Предраковые заболевания шейки матки

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» марта 2026 года

Протокол № 248

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки. CIN трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I характеризуется высокой вероятностью регрессии и не относится к предраку шейки матки, небольшая часть CIN I переходит в CIN II-III – истинные предраковые поражения. Возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I. Они предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями [1], [2], [3].

LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки [1], [3].

HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени [1], [2]. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)). HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки протокола: 2023 год.

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, онкогинекологи.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Система Bethesda, 2014 г.

ASCUS – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.

ASC-Н – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений.

LSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени, включают поражения, ассоциированные с HPV и CIN I.

НSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени, включают CIN II, CIN III, карциному in situ и случаи, подозрительные на наличие инвазии.

Плоскоклеточная карцинома.

AGC – клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения.

AIS – аденокарцинома in situ

Аденокарцинома

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: CIN I/II/III, включая преинвазивный рак шейки матки (CIS), не имеют патогномоничных клинических проявлений [3-10].

Анамнез:

Рекомендуется всем пациенткам проведение анализа анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития CIN [12] (уровень доказательности C).

Факторами риска развития CIN являются раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое количество беременностей и родов, наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита B, С, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК – по анатомо-терапевтическо-химической классификации – прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации)). Необходимо уточнить возраст сексуального дебюта, число половых партнеров [6]. При «контактных» кровянистых выделениях из половых путей уточнить их длительность, наличие в анамнезе хирургических вмешательств на шейке матки, ВПЧ инфекции, оценить результаты ранее проведенного цервикального скрининга [14, 15].

Физикальные обследования

Гинекологический осмотр:
состояние наружных половых органов;
осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах;
визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA).

Ожидаемые результаты. Осмотр шейки матки в зеркалах не позволяет определить интраэпителиальные поражения шейки матки [12].

При визуальной оценке шейки матки с уксусной кислотой можно выявить поражения эпителия шейки матки или подозрение на рак шейки матки.

VIA должно выполняться обученным специалистом.

Техника: для проведения VIA медработник наносит на шейку матки 3–5% уксусную кислоту, а затем через 1–2 минуты смотрит, не появляются ли какие-либо белые изменения на шейке матки.

Тест VIA является положительным, если имеются приподнятые и утолщенные белые бляшки или ацетобелые области, которые сохраняются более одной минуты, обычно в области зоны трансформации.

VIA является отрицательным, если слизистая оболочка шейки матки не имеет изменений [4].

Медицинский работник должен заподозрить рак, если на шейке матки обнаружено образование или язва, напоминающая цветную капусту. В этих случаях VIA не проводится, и женщину необходимо направить непосредственно к онкологу-гинекологу [4].

Бимануальный осмотр:
консистенция влагалищной части шейки матки, состояние надвлагалищной части шейки матки
размеры и форма матки;
состояние придатков.

Ожидаемые результаты: отклонений от нормы может и не быть.

Лабораторные диагностические исследования

Основные лабораторные исследования:
цитологическое исследование цервикального мазка (традиционная или жидкостная) (уровень доказательности А).
гистологическое исследование биоптата шейки матки (уровень доказательности А).
молекулярно-биологическое исследование цервикального мазка (ПЦР на определение ВПЧ-ВР) (уровень доказательности С).

Ожидаемые результаты. Аномальный цитологический результат (по классификации Bethesda). Результат гистологического исследования может быть CIN I-III, CIS. По результатам ПЦР могут быть обнаружены ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска.

Дополнительные лабораторные исследования:
микроскопическое исследование влагалищных мазков для исключения воспалительных заболеваний органов малого таза.
проведение скрининга на ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) методом ПЦР (при подозрении на инфекции).
ИФА на ВИЧ

Ожидаемые результаты: отклонений от нормы может и не быть.

Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления предрака шейки матки [17], [18]. Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет. Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых течение 1,5 мес. после первичных, рекомендован пересмотр аномальных мазков. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата [3], [15], [19], [20], [23]. Жидкостная цитология является более эффективной для выявления CIN, прежде, всего ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков [12], [22], [23].

ВПЧ-тестирование рекомендовано для:
включения в первый этап скрининга;
диагностики CIN;
оценки эффективности лечения и мониторинга больных после лечения;
сортировки женщин с аномальными результатами мазков от ASC-US и более в возрасте от 25 до 65 лет;
определения тактики у пациенток с мазками типа ASCUS;
оценки эффективности эксцизионного лечения HSIL (CIN2-3/CIS) и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.

Отрицательный результат указывает на отсутствие инфекции ВПЧ, а положительный результат указывает на инфекцию одним или несколькими типами ВПЧ высокого риска.

Рекомендуется выполнить ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ на всю группу ВПЧ-ВР (не менее 12 типов) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ [3].

Рекомендуется выполнить ПЦР отделяемого из цервикального канала ВПЧ с целью выявления риска РШМ в качестве скринингового метода у всех женщин старше 30 лет каждые 5 лет (у ВПЧ негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ позитивных женщин (уровень доказательности C). ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием цервикального образца (co-test) [24], [25].

Рекомендуется выполнить ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL вне зависимости от возраста [24] (уровень доказательности C). Целесообразно проведение генотипирования (частичного или полного) и определение вирусной нагрузки для оценки риска прогрессирования CIN до инвазии, а также для выбора тактики ведения и контроля эффективности лечения [24].

Для идентификации и типирования ВПЧ целесообразно использовать ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами для количественной оценки риска малигнизации — позволяет определить ту критическую концентрацию вируса (вирусную нагрузку), которая напрямую связана с риском малигнизации. При показателях уровня ДНК ВПЧ выше 5000 геномов вероятность развития РШМ высока [3-9].

В таблице описаны уровни риска и путь скрининга, какое последующеенаблюдение необходимо для каждого уровня риска [3-10].

Определение уровней риска

Инструментальные диагностические исследования

Основные инструментальные исследования:
Расширенная кольпоскопия (уровень доказательности B).
Прицельная биопсия шейки матки (уровень доказательности C).
Эндоцервикальное выскабливание (уровень доказательности C).

Ожидаемые результаты. При расширенной кольпоскопии может быть аномальная кольпоскопическая картина 1-2 степени. Результат гистологического исследования биоптата шейки матки может быть CIN I-III, CIS. Результат цитологического или гистологического исследований эндоцервикального соскоба может быть без атипических изменений или могут быть гиперплазия эндоцервикса, LSIL, HSIL, HGSIL и др. атипические изменения.

Дополнительные инструментальные исследования:
УЗИ органов малого таза;
МРТ органов малого таза с контрастированием (при подозрении на инвазию).

Ожидаемые результаты. По результатам УЗИ и МРТ органов малого таза каких-либо изменений может и не быть. Проводится с целью исключения инвазивного рака шейки матки.

Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления измененных участков шейки матки (при визуальных изменениях шейки матки, при аномалиях в мазках ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL; при положительном тесте на ВПЧ-ВР), а также с целью выбора места и метода биопсии шейки матки для верификации диагноза [12], [25]. При отсутствии возможности проведения расширенной кольпоскопии возможно использование визуального метода VIA (осмотр шейки матки после обработки 3% раствором уксусной кислоты) [12].

Оценка измененных участков шейки матки при расширенной кольпоскопии [3-12, 17, 19]:

аномальная неспецифическая кольпоскопическая картина;
аномальная кольпоскопическая картина 1 степени;
аномальная кольпоскопическая картина 2 степени.

Комментарии. Рекомендуется выполнить прицельную (при необходимости мультифокальную) кольпоскопически направленную биопсию шейки матки (punch-биопсия) с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала шейки матки пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL при наличии ВПЧ-ВР и аномальной кольпоскопической картине для подтверждения диагноза [26], [27], [28], [29] (уровень доказательности С). Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза на основании ограниченных биоптатов может быть затруднена [4]. Проведение мультифокальной точечной биопсии шейки матки (punch-биопсия) возможно под кольпоскопическим контролем у молодых женщин.

Рекомендуется при результатах цитологии HSIL выполнить прицельную биопсию или эксцизию зоны трансформации (ЗТ) шейки матки (в зависимости от результатов кольпоскопии) с последующим выскабливанием цервикального канала и патологоанатомическим исследованием материала для подтверждения диагноза [28]. Уровень доказательности С.

У женщин c HSIL старше 50 лет и/или с зоной трансформации III типа целесообразно проведение конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала [5].

Эндоцервикальное выскабливание предполагает использование специального тонкого инструмента для получения ткани из канала шейки матки для микроскопического исследования. Он используется, когда:

цитологический скрининг-тест считается положительным, но при кольпоскопии никаких отклонений не наблюдается – внутри канала может быть скрыто предраковое состояние или рак;
аномальные железистые клетки видны при скрининговом тесте на основе цитологии;
кольпоскопия предполагает аномалии, возникающие в канале;
вся зона трансформации не видна (кольпоскопия оценивается как неудовлетворительная).

Не рекомендуется рутинно использовать МРТ органов малого таза в качестве метода диагностики предрака шейки матки. Однако этот метод рассматривается как перспективный в дифференциальной диагностике предрака и РШМ. Поскольку МРТ с использованием диффузно-взвешенных последовательностей позволяет выявить начальные признаки инвазии опухоли в строму шейки матки, характерные для ранней стадии РШМ [26].

Показания для консультации узких специалистов:
консультация кардиолога. Цель: при наличии сопутствующей патологии ССС для оценки сердечно-сосудистой системы, выявления и минимизации рисков осложнений, а также для определения оптимального плана подготовки к вмешательству;
консультация невропатолога. Цель: при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания для выявления и минимизации рисков осложнений, а также для определения оптимального плана подготовки к вмешательству;
консультация гастроэнтеролога. Цель: при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ для выявления и минимизации рисков осложнений, а также для определения оптимального плана подготовки к вмешательству;
консультация эндокринолог. Цель: при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов для выявления и минимизации рисков осложнений, а также для определения оптимального плана подготовки к вмешательству;

NB! Консультация других узких специалистов по показаниям.

Диагностический алгоритм

Схема -1. Диагностический алгоритм патологии шейки матки

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Основные заболевания для дифференциальной диагностики представлены в таблице

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое лечение

При выявлении заболеваний шейки матки (CIN II/CIN III, CIS) оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах 3 уровня в связи с изменениями топографо-анатомических взаимоотношений и возможными интраоперационными осложнениями.

Рекомендуется проводить хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – электроэксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса [3], [6], [15], [24], [38], [34]. Уровень доказательности C.

У женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет [36]. В случае отсутствие регресса, перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки).

У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ рекомендована безотлагательная эксцизия шейки матки [37].

Рекомендуется при CIN III направлять пациенток к врачу онкогинекологу для выполнения конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала и по показаниям – полости матки (сопутствующая патология эндометрия) [1], [3], [6], [26], [38]. Уровень доказательности C.

Показания к петлевой электроэксцизии и конизации шейки матки:
аномальная цитологическая картина мазка (LSIL, HSIL, ASC-H, AGC, HGSIL, AIS, CIS);
аномальная кольпоскопическая картина 1 степени без четких границ у наружного зева при ЗТ 2 и/или 3 типа при положительном тесте на ВПЧ;
аномальная кольпоскопическая картина 2 степени при любой ЗТ;
неудовлетворительная кольпоскопия (ЗТ 3 тип) с подозрением на поражение цервикального канала;
преинвазивный рак;
микроинвазивный рак (инвазия опухоли до 5 мм).

Противопоказания к ПЭЭ и конизации шейки матки:
менструация;
воспалительные заболевания мочеполовой системы;
беременность;
до 12 недель после родов;
инвазивный рак.

Осложнения ПЭЭ и конизации шейки матки:
кровотечение интраоперационное, в раннем и позднем послеоперационном периоде (на 10-20 дни);
стеноз цервикального канала, внутреннего или наружного зева;
вторичное инфицирование;
эндометриоз шейки матки.

Вид анестезии: местный или тотальная внутривенная анестезия.

При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL, рекомендован цитологический, кольпоскопический и ВПЧ контроль через 3 месяца. В таких случаях женщинам, завершившим репродуктивную функцию и/или с сопутствующей патологией матки, показано проведение тотальной гистерэктомии [6], [16].

При наличии аномальных результатов цитологии и/или аномальной кольпоскопической картины и/или позитивном ВПЧ с сохранением вирусной нагрузки показана повторная конизация, в некоторых случаях возможно проведение гистерэктомии [3], [5], [6], [38].

NB! Гистерэктомия по поводу HSIL проводится только после получения результата гистологического исследования конус-биоптата шейки матки с исключением инвазивного рака шейки матки.

Вид анестезии: эндотрахеальный наркоз.

Противопоказания к тотальной гистерэктомии: острые инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония и др.), острые воспалительные заболевания половых органов, сопутствующие заболевания внутренних органов (сердца, печени, почек) в стадии декомпенсации, нарушения гемостаза, большие размеры матки (более 12 недель).

Риски операции: кровотечение во время операции, кровотечение после операции, гематомы в малом тазу, травма мочевого пузыря, мочеточника или кишечника, инфекции, перикультит, инфекции раны, перитонит или сепсис, тромбоз вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочных артерий, осложнения, связанные с анестезией: реакции на препараты для анестезии, риски сердечно-сосудистых осложнений, нарушения мочеиспускания, грыжи.

Пациентки после субтотальной гистерэктомии наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста.

Алгоритмы действий врача при выявлении отдельных видов аномальных мазков и у отдельных групп пациенток представлены в приложении 1.

Дальнейшее ведение:

У молодых и/или планирующих беременность пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев [1], [3], [6], [14], [15]. Уровень доказательности А.

Рекомендуется наблюдение пациенток после хирургического лечения HSIL с проведением цитологического исследования микропрепарата шейки матки и ПЦР ВПЧ отделяемого из цервикального канала для раннего выявления рецидива [38]. Уровень доказательности С.

После хирургического лечения LSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование через 6-12 месяцев. После хирургического лечения HSIL первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет [6].

В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с патологоанатомическим исследованием [55]; консультация врача-онколога (по показаниям). Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является конизация, в некоторых случаях возможна гистерэктомия [6], [38].

Индикаторы эффективности лечения: NILM в цитологических мазках с шейки матки, отсутствие ВПЧ-ВР.

Приложение 1

Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании