и лимфатических узлов). Наиболее часто развивается ретинит, эзофагит, колит, в основном у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл.
Шифр по МКБ-10: В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
Возбудитель: Cytomegalovirus (ЦМВ).
Клинические критерии:

ЦМВ-ретинит:
Появление «плавающих мушек» перед глазами.
Выпадение полей зрения, скотомы.
Снижение остроты зрения.
Лихорадка и снижение веса.

ЦМВ-эзофагит:
Лихорадка.
Боль за грудиной, обычно четко локализованная.
Дисфагия.

ЦМВ-колит:
Лихорадка.
Потеря веса.
Боли в животе.
Диарея и кровотечение из ЖКТ.
Может привести к таким серьезным осложнениям, как сильное кровотечение или перфорация стенки кишки

Также могут развиться энцефалит, полирадикуломиелопатия, поражение легких.

• Лабораторные критерии:
При гистологическом исследовании биоптата из очагов поражения выявляются типичные внутриядерные и цитоплазматические включения.
Определение вирусной нагрузки ЦМВ в крови и обнаружение антигена ЦМВ в крови/биоптате (не всегда позволяют отличить носительство ЦМВ от заболевания).
Обнаружение антител к ЦМВ (отрицательный результат позволяет исключить заболевание).
Обнаружение в ликворе ДНК ЦМВ методом ПЦР (при энцефалите).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Осмотр офтальмолога (ретинит) - периваскулярные желтовато-белые инфильтраты, кровоизлияния в сетчатку (симптом «омлета с кетчупом»).
Эндоскопическое обследование (эзофагит, колит) - обнаруживаются язвы слизистой оболочки.
Рентгенологическое обследование при поражении легких.
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Обследование на токсоплазмоз (IgG) при подозрении на хориоретинит, вызванный токсоплазмой в целях дифференциальной диагностики.
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопия кала.
Лечение: проводится в стационаре до стабилизации состояния пациента.

В качестве других средств лечения ЦМВ-инфекции могут быть использованы фоскарнет, цидофовир в/в; при ретините – внутриглазной имплантат ганцикловира.
Регулярные осмотры во время лечения включают непрямую офтальмоскопию. Фотографирование сетчатки служит оптимальным методом оценки ответа на терапию и выявления рецидива заболевания.
Критерии отмены поддерживающей терапии: количество лимфоцитов CD4 более 100 клеток/мкл в течение 3–6 месяцев и отсутствие активности заболевания по результатам офтальмологического осмотра.
После прекращения поддерживающей терапии пациент должен проходить офтальмологический осмотр каждые 3 месяца для выявления признаков рецидива заболевания или симптомов, связанных с восстановлением иммунной системы.

7.12. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

Определение: вирусная инфекция с поражением (демиелинизацией) центральной нервной системы и проявляющаяся прогрессирующими неврологическими и когнитивными расстройствами, преимущественно у пациентов с уровнем лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/мкл.
Шифр по МКБ-10: В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
Возбудитель: JC-вирус (полиомавирус простого строения, получил свое название по инициалам пациента John Cunningham). У многих здоровых людей JC-вирус находится в латентной форме в костном мозге, селезенке, миндалинах, почках.
Клинические критерии:
Прогрессирующая энцефалопатия со стертым началом и медленным прогрессированием неврологических нарушений (в течение нескольких недель или месяцев).
Нарушение когнитивной функции, афазия, деменция.
Судорожные припадки.
Нарушения функции черепно-мозговых нервов, атаксия, гемипарез.
Отсутствие цитоза и нормальное содержание белка в ликворе.
Отсутствие лихорадки.
Лабораторные критерии:
Обнаружение в ликворе JC-вируса методом ПЦР.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Ассиметричное снижение плотности белого вещества мозга (мультифокальная демиелинизация) при исследовании методом КТ и МРТ.
Лечение: может проводится амбулаторно или в стационаре, в зависимости от тяжести заболевания.
Эффективного лечения не существует.
АРТ показана всем пациентам с ПМЛ. Возможно включение в схему терапии препаратов, проникающих в ликвор (см. Приложение 8.1). На фоне АРТ у некоторых пациентов наступает улучшение, у некоторых стабилизация состояния.

7.13. Синдром кахексии, обусловленный ВИЧ.

Определение: патологическое состояние, сопровождающееся сильным похуданием в сочетании с необъяснимой хронической диареей либо с необъяснимой персистирующей лихорадкой. Данное патологическое состояние в контексте определения клинической стадии ВИЧ-инфекции должно быть установлено методом исключения всех возможных причин ВИЧ-кахексии с учетом имеющихся ресурсов. В случае обнаружения причины кахексии (например, туберкулез, онкологическое заболевание), диагноз синдрома кахексии, обусловленного ВИЧ, не устанавливается.
Шифр по МКБ-10: В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома.
Причины: возможно влияние следующих факторов - хронические и рецидивирующие инфекции; диарея; онкологические заболевания; индуцированная ВИЧ миопатия; депрессия; побочное действие лекарственных средств, в том числе АРВ-препаратов.
Клинические критерии:
Очевидное истощение (документированная потеря веса более 10 % от исходного).
Хроническая диарея (более 1 месяца) ИЛИ
Персистирующая лихорадка (более 1 месяца), не устраняемая противоинфекционными средствами.
Отсутствие иной возможной причины кахексии.
Консультация специалистов (гастроэнтеролог, эндокринолог, онколог, хирург, психиатр) с целью исключения неинфекционной причины кахексии (например, гипогонадизм, сахарный диабет, недостаточное питание и синдром мальабсорбции, депрессия, потребление психоактивных веществ, в том числе алкоголя).
Лабораторные критерии (при возможности):
Исключить оппортунистические и сопутствующие инфекции (культуральные, микроскопические, серологические и другие виды исследования), а также неинфекционные причины кахексии (например, измерение уровня тестостерона при гипогонадизме).
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Рентгенологическое исследование.
Ультразвуковое исследование.
Эндоскопические методы исследования (при возможности).
Лабораторное обследование на амбулаторном уровне:
Общий анализ крови.
Показатели функции печени и почек, гликемия, уровень альбумина и другие доступные биохимические исследования.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование кала.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Expert MTB/Rif, при недоступности – микроскопия мокроты).
Скрининг на вирусные гепатиты В и С.
Лечение на амбулаторном уровне:
При идентификации причины кахексии – соответствующее лечение.
Коррекция схемы АРТ (при подозрении на потерю веса, обусловленную действием AZT).
Улучшение условий и режима питания.
Лечение лихорадки, диареи и синдрома мальабсорбции.
В ряде случаев могут быть использованы тестостерон (при гипогонадизме) и анаболические стероиды (эффективность невелика).
Показания к госпитализации:
Отрицательная динамика с присоединением симптомов поражения органов и систем (например, нарушение сознания, олигоурия, одышка, артериальная гипотензия, анемия, обезвоживание, выраженные изменения биохимических показателей).

7.14. Атипичный диссеминированный лейшманиоз (висцеральный лейшманиоз).

Определение: протозойная инфекция, вызываемая простейшими рода Лейшмании, которая может протекать в кожной и висцеральной форме. ЛЖВ чаще заболевают висцеральной формой лейшманиоза, которая считается СПИД-индикаторным состоянием.
Шифр по МКБ-10: В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
Возбудитель: L. donovani, L. infantum, L. chagasi.
Клинические критерии: важнейшим критерием заболевания является панцитопения, которая особенно сильно выражена у ЛЖВ, она свидетельствует о поражении костного мозга. К другим симптомам относятся лихорадка, гепатоспленомегалия, потеря веса.
Лабораторные критерии (при возможности):
Диагноз чаще всего ставится по результатам гистологического исследования аспирата костного мозга.
Лечение: применяются препараты сурьмы. Эти препараты довольно токсичны, что приводит к прекращению терапии пациентом. Также могут применяться амфотерицин В, препарат для перорального приема милтефосин, аминогликозидный препарат паромомицин.

7.15. ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН).

Определение: патологическое состояние, особая форма быстрого нарушения функции почек, наблюдаемая практически только у пациентов афроамериканского происхождения, у которых, вероятно, существует генетическая предрасположенность. Такие пациенты чаще всего имеют уровень лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл.
Шифр по МКБ-10: В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Причины: возможно прямое инфицирование ВИЧ базальной мембраны (эндотелиальных и мезангиальных клеток) почечных клубочков.
Клинические критерии:
Нефротический синдром.
Быстрый рост уровня креатинина.
Протеинурия (как правило, более 3 г/сут).
Часто нормальное артериальное давление.
Быстрое прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности.
Отсутствии других причин почечной патологии.
Дифференциальный диагноз проводится с другими ВИЧ-ассоциированными гломерулонефритами (мембранозный нефрит, IgA-нефрит, мембранопролиферативный гломерулонефрит и др.).
Лабораторные критерии:
Проводится биопсия почек. Гистологическая картина ВИЧ-АН чаще соответствует фокально-сегментарному склерозирующему гломерулонефриту, также наблюдаются дегенеративные кистозно- канальцевые изменения, амилоидоз почек.
Лечение:
Ранее начало АРТ.
Избегать назначения TDF.
Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину.
Диализ.
Для применения кортикостероидных препаратов данных недостаточно.

7.16. ВИЧ-ассоциированная кардиопатия.

Определение: патологическое состояние, сопровождающееся кардиомегалией и ухудшением функции левого желудочка, подтвержденные данными эхокардиографии.
Шифр по МКБ-10: В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
Причины: точно не известны, возможно влияние следующих факторов:
Нарушение функции митохондрий как побочный эффект НИОТ (особенно AZT).
Инфицирование ВИЧ кардиомиоцитов.
Дефицит L-карнитина, селена.
Воздействие провоспалительных цитокинов: ФНО-альфа, ИЛ-1 и ИЛ-6.
Оппортунистические и сопутствующие инфекции (вирусы Коксаки, герпес- вирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, вирусы EСНО; бактерии – стрептококки группы A, стафилококки, энтерококки; простейшие – токсоплазма и др.)
Клинические критерии:
Застойная сердечная недостаточность.
Нарушения сердечного ритма.
Цианоз и (или)обмороки.
Лабораторные критерии:
Проводится биопсия миокарда. Гистологическое исследование выявляет миокардит.
Инструментальное обследование на амбулаторном уровне:
Эхокардиография: фракция выброса менее 50% от нормы.
ЭКГ - нарушения ритма, которые нельзя объяснить другими причинами.
Лечение:
Ранее начало АРТ.
Избегать назначения AZT.
Ингибиторы АПФ.
Диуретики.

7.17. ВИЧ-энцефалопатия.

Определение: ВИЧ-энцефалопатия (или ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство – англ. HAND) - патологическое состояние, сопровождающееся признаками когнитивной и/или моторной дисфункции, нарушающей повседневную активность, прогрессирующей в течение недель и месяцев в отсутствие другого заболевания, отличного от ВИЧ-инфекции, которое могло бы объяснить клиническую картину. С началом АРТ частота HAND снизилась, однако в меньшей степени, чем это характерно для многих других проявлений ВИЧ-инфекции.
Шифр по МКБ-10: В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.
Причины: непосредственное поражение ВИЧ макрофагов и микроглиальных клеток вещества головного мозга, что приводит к функциональным и структурным нарушениям в нейронах. Возможные факторы риска: низкий уровень лимфоцитов CD4, наличие тяжелых клинических проявлений (СПИД), длительный стаж ВИЧ- инфекции, пожилой возраст.
Клинические критерии: даже у пациентов, имеющих стойкое и стабильное подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ, часто регистрируются субъективные жалобы на снижение умственных способностей и объективное нарушение нейропсихических функций, вплоть до ВИЧ-ассоциированной деменции.

Ранние стадии:
Апатия, снижение способности к эмоциональным реакциям, дезориентация во времени, месте и ситуации, ухудшение памяти, нарушение мышления, депрессия, замыкание в себе.
Нарушение походки, нарушение координации движений кистей рук, нистагм, гиперрефлексия.

Поздние стадии:
Полная потеря умственных способностей, мутизм.
Патологические рефлексы, парезы, недержание мочи и кала.
Выставление диагноза HAND осуществляется на основании клинических, нейропсихологических и инструментальных данных.
Процесс диагностики всегда должен предусматривать исключение других заболеваний (например, артериосклеротическая деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, метаболическая энцефалопатия, интоксикации, некоторые ОИ – например, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия).
Стандартом диагностики является общее нейропсихологическое исследование, включающее в себя оценку когнитивной функции (речь, память, мышление, способность к обучению/ответ на запрос, скорость обработки информации и др.)
Лабораторные критерии (при возможности):
Количество клеток в ликворе чаще всего варьирует от нормального до низкого.
Уровень общего белка и доля альбумина в ликворе могут быть повышены.
Инструментальные методы обследования на амбулаторном уровне:
Методом выбора является МРТ. В тяжелых случаях HAND в белом веществе часто обнаруживаются плоские, диффузные и относительно симметричные очаги повышенной интенсивности, что соответствует лейкоэнцефалопатии и общей атрофии головного мозга.
Электроэнцефалограмма не имеет отклонений от нормы или характеризуется незначительными общими изменениями в виде замедления базального ритма.
Лечение:
Специфической терапии HAND не существует.
АРТ снижает риск развития HAND, однако лечебный эффект в отношении уже имеющейся HAND варьирует.
Тем не менее, основная цель лечения HAND - подавление вирусной репликации в ЦНС. Нередко после начала АРТ происходит улучшение нейрокогнитивных показателей, однако такой эффект наблюдается не всегда.
Предпочтение при выборе схемы АРТ должно отдаваться АРВ-препаратам с хорошей проникающей способностью через ГЭБ (см. Приложение 8.1).

2. Первичная профилактика ОИ

Во многих случаях ОИ можно выявить связь между развитием заболевания и иммунным статусом пациента (количество лимфоцитов CD4). Первичная профилактика ОИ у ВИЧ-положительных пациентов в большинстве случаев проводится на основании данных о риске развития заболевания на фоне снижения уровня лимфоцитов CD4.

Приложение 1

«Индекс пенетрации в ЦНС»

(позволяет разделить антиретровирусные препараты на 4 категории на основании степени проникновения в ЦНС).

Приложение 2

Минимальный перечень лекарственных средств для лечения и профилактики ОИ.

Приложение 3

Категории риска применения лекарственных препаратов во время беременности (FDA).

Приложение 4

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (клинические проявления).

Приложение 5

Информация для населения.

Что такое оппортунистические инфекции?

Сам по себе ВИЧ не вызывает болезнь или смерть, опасность представляют заболевания, которые развиваются на фоне ослабления иммунной системы.
Если человек с ВИЧ не получает антиретровирусные препараты, то в течение нескольких лет ВИЧ постепенно разрушает так много CD4 лимфоцитов, что организм не в состоянии восстановить их.
Со временем иммунная система более не может эффективно защищать человека, в результате чего люди с ВИЧ сталкиваются с целым рядом самых различных инфекционных заболеваний.
Специфические инфекционные заболевания у людей с ВИЧ называют оппортунистическими инфекциями (ОИ).

Как часто развиваются оппортунистические инфекции?

ВИЧ-инфекция является хронической инфекцией, у большинства пациентов ОИ появляются спустя несколько лет после инфицирования ВИЧ.
Без АРТ оппортунистические инфекции развиваются у всех людей с ВИЧ, однако симптомы и время проявления ОИ различаются у разных пациентов.
Объединяет ОИ то, что они возникают только при выраженном снижении иммунитета.
У здорового человека или человека, инфицированного ВИЧ с хорошим состоянием иммунитета, эти заболевания, как правило, не возникают, или протекают в легкой форме.

Что такое число лимфоцитов CD4?

Число лимфоцитов CD4 – это количество лимфоцитов CD4 в одном микролитре крови (клеток/мкл).
В норме количество лимфоцитов CD4 для взрослых без ВИЧ составляет примерно от 500 до 1200 клеток/мкл.
При снижении числа лимфоцитов CD4 менее 350 клеток/мкл могут начаться проблемы со здоровьем в виде частых простудных заболеваний, молочницы (кандидоз полости рта, половых органов), опоясывающего лишая, туберкулеза лёгких и др.
При снижении уровня лимфоцитов CD4 менее 200 клеток/мкл повышается риск развития опасных для жизни инфекций – пневмоний, сепсиса, токсоплазмоза, которые очень сложно лечить.

Какие проявления оппортунистических инфекций чаще всего беспокоят людей с ВИЧ?

Постоянная слабость, усталость, повышенная утомляемость;
Увеличение лимфатических узлов;
Потеря массы тела (исхудание);
Длительная лихорадка (повышение температуры тела);
Ночная потливость;
Постоянные головные боли;
Кашель и одышка (затрудненное дыхание);
Длительная диарея (понос);
Стоматит (воспаление и язвы слизистой оболочки полости рта);
Заболевания ЛОР-органов (ангина, отит, синусит);
Поражения кожи (герпес, опоясывающий лишай, грибок ногтей).

Как предотвратить развитие оппортунистических инфекций?

Крайне важно обследовать пациентов на уровень числа лимфоцитов CD4 и своевременно предоставлять медикаментозную профилактику ОИ пациентам с низким числом лимфоцитов CD4.
Пациентам с ВИЧ следует регулярно и своевременно посещать лечащего врача (не менее 1 раза в 3 месяца), а также обращаться к врачу при появлении новых симптомов, которые могут быть проявлением ОИ: высокой температуре, крови в стуле, продолжительной диарее, затрудненном дыхании, ухудшении зрения, язвочках в ротовой полости.
Женщинам с ВИЧ важно регулярно (не менее 1 раза в год) проходить гинекологическое обследование.
Вакцинация согласно принятым в стране стандартам.
Если кто-то из членов семьи ЛЖВ заболел (грипп, простуда, кишечная инфекция), то необходимо этого человека изолировать, максимально ограничить общение с ним, часто мыть руки.
По возможности следует избегать контакта с людьми с активной формой туберкулеза.
Не рекомендуется употреблять в пищу сырую рыбу и яйца, плохо прожаренное мясо или птицу, некипячёное молоко, так как в них могут быть опасные микробы. Необходимо тщательно мыть фрукты и овощи, и, конечно же, руки.
Желательно пить только бутилированную или прокипяченную воду для профилактики кишечных инфекций.
Домашних животных лучше кормить специальным кормом, и не пропускать регулярных визитов к ветеринару. Необходимо использовать при уборке за животными резиновые перчатки и маски. После уборки необходимо тщательно вымыть руки.

Профилактическая терапия котримоксазолом.

Пневмоцистная пневмония относится к заболеваниям, возникновение которых можно успешно предотвратить с помощью медикаментозной профилактики котримоксазолом.
Люди, живущие с ВИЧ, при числе лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток/мкл, должны постоянно принимать этот препарат с профилактической целью.
Именно поэтому пациентам с ВИЧ и низким уровнем лимфоцитов CD4 рекомендуется регулярно определять число лимфоцитов CD4, чтобы своевременно начать медикаментозную профилактику.
Котримоксазол принимается по стандартной схеме – 2 таблетки 1 раз в сутки.
Профилактическое лечение котримоксазолом является временной мерой и продолжается до тех пор, пока число лимфоцитов CD4 не превысит порог в 200 клеток/мкл. При числе лимфоцитов CD4, превышающем порог в 200 клеток/мкл, ПЦП развивается крайне редко.