Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: Андрианов В.А., Воронов М.Е., Титов В.В. Тотальнаяколоэзофагопластикапри рубцовых стриктурах пищевода // Анналы хирургии.- 1997, №5.- С.37-40. 1. Домрачев С.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при доброкачественных стриктурах: автореф. ... д-ра.мед. наук.- Москва, 1995. 2. Кровелец И.П., Демин Д.И. Заднемедиастинальнаяэзофагогастропластика в хирургии пищевода // Хирургия.- 1996, №6.- С.9-12. 3. Опыт 1100 пластик пищевода / Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачев С.А., Богопольский П.М. // Хирургия.- 1998, №6.- С. 21-25. 4. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода.- Москва, 2000.- 42 с. 5. Выбор метода эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода / Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачев С.А., Богопольский П.М., Воронов М.Е. // Анналы хирургии.- 1998, №1.- С.48-51. 6. Мамонтов А. С., Верещагин В. Г., Решетов И. В. Пластика пищевода трубчатым стеблем из большой кривизны желудка // Рос.онкол. журн.- 1998, №3.- С. 30-33. 7. Баймаханов Б.Б. Эзофагопластика при послеожоговом рубцовом сужении пищевода: автореф. ... д-ра.мед. наук.- Алматы, 2000. 8. Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода.- Самара, 1999.- 160 с. 9. Мумладзе Р.Б. Хирургическое лечение рубцовых сужений глотки, пищевода и желудка после химических ожогов: автореф. ... д-ра.мед. наук.- Москва, 1990.- 24 с. 10. Therapy and follow-up of gastroesophageal chemical burns / Eggstein S., Langkau S., Ruckauer K., Salm R., Farthmann EH // Zentralbl-Chir.- 1995.- Vol. 120, №2.- P. 103-109. 11. Янгиев А.Х. Восстановительные операции при ожоговых поражениях пищевода и желудка и пути улучшения результатов лечения: автореф. ... д-ра.мед. наук.- Москва, 1989. 12. Intestinal bypass of the esophagus / Raffensperger JG , Luck SR., Reynolds M , Schwartz D//J-Pediatr-Surg.- 1996.- Vol. 31, №1.- P. 38 – 46. 13. LaohapensangК., Sittitrai P., Sawangtham T. Esophageal conduit in nearly hopeless corrosive esophageal stricture patient // J-Med-Assoc-Thai.- 1997.-Vol 80, №8.- P. 534 – 539. 14. Mutaf O., Ozok G., Avanoglu A. Oesophagoplasty in the treatment of caustic oesophageal strictures in children // Br-J-Surg.- 1995.- Vol. 82, №5.- P. 644 – 646. 15. PartiMG.,Gantert W., Way LW. Surgery of the esophagus. Anatomy and physiology // Surg-Clin-North-Am.- 1997.- Vol. 77, №5.- P. 959 – 970. 16. Reconstructive plastic surgery of the esophagus in children / Ivanov AP., Kupatadze DD., Tsvetkov EA., lakunm SI., Popov AV., Kopiakov AL // Vestn-Khir-Im-I-I-Grek..- 1997.- Vol. 156, №2.- P. 83 – 85. 17. Treatment of caustic stenoses of the upper digestive tract / BerthetВ., Bernardini D., LonjonТ., Assadourian R., Gauthier A // J-Chir-Paris.- 1995.- Vol. 132, №11.- P. 447-450. 18. Experimental oesophagogastric anastomosis: preliminary report of a new compression device that also fragments / Rebuffat C., Rosati R., Fumagalli U., Varoli F., Roviaro G , Peracchia A // Br-J-Surg.- 1996.- Vol.83, №2.- P. 1616-1619. 19. Iannettoni MD., Whyte RL, Orringer MB Catastrophic complications of the cervical esophagogastric anastomosis // J-Thorac-Cardiovasc-Surg..- 1995.- Vol.110, №5.- P. 1493-1500. 20. Kawano Т., Yoshino K., Endo M Cervical esophagogastric anastomosis by the cuff technique using a stapler // J-Am-Coll-Surg.- 1996.- Vol.183, №2.- P. 157 -159. 21. Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection for carcinoma: a controlled trial. French Associations for Surgical Research / Valverde A., Hay JM., Fingerhut A., Elhadad A // Surgery.- 1996.- Vol.120, №3.- P. 476 -483. 22. Pagliero KM. A novel method for the treatment of localisedmtrathoracic anastomotic leakage [letter; comment] // Ann-R-Coll-Surg-Engl.- 1996.- Vol. 78, №6.- P. 560-561. 23. Single stage total gastrectomy and esophago-jejunal anastomosis for causticnecrosis (letter)] // Sano D., Wandaogo A., Cisse R., Traore SS., Bandre E., Dakoure R., Sanou A. // Med-Trop-Mars.- 1996.- Vol.56, №1.- P. 102 – 103. 24. Video-assisted endoscopic esophagectomy with stapled intrathoracicesophagogastric anastomosis / Liu HP., Chang CH., Lin PJ., Chang JP. // World-J-Surg.- 1995.- Vol.19, №5.- P. 745-747. 25. Yao X., Wang B. Application of oesophagogastric double anastomosis in the treatment of esophageal caustic stricture // Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chih.- 1995.- Vol.33, №2.- P. 76-77.

Список разработчиков:

1. Жураев Шакир Шукирович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова».
2. Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова» главный научный сотрудник.
3. Ешмуратов Темур Шерханович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заместитель Председателя правления.
4. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Бигалиев Мади Ходжаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГККП «Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи» Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области, главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с момента его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «10» декабря 2015 года

Протокол № 19

Название протокола: Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода– это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
T28.6 – Химический ожог пищевода
К22.2 – Непроходимость пищевода

Сокращения, используемые в протоколе:

АД–артериальное давление

АЛТ–аланинаминотрансфераза

АСТ–аспаратаминотрансфераза

АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время

ВИЧ–вирус иммунодефицита человека

ЖЕЛ–жизненная емкость легких

ЖКТ–желудочно-кишечный тракт

ИВЛ–искусственная вентиляция легких

ИФА–иммуноферментный анализ

КТ–компьютерная томография

МНО–международное нормализованное отношение

ОАК–общий анализ крови

ОАМ–общий анализ мочи

СОЭ–скорость оседания эритроцитов

УЗИ–ультразвуковое исследование

ФБС–фибробронхоскопия

ФЭГДС–фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ–электрокардиограмма

КЩС–кислотно-щелочное состояние

ММВ–максимальная минутная вентиляция

МОД–минутный объем дыхания

ОГК–органы грудной клетки

СКФ–скорость клубочковой фильтрации

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, терапевты, токсикологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты

K22.2 – Непроходимость пищевода
T28.6 – Химический ожог пищевода

Клиническая классификация

По причине отравления:
случайные;
преднамеренные (суицидальные).

По степени тяжести:
лёгкой степени;
средней степени;
тяжёлой степени.

По характеру местного химического поражения:
ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты);
ожоги с колликвационным некрозом (щелочи).

Рубцовые стриктуры пищевода могут быть:
одиночными и множественными;
полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода),
высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично.

По протяженности различают:
пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см;
кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез.

Жалобы: тошнота, рвота (при кровотечениях - с кровью); мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии; общая слабость, головокружение; затрудненное дыхание.

Анамнез: ожог пищевода.

Физикальное обследование: при физикальном обследовании:
отек и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани; рыхлая слизистая;
пораженная поверхность - студневидная, со стекловидным оттенком;
резкой границы с неповрежденными тканями нет;
кровавые рвотные массы;
болезненность в эпигастрии при пальпации;
аускультативно в легких, возможно, ослабленное дыхание;
сухие и влажные хрипы;
тахикардия;
болевой шок.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В);
эндоскопическая эзофагогастроскопия (ФЭГДС);
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости (УД-В);
ФБС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне, при наличии показаний:

УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
ЭКГ для исключения сердечной патологии;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД – В);
спирография.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

ОАК;
ОАМ (исключение патологии со стороны мочевыделительной системы);
биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
определение группы крови по системе АВ0;
определение резус фактора крови;
анализ крови на ВИЧ;
анализ крови на сифилис;
определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
УЗИ органов брюшной полости (УД-В);
рентгенография органов грудной клетки;
контрастная рентгенография пищевода и желудка (УД-В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):

ЭКГ для исключения сердечной патологии.

Инструментальные исследования:

При фиброэзофагоскопии уточняют уровень и расположение устья сужения пищевода; определяют диаметр сужения; состояние слизистой оболочки в супрастенотическом расширении и степень вовлечения ее в воспалительный процесс.

При рентгенологическом исследовании с использованием контрастных препаратов выявляется локализация и протяженность сужения просвета, оценка состояния стенки пораженного пищевода и определение патологии со стороны желудка.

При подозрении на перфорацию органа и при изучении состояния внутри - и внеполостного пищеводного анастомоза в раннем послеоперационном периоде контрастирование пищевода проводится с помощью водорастворимых веществ.

При рентгеноскопии пищевода с использованием контрастной массы удается установить степень нарушения акта глотания, уровень сужений пищевода, их количество и протяженность, расположение устья стеноза (центральное или эксцентрическое), состояние супрастенотического отдела, наличие «слепых карманов» в пищеводе и «ложных» каналов, формирующихся во время бужирования рубцовой стриктуры, форму и протяженность суженного участка.

При ожоговых стриктурах пищевода контуры сужения просвета обычно ровные.

Показания для консультации специалистов:
консультация кардиолога: для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
консультация анестезиолога: при необходимости подготовки к операции.
консультация торакального хирурга: при развитии периэзофагальных осложнений.
консультация реаниматолога: в случаях тяжёлых осложнений для определения характера и объёма детоксикационной терапии.
консультация психиатра: для коррекции острых психических расстройств.

Лабораторные исследования:
при выраженном воспалительном процессе и присоединении бактериальной инфекции: лейкоцитоз, повышенное СОЭ;
метаболический ацидоз;
снижение функциональных резервов дыхания оценивается по величине жизненной емкости легких (ЖЕЛ), минутного объема дыхания (МОД) и максимальной минутной вентиляции (ММВ).

Показания для госпитализации.

При послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода показана плановая госпитализация.

Профилактические мероприятия:
профилактика нефропатии - своевременная коррекция гемодинамических расстройств, купирование гемолиза и выведение гемоглобиновых шлаков, устранение ацидоза, лечение токсической коагулопатии.
профилактика ранних и поздних кровотечений - строгое соблюдение режима и диеты в токсикогенной фазе, а также в соматогенной фазе при наличии угрозы кровотечения – лечение коагулопатии, гепатопатии.
профилактика стриктур пищевода - глюкокортикоиды (3-5 недель), сульфат цинка, бужирование (при ожогах 2-3 степени).

Дальнейшее ведение

Длительная диетотерапия (стол №1, 1а, 1б.) дополняется полноценными белками (яйца всмятку, творог, отварное мясо), длительность диетотерапии зависит от течения хронического гастрита.
Диспансерное наблюдение при легком ожоге – 6 месяцев, при среднетяжелом – до 1 года, при тяжелом – не менее 5 лет, основой диспансерного наблюдения является эндоскопический контроль.
Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода и желудка (не ранее 6-7 мес. с момента отравления).