Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ПХОБЛ)

Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Утверждение
приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.06.2013 №751

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

Методика проведения оценочного теста CAT

(COPD Assessement Test)

Тест содержит 8 пунктов, на которые предлагается ответить пациенту. Пункты теста отражают влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и самочувствие пациента. Оценка каждого из пунктов проводится по пятибалльной шкале – предлагается выбрать балл, наиболее точно отражающий самочувствие пациента на момент заполнения опросника, и зачеркнуть его с помощью крестика. Напротив каждого из пунктов мед. персонал, проводящий тест, указывает балл. В конце подсчитывается суммарный балл по результатам проведения теста.

Анкета для проведения оценочного теста CAT (COPD Assessement Test)

Краткое описание

Приложение 3
к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28.06.2013 №751

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения пациентов с профессиональной хронической

обструктивной болезнью легких

Клинический протокол

диагностики и лечения пациентов с профессиональной хронической обструктивной болезнью лёгких (далее – ПХОБЛ) устанавливает требования к процессу оказания медицинской помощи пациентам с ПХОБЛ в амбулаторных и стационарных условиях: в организациях здравоохранения Республики Беларусь районного (далее − РУ), областного (далее − ОУ) и республиканского (далее − Респ.У) подчинения.

Возрастная категория: взрослое население.

Данный клинический протокол отражает современные подходы к диагностике и лечению ПХОБЛ.

Актуальность ПХОБЛ для Республики Беларусь обусловлена ростом заболеваемости органов дыхания у работающих во вредных и опасных условиях труда.

Настоящий протокол разработан для осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в организациях здравоохранения в рамках государственных гарантий обеспечения медицинской помощью при заболевании ПХОБЛ.

Настоящий протокол вступает в силу при подозрении на ПХОБЛ. Подозрением на ПХОБЛ следует считать клиническое заключение о наличии данного заболевания, сформулированное в виде предварительного диагноза и зафиксированное в медицинской документации. Дата фиксации предварительного диагноза в медицинской документации является датой установления подозрения на ПХОБЛ.

Проводимое обследование включает исследования, необходимые для постановки диагноза, выявление признаков обострения болезни, определение темпов прогрессирования заболевания. Включает в себя обязательные и дополнительные исследования. Обязательные исследования необходимы для постановки диагноза заболевания и последующего назначения адекватной терапии. Дополнительные исследования позволяют уточнить характер поражения и развитие осложнений со стороны органов и систем при наличии изменений в обязательных исследованиях, провести дифференциальный диагноз. Обследования не дублируются в случае выполнения на предыдущем этапе.

В рубрике лечение перечислены лекарственные средства для лечения ПХОБЛ, определён режим их дозирования, продолжительность применения, уровни доказательности по критериям убедительности доказательств данных. Включённые в протокол лекарственные средства зарегистрированы на территории Республики Беларусь для лечения каждого из перечисленных заболеваний. Выбор представленных в клиническом протоколе лекарственных средств осуществляет врач-специалист с учётом показаний и противопоказаний.

Необходимый объем физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры определяют врач-реабилитолог и/ или врач-физиотерапевт в соответствии с показаниями и противопоказаниями.

Рекомендации по лечению ПХОБЛ базируются на принципах доказательной медицины, при этом выделяются 4 уровня доказательности: A, B, C, D (таблица 1)

Таблица 1

Уровни доказательности

Примечание: наибольший вес при принятии решений в клинической практике имеют рекомендации с уровнем доказательности А и В.

ПХОБЛ, как и ХОБЛ, представляет собой заболевание, которое можно предупредить и успешно лечить, имеющее системные внелегочные эффекты, утяжеляющие течение заболевания; легочный компонент характеризуется наличием ограничения воздушного потока, частично или полностью необратимого; ограничение воздушного потока имеет прогрессирующий характер и связано с хроническим воспалительным ответом на воздействие повреждающих факторов.

Обострение ХОБЛ – это состояние в естественном течении заболевания, характеризующееся остро возникшим ухудшением респираторных симптомов (кашля, одышки, выделения мокроты), которое выходит за рамки ежедневных колебаний и требует изменения обычной схемы лечения.

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Хроническая обструктивная болезнь лёгких от воздействия факторов производственной этиологии (химических веществ, газов, дымов, паров или их сочетаний) J68.4.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких от воздействия других уточнённых факторов производственной этиологии J70.8

В перечне профессиональных заболеваний (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 24.03.2009 N 29/42 «Об утверждении перечня (списка) профессиональных заболеваний и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства социальной защиты Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. № 40/6») представлена хроническая обструктивная болезнь лёгких от воздействия факторов производственной этиологии (J68.0, J68.4, J70.8).

В рубрике медикаментозная терапия при указании длительности приёма лекарственных средств использованы термины «постоянно», «по показаниям» и «по требованию». Термин «постоянно» предполагает пожизненный приём лекарственного средства; «по показаниям» − лекарственное средство или метод лечения назначается при наличии показаний к его применению, в том числе, указанных в клиническом протоколе; «по требованию» − приём лекарственного средства осуществляется при усилении симптомов заболевания с целью их купирования.

В рубрике медикаментозная терапия использованы термины «препараты первого выбора», «препараты второго выбора», «препараты альтернативного выбора». Термин «препараты первого выбора» указывает на необходимость первоочередного назначения указанных препаратов у той или иной категории пациентов, в той или иной клинической ситуации; «препараты второго выбора» назначаются при отсутствии эффекта от применения препаратов первого выбора; «препараты альтернативного выбора» используют при наличии противопоказаний, индивидуальной непереносимости, отсутствии лекарственных средств первого и второго выбора.

СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПХОБЛ

Существует спирометрическая классификация степеней тяжести профессиональной ХОБЛ, основанная на результатах проведения спирометрии и пробы с бронходлататором, учитываются постбронходилатационные значения ОФВ1 (таблица 4). Показатели определяются только при стабильном течении профессиональной ХОБЛ, спустя 3-4 недели после обострения.

Таблица 4

Спирометрическая классификация степеней тяжести

ограничения воздушного потока при ПХОБЛ

Значение ОФВ1 не в полной мере отражает влияние болезни на пациента, поэтому предложена индивидуализированная интегральная оценка тяжести ПХОБЛ. Она позволяет объединить клинические и спирометрические характеристики пациентов и выделить четыре основные группы пациентов (А, В, С, D), для которых различна тяжесть заболевания, его прогноз и лечебные программы.

С учётом стадии ПХОБЛ по GOLD, степени тяжести одышки по mMRC, количества пунктов по результатам оценочного теста CAT, количества обострений за год, выделяют четыре группы пациентов по риску возникновения обострений:

Пациенты группы А – низкий риск, мало симптомов – 1-2 стадия ХОБЛ по GOLD и/или 0-1 обострений в год и mMRC 0-1 или количество пунктов по CAT менее 10.

Пациенты группы B − низкий риск, много симптомов – 1-2 стадия ХОБЛ по GOLD и/или 0-1 обострений в год и mMRC более или равно 2 или количество пунктов по CAT более или равно 10.

Пациенты группы С – высокий риск, мало симптомов – 3-4 стадия ХОБЛ по GOLD и/или более или равно 2 обострений в год и mMRC 0-1 или количество пунктов по CAT менее 10.

Пациенты группы D – высокий риск, много симптомов – 3-4 стадия ХОБЛ по GOLD и/или более или равно 2 обострений в год и mMRC более или равно 2 или количество пунктов по CAT более или равно 10.

Интегральная оценка тяжести ПХОБЛ систематизирована в таблице 5.

Таблица 5

Интегральная оценка тяжести ПХОБЛ

При оценке риска обострений принимается во внимание самый высокий риск по классификации GOLD или по истории обострений.

Например: пациент с 18 баллами по оценочному тесту CAT, ОФВ1 -55% от должных величин, 3 обострения за прошедшие 12 месяцев. Оценка симптомов по тесту CAT предполагает отнести пациента к группе много симптомов (САТ более или равно 10), т.е. к группе В или D. Результаты спирометрии относят пациента к группе низкого риска, т.к GOLD 2 степень ограничения воздушного потока. Но, поскольку пациент имел 3 обострения за 12 месяцев, то это указывает на высокий риск и перевешивает оценку риска по результатам спирометрии. Таким образом, пациент относится к группе D.

ДИАГНОСТИКА ПХОБЛ

В структуре профессиональной патологии заболевания органов дыхания

одна из ведущих причин инвалидизации и смертности. При установлении диагноза профессионального заболевания одним из приоритетов является выбор корректного плана обследования, в котором центральные позиции занимает оценка функционального состояния органов дыхания.

Критериями для установления диагноза ПХОБЛ являются:

профессиональный маршрут – работа в условиях контакта с вредными и опасными факторами производства;

санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

клинические критерии ХОБЛ;

результаты инструментальных и лабораторных исследований, подтверждающих наличие ХОБЛ.

Клинический диагноз ПХОБЛ должен подозреваться у каждого работника, имеющего длительный стаж работы в контакте с вредными и опасными факторами производства, в случае наличия – хронического кашля (может быть интермиттирующим и непродуктивным), продукции мокроты и одышки (персистирующей, прогрессирующей, усиливающейся при физической нагрузке) при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы. Наличие постбронходилатационного ОФВ1 менее 80% должных и ОФВ1/ФЖЕЛ FEV1/FVC менее 0,70 вне обострения (персистирующей бронхообструкции) подтверждает клинический диагноз ПХОБЛ.

Для выбора адекватной терапии необходимо: определение степени тяжести заболевания, включая степень тяжести нарушений функции внешнего дыхания, оценка влияния на состояние здоровья пациента, определение риска будущих событий (обострение, госпитализация, смерть).

Обязательные методы исследования включают:

оценку параметров воздуха рабочей зоны;

анализ профессионального маршрута;

оценку других факторов риска: уровень α1-антитрипсина, анамнез курения, если больной курит или курил, необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (далее − ИК) человека, выраженного в количестве пачка/лет.

ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20;

ИК более 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ;

клиническое исследование с оценкой симптомов хронического бронхита и ПХОБЛ: для первичной диагностики ПХОБЛ, выявления работников, имеющих симптомы заболевания, но не обратившихся за мед. помощью, разработан подход «находки случая» (case-finding approach) с использованием опросников, разработанных для выявления контингентов населения и работников, у которых вероятно наличие заболевания. Данный подход наиболее важно использовать на этапе первичной, неспециализированной медицинской помощи.

ПХОБЛ ухудшает многие характеристики здоровья. Прогрессирование заболевания приводит к появлению симптомов и физического ограничения, на которые работник обращает внимание. Работник сталкивается с невозможностью заниматься привычной деятельностью, и это влияет на его восприятие собственного здоровья и общее благополучие. Так, одышка является основной причиной обращения за медицинской помощью. Оценка одышки – основного симптома ПХОБЛ – позволяет определить практическое влияние лечения на повседневную жизнь пациента.

Для оценки симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько валидированных опросников. Предлагается использовать опросник Modified British Medical Research Council Questionnaire (модифицированная шкала одышки MRC- mMRC) и оценочный тест CAT (COPD Assessement Test).

Шкала mMRC состоит из 5 пунктов, описывающих различные виды физической активности, такие как ходьба или подъем по лестнице, которые вызывают одышку. Однако шкала MRC не эффективна для оценки динамики одышки, большие интервалы между уровнями физической активности делают ее нечувствительной к изменениям одышки на фоне фармакотерапии.

Шкала mMRC представлена в главе 6.

Для контроля течения ХОБЛ, оценки эффективности проводимого лечения и реабилитации используется оценочный тест CAT (COPD Assessement Test). Методика проведения теста, анкета оценочного теста описаны в главе 6.

Степень тяжести одышки mMRS≥2 и количество пунктов по оценочному тесту CAT ≥10 свидетельствует о наличии высокого уровня симптомов.

Оценка степени риска возникновения обострения ПХОБЛ важна для проведения реабилитационных и профилактических мероприятий, динамического наблюдения пациентов.

Ведущее значение в диагностике ПХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии.

Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей:

1. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
2. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
3. Объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1);
4. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;
5. Отношение ОФВ1/ЖЕЛ;
6. Максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ;
7. Пробы с ингаляционными бронходилататорами для оценки обратимости обструкции: оцениваются значения ОФВ1 до и после пробы. Прирост ОФВ1 более чем на 12% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Нормализация ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хронической обструктивной болезнью легких практически никогда не происходит, но позволяет установить максимальные показатели ОФВ1, важные как для оценки тяжести заболевания, так и для контроля за динамикой болезни и ответа на лечение.

Спирографические показатели используются для верификации диагноза ХОБЛ, оценки степени тяжести ограничения воздушного потока, для оценки прогностических данных, в том числе летальности. Летальность остается наиболее важным и мощным клиническим конечным показателем в исследованиях ХОБЛ.

Некоторые параметры, не связанные со степенью бронхиальной обструкции, способны самостоятельно прогнозировать летальность у больных ХОБЛ. Для оценки предполагаемой продолжительности жизни, оценки риска смертности от всех причин, в том числе от патологии органов дыхания разработан индекс BODE. Летальность прогнозируют многие показатели помимо ОФВ1, и некоторые, индекс BODE, более информативны, чем одна легочная функция. По последним данным, колебания индекса BODE (ИМТ – B, обструкция – O, одышка – D, переносимость физических нагрузок – E) на фоне лечения означают и изменения прогноза. В таблице 2 представлены показатели, используемые при расчёте этого индекса.

Таблица 2

Определение индекса BODE

У пациентов с более высоким индексом BODE выше риск смертности. Относительный риск смерти от любой причины при увеличении индекса на 1 балл составляет 1,34 (95% доверительный интервал 1,26-1,42), относительный риск смерти от респираторных причин 1,62 (95% доверительный интервал 1,48-1,77).

Существуют различные виды тестов с физической нагрузкой, однако наибольшее распространение у больных заболеванием легких получил тест с 6-минутной ходьбой. Он прост в выполнении, не требует сложного оборудования и может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Результаты теста с 6-минутной ходьбой позволяют оценить уровень повседневной активности больных и могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Методика проведения теста 6-минутной ходьбы представлена в главе 6.

Эффективность дыхания также оценивается по диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Данная характеристика может быть оценена путём определения газового состава крови и выдыхаемого воздуха (газометрического анализа). Наиболее важными показателями газового состава артериальной крови являются РаО2, РаСО2 и уровень бикарбонатов (НСО3). Сатурация (насыщение артериальной крови кислородом) может измеряться непосредственно в крови (используется аббревиатура SaO2) или опосредованно, с помощью неинвазивного метода пульсоксиметрии (в этом случае для обозначения сатурации используется аббревиатура SpO2).

Острая дыхательная недостаточность при ХОБЛ диагностируется при наличии гипоксии (РаО2 менее 60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт. ст.) и респираторного ацидоза (рН менее 7,35). Повышенный уровень бикарбонатов (более 26 ммоль/л) является показателем хронической гиперкапнии, т.к. метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует времени.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо при первичном обследовании пациента. По данным рентгенографии обнаруживаются низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Необходимо исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ПХОБЛ рентгенографическое исследование легких направлено на исключение пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других осложнений заболевания.

Компьютерная томография (далее − КТ) точно описывает изменения легочной паренхимы и облегчает их количественную оценку. Сравнение обычной рентгенографии и КТ органов грудной клетки показывает, что в клинической практике рентгенограмма по-прежнему сохраняет свою важную роль в диагностике ПХОБЛ. КТ более чувствительна в выявлении эмфиземы и теснее коррелирует с ее наличием и тяжестью. Добавление к этому компьютерно-томографического измерения толщины стенок дыхательных путей внесло существенный вклад в морфологические исследования ПХОБЛ. По последним данным, количественная оценка распространенности эмфиземы и ремоделирования дыхательных путей при КТ высокого разрешения (КТВР) позволяет дифференцировать пациентов ПХОБЛ с преимущественным поражением паренхимы от пациентов с преимущественным поражением дыхательных путей. Возможна количественная оценка плотности лёгочной ткани при КТ.

Сложность патогенетических механизмов в развитии профессиональных заболеваний органов дыхания диктует необходимость использования в диагностике расширенный комплекс методов для оценки воспалительных реакций организма, включая эндоскопические исследования с гистологией биоптата слизистой бронхов, цитологические исследования, анализ бронхоальвеолярной лаважной жидкости (далее − БАЛ). Исследование материала бронхофиброскопии предоставляет объективную информацию о характере изменений бронхиального дерева и течении патологического процесса, уточняет причину жалоб и функциональных расстройств, предоставляет возможность установить диагноз заболевания, когда клинико-рентгенологические и функциональные методы еще недостаточно информативны, позволяют верифицировать диагноз пылевого заболевания и провести дифференциальный диагноз с заболеваниями легких непрофессиональной этиологии.

Общий анализ мокроты и цитологическое исследование мокроты − это информация о характере воспалительного процесса (для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов). Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и с целью подбора антибактериальной терапии.

Дисфункция дыхательной мускулатуры – это состояние, при котором происходит снижение силы и скорости ее сокращений в результате значительного повышения объема выполняемой работы, недостаточного энергообеспечения и нефизиологического состояния мышц. Для изучения силы и степени усталости дыхательной мускулатуры применяется метод пневмоманометрии (окклюзионной спирометрии), основанный на принципе измерения давления в ротовой полости в разные фазы дыхательного цикла при создании дополнительного сопротивления дыханию. Функциональное состояние дыхательной мускулатуры оценивается по результатам измерения давления воздуха в замкнутой системе и характеризуется показателями максимального усилия вдоха (PImax) и максимального усилия выдоха (PЕmax) в ответ на затруднение дыхания. Для мониторинга состояния дыхательной мускулатуры преимущественно используется PImax. Своевременная диагностика дисфункции дыхательных мышц важна для проведения эффективных реабилитационных мероприятий.

Таблица 3

Диагностика ПХОБЛ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПХОБЛ

Методика проведения теста 6-минутной ходьбы

Проба выполняется в помещении стационара или любого другого лечебного учреждения. Предварительно с пациентом проводится инструктаж по правилам проведения теста. Разметка коридора, в котором проводится проба, наносится через 1 метр.

Пациентам предлагается пройти по коридору с нанесённой разметкой в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние за 6 минут. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновить ходьбу, когда сочтут возможным. Фиксируются следующие показатели – дистанция, которую пациенты преодолели за 6 минут и скорость движения. До и после теста проводится измерение насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра.

Критерии прекращения теста: возникновение тяжелой одышки, боли в грудной клетке, головокружения, боли в ногах, снижение SaO2 до 86 %.

Данный тест у пациентов с профессиональной ХОБЛ позволяет определить толерантность к физической нагрузке и осуществлять контроль эффективности лечения и реабилитации. В последнем случае необходимо проведение теста 6-минутной ходьбы до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Методика оценки одышки с помощью шкалы mMRC

Для оценки тяжести одышки по шкале mMRC пациентам предлагается выбрать один из предложенных вариантов условия возникновения одышки

Таблица 8

Модифицированная шкала одышки

(Modified British Medical research Council Questionnaire)

Таблица 6

Лечение стабильной ПХОБЛ

Примечание: *Лекарственные средства приведены в порядке, не указывающем на их предпочтительное назначение;

«препараты первого выбора» обозначают необходимость первоочередного назначения указанных препаратов у той или иной категории пациентов, в той или иной клинической ситуации;

«препараты второго выбора» назначаются при отсутствии эффекта от применения препаратов первого выбора;

«препараты альтернативного выбора» используют при наличии противопоказаний, индивидуальной непереносимости, отсутствии препаратов первого и второго выбора.

**Лекарственные средства могут быть назначены также в комбинации с препаратами первого и второго выбора

Таблица 7

Лечение обострения ПХОБЛ

Таблица 7

Лечение обострения ПХОБЛ