Послеродовой выворот матки

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» марта 2025 года

Протокол №226

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ

Выворот матки – транспозиция матки, при которой дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется, и вывороченная наизнанку матка выпадает наружу [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2024 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, фельдшера, акушерки, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

По степени выворота [3] (рис.1):

I степень – неполный выворот (дно матки не выходит за пределы внутреннего зева);

II степень – полный выворот во влагалище;

III степень – полный выворот матки за пределы половой щели

IV степень – полное выпадение влагалища и матки за пределы половой щели.

Неполный выворот матки [10]:

Характеризуется:

 Минимальная кровопотеря;

 При обследовании через расширенную шейку матки – матка в полости эндометрия;

 При пальпации передней брюшной стенки ощущается чашеобразный выступ (в норме дно матки сферическое);

 При отсутствии кровотечения и видимой клиники – патология может остаться незамеченной на дни и недели.

Рисунок 1. Степени выворота матки.

По времени развития выворота матки после родов [4]:

 острый выворот матки - первые 24 часа после родов;

 подострый - от 24 часов до 4 недель;

 хронический выворот матки - после родов прошло более 4 недель.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы

 Сильная постоянная боль в гипогастральной области в третьем периоде родов;

 Кровотечение из влагалища

Типичные симптомы:

 Острая боль внизу живота

Возможные симптомы:

 Симптомы геморрагического и травматического шока

 Отсутствие дна матки при пальпации передней брюшной стенки

 Внутренняя поверхность дна матки визуализируется во влагалище

Основные лабораторные диагностические исследования:

Используются уже для оценки тяжести анемии и диагностики коагулопатии (ДВС-синдрома) на фоне кровопотери:

 Общий анализ крови: концентрация гемоглобина, эритроциты и гематокрит

 Коагулограмма: количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ.

Дополнительные лабораторные диагностические исследования: нет

Основные инструментальные диагностические исследования:

 Осмотр в зеркалах (I и II степени выворота матки);

 Ультразвуковое исследование может быть использовано для подтверждения диагноза, если клиническое обследование неинформативно.

 Тромбоэластография (ТЭГ) - для диагностики коагулопатии и ДВС-синдрома на фоне массивной кровопотери.

Дополнительные инструментальные диагностические исследования: нет.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальная диагностика:

Тактика лечения на стационарном уровне

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:

A. В родильной палате производится быстрая репозиция дна матки вверх через шейку матки в полость малого таза под адекватным обезболиванием (рис.2) [7];

B. При не отделившемся последе не производится отделение последа с последующей репозицией матки т.к попытки насильственного отделения последа могут привести к массивному кровотечению и усугубить геморрагический шок, в связи с чем рекомендуется не производить отделение последа до вправления выворота матки.

C. При стабильном состоянии пациентки после первой неуспешной попытки репозиции матки, провести токолиз после чего повторить попытку репозицию матки под обезболиванием.

D. После отделения последа и репозиции матки инфузия окситоцина внутривенно;

E. Антибиотикопрофилактика проводится однократной дозой цефалоспорина первого поколения Цефазолином для профилактики эндометрита, при условии, что у пациента нет аллергии на пенициллин. Доза антибиотика в зависимости от массы тела: цефазолин 1000 мг в/в для пациентов <80 кг, 2000–3000 мг в/в для пациентов ≥80 кг. У пациентов с истинной аллергией на пенициллин рекомендуется однократная доза клиндамицина и гентамицина для покрытия грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий.

F. При истинном приращении последа показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

Рисунок 2. Ручное вправление матки при послеродовом вывороте. А) Полный острый выворот матки с прикрепленной плацентой на дне матки. Б) Дно матки захватывается ладонью, пальцы направлены к заднему своду. В) Матка поднимается из таза и направляется с постоянным давлением к пупку. Г) Дно матки удерживается в данном положении в течение 3 минут.

Если плацента все еще прикреплена, ее обычно не удаляют до тех пор, пока не будут введены жидкости и анестетики, расслабляющие матку. Токолитическое средство, такое как магния сульфат (стартовая доза: 25% 20 мл в/в болюсно в течение 15-20 мин; поддерживающая доза: 25% 80 мл + натрия хлорид 320 мл в/в капельно в виде непрерывной внутривенной инфузии, успешно применялись для расслабления матки и ее репозиции. Любая часть инвертированной матки, пролабировавшая за пределы влагалища, возвращается внутрь влагалища [5].

Выворот матки является чрезвычайной ситуацией и врачи должны вызывать дополнительный персонал, имеющий опыт в акушерских неотложных ситуациях, а также анестезиологов и персонал операционной, если в этом есть необходимость. Пациентке может потребоваться перевод из родильного зала в операционную, если ручная замена матки не удалась.

Обеспечьте адекватный внутривенный доступ и интенсивную инфузионную терапию кристаллоидами/препаратами крови. Установите две внутривенные линии большого диаметра (один внутривенный катетер должен быть 16 калибра) и вводите кристаллоиды для поддержания артериального давления. Возьмите кровь на анализ для базовых лабораторных анализов, включая общий анализ крови и исследования коагуляции (концентрация фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время). Препараты крови вводятся по мере необходимости для лечения гиповолемии и геморрагического шока, а также для устранения коагулопатии, если она присутствует.

Основные лекарственные средства:

Приложение 1

Расчет скорости инфузии окситоцина

Хирургическое вмешательство

Виды вмешательств:

 Метод O’Sullivan;

 Абдоминально-вагинальная коррекция;

 Метод Haultian;

 Гистероэктомия.

Метод O’Sullivan:

Показания: при неудаче ручного вправления дна матки в его нормальное анатомическое положение с использованием гидростатического давления.

Техника: Во влагалище вводится подогретый стерильный физиологический раствор. Рука врача или силиконовый венозный стаканчик используются в качестве фиксатора жидкости для создания внутривлагалищного гидростатического давления и последующей коррекции выворота. Мешок с жидкостью должен быть приподнят примерно на 100-150 см над влагалищем, чтобы гарантировать достаточное давление. Данный метод также эффективен для предотвращения кровопотери и повторного выворота матки. Возможные осложнения включают в себя инфекцию, неудачный результат процедуры и эмболия физиологическим раствором.

NB! Если перечисленные выше мероприятия не помогли, проводится абдоминально-вагинальная коррекция (рис.3).

Обезболивание: общий наркоз с применением миорелаксантов.

Рисунок 3. Абдоминально-вагинальная коррекция.

Произвести нижнесрединным разрезом вскрытие передней стенки брюшной полости по методу Huntington

a) Растянуть контракционное шеечное кольцо пальцами, ввести зажим Мюзо через шеечное кольцо в полость ввернутой матки по направлению ко дну матки и захватить ввернутое дно матки.

b) Провести осторожное непрерывное вытягивание дна матки, пока ассистент пытается провести ручную коррекцию вагинально.

c) Если вытягивание не помогло, сделать горизонтальный надрез контракционного шеечного кольца по задней стенке (там, где надрез может с меньшей степенью вероятности ранить мочевой пузырь или маточные сосуды). Поверхность матки захватывается двумя зажимами и зажимает примерно 2-2,5 см внутри кратера и производят осторожное натяжение. Давление на вывернутое дно матки через влагалище ассистентом может облегчить процедуру.

d) По мере извлечения тела матки из кратера накладывается дополнительный набор зажимов и используется для захвата круглых связок на 2 – 2,5 см выше первого набора зажимов.

e) Ушить послойно брюшную полость.

f) Применение утеротонических препаратов.

g) Антибактериальная терапия (цефалоспорины: цефазолин 1000 мг 2 раза в сутки)

Назначить аналгетики кеторолак 2,0 мл внутримышечно 3 дня 2 раза в сутки.

Метод Haultian.

Показания: при неудачной попытке ручного вправления дна матки в его нормальное анатомического положения с использованием гидростатического давления.

Если матка не проходит через сократившуюся шейку, то ее необходимо рассечь вертикально по задней стенке - метод Haultian (Рис.4). После вправления матки разрез на шейке ушивается.

Рисунок 4. Вправление матки по методу Haultain [11].

Техника

Продольный разрез делается сзади через стенки матки, включая сужающее кольцо. Затем тело перемещается путем давления на вывернутое дно через влагалище помощником.
После репозиции тела разрез на задней поверхности матки необходимо зашить наглухо аналогично закрытию разреза после классического кесарева сечения.
Восстановленная матка.

Лапароскопическая техника репозиции матки.

Техника:
Произвести лапароскопический доступ в брюшную полость.
Наложить зажимы на круглые маточные связки на доступном участке, поэтапно перекладывая зажимы на 2-2,5 см в сторону ввернутой полости матки. Ввести зажим Мюзо через шеечное кольцо в полость ввернутой матки по направлению ко дну матки и захватить ввернутое дно матки, и вывести в брюшную полость.
Провести осторожное непрерывное вытягивание дна матки, пока ассистент пытается провести ручную коррекцию вагинально.
Ушить брюшную полость после извлечения троакаров.
Применение утеротонических препаратов.
Антибактериальная терапия
Назначить аналгетики.

Вагинальный доступы рассечения шейки матки (методы Kustner и Spinelli) в настоящее время не рекомендуются в связи с высокой вероятностью осложнений (ранение мочевого пузыря, мочеточника или магистральных сосудов). Для предупреждения повторного выворота матки после её вправления можно ввести вагинальный и/или маточный баллон или наложить компрессионные швы. Возможна установка двухбаллоной маточно-вагинальной системы на 10-14ч [8, 9].

Гистероэктомия

Показания: placenta accreta, безэффективность вправления, массивное акушерское кровотечение, осложнившееся ДВС синдромом.

Тактика ведения при неполном вывороте матки:
проводится в условиях развернутой операционной с участием анестезиолога-реаниматолога
ручное вправление матки;
абдоминально-вагинальная коррекция;
вправление матки по методу Haultain [11]
профилактика акушерского кровотечения

Тактика ведения при полном вывороте матки:

проводится в условиях развернутой операционной с участием анестезиолога-реаниматолога

ручное вправление матки;
абдоминально-вагинальная коррекция
вправление матки по методу Haultain [11]
лапароскопическая техника репозиции матки
борьба с акушерским кровотечением (КП «Послеродовое кровотечение»)
при неэффективности вышеуказанных мероприятий на 1-2 уровне оказания перинатальной помощи, активировать схему оповещения согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 августа 2021 года № ҚР ДСМ-92 «Об утверждении стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан» [13].

Тактика ведения при поздней диагностике выворота матки:
борьба с акушерским кровотечением
экстренная лапаротомия
абдоминально-вагинальная коррекция;
вправление матки по методу Haultain [11]
гистерэктомия.

Дальнейшее ведение:

Послеоперационное ведение (в первые 24 часа):

Таблица №3.

Сопровождение пациента на амбулаторном уровне:

 Диспансеризация в течении 1-го года;

 Выбор метода контрацепции;

 Лечение анемии.

Индикаторы эффективности лечения:

 вправление матки,

 отсутствие послеродовых осложнений.