Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Планируемая дата обновления

Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов

Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП

1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:

Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта

Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:

1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».

Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ – атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК – амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ – антиретровирусная терапия
АРВП – антиретровирусный препарат

АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза

АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза

анти-HBeAg - антитела к HBeAg

анти-HBsAg - антитела к HBsAg

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БВ - бактериальный вагиноз

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ВГН – верхняя граница нормы

ВВК - вульвовагинальный кандидоз

ВГВ - вирус гепатита B

ВГС - вирус гепатита C

ВГD - вирус гепатита D

ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛС - взаимодействие лекарственных средств

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета

ГК - гормональная контрацепция

ГКС - глюкокортикостероид

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат

ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы

ПТМ - поддерживающая терапия метадоном

ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами

ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В

ИК – инфекционный контроль

ИОМ - информационно-образовательные материалы

ИМТ – индекс массы тела

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИП - ингибитор протеазы

ИРТ - инфекции репродуктивного тракта

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КВВ - кандидозный вульвовагинит

КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы

КОК -комбинированные оральные контрацептивы

КОН - положительный аминный тест

КПР- контрацептивы прогестинового ряда

КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ

КС - кесарево сечение

КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ

ЛГВ - лимфогранулема венерическая

ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ

ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы

ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ

ЛПРД - лечение партнера путем доставки

ЛПТ - лицо, получающее тестирование

ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция

ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики

МБТ - микобактерия туберкулёза

МЕ - международная единица

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

мкл - микролитр

МЛА - метод лактационной аменореи

МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину

МНО - международное нормализованное отношение

МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами

НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы

НКЛ - непосредственно контролируемое лечение

ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПО - неправительственная организация

НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат

ОГК - органы грудной клетки

ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения

ОЗ - организация здравоохранения

ОИ - оппортунистические инфекции

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом

ПАВ - психоактивные вещества

ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования

ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза

ПВТ - противовирусная терапия

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон

ПКП - постконтактная профилактика

ПКС - плановое кесарево сечение

ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину

ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно

ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ПППД - препараты прямого противовирусного действия

ПТИ - профилактическая терапия изониазидом

ПЦП - пневмоцистная пневмония

ПЦР - полимеразная цепная реакция

/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)

рибонуклеиновая кислота

РС(СР) - работники секса (секс-работники)

СК - саркома Капоши

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

СМЖ - спинномозговая жидкость

СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭС - система электронного слежения

ТиК - тестирование и консультирование

ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками

ТБ - туберкулез

ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности

УВО - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

УТП - ускоренная терапия партнера

ХБП - хроническая болезнь почек

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы

ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон

APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов

Е - этамбутол

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)

H - изониазид

Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину

Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам

HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В

HBeAg - e-антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

МАС - Mycobacteriumavium сomplex

МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени

СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4

Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)

LEEP – петлевая электроэксцизия

LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче

R - рифампицин

RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов

Z - пиразинамид

Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину

ABC - абакавир

ATV - атазанавир

AZT - зидовудин

DRV - дарунавир

DTG - долутегравир

EFV - эфавиренц

EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)

LPV - лопинавир

NVP - невирапин

/r - ритонавир

TDF – тенофовир

TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир

RPV - рилпивирин

FTC – эмтрицитабин

3TC - ламивудин

Терминологический словарь

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.

Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.

Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.

ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.

ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.

ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.

ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.

ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.

ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.

ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.

КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.

ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».

МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.

НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.

ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.

СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.

ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.

КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям

1. Общие вопросы предоставления паллиативной помощи на дому ЛЖВ.

1.1. Меры предосторожности при уходе на дому

Медицинский работник (врач или медсестра) должен предоставить членам семьи (или другим лицам, ухаживающим за больным) консультирование по следующим вопросам:

Уход за ЛЖВ безопасен для членов семьи и других лиц, ухаживающих за больным. Риск заражения ВИЧ очень низкий, если соблюдаются следующие правила:
при контакте с кровью и биологическими жидкостями больного нужно надевать латексные перчатки;
раны и повреждения кожи нужно закрывать повязками (и у больного, и у тех, кто ухаживает за ним); если повязка пропиталась кровью или биологическими жидкостями, своевременно менять ее и уничтожать соответствующим образом;
загрязнения кровью, калом и мочой удалять с помощью обычного бытового отбеливателя, используя перчатки;
постельное белье и одежду, загрязненные кровью, калом или другими биологическими жидкостями, держать отдельно; брать такое белье следует в перчатках или используя кусок пластика;
не пользоваться общими с больным, бритвами, иглами и другими острыми предметами;
мыть руки с мылом после замены испачканной одежды и постельного белья больного, а также после любого контакта с биологическими жидкостями;
Обычные бытовые контакты безопасны (перчатки не требуются).
Обычные бытовые контакты безопасны (перчатки не требуются).
Для мытья столовых приборов и посуды, стирки незагрязненного биологическими жидкостями постельного белья и одежды и уборки санузлов можно использовать обычные моющие средства.

1.2. Обучение уходу за больным

Врач или медсестра, посещающие пациента на дому, должны предоставить людям, ухаживающим за ним, четкие инструкции:

проверить знания и навыки – задать вопросы;
продемонстрировать выполнение процедуры (например, показать, как накладывать повязку или обрабатывать рану);
объяснить, к кому и когда следует обращаться за помощью и как действовать в тех или иных ситуациях, особенно при появлении побочных эффектов или лекарственных взаимодействий.

2. Психосоциальная помощь семье пациента

Давая рекомендации близким ЛЖВ по оказанию паллиативной помощи на дому, медицинский работник должен оказать психосоциальную поддержку, учитывая эмоциональное состояние членов семьи, домашнюю обстановку, социальные и экономические условия.

Необходимо предпринять следующие действия:
оценить физические и эмоциональные возможности семьи по уходу за больным и выполнению других домашних обязанностей (в том числе учесть возраст членов семьи, которые будут ухаживать за больным);
провести консультирование и обучение членов семьи, которые будут ухаживать за больным;
оказать психологическую поддержку, направить к психологу, работающему с ЛЖВ и их близким окружением, а также в группы взаимопомощи;
помочь в планировании и обеспечении помощи сиротам;
направить в социальные службы, НПО для финансовой, юридической и другой помощи.

3. Первичное обследование

Первичное обследование ЛЖВ включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование, определение стадии болезни, а также оценку всех имеющихся проблем или других обстоятельств, требующих вмешательства или наблюдения. Это позволит составить первичный план помощи, учитывающий потребности пациента и его семьи, в соответствии с основной концепцией паллиативной помощи.

4. Лечение боли

4.1. Клинические критерии боли:

Выделяют две основные категории боли – ноцицептивную и нейропатическую.

Ноцицептивная боль возникает в результате раздражения интактных болевых рецепторов и бывает двух видов:

соматическая боль (возникает в коже, мягких тканях, мышцах и костях);
висцеральная боль (возникает во внутренних органах и полостях).

Нейропатическая боль возникает на поздней стадии заболевания. В большинстве случаев она бывает обусловлена дистальной симметричной полинейропатией – аксональной нейропатией, обусловленной, по-видимому, самой ВИЧ-инфекцией. Для нее характерны онемение, покалывание, жжение, аллодиния, особенно в области голеней и стоп.

Ноцицептивная боль обычно снимается ненаркотическими и наркотическими (опиоидными) анальгетиками.

При нейропатической боли обычно помогают ненаркотические и наркотические анальгетики в комбинации с вспомогательными средствами (адьюванты) – антидепрессантами или противосудорожными препаратами.

4.2. Оценка боли

Лечение нужно начинать с подробной и систематической оценки боли.

Интенсивность боли оценивается по 10-балльной шкале. Легкая боль: 1–3 балла; умеренная боль: 4–6 баллов; сильная боль: 7–10 баллов.

Тип боли. Ноцицептивная боль обычно описывается как ноющая, режущая, глубокая, тупая, пульсирующая, а нейропатическая – как жжение, покалывание, онемение или другие неприятные ощущения. От типа боли зависит выбор анальгетиков, особенно при подозрении на нейропатическую боль.

Последствия боли. Необходимо оценить влияние боли на функциональный статус, повседневную активность, эмоциональное состояние пациента.

Облегчение боли. Необходимо выяснить, какие условия или вмешательства облегчают и устраняют боль.

4.3. Тактика постепенного применения обезболивающих средств при легкой, умеренной и сильной боли

Используемые препараты:
Ненаркотические анальгетики: ибупрофен, индометацин, аспирин, парацетамол.
Адъюванты: амитриптилин, имипрамин, габапентин, карбамазепин, вальпроевая кислота.
Слабые наркотические (опиоидные) анальгетики: кодеин, гидрокодон.
Сильные наркотические (опиоидные) анальгетики: морфин, оксикодон, метадон, гидроморфон, фентанил.
Наркотические препараты обладают специфическими побочными эффектами (Таблица 1).

Одновременно можно назначать только 1 ненаркотический и 1 опиодный анальгетик; аспирин каждые 4 часа можно назначить с парацетамолом каждые 4 часа, составив график так, чтобы пациент получал один из двух препаратов каждые 2 часа.

4.4. Этап 1: Легкая боль (1-3 балла)

Назначение ненаркотических препаратов ±адъюватный анальгетик

Ненаркотические анальгетики

Парацетамол: 500–1000 мг каждые 4–6 часов (выпускается также в ректальных свечах). Доза не должна превышать 4 г/сутки. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы.
Ибупрофен: 400 мг каждые 6 часов, максимальная доза 2,4 г/сутки. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота): 325–500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов. Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениямии нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.

4.5. Этап 2: Умеренная боль (4-6 балла).

Назначение слабого наркотического анальгетика± ненаркотический анальгетик ±адъюватный анальгетик

Ненаркотические анальгетики

Парацетамол: 500–1000 мг каждые 4–6 часов (выпускается также в ректальных свечах). Доза не должна превышать 4 г/сутки. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы.
Ибупрофен: 400 мг каждые 6 часов. Максимальная доза 2,4 г/сутки. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота): 325–500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов. Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениямии нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью

Наркотические анальгетики

Кодеин: 25–50 мг каждые 4 часа. Если кодеин недоступен, можно назначить аспирин или парацетамол. Выпускаются комбинированные препараты с фиксированной дозой, содержащие 25–60 мг кодеина и 325–500 мг парацетамола или аспирина. Суточная доза кодеина не должна превышать 180–240 мг из-за возникновения запора; если этой дозы недостаточно, перейти на морфин. Для предупреждения запора следует назначить слабительные, размягчающие каловые массы и усиливающие кишечную перистальтику; при необходимости можно назначить другие слабительные. У ЛУИН до назначения кодеина используют нестероидное противовоспалительное средство ибупрофен; следует помнить, что пациент может злоупотреблять кодеином и другими препаратами на основе морфина.
Трамадол: 50–100 мг каждые 4–6 часов.

Если боль устранена, начинать быстро снижать дозу или сразу отменить препарат, если пациент принимал его в течение короткого времени; снижать дозу постепенно, если пациент принимал препарат больше 2 недель.

4.6. Этап 3: Сильная боль (7-10 баллов).

Назначение сильного наркотического анальгетика± ненаркотический анальгетик ±адъюватный анальгетик

Ненаркотические анальгетики

Парацетамол: 500–1000 мг каждые 4–6 часов (выпускается также в ректальных свечах). Доза не должна превышать 4 г/сутки. При заболеваниях печени требуется тщательное наблюдение; токсичность зависит от дозы.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота): 325–500 мг каждые 4 часа или 1000 мг каждые 6 часов. Не назначать детям младше 12 лет. Противопоказан пациентам с желудочно-кишечными кровотечениямии нарушениями свертываемости крови. Пациентам с заболеваниями печени назначать с осторожностью.

Наркотические анальгетики

Морфин внутрь: 10–20 мг каждые 3–4 часа (таблетки или раствор).
Морфин в/в или в/м: 5–10 мг каждые 3–4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%. Доза не ограничена.
Оксикодон: 5–10 мг каждые 4 часа. Если через сутки боль сохраняется, можно повысить дозу на 50%.
Если морфин для приема внутрь недоступен, можно вводить ректально раствор морфина для инъекций: 5 мг/5 мл или 50 мг/5 мл в соответствии с потребностью в обезболивании и частотой дыхания (доза не ограничена; отменить, если частота дыхания <6 в минуту).
Для профилактики запора назначить размягчающие слабительное и средство, стимулирующее перистальтику; при необходимости назначить другие слабительные.
ЛУИН: анальгетики назначают так же, как остальным пациентам; однако обычно требуются более высокие дозы анальгетиков.
Если пациент получает ПТМ, то продолжают лечение замещающей дозой и добавляют наркотические анальгетики. Следует помнить о возможном злоупотреблении кодеином и другими производными морфина.
Гидроморфон: 2–4 мг каждые 4 часа. Препарат примерно в 4–6 раз сильнее морфина. Не использовать у пациентов, не получавших опиоидов.
Фентанил (накожный пластырь) 25 мкг с заменой каждые 72 часа.

4.7. Лечение боли в особых случаях

Нейропатическая боль.

Использовать наркотические анальгетики с ненаркотическими или без них, как указано выше, плюс один из следующих адъювантов:

Амитриптилин: 25 мг на ночь (из-за побочных эффектов, например, слабости) или 12,5 мг 2 раза в сутки. Подождать эффекта 2 недели, затем постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки; обезболивающий эффект не достигается быстро, поэтому необходимо подождать как минимум 5 дней.
Габапентин: максимальная доза 2,4 г/сутки, если пациент получает АРТ с ингибитором протеазы (ИП).
Карбамазепин 200–400 мг каждые 6 часов.
Клоназепам 0,5–1,0 мг 2–3 раза в сутки.

Мышечные спазмы.

Прежде чем назначить препарат ЛУИН, следует исключить злоупотребление одновременно несколькими психотропными веществами. Назначать только на короткий срок (не более 6–8 недель):

Диазепам 5–10 мг 2–3 раза в сутки.
Тетразепам 50 мг/сутки, можно повышать дозу до 200 мг/сутки в 2 приема.
Баклофен начинать с 5 мг 3 раза в сутки, раз в 3 дня повышать дозу до 25 мг 3 раза в сутки.

Лечение в терминальной стадии на дому при:
появлении отека вокруг опухоли;
выраженном кандидозном эзофагите с изъязвлением и нарушениями глотания;
сдавлении нерва;
упорной сильной головной боли вследствие повышения внутричерепного давления.

Желудочно-кишечные колики

Бутилскополамин по 10–20 мг 3–5 раз в сутки. Начинать с в/в введения, при устойчивом результате перейти на прием внутрь; если при приеме внутрь достигнут устойчивый результат, в/в вводить препарат только при острых приступах боли.
Кодеин 30 мг каждые 4 часа. Кодеин может вызвать запор и ухудшить состояние у ЛУИН. Следует помнить о риске злоупотребления кодеином и другими производными морфина.
Тримебутин 100–200 мг 3 раза в сутки до еды.

Примечание: Снижение дозы морфина после устранения ее причины зависит от длительности его приема. Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу. Если прием морфина длился >2 недель, снижать дозу постепенно и следить за появлением симптомов отмены.

5. Лечение других симптомов

5.1. Тактика при потере веса. Общее похудание

Уговаривать больного принимать пищу, но не настаивать, так как это может вызвать рвоту.
Предлагать пищу часто, маленькими порциями, выбирая еду, которая ему нравится
Рекомендации по уходу на дому:
Подумать о причинах потери веса (опухоли, кандидозный эзофагит, ТБ, инфекции, вызванные атипичными микобактериями, цитомегаловирусный колит, криптоспоридиоз и др.).
Стараться не готовить пищу рядом с больным.
Позволить больному выбирать еду из той, что можно ему предложить.
Учитывать, что по мере прогрессирования болезни больной будет есть все меньше.
Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе, постоянно отказывается от еды или не может ее проглотить.

Потеря аппетита и сильная слабость:
Преднизолон 5–15 мг/сутки до 6 недель (для стимуляции аппетита).

Лихорадка:
Выявить причину и предоставить лечение.
Парацетамол или аспирин каждые 4 часа (не больше 8 таблеток парацетамола в сутки).
Обеспечить достаточное потребление жидкости (воду, некрепкий чай, фруктовые соки).
Рекомендации по уходу на дому:
Часто давать больному питье: воду, некрепкий чай, фруктовые соки.
Использовать физические методы, в частности холодные компрессы или прикладывание льда.

Тошнота и рвота:
Метоклопрамид 10 мг каждые 4–8 часов.
Галоперидол 1–2 мг 1–2 раза в сутки.
Хлорпромазин 25–50 мг каждые 6–12 часов.
Клемастин 1 мг 2 раза в сутки.
Рекомендации по уходу на дому
Предлагать пациенту продукты (из тех, что ему нравятся), которые меньше вызывают тошноту.
Кормить и поить больного часто, маленькими порциями и медленно.
Обратиться к медицинскому работнику, если: рвота сохраняется более суток; сухой язык; выделяется мало мочи; появилась боль в животе.

Язвы во рту и боли при глотании:
Кандидозный стоматит (молочница).
Миконазол таблетки для рассасывания 1 таблетка в сутки в течение 7 суток.
При тяжелом стоматите и/или неэффективности миконазола назначают флуконазол, начальная ударная доза 200 мг (в первые сутки). Поддерживающая доза 100 мг/сутки в течение 10–14 суток или до исчезновения симптомов.
Удалять остатки пищи марлевым тампоном, смоченным в подсоленной воде.
Афтозный стоматит:
Преднизолон - растолочь таблетку и присыпать язву несколькими крупинками.
Дексаметазон - раствор использовать для полоскания рта.
Триамцинолон(крем) для смазывания язв.
ВПГ-инфекция: ацикловир 400 мг внутрь 5 раз в сутки.
Неприятный запах изо рта, обусловленный раком слизистой рта или другими поражениями ротовой полости: метронидазол - раскрошить две таблетки, развести в воде и использовать для полоскания рта.

Сухость во рту:
Давать пить воду маленькими глотками.
Регулярно смачивать полость рта водой.
Давать сосать кусочки фруктов, например, апельсина (при наличии язв во рту цитрусовые давать не следует).

Икота:
Обычная икота, или с кандидозным стоматитом:
Сначала попробовать остановить икоту немедикаментозными методами (стимулируют область горла):
быстро съесть 2 чайных ложки с горкой сахара;
выпить холодной воды;
съесть раскрошенный лед;
помассировать нёбо чистым носовым платком (по направлению к мягкому небу);
попросить больного прервать нормальное дыхание: задержать дыхание или подышать в бумажный пакет, остановиться при появлении дискомфорта; прижать колени к груди и наклониться вперед (сдавить грудную клетку).
Флуконазол 100 мг/сутки, при тяжелом течении начать с 200 мг/сутки, затем по 100 мг/сутки до исчезновения симптомов (лечение стоматита).
При растяжении желудка на поздней стадии рака:
Симетикон до 100 мг 3 раза в сутки (снижает вздутие).
При неэффективности симетикона или рецидивирующая икота - метоклопрамид (1–2 таблетки по 10 мг 3–4 раза в сутки).
Галоперидол (таблетка 5 мг: от четверти до 1 таблетки 1–3 раза в сутки).
Опухоль головного мозга: противоэпилептический препарат.

Диарея:
Установить причину диареи:
побочное действие АРВП;
проявление цитомегаловирусного колита, криптоспоридиоза, микроспоридиоза, лямблиоза, других инфекций, саркомы Капоши и других заболеваний.
Рекомендации:
Увеличить потребление жидкости для профилактики обезвоживания (таблица 2).
При тяжелой диарее использовать раствор для пероральной регидратации.
Назначить лечебное питание. Увеличить частоту приема пищи, кормить понемногу; давать рисовый суп, овсянку, бананы; воздерживаться от молока и шоколада.
Если нет крови в стуле и лихорадки, пациент старше 5 лет и не достиг пожилого возраста, назначить противодиарейные средства.
Лоперамид 4 мг первая доза, затем 2 мг после каждого жидкого стула (максимум 16 мг/сутки, однако некоторым больным требуется более высокая доза).
Или (если эти препараты разрешены официально) кодеин 200 мг / в сутки.
Специальный уход за кожей перианальной области:
после каждой дефекации протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью;
обмывать перианальную область водой с мылом 3 раза в сутки;
если больной чувствует боль при дефекации, наносить на перианальную область вазелин.
Обращение за помощью к медицинскому работнику в любом из перечисленных ниже случаев:
рвота и лихорадка;
кровь в стуле;
диарея длительностью более 5 суток;
нарастание слабости;
повреждение кожи вокруг заднего прохода;
язвы в перианальной области.

Таблица 2. Оценка обезвоживания у взрослых.

Запор (рекомендации по уходу на дому):
Каловый завал: провести ректальное пальцевое исследование и удалить каловые массы.
Частое питье.
Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу.
Дать средство, размягчающее каловые массы или увеличивающее объем кишечного содержимого:
сначала слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого, например, отруби, 4 таблетки в сутки, или семя подорожника 2–3 чайных ложки - развести в воде или соке и пить до 3 раз в сутки;
макроголь, 13,125 г (одна доза) 1–2 раза в сутки;
лактулоза, 10–20 мл 3 раза в сутки;
бисакодил 5–15 мг на ночь;
сенна начать с 2 таблеток (по 7,5– 8,6 мг) 3 раза в сутки, затем до 2 таблеток каждые 4 часа.

Важно: при назначении опиоидов, в частности морфина или кодеина, всегда назначают средство, размягчающие каловые массы вместе со средством, стимулирующим перистальтику, или без него. Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком.

Зуд (чесотка, зудящие дерматиты, экзема, дерматомикозы, сухость кожи, псориаз, желтуха):
Оценить, не является ли зуд побочным эффектом лекарственных препаратов.

Общие мероприятия:
Кремы, содержащие стероиды, можно использовать при воспалении, если нет инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной).
Антигистаминные препараты:
цетиризин 10 мг 1 раз в сутки и др.;
дифенгидрамин 25–50 мг на ночь или до 3 раз в сутки; бывает эффективен при сильном зуде.
При кожных инфекциях: после купания ополаскивать кожу 0,05% раствором хлоргексидина.
Если зуд обусловлен механической желтухой, можно назначить преднизолон (20 мг 1 раз в сутки) или галоперидол (2 таблетки по 1 мг 1 раз в сутки).
При экземе показано осторожное мытье (без мыла) и высушивание кожи. На короткий срок можно назначить стероиды местно (не применять на лице).
При дерматомикозах наносить противогрибковый крем. При обширном поражении назначить системное лечение.
Подумать о лечении чесотки, даже если нет типичных поражений кожи.
При псориазе смазывать пораженные участки мазью, содержащей 5% дегтя и 2% салициловой кислоты; полезны солнечные ванны по 30–60 минут в день.
При появлении болезненных пузырей на коже или обширного инфекционного поражения кожи обратиться к медицинскому работнику.

Рекомендации по уходу на дому:
смазывание зудящих участков вазелином;
добавление в воду для мытья растительного масла (1 столовая ложка масла на 5 л воды);
обработка кожи после купания раствором хлоргексидина (1 чайная ложка на 1 л воды);
теплые ванны.

Пролежни:
Уход за кожей для профилактики пролежней обязателен для всех пациентов.
Удостовериться, что нет других очагов инфекции.
Если кожа красная, болезненная, горячая на ощупь, есть гной или корки, имеются лихорадка, или другие общие симптомы или распространение инфекции на мышцы, больного следует госпитализировать и назначить антибиотики.

Психические расстройства:
У ЛЖВ психическое здоровье требует особого внимания.
Мониторинг психического состояния.
Лечение депрессии улучшает приверженность лечению.
Тревожные расстройства включают широкий ряд различных состояний, например, тиреотоксикоз, невроз тревоги, тревожность в определенных ситуациях, провоцируемая определенными событиями (посттравматическое стрессовое расстройство или фобии) или непредсказуемые приступы тревоги (панические приступы).
Каждое из этих тревожных расстройств может быть выражено как в легкой, так и тяжелой степени.

Уход за умирающими пациентами:
Членам семьи, теряющим близкого человека, будет значительно легче, если они заранее будут знать, какие медицинские, эмоциональные и духовные перемены происходят с умирающими в последние месяцы жизни.
Приготовления к смерти
Постарайтесь наладить общение между членами семьи и больным.
Поговорите с больным о болезни; важно, чтобы он понимал происходящее и знал прогноз.
Обсудите вопросы, беспокоящие больного, например, опеку над детьми, плату за их обучение, источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны.
Расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить.
Поговорите о смерти, если больной этого хочет.
Убедитесь, что больному помогают справиться с чувством вины или сожаления.
Для удовлетворения духовных потребностей больного свяжитесь с его духовным наставником или религиозными организациями по его выбору (если он высказывает такое желание).
Участие (быть рядом, проявлять участие, посещать больного регулярно, держать за руку, слушать, говорить).
Уход:
Обеспечить больному комфорт: смачивать губы, рот, глаза; чистое и сухое белье.
Лечить боль и лихорадку (при необходимости давайте препараты по часам).
Устранять другие симптомы, используя симптоматические средства.
Кормить и поить больного понемногу, так часто, как требуется.
Поддерживать физический контакт.
Реакция на утрату: после смерти пациента важно помочь его близким перенести утрату. Утрата, связанная с потерей члена семьи, умершего от ВИЧ-инфекции, может быть особенно тяжелой по нескольким причинам:
ЛЖВ могут умереть в относительно молодом возрасте, поэтому для близких эта утрата еще тяжелее.
Родственники сталкиваются не только с потерей любимого человека, но и близкой или отдаленной перспективой финансовых и социальных проблем.
С горем труднее справиться из-за «стигматизирующего» характера болезни.
Возможно, что другие члены семьи уже умерли от ВИЧ-инфекции, или члены семьи тоже инфицированы ВИЧ.

Приложение 1

Эквивалентные дозы различных наркотических (опиоидных) анальгетиков

* не назначают пациентам, ранее не получавшим опиоидов.
** выпускается в виде комбинированного препарата с парацетамолом или аспирином.

Источник: Jacoxetal., 1994 (32).

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР

1. Количество людей с ВИЧ, получивших паллиативную помощь в течение отчетного периода.

Что он измеряет

Достигнутый прогресс в предоставлении паллиативной помощи.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС.