Преждевременное половое развитие

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1) Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста, Алматы, 2014, С. 126-133, С. 161-172.
2) Арстанбекова А.Е. Истинное преждевременное половое развитие: диагностика, лечение (методические рекомендации). - Астана, 2007. – 20 стр.
3) Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. – М: «Универсум Паблишинг», 2006. – 595 стр.
4) Дедов И.И., Петеркова В.А. Справочник детского эндокринолога. – М «Литерра», 2011. – 524 стр.
5) Brook C.G., Brown R.S. Handbook of Clinical Paediatric Endocrinology. – UK, 2008. – 266 p.

III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Базарбекова Р.Б. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», профессор, зав. кафедрой эндокринологии;
2. Досанова А.К. – к.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент кафедры эндокринологии;
3. Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., АО «ННЦМД», старший клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензент:

Нурбекова А.А. - д.м.н., РГП «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры эндокринологии.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года

протокол № 9

Преждевременное половое развитие (ППР) – патологическое состояние, характеризующееся появлением признаков полового развития у девочек до 8, у мальчиков – до 9 лет [1].

При соответствии характера вторичных половых признаков полу ребенка говорят об изосексуальной форме ППР, при появлении признаков противоположного пола – о гетеросексуальной форме ППР.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Преждевременное половое развитие

Код протокола:

Код (ы) МКБ:
Е30.1 – Преждевременное половое созревание

Сокращения, используемые в протоколе:

АКТГ адренокортикотропный гормон

ВДКН врожденная дисфункция коры надпочечников

ЛГ лютеинизирующий гормон

ППР преждевременное половое развитие

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЭхоЭЭГ эхоэлектроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, взрослые и детские эндокринологи поликлиник и стационаров, детские гинекологи, детские невропатологи, детские урологи, детские онкологи, детские нейрохирурги.

E30.1 – Преждевременное половое созревание

Клиническая классификация [3,4]:

Истинное преждевременное половое развитие:
Идиопатическое
Церебральное:
опухоли ЦНС (гамартомы гипоталамуса, глиомы зрительного тракта и дна 3-го желудочка, пинеаломы);
поражение ЦНС неопухолевого генеза (арахноидальные кисты 3-го желудочка, гидроцефалия, родовая травма, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, облучение ЦНС, хирургическое вмешательство);
врожденные синдромы (нейрофиброматоз 1-го типа, туберозный склероз, синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван – Вика – Грамбаха);
истинное ППР при длительном воздействии половых стероидов (позднее лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, после удаления стероидсекретирующей опухоли).

Ложное преждевременное половое развитие:

У мальчиков:
ХГЧ-секретирующие опухоли краниальной и экстракраниальной локализации
Опухоли яичек
Опухоли надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников

У девочек:
Опухоли яичников
Опухоли надпочечников
Овариальные фолликулярные кисты

Гонадотропиннезависимые формы:
Синдром Мак Кьюна – Олбрайта – Брайцева
Тестотоксикоз

Неполные формы ППР:
Изолированное пубархе
Изолированное телархе

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

При изосексуальных формах:
МРТ головного мозга с контрастным усилением;
рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;
определение в крови уровней ЛГ, ФСГ гормонов, у девочек – эстрадиола и пролактина, у мальчиков – тестостерона;
у девочек – УЗИ органов малого таза;
у мальчиков – УЗИ яичек (тестикул);
проба с диферилином 0,1 (в случае сомнительных результатов гормонального исследования).

При гетеросексуальных формах ППР у детей с гермафродитным строением наружных гениталий:

определение кариотипа;
рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;
УЗИ органов малого таза;
исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола;
исследование электролитов крови – калия, натрия;
УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Вагинография;
УЗДГ сосудов головного мозга;
УЗИ грудных желез;
ЭхоЭЭГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК;
ОАМ;
ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне) - см. п. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

При изосексуальных формах:
МРТ головного мозга с контрастированием с прицельным изучением гипоталамо-гипофизарной области;
рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;
определение в крови уровней лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, у девочек – эстрадиола и пролактина, у мальчиков – тестостерона; у девочек – УЗИ органов малого таза, у мальчиков – яичек (тестикул);
по показаниям - консультации детского нейрохирурга, детского уролога, детского онколога.
В случае сомнительных результатов гормонального исследования – проба с диферилином 0,1.

В случаях ППР, протекающих по гетеросексуальному типу, у детей с гермафродитным строением наружных гениталий,

для уточнения возможной врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) – определение кариотипа,
рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом,
УЗИ органов малого таза,
исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17 - оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола, электролитов – калия, натрия
УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Вагинография,
УЗДГ сосудов головного мозга,
УЗИ грудных желез,
ЭхоЭЭГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:
появление вторичных половых признаков у девочек до 8-летнего, у мальчиков – до 9-летнего возраста

Анамнез:
ускорение роста;
наличие ППР в анамнезе у матери.

Физикальное обследование:
клинические признаки изосексуального полового развития (появление грудных желез и/или вторичного оволосения, увеличение полового члена,

раннее менархе) у детей обоего пола при истинном ППР и у мальчиков при вирильной форме ВДКН;

клинические признаки гетеросексуального полового развития (увеличение клитора, раннее пубархе, адренархе, мужской тип телосложения) при вирильной форме ВДКН у девочек;
высокорослость или низкорослость с диспропорциональным телосложением ;
повышение АД на фоне гермафродитного строения наружных гениталий.

Лабораторные исследования

Интерпретация результатов лабораторного исследования:
1 вариант: повышение уровней ЛГ и/или ФСГ и эстрадиола или тестостерона в крови (в зависимости от пола) – при истинном ППР
2 вариант: повышение уровней ДГЭА, 17-ОН прогестерона, тестостерона в крови – при вирильной, а также сольтеряющей вирильной форме ВДКН.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования у девочек с подозрением на истинное ППР проводится проба с диферилином 0,1. Подтверждением истинного ППР является увеличение уровней ЛГ (более 10 мМЕ/л) и/или ФСГ в крови через 1 и/или 4 часа после инъекции препарата.

Инструментальные исследования:
МРТ головного мозга с контрастированием при истинном ППР может выявить наличие органических изменений – опухоль, кисты, признаки внутричерепной гипертензии и др.
Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом при истинном ППР всегда выявляет ускорение темпов окостенения.
УЗИ органов малого таза при истинном ППР у девочек выявляет двустороннее увеличение яичников, зреющие фолликулы и в большинстве случаев увеличение размеров матки.
УЗИ яичек (тестикул) выявляет их двустороннее увеличение у мальчиков только при истинном ППР.
Вагинография позволяет уточнить наличие урогенитального синуса при вирильной и сольтеряющей вирильной формах ВДКН.

Показания для консультации специалистов:
Консультация детского нейрохирурга – при обнаружении органических изменений при МРТ исследовании головного мозга;
Консультация детского уролога – при гермафродитном строении наружных гениталий для решения вопроса о целесообразности пластики наружных половых органов;
Консультация детского онколога – при обнаружении опухолей гонад.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к плановой госпитализации

Плановой госпитализации в эндокринологическое отделение подлежат лишь пациенты, не имеющие возможности для проведения обследования в амбулаторных условиях по объективным причинам.

Показания к экстренной госпитализации: нет.