Прочие экстремальные состояния. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

Документ
Клинические протоколы 2023 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 17.08.2023 № 118

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2023 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
17 августа 2023 г. № 118

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста» (прилагается).
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2007 г. № 90 «Об утверждении клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи детскому населению».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
17.08.2023 № 118

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам детского возраста.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

анафилаксия – острая тяжелая жизнеугрожающая генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом с поражением кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, возникновением гемодинамических и дыхательных нарушений. Возможно развитие АФ с поражением кожи, слизистых оболочек или желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и (или) дыхательных нарушений;

анафилактический шок – острая недостаточность кровообращения в результате АФ, проявляющаяся гипотензией и приводящая к гипоксии жизненно важных органов. Гипотензия определяется как снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30 % от рабочего уровня;

аритмии – различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или ЧСС;

бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром;

гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр (39,0–39,5 °C и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем;

гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и (или) диастолического) выше 95–99-го перцентиля для конкретного пациента детского возраста, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и (или) нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений);

ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, химических веществ или продуктов горения (дыма);

кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма;

коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма;

крапивница – аллергическое заболевание, характеризующееся появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием. Волдыри при крапивнице характеризуются наличием припухлости различного размера в центре, почти всегда окруженной эритемой, наличием зуда (иногда – ощущения жжения), обратимостью с возвращением кожи к нормальному состоянию в период от 30 минут до 24 часов от момента их появления. Ангионевротический отек при крапивнице характеризуется внезапным появлением выраженного эритематозного или цвета нормальной кожи отека нижних слоев дермы и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, сопровождающегося иногда болезненностью (реже – зудом) и разрешающегося медленнее в сравнении с волдырями (может потребоваться до 72 часов);

лихорадка – патологическое повышение температуры тела как неспецифическая защитно-приспособительная реакция человека, которая контролируется и опосредуется ЦНС;

медицинская сортировка – процесс определения приоритета оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния. При этом проводится быстрая оценка состояния пациентов при их поступлении в организацию здравоохранения для определения очередности оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Принципы сортировки по жизненным показаниям, утвержденные ВОЗ (известные также как ЕТАТ – экстренная оценка для сортировки и лечения), являются всеобщими, в то время как критерии для определения приоритетных случаев больше зависимы от местной эпидемиологической ситуации или оказываемых медицинских услуг, применяемых медицинских вмешательств;

миастения – аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц;

обморок (синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения;

ожоговая травма – комплекс патологических изменений в организме, развивающийся в ответ на воздействие термического, химического, электрического и лучевого агента;

острая сердечная недостаточность – внезапно развившееся снижение эффективной сократительной функции сердца, приводящее к нарушениям внутрисердечного и легочного кровообращения и перегрузке сердца;

острая сосудистая недостаточность – внезапно развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК;

острые кишечные инфекции – полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых нозологических формах заболеваний;

острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – респираторное заболевание, имеющее вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающееся развитием острой ДН и характеризующееся инспираторным стридором, лающим кашлем и осиплостью голоса. Лающий кашель является отличительной чертой ложного крупа у детей до 3-х лет, в то время как осиплость голоса характерна у пациентов старше 3-х лет. Эти симптомы возникают в результате отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи, рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи, бронхов, а также гиперсекреции слизистого или слизисто-гнойного отделяемого. Острый стенозирующий ларинготрахеит, как правило, представляет собой легкое и проходящее заболевание, однако, может возникнуть значительная обструкция ВДП, ДН и, редко, смерть;

отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких;

отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом, атмосферного воздуха. В основе патогенеза – длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к развитию трофических и некротических нарушений в тканях. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей, а также уши и нос;

отравление (экзогенная интоксикация) – патологическое состояние, развивающееся при взаимодействии человеческого организма и яда. У пациентов детского возраста чаще встречаются острые случайные отравления, а также могут быть преднамеренные отравления с суицидальной целью, с целью алкогольного, наркотического опьянения, имеют место и умышленные отравления с целью достижения беспомощного состояния. Острое отравление – неотложная ситуация, требующая быстрой оценки и немедленного оказания медицинской помощи. В структуре отравлений у пациентов детского возраста преобладают отравления лекарственными средствами;

пароксизмальная тахикардия – приступ внезапного учащения сердечного ритма (более 200 ударов в минуту у пациентов до 1 года, более 180 ударов в минуту у пациентов от 1 года до 6 лет, более 160 ударов в минуту у пациентов старше 6 лет), длящийся от нескольких минут до нескольких часов, с внезапным началом и восстановлением ЧСС, имеющий специфические проявления на ЭКГ;

политравма – совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пациента и является непосредственной причиной развития травматической болезни; основные причины гибели пациентов с политравмой: гипоксия, гиповолемия, гипотермия, ацидоз;

приступ бронхиальной астмы – острый или подострый эпизод прогрессирующего ухудшения состояния, обусловленный обструкцией дыхательных путей, проявляющейся одышкой, кашлем, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди или любым сочетанием указанных симптомов, может возникать у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы или как дебют астмы;

судорожные припадки – внезапное неконтролируемое изменение электрической активности головного мозга, проявляющееся повторяющимися непроизвольными сокращениями скелетных мышц, часто с нарушением сознания;

черепно-мозговая травма – различной степени тяжести повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга, для которых травма – единственный этиологический фактор;

электротравма – повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения.

4. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы ЛП.

ЛП представлены по МНН, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

5. ЛП и МИ назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

6. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкциями по медицинскому применению (листками-вкладышами). Допускается включение в схему лечения ЛП о медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

7. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

8. В настоящем клиническом протоколе используются следующие сокращения и условные обозначения:

АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада;

АД – артериальное давление;

АФ – анафилаксия;

АШ – анафилактический шок;

ВДП – верхние дыхательные пути;

ВПС – врожденные пороки сердца;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ДН – дыхательная недостаточность;

ЗМС – закрытый массаж сердца;

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИТ – ингаляционная травма;

ЛП – лекарственные препараты;

МИ – медицинские изделия;

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра;

МНН – международное непатентованное наименование;

НМС – непрямой массаж сердца;

ОКИ – острые кишечные инфекции;

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность;

ОПЖН – острая правожелудочковая недостаточность;

ОППТ – общая площадь поверхности тела;

ОСН – острая сердечная недостаточность;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

СМП – скорая медицинская помощь;

СШ – септический шок;

ЦНС – центральная нервная система;

ч.л. – чайная ложка;

ЧД – частота дыхания;

ЧМТ – черепно-мозговая травма;

ЧСС – частота сердечных сокращений;
ШКГ – шкала комы Глазго;
ЭИТ – электроимпульсная терапия;
ЭКГ – электрокардиограмма;
SaO2 – истинная (инвазивная) сатурация кислородом артериальной крови; отношение оксигемоглобина к общему количеству гемоглобина крови.

62. Ожоговая травма:

62.1. по этиологическому фактору выделяют:

термические ожоги – ожоги, развивающиеся при воздействии высоких температур (горячая жидкость, пар, пламя, нагретые предметы);

химические ожоги – ожоги, возникающие при воздействии концентрированных кислот, едких щелочей и других химических веществ, способных разрушать живые ткани;

электрические ожоги – ожоги, являющиеся следствием контакта с электрическим током и его прохождения через ткани;

световые ожоги – ожоги, являющиеся следствием чрезмерного воздействия ультрафиолетового излучения искусственного (солярий, кварцевая лампа) и естественного (солнечные лучи) происхождения;

лучевые ожоги – ожоги, возникающие в результате воздействия на кожу проникающей радиации (α, β, Ƴ-лучей);

T66-T78 – Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин
T33-T35 – Отморожение
T20-T32 – Термические и химические ожоги

62.3. классификация ожогов по глубине поражения:

I степень – поражение верхнего слоя ороговевающего эпидермиса; проявляется гиперемией кожи, небольшим отеком и болью;

II степень – повреждение эпидермиса до росткового слоя. При этом образуются небольшого размера пузыри, наполненные янтарного цвета серозным содержимым. Достоверные признаки ожога II степени – резко выраженная болевая чувствительность и сохранение капиллярного пульса на ранах, которые четко определяются после удаления пузыря во время первичной хирургической обработки ран;

IIIА степень – частичное повреждение дермы. Дном раны служит оставшаяся часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми и сальными железами, их протоками и фолликулами корней волос). Пузыри большого размера, толстостенные, напряженные. Если пузыри вскрыты, то раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Капиллярный пульс на дне раны очень вялый или отсутствует;

IIIБ степень – тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки. Раневая поверхность – бледно-серая, болевая чувствительность и капиллярный пульс отсутствуют;

IV степень – гибель не только кожи на всю глубину, но и лежащих глубже тканей. Раневая поверхность представлена некротическим струпом темно-коричневого цвета с отсутствием болевой чувствительности.

Ожоги IIIБ – IV степени относятся к глубоким;

ГЛАВА 2
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

пациентов, имеющих жизнеугрожающие клинические признаки, в связи с которыми имеется необходимость оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям;
пациентов, у которых имеются неотложные признаки, свидетельствующие о необходимости уделить им приоритетное внимание среди ожидающих и без задержки провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия;
пациентов, не имеющих жизнеугрожающих, неотложных или приоритетных признаков, которым медицинская помощь оказывается в плановом порядке.

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

отсутствие дыхания (асфиксия), нарушения проходимости ВДП или обструктивные нарушения дыхания;
тяжелая ДН;
центральный цианоз – цианоз носогубного треугольника, губ, синюшная окраска языка и слизистых ротовой полости;
признаки неадекватной периферической перфузии (холодные, «мраморные» или серые конечности, низкое АД, плохое наполнение периферического пульса, симптом «бледного пятна» >3 сек, нарушения сознания (<15 по ШКГ), бледность, холодный пот, олигоурия – диурез <1 мл/кг/час, отсутствие перистальтики кишечника, высокий градиент центральной и (или) периферической температуры);
кома или значительные нарушения уровня сознания;
судороги;
признаки выраженной дегидратации при диарее (заторможенность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки после сжатия, сухие слизистые ротовой полости).

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:
возраст (пациенты до 1 года);
расстройства внешнего дыхания;
очень высокая температура тела (свыше 39 °С);
травма или острая хирургическая патология;
поступление по экстренному направлению другой организации здравоохранения;
выраженная бледность;
выраженный болевой синдром;
изменения в сознании (беспокойство, постоянная раздражительность или заторможенность);
подозрение на острое отравление;
ожоговая травма, при наличии поражения более 5–10 % площади поверхности тела;
отечность стоп;
видимые признаки тяжелой питательной недостаточности.

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

с ЧД >60 в минуту;
до 5 лет с ЧСС <80 или >180 уд/мин;
старше 5 лет с ЧСС <60 или >160 уд/мин;
увеличение ДН: раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и (или) мечевидного отростка, свистящее дыхание;
цианоз или снижение сатурации ниже нормы (особенно при SaO2 <90 %);
изменение уровня сознания (необычное возбуждение, летаргия, необычная реакция на законных представителей, болезненные процедуры);
судороги;
лихорадка с петехиальной сыпью;
тяжелая травма;
глубокие ожоги более 10 % площади поверхности тела.

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

оценить проходимость ВДП и состояние функции внешнего дыхания. Следует обеспечить свободную проходимость ВДП; подачу кислорода через носовые канюли или лицевую маску со скоростью 2–3 л/мин под контролем сатурации (SaO2 >90 %);
при наличии кровотечения – произвести его остановку;
установить периферический внутривенный катетер и начать инфузионную терапию из расчета 10–15 мл/кг/час раствором Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл под контролем АД и ЧСС. Перед началом инфузионной терапии необходимо осуществить забор крови для срочного лабораторного исследования. Показатели центральной гемодинамики желательно удерживать в пределах ±15–20 % возрастной нормы. При невозможности или при длительности неудачной пункции и катетеризации периферической вены более 2 мин – установить внутрикостную иглу.

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

ГЛАВА 11
ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

62.2. прогноз течения ожоговой травмы определяется:

площадью, глубиной и локализацией ожога;
степенью вовлечения в процесс дыхательных путей;
сопутствующими повреждениями;
возрастом и исходным состоянием пациента;

62.4. для правильной оценки тяжести состояния пациента, наряду с определением глубины ожога необходимо определить площадь поражения в процентах к ОППТ: для измерения площади ограниченных ожоговых ран у детей используется «правило ладони» – считается, что площадь ладони (и сложенные вместе пальцы) пациента примерно равна 1 % площади поверхности его тела;

62.6. неотложная медицинская помощь при ожогах.

Неотложные мероприятия начинаются по месту нахождения пациента, включают в себя: устранение воздействия повреждающего фактора, обезболивание, обеспечение адекватного газообмена и начало инфузионной терапии, транспортировку в ближайшую больничную организацию.

Необходимо определить характер теплового воздействия (пламя, кипяток, пар) на кожные покровы и имеет ли место поражение дыхательных путей (ИТ), выявить сопутствующие повреждения. При самой первой оценке степени ожога его можно лишь разделить на поверхностный и глубокий.

Обильное промывание кожи проточной прохладной водой (температура воды около 15–20 °С) до исчезновения или значительного ослабления боли, в среднем 10–15 минут. У пациентов до 3-х летнего возраста необходима осторожность ввиду реальной опасности переохлаждения. Необходимо снизить температуру ожоговой поверхности, но не пациента.

На ожоговую поверхность накладывают стерильные сухие салфетки с дополнительной фиксацией марлевым бинтом.

С целью профилактики теплопотерь тело пациента оборачивают покрывалом.

У пациентов с химическими ожогами необходимо обильно промыть пострадавшие участки кожной поверхности прохладной водой (температура воды около 20 °С) в течение, как минимум, 30 минут, затем зона ожога укрывается чистой сухой стерильной салфеткой и фиксируется бинтом. Противопоказано нанесение мази, крема, порошков на пораженную поверхность на догоспитальном этапе.

При наличии обширных ожогов – как можно более раннее начало адекватной инфузионной терапии. По месту нахождения пациенту необходимо обеспечить пункцию и катетеризацию периферической вены, по возможности не через обожженную поверхность. При двух неудачных попытках пункции периферических вен – обеспечить внутрикостный доступ.

Терапия и профилактика шока заключаются в инфузии изотонического электролитного раствора (натрия хлорида раствор сложный, натрия лактата раствор сложный или натрия хлорид раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл). Для профилактики развития шока достаточно объема 10 мл/кг/час, при признаках шока (наличие клинических признаков недостаточной периферической перфузии) – 20 мл/кг/час, при шоке – 20 мл/кг в течение 10–30 минут, далее – 20 мл/кг/час под контролем показателей гемодинамики. Важным моментом первоначальной инфузионной терапии является достаточная, но постоянная скорость инфузии. Использование растворов, содержащих глюкозу, нецелесообразно.

Обширные и глубокие ожоги требуют достаточного обезболивания.

Обезболивание опиоидными анальгетиками возможно только после начала инфузионной терапии:
тримеперидин, раствор для внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл (по 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл);
морфин, раствор для инъекций 10 мг/мл (по 0,05–0,1 мг/кг или 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл) внутривенно, медленно (за 1–2 мин), внутримышечно или внутрикостно.

С целью обезболивания можно использовать следующие ЛП:
кетопрофен, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций)/концентрат для приготовления инфузионного раствора 50 мг/мл;
кеторолак, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для внутримышечного введения, для инъекций) 30 мг/мл (внутримышечно или внутривенно 0,5–1 мг/кг, затем 0,5 мг/кг каждые 6 часов);
диклофенак, раствор для внутримышечного введения (раствор для инъекций) 25 мг/мл, перорально 2–3 мг/кг/сутки в 2–3 приема.

При тяжелой ожоговой травме использование только ненаркотических анальгетиков приводит к сохранению выраженного болевого синдрома. Адекватное обезболивание достигается наркотическими анальгетиками.

В качестве дополнения к анальгезии, для купирования возбуждения и чувства тревоги допустимо использование следующих ЛП:

мидазолам, раствор для внутривенного, внутримышечного и ректального введения 5 мг/мл (0,08–0,1 мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно; 0,3–0,5 мг/кг ректально);
диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 5 мг/мл, 0,15–0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

Применение седативных ЛП увеличивает угрозу нарушения проходимости ВДП.

При обширных ожогах при ингаляции дыма – обязательно обеспечить хорошую проходимость ВДП и поддержать газообмен.

Обеспечить подачу кислорода через лицевую маску потоком 4–6 л/мин.

При наличии картины ДН или ожоге дыхательных путей – интубация трахеи и ИВЛ;

62.7. медицинская помощь по месту нахождения пациента должна завершаться транспортировкой в ближайшую организацию здравоохранения, имеющую отделение интенсивной терапии при температуре воздуха не менее 24–26 °С. Это температура комфорта для ожоговых пациентов, которая предупреждает развитие непреднамеренной гипотермии. При проведении транспортировки мониторинг АД, ЧСС, ЧД, температуры и желательно – пульсоксиметрия.

63. ИТ:

63.1. диагностика:

заподозрить ИТ можно уже после прицельно собранного анамнеза, когда выясняют обстоятельства травмы, длительность пребывания в задымленном помещении, механизм возгорания (взрыв, вспышка), состав горевшего материала, уровень сознания на момент получения травмы (опьянение (алкогольное, наркотическое), сон, потеря сознания).

Косвенными диагностическими критериями ИТ могут служить:
локализация ожогов на лице, шее;
опаленные волоски в носовых ходах, следы копоти в носоглотке и ротоглотке;
изменение голоса (дисфония, афония);
кашель с мокротой, содержащей копоть;
затруднение дыхания и проявления ДН;
нарушение уровня сознания;

63.2. неотложная медицинская помощь при ИТ:

оксигенотерапия через лицевую маску или носовые канюли потоком не менее 4–6 л/мин;
при признаках отека гортани показана интубация трахеи и ИВЛ (при невозможности интубации трахеи по медицинским показаниям – коникотомия);
быстрая транспортировка на фоне проведения инфузионной терапии натрием хлоридом раствором сложным или натрием хлоридом раствором для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл со скоростью 10 мл/кг/час;

63.3. пациент с ИТ должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение многопрофильной больничной организации.

64. Переохлаждение: состояние пациента определяется по клинической картине, а на основании стадии (степени) переохлаждения определяется необходимый объем неотложной медицинской помощи:

1 стадия – адинамическая – общее переохлаждение легкой степени тяжести. Сознание сохранено, но пациент малоподвижен, заторможен, речь затруднена, вначале развивается мышечная дрожь, которая переходит в окоченение. Кожа бледная, может наблюдаться «мраморный» сосудистый рисунок, «гусиная кожа». Повышается АД и ЧСС, отмечается тахипноэ. Температура тела 36–31 °C.

Неотложная медицинская помощь:
предотвратить дальнейшее охлаждение (защитить от ветра, внести в теплое помещение, снять мокрую одежду);
при возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло);
обеспечить внутривенный доступ и начать введение подогретых до 37 °C натрия хлорида, раствор сложный, и глюкозы, раствор для инфузий 50 мг/мл или 100 мг/мл;
если пациент в сознании – дать горячий сладкий чай (при возможности);
в случае дальнейшей транспортировки использовать активное наружное согревание;
исключить физическую активность пациента (перенос на руках, носилках);
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

2 стадия – ступорозная – общее переохлаждение средней степени тяжести. Сознание резко угнетено (кома I). «Мраморность кожи» исчезает, она становится очень бледной. Выраженная ригидность периферической мускулатуры (характерная поза «скрючившегося человека»), самостоятельные движения невозможны. Развивается гипотензия, брадикардия и брадипноэ. Температура тела 30–28 °C.

Неотложная медицинская помощь:

предотвратить дальнейшее охлаждение;

обеспечить внутривенный доступ и начать введение подогретых до 37 °C солевых растворов и раствора глюкозы 5–10 % со скоростью 10 мл/кг/час (холодные растворы при отсутствии подогретых не вливать);
ввести ГКС: преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл, из расчета 3–5 мг/кг массы тела внутривенно;
экстренная госпитализация в ближайшее отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации.

В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики.

3-я стадия – коматозная – общее переохлаждение тяжелой степени. Сознание отсутствует (кома II–III), реакция зрачков на свет сомнительная или не определяется. Кожа, видимые слизистые очень бледные. Выраженная ригидность мышц туловища и конечностей, тризм жевательной мускулатуры. Выраженная гипотензия (диастолическое АД может не определяться); выраженная брадикардия с резким нарушением сократительной функции сердца (определение ЧСС проводить не менее 30 сек.). Брадипноэ, часто патологические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса, Биота. Температура тела ниже 27,0 °C.

Неотложная медицинская помощь:
предотвратить дальнейшее охлаждение;
интубация трахеи и ИВЛ кислородом 100 % (предварительно внутривенно диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 5 мг/мл, из расчета 0,25–0,3 мг/кг массы тела);
обеспечить внутривенный доступ и начать введение подогретых до 37 °C натрия хлорида, раствор сложный, натрия лактата, раствор сложный, или натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл, и глюкозы, раствор для инфузий 50 мг/мл или 100 мг/мл, со скоростью 10 мл/кг/час;
ввести ГКС: преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл, из расчета 3–5 мг/кг массы тела внутривенно;
при остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР в соответствии с пунктами 17–22 настоящего клинического протокола на фоне пассивного согревания;
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшей больничной организации по пути следования по жизненным показаниям.

65. Отморожение:

65.1. по глубине поражения различают четыре степени отморожения:

1 степень: возникает при непродолжительной экспозиции холода. Характерна болевая реакция (от незначительных до нестерпимых, усиливающихся при движении пораженных конечностей). Кожные покровы бледные, при согревании сменяются гиперемией, может быть незначительный отек тканей, кожные покровы теплые на ощупь. Болевая и тактильная чувствительность после согревания сохранена, движения в суставах активные, на участке отморожения развивается отек, боль, покраснение кожных покровов;

2 степень: характеризуется частичным некрозом кожи. После согревания на коже появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью;

3 степень: возникает при более длительном воздействии холода, кожа погибает на всю глубину. Клинически выражен болевой синдром, после согревания появляются большие пузыри, наполненные геморрагическим содержимым. Выраженный цианоз кожных покровов;

4 степень – поражение кожи, подлежащих мягких тканей и костных структур;

65.2. в патогенезе отморожений выделяют два периода – дореактивный и реактивный.

Дореактивный период – период гипотермии до начала согревания пораженного участка. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи, отсутствию чувствительности и капиллярного пульса.

Неотложная медицинская помощь:
прекратить дальнейшее охлаждение;
доставить пациента в теплое помещение;
устранить тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;
наложить сухую теплоизолирующую повязку;
иммобилизация пораженной конечности;
активное внешнее согревание противопоказано;
дать горячее питье;
госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений вне зависимости от возраста.

Реактивный период – наступает с началом согревания пораженной части тела. Характерные признаки – боль, отек, гиперемия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Неотложная медицинская помощь:
наложить асептическую теплоизолирующую повязку;
ввести анальгетики при болях: метамизол, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 500 мг/мл, из расчета 0,1 мл на год жизни внутривенно на 10 мл натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл, или внутримышечно;
активное внешнее согревание противопоказано;
госпитализация в ожоговое отделение или отделение общей хирургии больничной организации вне зависимости от возраста.

66. Поражение электрическим током:

66.1. при электротравме выделяют четыре степени клинических проявлений:

при 1-й степени – сознание сохранено, преобладает возбуждение, тахикардия, гипертензия;

при 2-й степени – потеря сознания, гипотензия, нарушения сердечного ритма;

при 3-й степени – кома, ларингоспазм, ДН, гипотензия, аритмии;

при 4-й степени – клиническая смерть;

66.2. неотложная медицинская помощь:

освободить пациента от контакта с источником электрического тока (при этом, обеспечить собственную безопасность);
уложить на горизонтальную поверхность, освободив грудную клетку от стесняющей одежды;
определить сердцебиение аускультативно, при наличии медицинской техники – ЭКГ;

при I степени тяжести поражения:
при возможности – дать теплое питье;
успокоить пациента;
доставить в больничную организацию для медицинского наблюдения из-за возможности развития отсроченных осложнений;

при II степени тяжести поражения:

освободить пациента от контакта с источником электрического тока (оказывающий неотложную медицинскую помощь должен обеспечить собственную безопасность);

уложить на горизонтальную поверхность, освободив грудную клетку от стесняющей одежды;
определить сердцебиение аускультативно, при наличии медицинской техники – ЭКГ;
при возможности – обеспечить оксигенотерапию;
ввести метамизол натрия, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 500 мг/мл, из расчета 0,1 мл на год жизни в сочетании с дифенгидрамином, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 10 мг/мл, из расчета 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно;
при артериальной гипотензии обеспечить венозный доступ и ввести раствор натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл, в дозе 10 мл/кг в течение 10–15 минут;
при наличии психомоторного возбуждения ввести диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 5 мг/мл, в дозе 0,2–0,25 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
транспортировка пациента в больничную организацию;
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшей больничной организации по пути следования по жизненным показаниям;

при III–IV степени тяжести поражения:
комплексная СЛР согласно пунктам 17–22 настоящего клинического протокола;
ИВЛ любым доступным методом с обеспечением оксигенотерапии, ЗМС, при неэффективности СЛР показана фибрилляция;
транспортировка пациента в ближайшую больничную организацию по пути следования, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии по жизненным показаниям;

66.3. госпитализации в отделение реанимации больничной организации подлежат все пациенты, получившие электротравму, в связи с возможностью отсроченных осложнений. Пациента эвакуируют в лежачем положении, так как в любой момент может возникнуть остановка сердца. При возможности обеспечить мониторинг сердечной деятельности или периодически выполнение ЭКГ.

62.5. медицинские показания к госпитализации:

поверхностные ожоги кожи I–II–IIIA степени при любой площади поражения у пациентов в возрасте до 1 года;
поверхностные ожоги кожи II–IIIA степени при площади поражения 3 % ОППТ и более у пациентов в возрасте 1–3 года;
поверхностные ожоги кожи II–IIIA степени при площади поражения 5 % ОППТ и более у пациентов в возрасте старше 3 лет;
ожоги кожи лица, головы, шеи, половых органов, промежности, кисти, стоп независимо от площади поражения и возраста;
глубокие ожоги кожи IIIБ – IV степени независимо от площади поражения и возраста;
ожоги кожи в комбинации с ИТ любой степени тяжести независимо от площади поражения подлежать госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации. При изолированной ИТ (без ожогов кожного покрова) пациенты госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии больничной организации;
электротравма с ожогами кожи (пациенты госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии);
комбинированное поражение (сочетание ожогов кожных покровов с механической травмой; взрывная травма);