Предиабет

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» июня 2021 года

Протокол №139

Клинический протокол диагностики и лечения

ПРЕДИАБЕТ

Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз сахарный диабет 2 типа [1,2].

Повышение уровня сахара в крови является континуумом и, следовательно, предиабет не может считаться полностью благоприятным состоянием.

Предиабет – это состояние высокого риска развития сахарного диабета 2 типа, и всегда предшествует СД2т.

Предиабет также, хотя и в меньшей степени, как и СД2т повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных, неврологических и других нарушений [1,9].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы)МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2020 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: семейные врачи/врачи общей практики, терапевты, педиатры, подростковые врачи, кардиологи, эндокринологи, медицинские сестры.

Категория пациентов: взрослые, подростки и дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Для оценки риска развития предиабета и СД2т используется шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score), [8]. Эта шкала позволяет оценить 10-летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), с 85 % точностью. Данная шкала используется у людей старше 25 лет (см. приложение 1).

Жалобы: нет

Анамнез: наличие СД у родственника первой линии (отец, мать, брат, сестра), для детей и подростков – также у родственника второй линии родства (тетя, дядя, бабушка, дедушка), низкий вес для гестационного возраста при рождении (несовпадение гестационного возраста и веса), наличие у человека АГ и других ССЗ, малоподвижный образ жизни, принадлежность к азиатской расе, женщины с СПКЯ и гестационным диабетом, прием атипичных антипсихотиков (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.).

Обследование должно проводиться:
У бессимптомных взрослых пациентов, один раз в год, если они имеют избыточную массу тела или ожирение (ИМТ≥25 кг/м² или ≥23 кг/м² для азиатов) и при наличии одного или более из нижеперечисленных дополнительных факторов риска [1, 3, 4,5, 6,7]:
родственник первой линии (отец, мать, брат, сестра) имеет СД2т
раса или этническая группа повышенного риска (для Казахстана имеет значение азиатская раса)
сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе
наличие гипертензии (≥140/90 или лечение АГ)
уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) <0,90 ммоль/л и/или уровень триглицеридов (ТГ) >2,82 ммоль/л
женщины с СПКЯ
малоподвижный образ жизни
другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (тяжелое ожирение, акантозис нигриканс, НАЖБП)
начальные нарушения углеводного обмена по результатам предыдущих исследований
У женщин, которые имели гестационный диабет (ГСД) или рождение крупного плода (4 кг и более) в анамнезе. Они должны наблюдаться и обследоваться на предиабет и СД2т–один раз в год. Диабет, развившийся во время беременности, повышает риск появления предиабета в последующем [1].
Все остальные взрослые должны проходить обследование на предиабет и СД2т в возрасте 45 лет и старше (≥ 45 лет), каждые три года. Чем старше человек, тем выше риск предиабета. Риск начинает расти с 45 лет, а в возрасте 65 лет риск повышается экспоненциально [1, 3 - 7].
Лица с нормальным ИМТ, но имеющие абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см у женщин и >90 см у мужчин азиатской расы,>88 см у женщин и >102 см у мужчин европейской расы), повышенное АД (САД≥140или ДАД ≥90 мм рт.ст.) или высокий уровень общего холестерина (˃ 5 ммоль/л)[1, 3, 4, 5, 6, 7], должны обследоваться - один раз в год.
Лица с недостаточной мышечной массой, особенно нижних конечностей (СМИ для мужчин должен быть <7.0 и для женщин <5.7).
Пациенты, получающие атипичные антипсихотики (зипрасидон, палиперидон, рисперидон, оланзапин и др.) [1]
Дети и подростки [1, 3 - 7] с избыточным весом (ИМТ> 85-го процентиля по возрасту и полу) или ожирение (ИМТ> 95-го процентиля) (A) плюс имеющие любые два признака:
дети, родившиеся у матери, имевшей СД или гестационный сахарный диабет во время внутриутробного развития данного ребенка (А)
СД 2 типа у родственника 1-й (отец, мать, брат, сестра) или 2-й линии (тетя, дядя, бабушка, дедушка) родства (А)
раса или этническая принадлежность (азиаты) (А)
признаки инсулинорезистентности или состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (акантозиснигриканс, гипертензия, дислипидемия, поликистоз - яичников или низкий для гестационного возраста вес при рождении) (В)

Начинать обследование детей рекомендуется в 10 лет или с началом полового созревания. Если результаты тестов (ГПН, ПГТТ или HbA1с) нормальные, то достаточно их повторять каждые 3 года. В некоторых случаях (нарастание массы тела, повышение АД, появление дислипидемии и др.) обследование на предиабет возможно проводить чаще [1].

Физикальное обследование:

Визуальная оценка распределения жира (скопление жира на животе указывает на избыточный висцеральный жир). Осмотр кожи конечностей (акантозис нигриканс), других участков на наличие ксантом и ксантелазмов (повышение уровня ОХ, дислипидемия), трофических язв и отеков нижних конечностей может дать дополнительные сведения о наличии заболеваний, повышающих риск предиабета.

Лабораторные исследования (ADA [1]):
глюкоза плазмы натощак:5.6–6.9 ммоль/л (100 - 125 мг/дл)
2-часовая глюкоза плазмы:7.8–11.0 ммоль/л (140–199 мг/дл)
гликированный гемоглобин HbA1c:5.7–6.4%

Каждый из этих показателей по-своему измеряет уровень глюкозы в крови, но равнозначен для диагностики предиабета. По любому из этих тестов, риск предиабета непрерывно возрастает от нижних к верхним показателям, причем существенно и не плавно [1].

Более низкий показатель ГПН, начиная с уровня 5,6 ммоль/л, рекомендуемый ADA [1] для постановки диагноза предиабет, позволяет добиться лучших результатов лечения по снижению риска развития диабета в последующем, чем уровень ГПН с уровня 6,1 ммоль/л, рекомендуемый ВОЗ [2].

ПГТТ проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г.

В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. ПГТТ не проводится на фоне: кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды и др.).

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи

Оценка липидного профиля (ОХ, ХЛВП, ХЛНП, ТГ) важна, т.к. дислипидемия часто сопутствует предиабету и нуждается в немедикаментозной и медикаментозной коррекции [9].
Другие лабораторные и инструментальные тесты проводятся по необходимости и связаны с подозрением на или наличием других заболеваний [10 - 13], прежде всего сердечно-сосудистых (ИБС, АГ, ХСН, ФП и др.), почечных (ХБП, ХПН), неврологических (инсульт, нейропатии и пр.) и эндокринных (ТТГ, Т3, Т4, анти-ТПО). Ряд проспективных исследований показали связь развития СД и повышения уровня мочевой кислоты [14].
Стратификация сердечно-сосудистого риска у лиц с предиабетом. Лица без ССЗ, у которых имеется предиабет не обязательно имеют повышенный риск ССЗ и требуют оценки риска ССЗ в той же степени, что и общая популяция. Если у пациента с предиабетом имеется АГ, то оценка риска проводится в соответствии с национальным протоколом РК по артериальной гипертензии [15].

Инструментальные исследования:
Антропометрические измерения (рост, вес для подсчета ИМТ, окружность талии и бедер, вычисление соотношения объема талии к объему бедер.)
измерение АД: при первом посещении измерять на обеих руках, на бедре илодыжечно-плечевой индекс. В последующем – на одной руке.
Биоимпедансометрия для некоторых пациентов с предиабетом и нормальным ИМТ позволяет оценить жировую массу, тощую внеклеточную массу (соединительная ткань, внеклеточная жидкость) и активную клеточную массу (мышцы, кости) [16].

Показания для консультации специалистов:

Для лиц с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40) - консультация хирурга для проведения метаболической хирургии

Для лиц с сопутствующими заболеваниями консультации профильных специалистов проводятся по необходимости, направление выписывает ВОП/СВ, терапевт, педиатр или узкий специалист.

Диагностический алгоритм (схема):

Диагностический алгоритм для детей 10 лет и старше

** Приложение 2.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение предиабета как самостоятельного состояния проводится исключительно амбулаторно, преимущественно в организациях ПМСП. Если предиабет сопутствует сердечно-сосудистым, эндокринным или другим заболеванием, то его коррекция может проводиться узкими специалистами в контексте лечения основного заболевания в соответствии с существующими протоколами для этих заболеваний.

Основными целями лечения предиабета являются нормализация углеводного обмена (HbA1c), снижение САД и нормализация уровня липидов крови.

Немедикаментозное лечение

После установления диагноза предиабет необходимо прежде всего начинать немедикаментозное лечение, которое направлено на снижение веса, АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину, на отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьбу со стрессом и нормализацию сна.

Лечение избыточного веса и ожирения включает в себя ряд вмешательств: низкокалорийное питание, интермиттирующее голодание, повышение физической активности, лечение поведения, фармакотерапию и метаболическую хирургию.

Режим: амбулаторный. Рекомендованы дозированные физические нагрузки в соответствии с возрастом и тренированностью.

Рекомендации по физической активности.

Физические нагрузки (например, быстрая ходьба) улучшают компенсацию углеводного обмена, снижают инсулинорезистентность, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела (В).
Взрослым рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (рост на 50–70 % от исходной ЧСС) не менее 150 мин/неделю (А)
Пациентам старше 45 лет риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.
Детей, подростков и молодых пациентов с предиабетом, следует поощрять к умеренной или высокоэнергичной физической активности по крайней мере в течение 60 минут в день и к силовым тренировкам не менее 3 раз в неделю (B) и отказу от сидячего образа жизни (С)

Диета- необходимая составная часть лечения предиабета и направлена на снижение веса и АД, нормализацию углеводного и липидного обмена, снижение резистентности к инсулину [17].

У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно, но важно изменение характера питания (ограничение сладостей, других легкоусвояемых углеводов, обязательное употребление не менее 8 сырых фруктов и овощей в день).
При ожирении рекомендовано снижение массы тела на 5-7% в течение 6-12 месяцев (А).

Снижение веса достигается низкокалорийным питанием со снижением на 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины) с ограничением легкоусвояемых углеводов (сладкой пищи и напитков, мучного), животных и транс- жиров или соблюдением средиземноморской диеты (А). Средиземноморская диета - богатая растительными полифенолами, полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами, может рассматриваться для уменьшения числа сердечно-сосудистых событий [9].

Допустимо умеренное употребление некалорийных сахарозаменителей
Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, фрукты, зелень) и ненасыщенными жирными кислотами (растительное масло в небольшом количестве, жирная рыба).
Ограничение приема насыщенных жиров <7 % общего калоража.
Снижение употребления транс-жиров (Е)
Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин (одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива), при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. (Е)
Не рекомендуется назначение антиоксидантов (таких как витамин С, Е) ввиду недостаточной доказательной базы их эффективности и безопасности, особенно, в течение длительного времени (А)

Рекомендации по изменению образа жизни у пациентов с предиабетом [8].

Питание детей и молодых людей с предиабетом должно строиться на моделях здорового питания, в которых акцент делается на потреблении высококачественных продуктов с высоким содержанием питательных веществ и снижении потребления высококалорийных продуктов питания, не содержащих питательных веществ, в частности сахаросодержащих напитков. (В)

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1, 8]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Медикаментозная терапия:

Следует рассматривать возможность применения метформина у взрослых, с предиабетом для профилактики развития сахарного диабета 2-го типа по 500-850 мг 2 раза в сутки, у детей с 10-летнего возраста метформин может применяться по 500 мг или 850 мг один раз в сутки во время или после приема пищи. [1, 18-20].

Целевые уровни показателей углеводного обмена при предиабете

При достижении гликемических целей следует:
опираться на НbA1c, который является основным интегральным (за 3 предшествующих месяца) показателем гликемического контроля (А);
стремиться к достижению уровня НbA1c<5,7% для снижения риска развития СД2т, микрососудистых и нейропатических осложнений (В);
проводить оценку НbA1cодин раз в год у пациентов со стабильным контролем предиабета и целевыми показателями гликемии, при смене лечения или недостигнутом целевом уровне гликемии – раз в три месяца (Е).

Терапия метформином для предупреждения диабета 2 типа должна быть предусмотрена [1, 18-20]:

всем больным с предиабетом, особенно с ИМТ>35 кг/м2, в возрасте < 60 лет,
женщинам с предшествующим гестационным диабетом (ГСД),
у тех, у кого HbA1C нарастает, несмотря на вмешательства по изменению образа жизни. (A)

Группы сахароснижающих препаратов, применяемых для лечения предиабета и механизм их действия

Преимущества и недостатки метформина

Характеристика сахароснижающих препаратов

Алгоритм терапии метформином у пациентов с предиабетом:

С целью снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта можно начинать терапию с 500 мг. 1 раз в сутки, в течение 1-й недели терапии (во время последнего приема пищи) с последующим увеличением дозы до 850 мг. 2 раза в сутки, к концу первого месяца терапии.

Длительное применение метформина может привести к дефициту витамина B12, поэтому надо предусмотреть периодическое определение уровня этого витамина, особенно у лиц с анемией или периферической нейропатией [1].

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДИАБЕТОМ

Европейское общество кардиологов для лечения пациентов в СД2т (и предиабетом) рекомендует так называемый многофакторный подход. Комбинированное снижение гликированного гемоглобина, систолического давления и липидов уменьшает число сердечно-сосудистых событий на 75% [21].

Рекомендации по контролю артериального давления у пациентов с предиабетом [21].

Целевые показатели АД на фоне антигипертензивной терапии предиабета и СД2т [21].

Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов с предиабетом [22-25].

ингибиторы PCSK9 представляют собой класс препаратов, снижающих уровень ЛПНП и, следовательно, могут снижать частоту ССЗ.

Рекомендации по антиагрегантной терапии у пациентов с предиабетом [17].

Дальнейшее ведение: при выявлении предиабета - пожизненное наблюдение для немедикаментозного и медикаментозного лечения с целью предотвращения перехода в СД2т.

НАБЛЮДЕНИЕ ЛИЦ С ПРЕДИАБЕТОМ И МОНИТОРИНГ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА

Обязательное обследование

Обследование по показаниям и рекомендуемые

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

показатели гликемии (HbA1c) ниже 5,7%
ИМТ ˂25 (для азиатов меньше 23).
уровень ХЛНП<2,5 ммоль/л, <1,8 ммоль/л или <1,4 ммоль/л в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска.
САД <130, если переносит, но не <120 мм рт.ст.

Приложение 1

The Finnish Diabetes Risk Score

Тест:

Нужно выбрать характерный ответ для пациента:

1.Возраст

0 баллов - меньше 45 лет

2 балла - 45-54 года

3 балла - 55-64 года

4 балла - более 65 лет

2. Индекс массы тела

0 баллов - менее 25 кг/м2

1 балл - 25-30 кг/м2

2 балла - более 30 кг/м2

3. Окружность талии (на уровне пупка)

Мужчины / Женщины

0 баллов - менее 94 см / менее 80 см

3 балла - 94-102 см / 80-88 см

4 балла - более 102см / более 88 см

4. Наличие физической активности минимум 30 мин. в день (3 часа в неделю)

0 баллов - Да

2 балла – Нет

5. Как часто Вы едите овощи?

0 баллов - Каждый день

1 балл - Не каждый день

6. Приходилось ли Вам принимать антигипертензивные препараты на регулярной основе?

0 баллов - Нет

2 балла – Да

7. Находили ли у Вас повышение глюкозы крови (при профосмотре, во время болезни, при беременности)?

0 баллов - Нет

5 баллов – Да

8. Был ли сахарный диабет у кого-то из Вашей семьи?

0 баллов - Нет

3 балла - Был: у дедушки/бабушки, тёти/дяди, двоюродного брата/сестры

5 баллов - Был: у моего родителя, брата/сестры, моего ребенка

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Общий риск(риск развития диабета типа 2 в течение ближайших 10 лет)[2]:

Ниже 7 балов - Низкий: примерно у 1-го из 100 возможно будет диабет

7-11 балов - Немного повышен: примерно у 1-го из 25 возможно будет диабет

12-14 балов - Умеренный: примерно у 1-го из 6 возможно будет диабет

15-20 балов - Высокий: примерно у 1-го из 3 возможно будет диабет

Более 20 балов - Очень высокий: примерно у 1-го из 2 возможно будет диабет

Приложение 2

Таблицы ИМТ детей и подростков