Привычный вывих плечевого сустава, повреждение банкарта плечевого сустава, нестабильность плечевого сустава
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 3. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 5. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 6. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 7. BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. 8. Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ. Под ред. А.В.Королева. – М.:Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.
- Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделением ортопедии №5
- Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, PhD., и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»
Указание на отсутствие конфликта интересов - конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
Набиев Ергали Нугуманович – кандидат медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, АО «Медицинский университет Астана»
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
Привычный вывих — рецидивирующие, неоднократные вывихи головки плечевой кости, возникающие в связи с повреждением суставной губы (Bankart) или дефекта головки плеча (Хилл-Сакса). [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Привычный вывих плечевого сустава, повреждение банкарта плечевого сустава, нестабильность плечевого сустава
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
S43.0 – Вывих плечевого сустава
T92.3 – Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности
Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
S43.0 – Вывих плечевого сустава
T92.3 – Последствия вывиха, растяжения и деформации верхней конечности
Клиническая классификация вывихов плеча [2]
По этиологии:
травматический - вследствие острой травмы сустава;
нетравматический — вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур;
врожденный - слабость мышечной системы.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
микрореакция на сифилис;
определение времени свертываемости, длительности кровотечения;
биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);
ЭКГ;
магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок сустава).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях.
ЭКГ.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография плечевого сустава в 2-х проекциях;
ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
магнитно-резонансная томография плечевого сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок плечевого сустава);
определение группы крови;
определение резус-фактора;
микрореакция на сифилис;
биохимический анализ крови: (определение глюкозы, билирубина общего, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинины, белка общего);
определение времени свертываемости, длительности кровотечения.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии
Жалобы:
неоднократные вывихи и наличия нестабильности в области плечевого сустава;
ограничение объема движений.
Анамнез: чаще наличие травмы с непрямым механизмом (форсированное движение в плечевом суставе, превышающем его нормальные амплитуды). Реже от прямого удара в область плечевого сустава.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
умеренная атрофия дельтовидной мышцы плеча и надплечья;
наличие одностороннего признака «борозды».
При пальпации отмечается:
боль в области плечевого сустава при проведении тестов Joba, Leffert, Rowe;
болезненность и ограничения наружной ротации, отведения и приведения в области плечевого сустава;
гипермобильность плечевого сустава при проведении теста переднего и заднего выдвижного ящика.
Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
Рентгенография плечевого сустава в 2-ч проекциях: отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.
Магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий.
Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга при повреждении плечевого сплетения и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.
Цель лечения:
восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
восстановление объема движений в плечевом суставе.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим свободный.
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение (таблица 1)
Антибактериальная терапия
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол)
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [6].
НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [7], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).
НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.
Не следует комбинировать НПВС между собой.
Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Местноанестезирующие препараты: | ||||
| 1 | Прокаин | 0,25%,0,5%, 1%, 2% раствор. Не более 1 грамма. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | |
| Антибиотики | ||||
| 1 | Цефазолин | 1 г. в/в | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. | IA |
| 2 | Гентамицин | 3 мг/кг в/в | раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин, Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин | IA |
| 3 | Ванкомицин | 1 г. в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | IA |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 4 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках | Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. | 1-3 сут. | IА |
| 5 | Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела | 1-3 сут. | IC |
| Нестероидные противовоспалительные средства | ||||
| 6 | Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таблетках и капсулах | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | IIaB |
| 7 | Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг | В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. | В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. | IIaB |
| 8 | Парацетамол 500мг таблетки | По 500-1000мг 3-4 раза в день | 3-5 дней | IIaB |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
прокаин 0,5%
Антибиотики:
цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
прокаин 0,5%
Антибиотики:
цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
натрия хлорид
декстроза
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8]:
новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-4 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8]:
новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, брейс, ортез).
Хирургическое (артроскопическое) вмешательство:
Способы артроскопического восстановления целостности суставной губы:
Фиксация скобками
Фиксация винтом
Фиксация анкерным швом
Шов «все внутри»
Профилактические мероприятия
Профилактика травматизма:
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
Дальнейшее ведение
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
В целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.
Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-4 недель.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
устранение боли;
восстановление двигательной функции плечевого сустава.
Индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – более 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: нет
Показания для плановой госпитализации:
нестабильность плечевого сустава;
повреждения суставной губы (Банкарта, SLAP) ;
повреждения хряща ( Хилл-Сакса).