Применение заместительной терапии у лиц с наркотической опиоидной зависимостью
Страна
Беларусь
Год
2006-2019
Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Утверждение
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 16 ноября 2010 г. № 1233
Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
16 ноября 2010 г. № 1233
О ПРИМЕНЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ОПИОДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
На основании статей 14 и 30 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении», в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, и на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331,
ПРИКАЗЫВАЮ:
- Утвердить клинический протокол применения заместительной терапии у лиц с наркотической опиодной зависимостью (далее – заместительная терапия) согласно приложению 1 к настоящему приказу.
- Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, директору государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» (далее – РНПЦ психического здоровья) Игумнову С.А., обеспечить применение заместительной терапии в соответствии с клиническим протоколом, указанным в пункте 1 настоящего приказа.
- Начальнику управления здравоохранения Брестского облисполкома Лосицкому И.Г.:
3.1. принять меры по проведению ремонтных работ, оборудованию и оснащению за счет средств Программы развития ООН «Обеспечение всеобщего доступа ключевых пострадавших групп населения Беларуси к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ» (далее - проект ПРООН) кабинета заместительной терапии в Пинском межрайонном наркологическом диспансере учреждения здравоохранения «Пинская центральная городская поликлиника» (далее – Пинский наркологический диспансер) в срок до 30 мая 2011 г.;
3.2. организовать с 1 июня 2011 г. применение заместительной терапии в Пинском наркологическом диспансере с охватом 50 пациентов с наркотической зависимостью.
4. Начальнику управления здравоохранения Витебского облисполкома Деркачу Ю.Н.:
4.1. принять меры по проведению ремонтных работ, оборудованию и оснащению за счет средств проекта ПРООН кабинета заместительной терапии в учреждении здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» (далее - ПОПБ) в срок до 30 мая 2011 г.;
4.2. организовать с 1 июня 2011 г. применение заместительной терапии в ПОПБ с охватом 50 пациентов с наркотической зависимостью.
5. Начальнику управления здравоохранения Минского облисполкома Липницкому И.Э. принять меры по проведению ремонтных работ, оборудованию и оснащению за счет средств проекта ПРООН ресурсного центра заместительной терапии в учреждении здравоохранения «Минский областной наркологический диспансер» в срок до 1 мая 2011 г.
6. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов председателю комитета по здравоохранения Минского горисполкома:
6.1. обязать главных врачей учреждений здравоохранения, применяющих заместительную терапию, в срок до 31 декабря 2010 г. обеспечить охват ее максимально возможного числа пациентов с наркотической зависимостью в соответствии с приложением 2 к приказу;
6.2. в срок до 25 ноября 2010 г. проинформировать Министерство здравоохранения
Республики Беларусь:
о числе пациентов, взятых на заместительную терапию, с начала реализации проекта ПРООН до настоящего времени, а также пациентов, которые будут взяты на заместительную терапию до конца 2010 г.;
о новых организациях здравоохранения, в которых в 2011 г. планируется начать применение заместительной терапии; о выполнении в 2010 г. приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 декабря 2008 г. № 1185 «Об утверждении Плана реализации отдельных мероприятий Государственной программы комплексных мер противодействия наркомании, незаконному обороту наркотиков и связанных с ними правонарушениями в Республике Беларусь на 2009 -2013 годы»;
6.3. принять меры по началу применения краткосрочной заместительной терапии в стационарных и (или) амбулаторных условиях в организациях здравоохранения согласно приложению 1 к приказу.
7. Директору РНПЦ психического здоровья Игумнову С.А.:
7.1. принять меры по организации в РНПЦ психического здоровья второго отделения для лечения и реабилитации наркомании;
7.2. обеспечить применение краткосрочной заместительной терапии в стационарных условиях в отделении для лечения наркомании.
8. Контроль за выполнением приказа возложить на Первого заместителя Министра Ходжаева В.А.
Министр В.И. Жарко
Охват пациентов с наркотической опиоидной зависимостью заместительной терапией
| Наименование учреждения здравоохранения, осуществляющего заместительную терапию | Число пациентов с наркотической опиоидной зависимостью |
|---|---|
| Учреждение «Гомельский областной наркологический диспансер» | 150 |
| Учреждение здравоохранения «Городской клинический наркологический диспансер» г. Минска | 150 |
| Светлогорский психонаркологический диспансер учреждения здравоохранения «Светлогорская центральная районная больница» | 50 |
| Солигорский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Солигорская центральная районная больница» | 50 |
| Учреждение здравоохранения «Минский областной наркологический диспансер» | 50 |
| Жлобинский межрайонный наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Жлобинская центральная районная больница» | 50 |
| Мозырский психоневрологический диспансер учреждения здравоохранения «Мозырская центральная городская поликлиника» | 50 |
| Учреждение здравоохранения «Гродненский областной клинический центр «Психиатрия–наркология» | 50 |
| Пинский межрайонный наркологический диспансер учреждения здравоохранения «Пинская центральная городская поликлиника» | 50 |
| Учреждение здравоохранения «Полоцкая областная психиатрическая больница» | 50 |
Краткое описание
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
применения заместительной терапии у лиц
с наркотической опиодной зависимостью
Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.
Наркотическая опиодная зависимость – это заболевание, обусловленное психической и физической зависимостью от опиодов.
Заместительная терапия у лиц с наркотической опиоидной зависимостью (далее – заместительная терапия) осуществляется путем назначения лицу с установленным диагнозом наркотической опиоидной зависимостью (далее – наркомания) лекарственного средства из группы наркотических аналгетиков под контролем медицинских работников.
F11.3 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Абстинентное состояние
F11.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости
Основным лекарственным средством для заместительной терапии является сильнодействующий наркотический аналгетик метадона гидрохлорид. Выделяют два вида заместительной терапии:
краткосрочная (терапия состояния отмены опиоидов);
долгосрочная (поддерживающая).
Целью краткосрочной заместительной терапии является терапия состояния отмены опиоидов у лиц с наркоманией путем применения метадона гидрохлорида в снижающейся дозировке в течение установленного времени под контролем медицинских работников.
Краткосрочная заместительная терапии с применением метадона гидрохлорида проводится в стационарных или амбулаторных условиях.
При проведении заместительной терапии метадона гидрохлорида назначают внутрь в виде сиропа (5 мг/мл.) в начальной дозе 15-20 мг/сутки. Если симптомы отмены не устранены далее доза может быть увеличена на 5-10 мг в сутки, до 40 мг. в сутки. Если пациент зависим от высоких доз опиоидов доза может быть увеличена до-60 мг в сутки. Введение препарата может продолжаться в течение 2-3 дней, затем доза метадона должна быть снижена. Режим понижения дозы определяется индивидуально. У пациентов, находящихся в стационарных условиях ежедневное снижение на 20% дозы является приемлемым. У амбулаторных пациентов должен вести протокол медленного понижения дозы. При этом, каждый день понижают суточную дозу на 5 мг до достижения дозы 25 мг в сутки, затем понижают на 5 мг через сутки.
После полной отмены лекарственного средства рекомендуется предложить пациенту направление в реабилитационный центр.
Повторение краткосрочной заместительной терапии рекомендуется не ранее чем через 4 недели после прекращения предыдущей терапии.
После двух и более попыток применения краткосрочной заместительной терапии, которые не привели к ремиссии, пациенту следует рекомендовать долгосрочную заместительную терапию.
Если при проведении краткосрочной заместительной терапии дальнейшее снижение дозировки метадона гидрохлорида невозможно (возобновление симптомов состояния отмены или влечения к наркотикам), и его применение продолжается более чем три недель, то данный пациент должен быть переведен с лечения состояния отмены опиоидов на долгосрочную (поддерживающую) заместительную терапию.
Целью долгосрочной (поддерживающей) заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ.
Длительность долгосрочной заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентов, но, как правило, для достижения эффекта, она должная составлять от одного до нескольких лет, а при согласии пациента - неопредленно длительное время.
Показаниями к заместительной поддерживающей терапии являются установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов (наркотической опиодной зависимости) и возраст пациента старше 18 лет.
Опиоидная зависимость у беременных женщин служит показанием к назначению заместительной поддерживающей терапии метадоном на весь срок беременности и в течение срока до 6 месяцев после родов.
При наличии соматических или инфекционных заболеваний (хронический гепатит В или С, ВИЧ-инфекция, туберкулез), требующих этиотропного лечения, назначение заместительной терапии может быть рекомендовано у пациента более раннего возраста (с 16 лет).
При наличии сопутствующих хронических психических заболеваний (рассройств) (шизофрении, биполярного аффективного расстройства), соматических хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (например, эпилепсии, сахарного диабета), хронические инфекционные заболевания - ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С, туберкулеза, заместительная поддерживающая терапия назначается в первую очередь.
Противопоказанием к долгосрочной заместительной терапии является употребление опиоидов без наличия синдрома зависимости.
Обязательный объем обследования пациента перед назначением долгосрочной заместительной терапии включает в себя диагностику опиоидной зависимости в соответствии с критериями Международной классификации болезней, определение показаний к проведению заместительной терапии, сбор анамнеза и диагностику (выявление) сопутствующих соматических и психических заболеваний.
Анамнез необходим для составления плана лечения и включает:
1. Анамнез заболевания (наркологический анамнез – анамнез употребления опиоидов, а также алкоголя, других наркотических средств, психотропных веществ (далее - психоактивные вещества)):
первое потребление психоактивных веществ;
начало и регулярность употребления, длительность и способ употребления психоактивных веществ;
описание состояний опьянения (субъективно переживаемое действие психоактивных веществ);
наличие толерантности к психоактивным веществам;
наличие синдрома отмены и его описание (субъективно переживаемое);
применявшееся ранее лечение наркологических расстройств,
осложнения при детоксификации (судорожные приступы при сопутствующей зависимости от алкоголя или седативных средств);
наличие передозировок психоактивными веществами;
наличие спонтанных и терапевтических ремиссий.
контекст употребления психоактивных веществ,
проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ (семейные, социальные, трудовые, образовательные, медицинские, юридические, финансовые, психологические, юридические)
2. Соматический анамнез, в том числе наличие инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ, гепатиты, туберкулез), а также применяемые в настоящее время лекарственные средства, в.т.ч. для ВИЧ/СПИД.
3. Психиатрический анамнез – лечение по поводу психических заболеваний, суицидальные попытки, наличие в прошлом психопатологической и неврологической симптоматики (бред и галлюцинации, нарушения пищевого поведения, периоды пониженного или повышенного настроения, обмороки, судорожные приступы и др.)
4. Семейный анамнез – наличие наркологических и психических заболеваний в семье.
5. Социальная анамнез жилье, образование, наличие долгов, Социальные связи – наличие партнера, детей, друзья. Поведение пациента в свободное время, хобби. Проблемы с законом – судимости и т.д.
Также необходимо обследование соматического состояния пациента.
Лабораторные и инструментальные обследования, проводимые перед началом применения заместительной терапии, включают:
исследование мочи на наличие психоактивных веществ;
исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез;
флюорография или рентгенография грудной клетки.
Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект «плато»: при повышении суточной дозы метадона эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост его дозы приводит только к седации. При проведении заместительной терапии необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.
Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60-150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадон пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.
В процессе проведения долгосрочной заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими лекарственными средствами и другое).
На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20-30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь и затем через 3 часа еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2-3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5-10 мг каждые 3 дня. В случае, если пациент испытывает выраженное состояние отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 -10 мг в день каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффекта. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.
На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60-150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, приводящие к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с такими лекарственными средствами рекомендуется прием 2 раза в сутки. При подозрении на передозировку метадона необходимо оказание экстренной помощи. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении долгосрочной заместительной терапии для достижения эффективного лечения должна составлять, как правило, не менее 60 -100 мг в сутки.
Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие влечения к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены опиоидов, сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя, седативных или снотворных средств свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. Сопутствующее употребление психостимуляторов, в том числе злоупотреблением кофеином (чай, кофе), может быть следствием слишком высокой суточной дозы метадонна.
Если пациент не явился на прием и пропустил очередную дозу метадона, то рекомендуется снижение дозы метадона при возобновлении его приема. При этом суточная доза снижается на 20% от первоначальной за каждый пропущенный день. Если пациент пропустил 5 дней, то начальная суточная доза метадона не должна превышать 40 мг.
При подозрении на употребление алкоголя показано измерение его концентрации в выдыхаемом воздухе. Метадон выдается при концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе ниже 0,3 – 0,5 промилле. Исследование мочи на наличие психоактивных веществ осуществляют как на регулярной основе (от 1 до 4 раз в месяц), так и случайным образом.
Прекращение долгосрочной заместительной терапии метадоном должно сопровождаться краткосрочной заместительной терапии (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона.
При неэффективности заместительной терапии должны применяться психотерапия, методы психосоциального воздействия, выявление и лечение сопутствующих психических и поведенческих расстройств.
Лечение сопутствующего синдрома зависимости от алкоголя и (или) седативных средств у пациента, получающего заместительную терапию, производится также, как и без сочетания данных расстройств.
Для кодирования диагноза рекомендуется использование кода F11.22 МКБ-10 «Синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время под клиническим наблюдением на заместительной терапии».