Повреждение мениска коленного сустава

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «12» июня 2026 года

Протокол №254

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Повреждение мениска коленного сустава – это нарушение анатомической целостности медиального или латерального мениска, возникающее вследствие острой травмы или хронических дегенеративных изменений. Мениск расположен между бедренной и большеберцовой костями и выполняет амортизирующую, стабилизирующую и распределяющую нагрузку функции в коленном суставе.

Вводная часть

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки и пересмотра клинического протокола

: 2015 (пересмотр 2022/2026 год)

Пользователи клинического протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности

Методы, подходы и процедуры диагностики: [7-10]

Диагностические критерии:

1. Жалобы:
   1. ● боль в области коленного сустава;
   2. ● усиление боли при движении, приседании, ротационной нагрузке;
   3. ● ощущение щелчков и хруста;
   4. ● эпизоды блокады («заклинивания») сустава;
   5. ● ограничение объема движений;
   6. ● чувство нестабильности;
   7. ● припухлость (выпот) в области сустава.
   8. Анамнез: травма коленного сустава, механизм травмы, как правило, непрямой, чаще всего в результате разворота туловища при фиксированной стопе.
2. Физикальное обследование:

Наиболее информативные клинические тесты:

● симптом Мак-Маррея;

● симптом Байкова;

● симптом Ланда;

● симптом Турнера;

● симптом Чаклина;

● симптом Перельмана;

● наличие блокады сустава.

3) Лабораторные и инструментальные исследования:

Лабораторные исследования:

1. Основные (обязательные) исследования

Общий анализ крови (ОАК) [C]

Норма: показатели в пределах референсных значений.

Показания:

● предоперационная оценка общего состояния пациента перед артроскопическим вмешательством;

● исключение воспалительного или инфекционного процесса в области коленного сустава;

● дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний сустава.

2. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, ПТИ, МНО) [C]

Норма: показатели системы гемостаза в пределах

● выявление нарушений гемостаза;

● подготовка к артроскопическому хирургическому вмешательству.

Дополнительные лабораторные исследования

(по клиническим показаниям):

1. СОЭ [C]

Норма: в пределах референсных значений

● исключение системного воспалительного процесса;

● дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний коленного сустава (септический артрит, синовит);

● оценка активности воспалительного процесса перед хирургическим лечением.

2. С-реактивный белок (СРБ) [C]

Норма: в пределах референсных значений.

● подозрение на воспалительный или инфекционный процесс в коленном суставе;

● дифференциальная диагностика септического артрита и реактивного синовита;

● оценка воспалительной активности перед оперативным вмешательством.

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза) [C]

Норма: показатели в пределах референсных значений.

● оценка функции печени и почек перед проведением оперативного лечения;

● выявление сопутствующих метаболических нарушений.

Инструментальные исследования:

Основные (обязательные) инструментальные исследования:

1. Рентгенография коленного сустава в 2 проекциях [B]

проводится с целью исключения костной патологии (переломы, остеоартрит, остеохондральные повреждения).

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава [B]

является основным методом диагностики повреждений мениска. Позволяет оценить локализацию, тип и степень разрыва, а также состояние окружающих структур (связки, хрящ).

Дополнительные инструментальные исследования (по клиническим показаниям):

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава - УД C

Используется для оценки:
Выпота в суставе
кист (в том числе киста Беккера)
состояния периартикулярных мягких тканей

2. Компьютерная томография (КТ) коленного сустава – УД С

-при подозрении на внутрисуставные переломы, остеохондральные повреждения, а также при невозможности выполнения МРТ.

4) Консультация профильного специалиста: [11]

Консультации специалистов проводятся по клиническим показаниям и направлены на уточнение диагноза, выявление осложнений и определение дальнейшей тактики ведения пациента:

● Консультация ревматолога показана при атипичном течении заболевания, наличии стойкого суставного выпота, выраженных признаках воспаления, повышении лабораторных показателей воспаления (СОЭ, С-реактивный белок), а также при подозрении на ревматоидный артрит, кристаллические артропатии или другие воспалительные заболевания суставов — с целью исключения системной патологии и коррекции диагностической тактики.

● Консультация инфекциониста проводится при подозрении на инфекционное поражение сустава, генерализацию инфекционного процесса, сепсис или при необходимости коррекции антибактериальной терапии.

● Консультация сосудистого хирурга необходима при подозрении на тромботические осложнения или сосудистые нарушения нижней конечности.

● Консультация невролога или нейрохирурга проводится при наличии неврологического дефицита, болевого синдрома корешкового характера либо признаков компрессии нервных структур.

Диагностический алгоритм [11]:

Уровень доказательности: C

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[13]: Уровень доказательности: C

Тактика лечения в амбулаторных условиях [13]

1. Немедикаментозное лечение:
   1. Режим 3. Щадящий двигательный режим: ограничение длительных статических нагрузок, подъёма тяжестей, повторяющихся осевых нагрузок; дозированная активность.
   2. При избыточной массе тела/ожирении рекомендуется снижение массы тела (калорийный дефицит + повышение физической активности), как метод уменьшения боли и улучшения функции.
2. Медикаментозное лечение [14]

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства: нет.

3. Хирургическое лечение [15]: на амбулаторном уровне не проводится.

4. Другие методы лечения:

Иммобилизация коленного сустава применяется как дополнительный метод лечения с целью уменьшения болевого синдрома, ограничения патологических движений в суставе и снижения нагрузки на поврежденный мениск. Иммобилизация может осуществляться с использованием эластичного бинтования, ортеза (коленного брейса) с ограничением сгибания и разгибания или кратковременной фиксации задней гипсовой лонгетой. Метод применяется в остром периоде травмы, при выраженном болевом синдроме, наличии реактивного синовита, а также после артроскопических вмешательств на коленном суставе. Продолжительность иммобилизации определяется клинической ситуацией и обычно составляет от нескольких дней до 1–2 недель с последующим постепенным восстановлением объема движений. УД – C.

Тактика лечения в стационарных условиях [19,20,21,22]:

1. Немедикаментозное лечение:
   1. Режим 3. Щадящий двигательный режим: ограничение длительных статических нагрузок, подъёма тяжестей, повторяющихся осевых нагрузок; дозированная активность.
   2. При избыточной массе тела/ожирении рекомендуется снижение массы тела (калорийный дефицит + повышение физической активности), как метод уменьшения боли и улучшения функции.
   3. В послеоперационном периоде — ранняя дозированная активизация и соблюдение ортопедического режима в соответствии с протоколом реабилитации после хирургического вмешательства (артроскопии).
2. Медикаментозное лечение:

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

3. Хирургическое лечение: [23–26]

3.1. Артроскопическая частичная менискэктомия.

Показания: дегенеративные разрывы, сложные и фрагментированные повреждения, разрывы в аваскулярной зоне (white-white), нестабильные фрагменты, не подлежащие восстановлению.

Цель: устранение механических симптомов за счёт удаления нестабильных участков мениска с максимальным сохранением его ткани.

Риски и осложнения: инфекционные осложнения, гемартроз, тромбоз/ТЭЛА, повреждение суставного хряща, прогрессирование остеоартрита, персистирующая боль.

3.2. Артроскопический шов мениска.

Показания: разрывы в васкуляризированной зоне (red-red, red-white), продольные разрывы, разрывы по типу «ручки лейки», преимущественно у молодых и физически активных пациентов.

Цель: сохранение мениска и восстановление его амортизационной функции.

Риски и осложнения: несостоятельность шва, повторный разрыв, инфекция, гемартроз, тромбоз/ТЭЛА, ограничение подвижности.

3.3. Рефиксация корня мениска.

Показания: разрывы корня мениска (по классификации LaPrade), сопровождающиеся нарушением биомеханики коленного сустава.

Цель: восстановление анатомического прикрепления и функции мениска.

Риски и осложнения: несостоятельность фиксации, повторный разрыв, инфекционные осложнения, тромбоз/ТЭЛА, прогрессирование остеоартрита.

3.4. Трансплантация мениска.

Показания: состояние после тотальной менискэктомии, выраженный болевой синдром, функциональные нарушения у молодых пациентов при отсутствии выраженного остеоартрита.

Цель: восстановление амортизационной функции мениска и замедление дегенеративных изменений.

Риски и осложнения: отторжение трансплантата, инфекция, тромбоз/ТЭЛА, разрыв трансплантата, прогрессирование артроза, необходимость повторного вмешательства.

Анестезиологическое пособие:

Хирургические вмешательства выполняются под регионарной (спинальная, проводниковая) или общей анестезией с учётом объёма операции и соматического статуса пациента. Предоперационная подготовка включает оценку анестезиологического риска, коррекцию сопутствующей патологии, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде применяется мультимодальная анальгезия.

Другие методы лечения.

Иммобилизация коленного сустава применяется как дополнительный метод лечения с целью уменьшения болевого синдрома, ограничения патологических движений в суставе и снижения нагрузки на поврежденный мениск. Иммобилизация может осуществляться с использованием эластичного бинтования, ортеза (коленного брейса) с ограничением сгибания и разгибания или кратковременной фиксации задней гипсовой лонгетой. Метод применяется в остром периоде травмы, при выраженном болевом синдроме, наличии реактивного синовита, а также после артроскопических вмешательств на коленном суставе. Продолжительность иммобилизации определяется клинической ситуацией и обычно составляет от нескольких дней до 1–2 недель с последующим постепенным восстановлением объема движений. УД – C.

4. Дальнейшее ведение:

● динамическое наблюдение травматолога-ортопеда в амбулаторных условиях;

● контрольные осмотры через 7–10 дней, 1 месяц и 3 месяца;

● оценка болевого синдрома, объема движений и функционального состояния коленного сустава;

● Проведение реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия, восстановление объема движений) в зависимости от типа операции:

После артроскопической резекции мениска: ЛФК (изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра) начинается со 2–3 послеоперационных суток. Полноценные активные упражнения и восстановление двигательной активности — с 7–10 суток (после снятия швов и купирования реактивного синовита).
После артроскопического шва (репарации) мениска: пассивные движения в строго ограниченном диапазоне (обычно до 90 градусов в ортезе) начинаются с 3–4 недели, активная ЛФК и осевая нагрузка на конечность — не ранее 4–6 недель после операции (после завершения первичного физиологического сращения тканей).

● послеоперационное наблюдение с контролем состояния послеоперационной раны и профилактикой осложнений;

● при необходимости проведение контрольных инструментальных исследований (МРТ или рентгенография коленного сустава);

● ограничение избыточных физических нагрузок на коленный сустав.

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: [28]

● купирование болевого синдрома;

● восстановление функции коленного сустава;

● отсутствие описанных выше осложнений;

● купирование жалоб, беспокоивших до операции (через 8 недель после операции);

● восстановление трудовой и спортивной деятельности (через 8 недель после операции);

● отсутствие сосудистых (венозных) осложнений (ранний и поздний послеоперационный период);

● отсутствие воспалительных осложнений (ранний и поздний после операционный период).