Позвоночно-спинномозговая травма и ее последствия
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол № 18
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1) European Manual of Medicine. Neurosurgery. C. B. Lumenta, C. Di Rocco, J. Haase, J. J. A. Mooij. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010. The Spine and Spinal Cord, pp. 339-351.
2) Handbook of Spine Surgery. Ali A Baaj, Praveen V. Mummaneni, Juan S. Uribe, Alexander R. Vaccaro, Mark S. Greenberg. – Thieme, New York - Stuttgart. – 2011. - 455 P.
3) Белова А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. Глава 9, позвоночно-спинномозговая травма. - Г.: Антидор, 2000. - 568 с.
4) KompendiumNeurochirurgie, Hölper, Soldner, Behr. 2. Auflage 2007 Prolnn-Verla
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Кисаев Е.А. – врач нейрохирургАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
- Урунбаев Е.А – НейрохирургАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
- Алейников В.Г – НейрохирургАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
- Керимбаев Т.Т. – заведующий отделениемАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Махамбаев Г.Д. – главный внештатный нейрохирург УЗ Карагандинской области, заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» г.Караганда.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
Травма позвоночника и спинного мозга является разноплановой патологией, характеризующейся различными механизмами, уровнем, степенью повреждения костных и невральных структур.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Название протокола: Позвоночно-спинномозговая травма и ее последствия
Код протокола:
Код(-ы) МКБ-10:
S12.0 – Перелом первого шейного позвонка.
S12.1 – Перелом второго шейного позвонка
S12.2 – Перелом других уточнѐнных шейных позвонков
S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков
S13.0 – Травматический разрыв межпозвонкового диска на уровне шеи
S13.1 – Вывих шейного позвонка
S14.0 – Контузия и отѐк шейного отдела спинного мозга
S22.0 – Перелом грудного позвонка
S22.1 – Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S23.0 – Травматический разрыв межпоз-воночного диска в грудном отделе
S23.1 – Вывих грудного позвонка
S24.0 – Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга
S24.1 – Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга
S32.0 – Перелом поясничного позвонка
S33.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе
S 33.1 – Вывих поясничного позвонка
T91.1 – Последствия перелома позвоночника (нестабильность позвоночника, болевой синдром и др.)
Т91.3 – Последствия травмы спинного мозга (спастический и болевой синдром, и др.)
Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2015 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КМА – калия магния аспарагинат
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магниторезонансная томография
ОЦК – объѐм циркулирующей крови
СЗП – свежезамороженная плазма
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УВЧ – терапия ультравысокочастотная
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травмв
Категория пациентов: Пациенты нейрохирургичесого отделения с позвоночно-спинномозговой травмой.
Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи.
S23.1 – Вывих грудного позвонка
S33.1 – Вывих поясничного позвонка
S13.1 – Вывих шейного позвонка
S24.1 – Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга
S14.0 – Контузия и отек шейного отдела спинного мозга
S22.1 – Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S12.7 – Множественные переломы шейных позвонков
S12.1 – Перелом второго шейного позвонка
S22.0 – Перелом грудного позвонка
S12.2 – Перелом других уточненных шейных позвонков
S12.0 – Перелом первого шейного позвонка
S32.0 – Перелом поясничного позвонка
T91.1 – Последствия перелома позвоночника
T91.3 – Последствия травмы спинного мозга
S23.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе
S33.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе
S13.0 – Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи
S24.0 – Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга
Клиническая классификация
По уровню повреждения:
- Травма верхнешейного отдела (С0-С2):
- 1.1 Атланто-окципитальная дислокация.
- 1.2 Переломы кондиловидных отростков.
- 1.3 Переломы атланта.
- 1.4 Переломы аксиса.
- 1.5 Травматическая атланто-аксиальная нестабильность.
- Шейная травма (субаксиальная) на уровне С3-Тһ1.
- Грудная травма на уровне Тh1-Th10.
- Грудо-поясничная травма на уровне Th11-L2.
- Поясничная травма на уровне L2-5.
- Повреждения крестцового отдела позвоночника.
- Множественные повреждения позвоночника
- Многоуровневые повреждения позвоночника
По нарушению функции спинного мозга:
1. С частичным нарушением
Синдромы:
Центромедуллярныйсиндро
Синдром Броун-Секара
Синдром передних столбов
Синдром задних столбов
2. С полным нарушением
Неврологический дефицит по шкале ASIA (American Spinal Injury Association):
- Группа А, полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5.
- Группа В, неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.
- Группа С, неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже
- неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
- Группа D, неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
- Группа Е, норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.
По виду повреждения:
- Позвоночная или неосложненная травма позвоночника.
- Спинномозговая травма.
- Позвоночно-спинномозговая травма.
По степени повреждения спинного мозга и его структур:
- Сотрясение спинного мозга.
- Ушиб спинного мозга и\или корешков.
- Сдавление спинного мозга и\или корешков.
- Частичный перерыв спинного мозга.
- Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или корешков.
По виду повреждения позвоночника:
- Ушиб мягких тканей позвоночника.
- Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента.
- Самовправившийся вывих позвонка.
- Разрыв межпозвонкового диска.
- Вывихи позвонков.
- Переломо-вывихи позвонков.
- Переломы позвонков.
По типам:
- Изолированная ПСМТ
- Сочетанная ПСМТ
- Комбинированная ПСМТ
По срокам:
- Острый период (первые 3 суток)
- Ранний период (от 3 суток до 3-4 недель)
- Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)
- Поздний период (более 3 месяцев)
По степени нарушения целостности покровов:
- Закрытая
- Открытая
- Проникающая
По характеру повреждения позвоночника:
- Стабильная
- Нестабильная
Переломы позвоночного столба - по механизму образования:
- Компрессионные (тип А1-3)
- Дистракционные (тип В1-3)
- Ротационные (тип С1-3)
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия (при экстренной госпитализации):
| 1. Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях(прямая и боковая) |
| 2. КТ позвоночника |
| 3. Общий анализ крови (6 параметров), эритроциты, гемоглобин, лейкоциты с лейкоформулой, гематокрит, тромбоциты, СОЭ, свертываемость |
| 4. Биохимический анализ крови (определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, калия, натрия, глюкозы, АлТ, АсТ) |
| 5. Анализ крови на ВИЧ |
| 6. Кровь на гепатиты В, С |
| 7. Общий анализ мочи |
| 8. Определение группы крови и резус-фактора |
| 9. ЭКГ |
| 10. Коагулограмма |
| 11. Консультация терапевта |
| 12. Консультация хирурга, травматолога |
| 13. Рентгенография органов грудной клетки |
| 14. УЗИ органов брюшной полости |
Дополнительные диагностические мероприятия:
- Консультация специалистов по показаниям
- МРТ позвоночника.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы на боли в области повреждения позвоночника, двигательные и чувствительные нарушения (сегментарные и (или) проводниковые), нарушения функции тазовых органов, в зависимости от степени повреждения спинного мозга и его структур.
Анамнез: выясняется механизм травмы, время, симптомы, возникшие непосредственно в момент травмы, последующие мероприятия (оказание первой медицинской помощи, транспортировка, проведенное лечение и его эффективность на предыдущих этапах, динамика симптомов).
Физикальное обследование:
Наличие локального болевого синдрома; изменение оси позвоночника, в ряде случаев кифотическая деформация в области повреждения; анталгическое рефлекторное сокращение мышц; отечность, кровоподтеки, могут быть ссадины и раны мягких тканей; ограничение или невозможность движений в позвоночнике. Неврологические нарушения – нарушение чувствительности, двигательной функции, нарушение функции тазовых органов ниже уровня повреждения.
Лабораторные исследования:
Достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается. Возможно, снижение показателей красной крови за счет кровоизлияния в области повреждения позвоночника.
Инструментальные исследования:
На спондиллограммах, КТ, МРТ – сканах определяются различной степени повреждения позвоночника и структур спинного мозга.
Спондиллограммы проводятся в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). При подозрении на травму верхне-шейного отдела дополнительно проводят рентгенографию через открытый рот.
КТ и МРТ проводятся в трех стандартных проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной + КТ с 3D реконструкцией.
По показаниям для диагностики патологического перелома на фоне остеопороза проводится денситометрия губчатых костей скелета.
Показания для консультации специалистов:
При нарушении функций жизненно-важных органов консультация врача-реаниматолога; при подозрении на травматическое повреждение внутренних органов – консультация хирурга. При наличии сопутствующей патологии консультации соответствующих специалистов: при изменениях на ЭКГ - консультация кардиолога, терапевта, при эндокринной патологии – эндокринолога и другие.
Наличие в анамнезе травмы позвоночника и спинного мозга, характерная клинико-неврологическая симптоматика (болевой синдром в месте повреждения, проводниковые и сегментарные неврологические нарушения) и изменения на спондиллограммах, КТ и МРТ-сканнах (переломы, вывихи, переломо-вывихи, растяжения костно-связочных структур позвоночника, изменение интенсивности сигнала спинного мозга) исключает необходимость в проведении дифференциального диагноза.
Цели лечения:
- Декомпрессия спинного мозга и его корешков.
- Фиксация и стабилизация позвоночно-двигательных сегментов с целью ранней реабилитации.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета в зависимости от наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и другие) соответственно возрасту и потребностям организма.
Режим в ближайшие 3 суток постельный, в последующем, при отсутствии грубых неврологических нарушений, ходьба при помощи ходунков.Вертикализациятолько после проведения КТ позвоночника, где подтверждается надежная и полноценная фиксация позвоночника, его переднего и заднего опорного комплексов. Вставать разрешается только в съемном жестком корсете. Рекомендуется носить его до 6 месяцев при повреждениях в грудо-поясничном, поясничном и пояснично-крестцовом отделах. При травмах шейного отдела рекомендуется ношение воротника типа «филадельфия» до 2 месяцев.
При грубом неврологическом дефиците режим постельный на противопролежневом матраце. С первых суток больного активно поворачивают в постели (со спины на бок и на живот) каждые 2 часа, можно придавать туловищу полувертикальное положение.
Со 2 суток нужно начинать занятия ЛФК под руководством инструктора, уделяя внимание также дыхательным упражнениям для профилактики гипостатической пневмонии.
Со 2-4 суток начинают физиотерапию, под контролем врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) применение магнитотерапии, электрофореза, ультразвука, УВЧ терапию, лазеротерапию, массаж и другие.
Медикаментозное лечение основное:
- Антибиотикопрофилактика.
- Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол 100мг, кетопрофен 100мг, тримеперидин) течении 5-10 суток.
Медикаментозное лечение дополнительное:
- Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20мкг в/в) 5-10 суток по показаниям при неврологическом дефиците.
- Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям.
- Купирование спастического синдрома при центральных парезах и параличах баклофен 25мг внутрь,
Другие виды лечения:
Ранняя реабилитация – ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение в раннем послеоперационном периоде
Хирургическое вмешательство: - заключается в декомпрессии нервных структур на уровне повреждения и надежная фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с использованием современных способов фиксации
Профилактические мероприятия:
- Профилактика уроинфекций (при нарушениях функции тазовых органов)
- Профилактика пневмонии (при нарушениях функции спинного мозга на уровне шейного и шейно-грудного отделов)
- Профилактика пролежней
- Профилактика тромбоэмболических осложнений
Дальнейшее ведение:
- Наблюдение невропатолога и травматолога по месту жительства.
- КТ, МРТ контроль через 6 месяцев после операции.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- Устранение факторов компрессии структур позвоночного канала, надежная стабилизация позвоночно-двигательных сегментов, подтвержденных на контрольных послеоперационных КТ-сканах через 6 месяцев.
- Отсутствие послеоперационных осложнений.
- Заживление раны.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Баклофен (Baclofen) |
| Галантамин (Galantamine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Показания для госпитализации:
Наличие факта позвоночно-спинномозговой травмы, подтвержденной данными клинико-неврологического статуса и инструментальными методами обследования (спондиллография, КТ и (или) МРТ позвоночника).