Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» ноября 2025 года

Протокол №241

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более [2].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2017 год, пересмотр 2024 год.

Пользователи клинического протокола: акушеры-гинекологи, акушерки, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: беременные.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:
АГ – Артериальная гипертензия
АФС – Антифосфолипидный синдром
ВОП – Врач общей практики
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
КАД – Клинический академический департамент
КТГ – Кардиотокограмма
КС – Кесарево сечение
КЩС – Кислотно-щелочное состояние

КФ «UMC» – Корпоративный Фонд «University Medical Center»

МКБ – Международная классификация болезней

ННЦМД – Национальный Научный Медицинский Центр

ОАК – Общий анализ крови.

ПМСП – Первичная медико санитарная помощь

ПОНРП – Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РКИ – Рандомизированное контролируемое испытание.

СДР – Синдром дыхательных расстройств.

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ЧСС – Частота сердечных сокращений

Шкала уровня доказательности:

Соотношение уровней доказательности и градаций рекомендаций, разработанные Оксфордским Центром доказательной медицины [1]

Классификация заболевания или состояния:

Классификация ПОНРП в зависимости от типа кровотечения [3,4,5]:

✓ наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей;

✓ скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет;

✓ смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП в зависимости от степени кровотечения [6,7]

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы:

✓ кровотечение из половых путей;

✓ боли в животе;

✓ напряжение и болезненность матки;

✓ ухудшение внутриутробного состояния плода, вплоть до гибели.

Анамнез:

Факторы риска ПОНРП [2,9-14]:

Во время беременности:

✓ предшествующая отслойка плаценты (риск увеличивается в 93 раз);

✓ употребление кокаина и других сосудосуживающих препаратов (встречается у 10% беременных женщин употребляющих кокаин);

✓ Курение сигарет (риск повышается до 4 раз);

✓ Употребление алкоголя;

✓ Вагинальное кровотечение в первом триместре

✓ Астма;

✓ Субклинический гипотиреоз;

✓ Серьезные врожденные аномалии плода;

✓ Предыдущее кесарево сечения;

✓ Острое повреждение почек связанное с беременностью;

✓ Воздействие загрязнённого воздуха;

✓ Краевое прикрепление плаценты;

✓ Низкий рост беременной;

✓ повышенный уровень α-фетопротеина в сыворотке крови матери во втором триместре (риск повышается до 10 раз);

✓ хроническая артериальная гипертензия с преэклампсией (риск повышается примерно в 5 раз);

✓ генетическая предрасположенность;

✓ аномалии развития матки, ее опухоли;

✓ количество родов в анамнезе более 3;

✓ крупный плод;

✓ многоплодная беременность;

✓ многоводие;

✓ амниоцентез;

✓ тупая травма брюшной полости (встречается у 5 – 50% пациентов);

✓ экстракорпоральное оплодотворение;

✓ бесплодие в анамнезе;

✓ железо-дефицитная анемия;

✓ депрессия и тревожность;

✓ экстрагенитальная патология (гломерулонефрит, астма тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет, субклинический гипотериоз);

✓ аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка).

✓ COVID-19;

В родах:

✓ быстрое излитие околоплодных вод при разрыве плодного пузыря;

✓ многоводие;

✓ многоплодная беременность;

✓ стимуляция родовой деятельности при целом плодном пузыре;

✓ гиперстимуляция матки;

✓ короткая пуповина;

✓ хориоамнионит.

Физикальное обследование [13-15]:

Болевой синдром:

✓ острая боль в проекции локализации плаценты, которая затем распространяется на всю матку, поясницу, спину и становится диффузной;

✓ боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке;

✓ при отслойке плаценты, расположенной по задней стенке матки, боль может имитировать почечную колику.

Гипертонус матки: вплоть до тетании, болезненность и напряжение матки.

Кровотечение:

✓ варьирует в зависимости от степени тяжести ПОНРП и ее характера (краевая или центральная отслойка), от незначительного до массивного;

✓ наружное кровотечение (при отслойке края плаценты кровь вытекает через половые пути);

✓ внутреннее кровотечение (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки), при формировании ретроплацентарной гематомы, наружное кровотечение может отсутствовать;

✓ смешанное кровотечение (часть крови вытекает наружу, часть – остается ретроплацентарно).

Нарушение внутриутробного состояния плода:

✓ нарушение двигательной активности;

✓ тахи- или брадикардия у плода;

✓ внутриутробная гибель плода.

Геморрагический шок и ДВС: смотрите клинический протокол «Послеродовое кровотечения».

Основные лабораторные исследования [16-19]:

ОАК: снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов.

Коагулограмма: укорочение АЧТВ, снижение фибриногена, увеличение тромбинового времени и МНО.

Определение КЩС: ацидоз.

Дополнительные лабораторные исследования [17-19]:

Проба на совместимость крови донора и реципиента: (Показания: сильное, массивное кровотечение).

Биохимический анализ крови (включая креатинин): тяжелая отслойка плаценты может привести к нарушению функции почек, возможное развитие HELLP синдрома.

Определение антител к ВИЧ в крови методом ИФА (Показания: необследованные беременные согласно Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике ВИЧ инфекции» от 19 октября 2020 года № КР ДСМ-137/2020.

Определение маркеров гепатит В и С В методом ИФА (Показания: переливания крови согласно Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, контроля качества, хранения, реализации крови, ее компонентов» от 20 октября 2020 года № ҚР ДСМ-140/2020.

Основные инструментальные исследования [16]:

КТГ плода: бради-, тахикардия плода/отсутствие сердцебиения плода.

Дополнительные инструментальные исследования [20]:

УЗИ плода

Консультация профильных специалистов [9,15,20]:

Консультация анестезиолога – реаниматолога.

Алгоритм диагностики

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 2 Дифференциальный диагноз ПОНРП [21]

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [23,24]:

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

✓ величина кровопотери;

✓ состояние беременной и плода;

✓ срок гестации;

✓ состояние гемостаза.

На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.

Возможна выжидательная тактика до 34 – 36 недель, если:

✓ состояние беременной и плода удовлетворительное;

✓ отсутствие выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ). При выжидательной тактике проводится профилактика РДС плода согласно клиническому протоколу «Преждевременные роды»[17]. При выжидательной тактике не проводить токолитическую терапию[31].

Не рекомендовано использование β-адреномиметиков при наличии подозрения на ПОНРП, наличии кровотечения из половых путей, наличии ретроплацентарной гематомы по данным УЗИ исследования[31].

При выжидательной тактике проводить регулярно УЗИ контроль плода, допплерометрии кровотока и КТГ плода. Частота проведения УЗИ контроля плода, допплерометриии кровотока, КТГ плода определяется клинической ситуацией[31].

Родоразрешение через естественные родовые пути в доношенном сроке возможно при следующих условиях:

✓ легкой степени отслойки плаценты;

✓ кровопотеря менее 200 мл;

✓ не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;

✓ отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);

✓ отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.

При родоразрешении через естественные родовые пути в доношенном сроке необходимы:

✓ ранняя амниотомия;

✓ установка катетеров большого диаметра (16 или 18 калибра) [4].

✓ мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта.

✓ после рождения новорожденного провести ручное отделение плаценты и выделение последа [31];

✓ проведение стимуляции родовой деятельности противопоказано[31];

✓ если в процессе родов возобновляется или усиливается кровотечение, отмечаются признаки нарушения состояния матери и плода, нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то показано родоразрешение путем кесарева сечения [31].

Влагалищные родоразрешающие операции

(наложение акушерских щипцов, вакуум – экстракция плода) проводятся во втором периоде родов при диагностике ПОНРП.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [23,24]

NB!

Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода! [22,27]

Немедикаментозное лечение:

Режим [26,27]:

✓ постельный (в послеоперационном периоде). Ранняя активизация через 4 – 6 часов после окончания операции в целях минимизации риска развития спаечных осложнений, застойных явлений в легких, тромбоэмболических осложнений.

Диета [27,28]: без ограничений.

Медикаментозное лечение [27 – 29, 35]:

Профилактика кровотечения

Препараты выбора:

Первая линия:

✓ окситоцин;

Вторая линия:

✓ карбетоцин

Антибиотикопрофилактика проводится при родоразрешении оперативным путем.

Препараты выбора:

✓ цефазолин;

✓ ванкомицин.

Лечение геморрагического шока и ДВС: согласно клиническому протоколу «Послеродовое кровотечения».

Профилактика тромбоэмболических осложнений: согласно клиническому протоколу «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве».

Основные лекарственные средства [27- 30]:

Дополнительные лекарственные средства [27-29, 35]:

Хирургическое лечение [28-31]

Хирургические вмешательства [28-31]:

✓ кесарево сечение (смотрите клинический протокол «Кесарево сечение»;

NB!

В случае развития геморрагического шока, массивной кровопотери, подозрении на наличие Матки Кювелера предпочтительным является нижнесрединный разрез при проведении операции кесарева сечения![31]

✓ гистерэктомия.

Гистерэктомия [28-31]

Показания для гистерэктомии:

✓ атония матки, не поддающаяся терапии утеротониками;

✓ отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий);

✓ матка Кювелера и отсутствие эффекта от хирургического гемостаза.

Противопоказания к гистероэктомии: нет.

Риски [30-31]:

✓ травматизация мочевого пузыря;

✓ травматизация кишечника;

✓ послеоперационное послеродовое кровотечение;

✓ гнойно-септические осложнения.

Осложнения во время операции и после операции:

Гнойно – септические осложнения

Профилактические мероприятия:

✓ антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении;

✓ обработки кожи и влагалища перед операцией хлоргексидином или йодом.

Массивное кровотечение геморрагический шок, ДВС синдром

Профилактические мероприятия:

✓ согласно клиническому протоколу «Послеродовое кровотечения»;

✓ установка катетеров большого диаметра (16 или 18 калибра) [4];

✓ нижнесрединная лапаротомия[31].

Тромбоэмболия

Профилактические мероприятия:

✓ согласно клиническому протоколу «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве».

Дальнейшее ведение:

NB!

После первой отслойки при последующей беременности риск отслойки в несколько раз выше! [23]

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП [22]:

✓ соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года;

✓ удаление подслизистых миом до наступления следующей беременности; ✓ отказ от курения, приема наркотиков[9-15];

✓ прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).

Рекомендации для раннего послеоперационного периода [30-31]:

✓ сухое ведение послеоперационного шва;

✓ ранняя активация: смотрите клинический протокол «Кесарево сечение»

✓ ранний прием пищи и питья (через 2 часа после операции – жидкость/вода, через 6 часов начать энтеральное питание (бульон), общий стол – через 24 часа);

✓ ношение компрессионных чулков [32].

Рекомендации после выписки из стационара [28. 29,30, 31]:

Наблюдение акушер – гинеколога по месту жительства в течение:

✓ первый осмотр – в течение первой недели после выписки;

✓ повторный осмотр – через 30 дней после выписки из стационара.

Лабораторные и инструментальные исследования: при наличии показаний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, рекомендованных в клиническом протоколе:

✓ отсутствие послеоперационных осложнений;

✓ частота массивных кровотечений после операции кесарево сечение;

✓ частота госпитальной инфекции в послеоперационном периоде.