Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1.Юденич В.В, Гришкевич В.М Руководство по реабилитации обожженных Москва медицина 1986г. 2.С. Х. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях. Санкт- Петербург 2012г. 3.Г. Chaby, П. Senet, М. Veneau, П.Мартель, JC Гийом, С. Meaume, и др. Повязки для лечения острых и хронических ран. Систематический обзор. Архивы дерматологии, 143 (2007), с. 1297-1304 4.D.A. Hudson, A. Renshaw. An algorithm for the release of burn contractures of the extremities/ Burns, 32. (2006), pp. 663–668 5.N.M. Ertaş, H. Borman, M. Deniz, M. Haberal. Double opposing rectangular advancement elongates tension line as much as Z-plasty: an experimental study in the rat inguinal. Burns, 34 (2008), pp. 114–118 6 T. Lin, S. Lee, C. Lai, S. Lin. Treatment of axillary burn scar contractures using opposite running Y-V plasty. Burns, 31 (2005), pp. 894–900 7 Suk Joon Oh, Yoojeong Kim. Combined AlloDerm® and thin skin grafting for the treatment of postburn dyspigmented scar contracture of the upper extremity. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Volume 64, Issue 2, February 2011, Pages 229–233. 8 Michel H.E. Hermans. Preservation methods of allografts and their (lack of) influence on clinical results in partial thickness burns // Burns, Volume 37. - 2011, P. - 873–881. 9 J. Leon-Villapalos, M. Eldardiri, P. Dziewulski. The use of human deceased donor skin allograft in burn care // Cell Tissue Bank, 11 (1). - 2010, P. - 99–104. 10 Michel H.E. Hermans, M.D. Porcine xenografts vs. (cryopreserved) allografts in the management of partial thickness burns: Is there a clinical difference? Burns Volume 40, Issue 3, May 2014, рр. 408–415. 11 Алексеев А. А., Тюрников Ю. И. Применение биологической повязки «Ксенодерм» при лечении ожоговых ран. // Комбустиология. - 2007. - №32 - 33. - http://www.burn.ru/ 12 Ryu Yoshida, Patrick Vavken, Martha M. Murray. Decellularization of bovine anterior cruciate ligament tissues minimizes immunogenic reactions to alpha-gal epitopes by human peripheral blood mononuclear cells. // The Knee, Volume 19, Issue 5, October 2012, рр. 672–675. 13 Celine Auxenfansb, 1, Veronique Menetb, 1, Zulma Catherinea, Hristo Shipkov. Cultured autologous keratinocytes in the treatment of large and deep burns: A retrospective study over 15 years. Burns, Available online 2 July 2014 14 J.R. Hanft, M.S. Surprenant. Healing of chronic foot ulcers in diabetic patients treated with a human fibroblast derived dermis. J Foot Ankle Surg, 41 (2002), p. 291. 15 Steven T Boyce, Principles and practices for treatment of cutaneous wounds with cultured skin substitutes. The American Journal of Surgery. Volume 183, Issue 4, April 2002, Pages 445–456. 16 Митряшов К.В, Терехов С.М., Ремизова Л.Г., Усов В.В., Обыдейникова Т.Н. Oценка эффективности применения эпидермального фактора роста кожи при лечении ожоговых ран в условиях «влажной среды». Электронный журнал - Комбустиология. 2011, №45.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Абугалиев Кабылбек Ризабекович – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный специалист отделения реконструктивно-пластической хирургии и комбустиологии, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по комбустиологии МЗиСР РК
2. Мокренко Василий Николаевич – ГКП на ПХВ «Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова» Управления здравоохранения Карагандинской области, заведующий ожоговым отделением
3. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный эксперт клинический фармаколог отделения экспертизы качества медицинских услуг

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Султаналиев Токан Анарбекович – советник – главного хирурга АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», доктор медицинских наук, профессор

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Последствие термических ожогов отморожений и ран – это симптомокомплекс, анатомо-морфологических изменений в пораженных участках тела и окружающих тканей ограничивающие качество жизни и вызывающие функциональные нарушения [1, 2].

Основными исходами вышеперечисленных состояний являются рубцы, длительно незаживающие раны, раны, контрактуры и трофические язвы.

Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [1].

Рубцовые деформации – состояние при ограниченных рубцах, рубцовых массивах, локализующихся на голове, туловище, шее, конечностях без ограничения движений, приводящих к эстетическим и физическим неудобствам и ограничениям.

Контрактура – это стойкое ограничение движений сустава, вызванное изменением окружающих тканей, вследствие воздействия различных физических факторов, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах. [1]

Рана – это повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожи и подлежащих тканей.

Длительно незаживающая рана – рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) [3].

Трофическая язва— дефект покровных тканей с малой тенденцией к заживлению, со склонностью к рецидивированию, возникший на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних воздействий, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма. Трофической язвой считается рана не заживающая более 6 недель.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Т90.8 – Последствия других уточненных травм головы
Т91.8 – Последствие других уточненных травм шеи и туловища
Т92.8 – Последствие других уточненных травм верхней конечности
Т93.8 – Последствие других уточненных травм нижней конечности

Т 95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений

Т95.0 – Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи
T95.1 – Последствия термического и химического ожога и отморожения туловища
Т95.2 – Последствия термического и химического ожога и отморожения верхней конечности
Т95.3 – Последствия термического и химического ожога и отморожения нижней конечности
Т95.4 – Последствия термических и химических ожогов, классифицированные только в соответствии с площадью поражённого участка тела
T95.8 – Последствия других уточненных термических и химических ожогов и отморожений
Т95.9 – Последствия не уточненных термических и химических ожогов и отморожений
L03.3 – Флегмона туловища
L91.0 – Келоидный рубец
L59.9 – Болезнь кожи и подкожной клетчатки связанная с излучением
L57.9 – Изменение кожи, вызванное хроническим воздействием неионизирующего излучения, не уточненное
L59.9 – Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанна с излучением, не уточненное
L90.5 – Рубцовые состояния и фиброз кожи
L97 – Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L98.4 – Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках

S 01.9 Открытая рана головы не уточненная

S 08.0 Отрыв волосистой части головы

S 11.9 Открытая рана шеи не уточненная

S 21.9 Открытая рана грудной клетки не уточненная

S 31.8 Открытая рана другой и не уточненной части живота

S 41.8 Открытая рана другой и не уточненной части плечевого пояса и плеча

S 51.9 Открытая рана не уточненной части предплечья

S 71.8 Открытая рана другой и не уточненной части тазового пояса

Т88.9 – Осложнения хирургического и терапевтического вмешательства не уточненные.
Т98.3 – Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УЗИ – ультразвуковое исследование

УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХОКС – трансторакальная кардиоскопия

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи-ортопеды, хирурги.

L59.9 – Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанная с излучением, неуточненная
L91.0 – Келоидный рубец
T88.9 – Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное
S01.9 – Открытая рана головы неуточненной локализации
S31.8 – Открытая рана другой и неуточненной части живота
S41.8 – Открытая рана другой и неуточненной части плечевого пояса
S71.8 – Открытая рана другой и неуточненной части тазового пояса
S21.9 – Открытая рана неуточненного отдела грудной клетки
S51.9 – Открытая рана неуточненной части предплечья
S11.9 – Открытая рана неуточненной части шеи
S08.0 – Отрыв волосистой части головы
T92.8 – Последствия других уточненных травм верхней конечности
T90.8 – Последствия других уточненных травм головы
T93.8 – Последствия других уточненных травм нижней конечности
T91.8 – Последствия других уточненных травм шеи и туловища
T98.3 – Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках
T95 – Последствия термических и химических ожогов и отморожений
L90.5 – Рубцовые состояния и фиброз кожи
L03.3 – Флегмона туловища
L98.4 – Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
L97 – Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках

Клиническая классификация

Рубцы классифицируются по следующим критериям:

По происхождению:
послеожоговые;
посттравматические.

По характеру роста:
атрофические;
нормотрофические;
гипертрофические;
келоидные.[4]

Раны делятся в зависимости происхождения, глубины и обширности раны.

Типы ран:
механические;
травматические;
термические;
химические.

Различают три основных вида ран:
операционные;
случайные;
огнестрельные.

Случайные и огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета и механизма повреждения подразделяются на:

колотые;
резаные;
рубленые;
ушибленные;
размозженные;
рваные;
укушенные;
огнестрельные;
отравленные;
комбинированные;
проникающие и не проникающие в полости организма. [ 7 ]

Контрактуры классифицируются в зависимости от вида ткани, повреждение которое вызвало заболевание. Контрактуры преимущественно классифицируют по степени ограничения движений в поврежденном суставе [1].

После ожогов наиболее часто возникают кожно-рубцовые контрактуры (дерматогенные). По степени выраженности послеожоговые контрактуры делятся на степени [1]:

I степень (лёгкая контрактура) – ограничение разгибания, сгибания, отведения колеблется от 1 до 30 градусов;
II степень (умеренная контрактура) – ограничение от 31градуса до 60 градусов;
III степень (резкая или тяжёлая контрактура) – ограничение движения более 60 градусов.

Классификация трофических язв по этиологии:
посттравматическая;
ишемическая;
нейротрофическая;
лимфатическая;
сосудистая;
инфекционная;
опухолевая.

По глубине трофические язвы различают:
I степень – поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы;
II степень – язву, достигающую подкожной клетчатки;
III степень – язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.

Классификация трофических язв по площади поражения:
малые, площадью до 5 см2;
средние – от 5 до 20 см2;
обширные (гигантские) – свыше 50 см2 .

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
коагулограмма (определение времени свертываемости, длительности кровотечения).
рентгенография по показаниям (пораженного участка);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (глюкозы билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, белок общий);
коагулограмма крови (определение времени свертываемости, длительности кровотечения);
определение группы крови
определение резус-фактора;
бактериальный посев из ран (по показаниям).
рентгенография по показаниям (пораженного участка);
ЭКГ;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: По показаниям, при выписке контрольные анализы:

ОАК;
ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
биохимический анализ крови (глюкозы билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, белок общий);
бактериальный посев из ран по показаниям;
ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы: На наличие рубцов посттравматического или ожогового характера с функциональными нарушениями, болевым синдромом или приносящие эстетические неудобства. На наличие ран различного происхождения, их болезненность, ограничение движений в суставах.

Анамнез: Наличие в анамнезе перенесенной травмы, отморожений или ожогов, а так же, сопутствующих заболеваний вызвавшие патологические изменения в тканях.

Физикальное обследование:

При наличии ран описывается их происхождение (посттравматическая, послеожоговая), давность происхождения раны, характер краев (ровные, рванные, размозженные, каллезные), их протяженность и размеры, глубина, дно раны, подвижность краев и спаянность с окружающими тканями.

При наличии грануляций описывается:
цвет;
характер;
наличие и характер отделяемого.

При описании контрактур указывается их происхождение:
послеожоговые;
посттравматические.

Локализация, степень и характер изменения кожных покровов (описание рубцов при их наличии, цвет, плотность, характер роста – нормотрофические - без возвышения над окружающими тканями, гипертрофические – возвышающиеся над окружающими тканями ), характер ограничения движений, сгибательные, разгибательные и степень ограничения движений.[ 8]

При описании рубцов указывается их:
локализация;
происхождение;
распространенность;
характер, подвижность;
цвет;
наличие воспалительной реакции;
участков изъязвлений.

Лабораторные исследования:

ОАК (при длительно незаживающих ранах, трофических язвах, особенно гигантских): умеренное снижение гемоглобина, повышение СОЭ, эозинофилия,

Коагулограмма: увеличение уровня фибриногена до 6 г/л.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация нейрохирурга или невропатолога при наличии неврологического дефицита обусловленного прогрессированием основного или сопутствующего заболевания.
консультация хирурга при наличии обострения сопутствующей патологии.
консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов.
консультация уролога при наличии сопутствующей урологической патологии.
консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии.
консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринологических заболеваниях.
консультация онколога с целью исключения онкологических заболеваний.
консультация фтизиатра с целью исключения туберкулезной этиологии заболеваний.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Экстренная госпитализация: нет.

Плановая госпитализация: Подлежат больные перенесшие отморожения, термические ожоги различного происхождения с длительно существующими ранами или трофическими язвами, рубцами, контрактурами.