Послеродовое кровотечение

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «30» января 2023 года Протокол №178

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. Escobar, MF, Nassar, AH, Theron, G et al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. Int J Gynecol Obstet. 2022; 157(Suppl. 1): 3– 50. doi:10.1002/ijgo.14116. 2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. 2018/ Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum hemorrhage /DOI:https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.09.024. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists / https://clinicalinnovations.com/wpсontent/uploads/2017/10/ACOG_Practice_Bulletin_No_183_Postpartum-Hemorrhage-2017.pdf 4. Mavrides, E, Allard, S, Chandraharan, E, Collins, P, Green, L, Hunt, BJ, Riris, S, Thomson, AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016; 124: e106– e149. 5. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD003249. 6. Nathan HL, El Ayadi A, Hezelgrave NL, et al Shock index: an effective predictor of outcome in postpartum haemorrhage? BJOG. 2015;122:268–275. 7. El Ayadi AM, Nathan HL, Seed PT, et al Vital sign prediction of adverse maternal outcomes in women with hypovolemic shock: the role of shock index. PLoS One. 2016;11:e0148729. 8. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. No 235-active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2018; 40:e841–e855. 9. All Wales Maternity & Neonatal Network Guidelines.2021 Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage/ https://wisdom.nhs.wales/all-wales-guidelines/all-wales-guidelines/all-wales-prevention-of-postpartum-haemorrhage-2-8-2021-pdf. 10. World Health Organization. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Accessed August 11,2021/https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/277276/9789241550420-eng.pdf?ua=1. 11. Queensland Clinical Guidelines. Postpartum haemorrhage Guideline No. MN18.1- V10-R23 Queensland Health.2021. http://www.health.qld.gov.au/qcg. 12. National Guideline Alliance (UK). Assessment of secondary postpartum haemorrhage: Postnatal care: Evidence review I. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Apr. (NICE Guideline, No. 194.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK571572/. 13. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:2105–2116. 14. World Health Organization. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. Accessed August 11, 2021. https:// www.who.int/reproductivehealth/publications/tranexamic-acid-pph-treatment/en/. 15. Vogel JP, Oladapo OT, Dowswell T, Gülmezoglu AM. Updated WHO recommendation on intravenous tranexamic acid for the treatment of post-partum haemorrhage. Lancet Glob Health. 2018;6:e18–e19. 16. Schlembach D, Helmer H, Henrich W, et al. Peripartum haemorrhage, diagnosis and therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018;78:382–399. 17. Gallos ID, Papadopoulou A, Man R, Athanasopoulos N, Tobias A, Price MJ, Williams MJ, Diaz V, Pasquale J, Chamillard M, Widmer M, Tunçalp Ö, Hofmeyr GJ, Althabe F, Gülmezoglu AM, Vogel JP, Oladapo OT, Coomarasamy A. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 12. Art. No.: CD011689. DOI: 10.1002/14651858.CD011689.pub3. 18. Tuncalp O, Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 8, Art. No. CD000494. DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub4 (accessed 4 February 2022) 19. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD006431. 20. Kellie FJ, Wandabwa JN, Mousa HA, Weeks AD. Mechanical and surgical interventions for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(7):CD013663. 21. Althabe, Fernando et al. Postpartum hemorrhage care bundles to improve adherence to guidelines: A WHO technical consultation/ International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 148,3 (2020): 290-299. doi:10.1002/ijgo.13028 22. Revert, M et al. Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum haemorrhage in a perinatal network: a prospective cohort study/ BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology vol. 124,8 (2017): 1255-1262. doi:10.1111/1471-0528.14382 23. Van den Akker T, Brobbel C, Dekkers OM, Bloemenkamp KW. Prevalence, indications, risk indicators, and outcomes of emergency peripartum hysterectomy worldwide: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128:1281–129 24. Arulkumaran S, Karoshi M, Keith LG, Lalonde AB, B-Lynch C. A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage: an essential clinical reference for effective management. Sapiens Publishing; 2012.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1. Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
2. Аманжолова Балхаш Керихановна – профессор кафедры клинических дисциплин Высшей школы медицины Факультета медицины и здравоохранения «Казахский национальный университет имени Аль-Фараби», врач акушер-гинеколог высшей категории.
3. Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» директор клинико-академического департамента женского здоровья.
4. Жумадилов Агзам Шаймарданович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления РГП на ПХВ «Национальный координационный центр экстренной медицины».
5. Рахимов Кайролла Дюсенбаевич – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, врач клинический фармаколог высшей категории, заведующий кафедрой клинической фармакологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1. Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук, профессор, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова» руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1.
2. Исраилова Венера Карыпбековна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой анестезиологии и реанимации.

Условие для пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение №1 (должно быть в каждой истории родов)

Оценка факторов риска при поступлении

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «30» января 2023 года

Протокол №178

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Послеродовое кровотечение – кровопотеря 500 мл и более при вагинальных родах, 1000 мл и более при кесаревом сечении или любая кровопотеря, которая приводит к гемодинамической нестабильности, в течение 42 дней после родов. Объем кровопотери, вызывающий гемодинамическую нестабильность, зависит от предшествующего состояния женщины (анемия, преэклампсия и др.).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата пересмотра протокола: 2013 год, 2016 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, врачи скорой помощи, анестезиологи- реаниматологи, ВОП, акушерки, анестезистки, фельдшера.

Категория пациентов: роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований на уровне ПМСП и СНП (табл. 1), на уровне стационара (см табл. 2 в п. 5.3 -Шаг 2).

Таблица 1 Дифференциальный диагноз ПРК на уровне ПМСП и СНП

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения и маршрутизация пациента: см. Приложение 3, 4.

Немедикаментозное лечение: Режим, диета – общий.

Медикаментозное лечение

Профилактика послеродовых кровотечений:

Активное ведение третьего периода родов состоит из 3-х компонентов: рутинное введение окситоцина, массаж матки, контролируемые тракции за пуповину [1, 3, 4, 8, 9].

FIGO подтверждает рекомендацию относительно окситоцина в качестве препарата первого выбора для профилактики ПРК при вагинальных родах и кесаревом сечении. При вагинальных родах 10 МЕ окситоцина внутримышечно (УД-IА) при рождении переднего плечика плода или в течение первой минуты после рождения новорожденного [1, 10, 11].

При высоком риске ПРК:

 При вагинальных родах 10 МЕ окситоцина внутримышечно (УД-IА) или окситоцин 10 МЕ в физиологическом растворе 0,9%-10,0 болюсно (в/в, струйно, медленно) при рождении переднего плечика плода или в течение первой минуты после рождения новорожденного (УД-IIВ) [1, 3, 10, 11].

 При операции кесарево сечение после извлечения новорожденного болюсное введение либо окситоцина 10 МЕ в физиологическом растворе 0,9%-10,0 (УД-IА), либо карбетоцина 100 мкг (если это рентабельно) (УД - IВ) [1, 2, 10, 28].

 Раннее пережатие пуповины (раньше 1 мин после рождения) не рекомендуется, за исключением случаев, когда новорожденному требуется немедленная реанимация или при наличии титра резус-антител у роженицы [1, 4, 9].

 Контролируемые тракции за пуповину при рождении последа с одновременным контрдавлением на матку во время схватки (рукой отодвигается тело матки от лонного сочленения в направлении пупка).

 Послеродовая оценка тонуса матки рекомендуется всем женщинам: наружный массаж матки не менее 15 секунд каждые 15 минут в течение первого часа после родов, каждые 30 минут в течение второго часа.

NB! Продолжительный массаж матки не рекомендуется в качестве вмешательства для предотвращения послеродового кровотечения у женщин, получавших окситоцин с профилактической целью [1, 4, 9, 12].

Постоянная оценка количества теряемой крови:

 оценка объема кровопотери до рождения последа;

 оценка объема кровопотери после рождения последа;

 использование информативных методов определения объема кровопотери с использованием градуированных емкостей, взвешивания материалов, пропитанных кровью (1 грамм = 1 мл). При визуальном учете кровопотери ошибка от реального объема кровопотери составляет 30%.

Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, ШИ, почасовой диурез.

Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

 Раннее грудное вскармливание.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ПРК (см Приложение 4, Алгоритмы ведения родильниц с ПРК №1-2)

Приоритетом лечения ПРК является остановка кровотечения до того, как у родильницы разовьются проблемы с коагуляцией и повреждение органов из-за недостаточной перфузии. Сначала следует использовать консервативные подходы, при продолжающемся ПРК - быстро перейти к более инвазивным процедурам.

ШАГ 1 – ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ПРК должны быть проведены в течение 5-10 минут!

Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)

 оценка состояния, цвета кожных покровов, гемодинамических показателей родильницы (АД, пульс, температура, частота дыхания, ШИ, диурез), определение объема кровопотери каждые 5-10 минут с обязательным документированием;

 мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;

 подача увлажненного кислорода;

 катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;

 катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14 или 16: одна вена для инфузии окситоцина (болюсно 5 МЕ в 0,9%-10,0 NaCl и в/в капельно с учетом тонуса матки 10-40 МЕ в 0,9%-500,0-1000,0 NaCl, не менее 2-х часов); вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и инфузии согретых кристаллоидов (предпочтительнее лактат Рингера вместо растворов, содержащих хлор).

 При ПРК без клиники шока (кровопотеря 500,0-1000,0) инфузия согретых кристаллоидов в соотношении к первоначальному объему кровопотери 2:1. Введение начальной дозы: 500,0 изотонических кристаллоидов в/в за 30 мин, и последующие дозы 500,0 изотонических кристаллоидов внутривенно за 60 мин [4, 11, 21].

 Во всех случаях ПРК, независимо от причины кровотечения и метода родоразрешения, как можно скорее, но не позднее 3 часов после родов ввести транексамовую кислоту 1000 мг (100 мг/мл) в/в со скоростью 1 мл/мин, т.е. в течение 10 минут (УД-IА) [1, 13, 14, 15];

 согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое;

 проверить наличие 2 дозы ЭМ, СЗП и КРИО.

NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5), при продолжающемся кровотечении - см ШАГ 2.

ШАГ 2 – ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРК

Лечение должно быть направлено на устранение конкретной причины ПРК (атония матки, травма гениталий, задержка плаценты и/или коагулопатия) а терапевтические шаги должны переходить от менее инвазивного метода к более сложному и радикальному подходу (Табл. 2).

Таблица 2. Правило 4 «Т»

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Неотложные вмешательства при атоническом ПРК включают массаж матки, опорожнение матки и мочевого пузыря [1]. Если ПРК связано с задержкой плаценты или ее частей, следует их удалить и ввести однократную дозу антибиотиков. При обнаружении разрывов родовых путей на зеркалах - их следует ушить [1, 9, 11].

Фармакологическое лечение атонического ПРК представлено в таблице 3.

Таблица 3. Фармакологическое лечение атонического ПРК

При стабилизации состояния - интенсивное послеродовое наблюдение, при продолжающемся кровотечении - см ШАГ 3.

ШАГ 3 - МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ (Приложение №6, рис 1-5)

Для лечения атонического ПРК после вагинальных родов рекомендуется в качестве временной меры до начала хирургической помощи использование бимануальной компрессии матки (рис 1), сдавления брюшной аорты (рис. 2) или внутриматочной баллонной тампонады (рис.3) [1, 19, 20].

FIGO рекомендует в условиях ограниченных ресурсов использование непневматической противошоковой одежды (NASG) в качестве эффективного нехирургического устройства временной меры для восстановления гемодинамической стабильности родильницы с гиповолемическим шоком вследствие ПРК, чтобы сделать возможным радикальное хирургическое лечение, переливание крови или перевод в более специализированные МО [1, 21] (см Приложение 6, рис 4, 5, 6).

NB! Баллонная тампонада матки проводится только после исключения оставшихся продуктов зачатия или разрыва матки [1, 20, 21, 22].

NB! Во время применения методов временной остановки кровотечения следует продолжать введение утеротоников (окситоцина, разведенного в изотонических кристаллоидах) и второй дозы транексамовой кислоты (УД-IА) [1, 13, 14, 15].

Проведение интенсивной трансфузионной терапии совместно с анестезиологом-реаниматологом. Для выбора объема инфузионной терапии при ПРК не следует применять центральный венозный катетер (УД-IА). Критерии трансфузии включают оценку кровопотери, гемодинамической ситуации, гемоглобина, гематокрита, уровня оксигенации тканей (лактата) и прогнозирование тяжести ПРК.

При продолжающемся кровотечении и/или объеме кровопотери 1000 мл и более рекомендуется хирургический гемостаз (см ШАГ 4).

ШАГ 4. ЛАПАРОТОМИЯ, ПОЭТАПНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ

Хирургические вмешательства включают использование компрессионных швов [23], перевязку маточных и внутренних подвздошных артерий и гистерэктомию. (Приложение №7, Таблица 4).

Таблица 4. Хирургический гемостаз

Радиологические методы: Чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий. Рекомендуется при рефрактерных кровотечениях, не останавливаемых медикаментозными и нехирургическими методами лечения, в первую очередь при вагинальных травмах, если позволяет состояние родильницы и при наличии условий (ангиограф, рентгенолог) [1, 3, 20].

Инфузионно-трансфузионная терапия ПРК

Существует две стратегии инфузионной терапии у родильниц с кровотечением: агрессивный подход и подход гипотензивной реанимации. Разница между агрессивной и гипотензивной реанимацией заключается в целенаправленном управлении артериальным давлением [1, 39].

Агрессивная реанимация относится к традиционно используемой стратегии, ключевым принципом которой является восстановление эффективного ОЦК и быстрая нормализация АД введением больших количеств кристаллоидов. Однако агрессивная реанимация может усугубить коагулопатию и кровотечение за счет повышения внутрисосудистого гидростатического давления, разбавления факторов свертывания и усиления гипотермии.

Гипотензивная реанимация, так называемая допустимая гипотензия, состоит из ограниченной инфузии кристаллоидов, раннего подключение вазопрессоров на ранних стадиях ГШ для поддержания систолического или среднего АД ниже нормы (систолическое АД 80-90 мм рт ст, среднее АД 50-60 мм рт ст), обеспечивая органную перфузию до тех пор, пока не остановится кровотечение. Введение небольших объемов кристаллоидов снижает риск дилюционной коагулопатии, а поддержание более низкого АД может предотвратить распад предварительно сформированных тромбов.

Гемостатическая реанимация основана на раннем применении массивной трансфузии (в первые 2 часа) и возмещении крови у родильниц с массивным ПРК (кровопотеря 1500,0 и более), переливании эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в той же пропорции (1:1:1), что и в циркулирующей крови, для коррекции коагулопатии - эритроциты:СЗП:тромбоциты:КРИО в соотношении 1:1:1:1[1, 39].

Лечение массивного ПРК включает следующие этапы:

1-й этап (акушер-гинеколог): лапаротомия, остановка кровотечения любым способом (наложение зажимов, лигатур, тампонада, пережатие аорты).

2-й этап (анестезиолог): стабилизация основных функций организма на фоне временного гемостаза. Эффект происходит быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося ПРК.

3-й этап (акушер-гинеколог): после ликвидации ГШ проведение необходимого окончательного хирургического гемостаза в стабильной клинической ситуации.

Стадии гиповолемического шока в зависимости от объема кровопотери

Под шоком понимается снижение перфузии тканей, недостаточное для удовлетворения метаболических потребностей тканей и органов. Недостаточный кровоток может быть клинически идентифицирован как развитие одного или нескольких из следующих признаков: лактоацидоз, изменения психического статуса, олигурия и тахикардия. Мониторинг показателей жизнедеятельности является ключом к гемодинамической оценке и своевременному вмешательству.

FIGO считает, что ШИ может быть маркером тяжести ПРК и предупреждать бригады о гемодинамической нестабильности, когда его значение превышает 0,9 [1]. По величине ШИ можно сделать выводы о величине кровопотери (таблица 5).

Таблица 5. Шоковый индекс Альговера при ПРК

После возникновения шока при ПРК смертность пациентов резко возрастет. Кровопотеря, превышающая 40% от общего объема крови, приводит к глобальной гипоксии и метаболическому ацидозу [1, 4, 12]. Эти метаболические осложнения, сопровождающиеся гипоперфузией органов, вызывают необратимое состояние коагулопатии, усиливая кровотечение и вызывая полиорганную дисфункцию [30].

В зависимости от объема кровопотери различают следующие клинические проявления (таблица 6) [3, 4, 9].

Таблица 6. Стадии и клиника ГШ в зависимости от объема кровопотери

При продолжающемся кровотечении: проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Таблица 7. Принципы нормализации объема циркулирующей крови

NB! Все растворы при инфузионно-трансфузионной терапии должны быть обязательно согреты.

Необходимо избегать дилюционной коагулопатии: вводить меньшее количество кристаллоидов (небольшими болюсами по 500 мл ) и вместо этого, как можно раньше, начинать трансфузионную заместительную терапию в соотношении эритроцитов:СЗП:тромбоцитов 1:1:1, для коррекции коагулопатии - эритроциты:СЗП:тромбоциты:КРИО в соотношении 1:1:1:1[1, 39].

Трансфузия крови и ее компонентов (Приложение 8):

 Соотношение препаратов крови ЭМ: СЗП: тромбоциты 1:1:1 или соотношение ЭМ: СЗП: тромбоциты: КРИО 1:1:1:1 (тромбоциты по мере возможности и/или необходимости) [1, 3, 40].

 Криопреципитат для лечения ДВС-синдрома, но не для замещения объема кровопотери.

 При коагулопатическом ПРК после возмещения фибриногена, тромбоцитов и других факторов свертывания рассмотреть возможность введения рекомбинантного активированного VII фактора свертывания.

 После каждого литра перелитых трансфузионных сред – определять АД, ЧСС, ШИ, почасовой диурез [30].

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [31]:

 остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови;

 хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение), которые не устраняются в результате патогенетической терапии.

NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии! При массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований! [31, 32]

При переливании одной дозы ЭМ уровень гемоглобина повышается примерно на 10 г/л, а уровень гематокрита на 3% при отсутствии продолжающегося активного кровотечения.

Контроль эффективности переливания эритроцитсодержащих компонентов определяется по уровню гемоглобина в венозной крови в течение суток, при необходимости чаще.

Показания для переливания СЗП:

 коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия;

 снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;

 при острой массивной кровопотере;

 коагулопатия, ДВС-синдром;

 геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

При подозрении на коагулопатию, ДВС-синдром: переливание СЗП 12-20 мл/кг массы тела (1000 мл), при клинической необходимости 30 мл/кг.

Показания для введения криопреципитата:

 массивное кровотечение;

 коагулопатия, ДВС синдром;

 гипофибриногенемии;

 высокий риск перегрузки малого круга кровообращения объемом вводимых жидкостей.

Эффективные лечебные дозы КРИО 4-6 мл/кг массы тела или 1 доза на 10 кг массы тела по показателям фибриногена (целевой показатель фибриногена 2 г/л).

Показания для переливания тромбоцитарной массы (тромбоконцентрат):

 продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед операцией или интраоперационно при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;

 клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;

Показания для переливания концентрата протромбинового комплекса (II,VII, IX, X факторы):

 как временная мера при массивной кровопотере, коагулопатии и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови до трансфузии СЗП;

 для коррекции МНО;  при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности (уровень A - I).

При необходимости: концентраты протромбинового комплекса 20-25 МЕ/кг массы тела (1-2 флакона, однократная доза не должна превышать 3000 МЕ (120 мл КПК).

Показания для переливания концентрата фибриногена:

 при массивной кровопотере и коагулопатии

Концентрат фибриногена 25-50 мг/кг массы тела (1-2 г), однократная доза не должна превышать 2 г.

Показания для переливания рекомбинантного фактора VII:

Рекомбинантный фактор VII - «терапия отчаяния», 90 мкг/кг при непрекращающемся кровотечении, которое не купируется обычными мерами.

Анестезиологическое обеспечение при массивной кровопотере:

Методом выбора при массивной кровопотере и ГШ является общая анестезия с ИВЛ (внутривенные анестетики – кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол). Регионарные методы анестезии (эпидуральная, спинальная анестезия) противопоказаны при гипокоагуляции (если АЧТВ и МНО повышены более чем в 1,5 раза от нормы), тромбоцитопении – менее 75×109/л, врождённых/ приобретенных коагулопатиях.

При тромбоцитопении от 75 до 100×109/л и отсутствии гипокоагуляции можно применять только спинальную анестезию (при условии применения спинальных игл малого размера – 27-29 G) [34, 35, 36].

Показания для респираторной поддержки (ИВЛ) после операции:

 недостаточное восполнение кровопотери: нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт ст, потребность в введении вазопрессоров);

 продолжающееся кровотечение;

 уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость гемотрансфузии;

 сатурация венозной крови менее 70%.

При массивном ПРК и ГШ инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг, необходимо раннее подключение вазопрессоров (УД-IА) [37, 38].

Таблица 8. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов:

Мероприятия в постгеморрагическом периоде:

 клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов);

 лабораторный контроль (Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, МНО, АЧТВ, тромбоэластография/тромбоэластометрия [ROTEM/TEG]), показатели газового состава крови); при остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах);

 фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

 после хирургического вмешательства;

 необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

 необходимость продолжения интенсивного наблюдения и терапии.

Дальнейшее ведение:

 наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;

 лечение постгеморрагической анемии;

 наблюдение ВОП в ПМСП;

 консультация профильных специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:

 снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;

 уменьшение количества гемотрансфузий;

 снижение количества гистерэктомий.

Приложение 2

Мониторинг в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа на бумажном носителе)

Приложение 3

Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Приложение 4

Контрольный лист при ПРК (должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)

(кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД <100/60, сатурация 02 <95 %, или кровотечение продолжается)

ШАГ 1 ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ПРК

ШАГ 2 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ШАГ 3, 4 МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ ПРК, ЛАПАРОТОМИЯ, ПОЭТАПНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ

При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром

транспортировка в операционную

Фармакологическое лечение атонического ПРК (ШАГ 2)

Алгоритм 1. Ведение родильниц с ПРК после вагинальных родов

Алгоритм 2. Ведение родильниц с ПРК после кесарево сечения

Приложение 5

Лист интенсивного наблюдения после ПРК (заполняется после всех случаев ПРК на бумажном носителе)

Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!

Приложение 6

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Бимануальная компрессия матки (рис.1)

Техника:

 в асептических условиях войдите рукой во влагалище, при необходимости опорожните матку;

 сожмите руку в кулак и расположите его в переднем своде влагалища, надавите им на переднюю стенку матки;

 через переднюю брюшную стенку второй рукой надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, расположенной во влагалище;

 продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится или не начнется операция.

Сдавление брюшной аорты (рис.2)

Техника:

 кулаком через брюшную стенку примените нисходящее сдавление брюшного отдела аорты;

 точка надавливания: на уровне пупка и чуть левее ее;

 другой рукой производится контроль пульса на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: при наличии пульса – давление недостаточное.

Внутриматочная баллонная тампонада (рис.3)

Техника:

 проводится только после исключения оставшихся продуктов зачатия или разрыва матки

 разместите резервуар на стойке;

 заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;

 закройте клемму на трубке;

 рукой введите баллонный катетер в полость матки;

 соедините баллонный катетер с трубкой резервуара, откройте клемму;

 пополните убывающий раствор в резервуаре;

 заполненный баллонный катетер удерживайте в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;

 поэтапно снижайте высоту расположения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в нем, возникающее в связи с восстановлением тонуса матки);

 удалите баллонный катетер.

Непневматическая противошоковая одежда – NASG (рис. 4, 5, 6)

NASG — непневматическая противошоковая одежда, используется в качестве временной меры для восстановления гемодинамической стабильности, чтобы сделать возможным хирургическое вмешательство, гемотрансфузию или перевод в машине скорой помощи в более специализированную МО. Периферическое давление (20–40 мм рт ст), создаваемое NASG, увеличивает сердечный выброс и централизацию кровообращения, что способствует быстрому восстановлению после ГШ. Прямая компрессия брюшной полости и таза уменьшает общее сосудистое пространство в нижней части тела и снижает перфузию в органы и мелкие кровеносные сосуды малого таза, способствуя гемостазу.

NB! В зависимости от возможностей учреждения и персонала, NASG может применяться либо в качестве первой помощи перед любым другим вмешательством, либо может использоваться для купирования шока, когда другие методы остановки кровотечения не дали результата, или в ожидании радикальной терапии (эмболизация, хирургия, переливание крови).

NАSG состоит из 6 шарнирных неопреновых сегментов и застежек-липучек. Первые 3 сегмента (1, 2, 3) для нижних частей тела (лодыжек, икр и бедер) являются двусторонними и независимыми. Остальные 3 круговых сегмента (4, 5, 6) располагаются на тазовые и брюшные области во время борьбы с ПРК. Сначала его необходимо полностью развернуть и поместить под тело родильницы, обеспечив положение верхнего края 6-го сегмента - над нижним ребром. Устройство можно регулировать под любой размер и рост. NASG обеспечивает доступ к влагалищу и промежности для проведения хирургических вмешательств на половых органах.

NASG удаляется после устранения симптомов ГШ, через 2 часа после клинической стабилизации состояния родильницы. Критерии для удаления NASG: АД >90/60 мм рт ст, пульс < 100 уд/мин, кровотечение <50 мл/ч.

NASG удаляется поэтапно и сегментарно (каждые 15 минут один сегмент, нижние - билатерально) под контролем АД и пульса, последовательно в порядке наложения (1→2→3→4→5, 6). В случае снижения АД на 20 мм рт ст и/или учащения пульса на 20 уд/мин необходимо вернуть на место последний удаленный сегмент (рис. 6).

NB! Раннее удаление может быть опасным.

Приложение 7

КОМПРЕССИОННЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ШВЫ (рис 7-10)

Техника шва B-Lynch (рис.7)

Разрез нижнего сегмента матки или снятие шва, наложенного после КС. Вкол иглы на 3 см ниже края разреза матки (точка 1), выкол - на 3 см выше верхнего края (точка 2). Нить перекинуть через дно матки , затем иглой проколоть заднюю стенку матки в сторону ее полости на том же уровне, что и верхняя передняя точка вкола (точка 3), последующий выкол со стороны полости матки наружу (точка 4). Затем иглой захватить переднюю стенку матки на уровне начальных точек вкола-выкола (точки 5 и 6), и нить завязать.

Техника шва Хеймана (рис.8а и 8б)

Билатерально прошивают обе стенки матки через всю толщину на уровне нижнего сегмента матки, затем нити завязывают на дне матки для сдавливания ее тела. При наличии кровотечения из нижнего сегмента матки дополнительно накладывают два поперечных шейно-истмических шва, прошивая переднюю и заднюю стенки.

Техника шва Pereira (рис.9)

Рассасывающейся полифиламентной нитью поверхностно через периметрий и миометрий, не проникая в полость матки, накладывают 2-3 ряда поперечных и продольных швов вокруг ее тела. Продольные швы начинают и заканчивают с завязывания и фиксации нити в самом нижнем поперечном шве матки: сзади и спереди. Перед завязыванием швов матку максимально сжимают руками. NB! При наложении поперечных швов через широкую связку матки избегать травм сосудов, мочеточников и маточных труб.

Техника шва Cho (рис.10)

Иглой прокалывается матка «спереди→назад» (точка 1), а затем «сзади→наперед» (точка 2), затем чуть ниже «спереди→назад» (точка 3) и «сзади→наперед» (точка 4) для сближения передней и задней ее стенок «квадратным» способом. При атоничной матке накладывают 4 «квадратных» шва. Если место кровотечения очевидно, следует наложить швы на этом участке.

Техника перевязки маточных артерий по O’Leary (рис.11)

оттянуть матку для получения доступа к нижней части широкой связки;
найти пульсацию маточных артерий на границе тела и шейки матки;
билатерально крупной иглой пропустить нить вокруг маточных артерий, захватывая 2–3 см миометрия на уровне предполагаемого поперечного разреза нижнего сегмента матки, туго затянуть лигатуры. Швы следует располагать как можно ближе к телу матки во избежание травмы мочеточников!
билатерально перевязать яичниковые ветви маточных артерий ниже точек фиксации собственных связок яичников.

Приложение 8

Трансфузия крови и ее компонентов

Приложение 9

Пример расчёта кровопотери в экстренной ситуации у родильницы массой 60 кг по ПРАВИЛУ «30»