Поражение надколенника (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1) «Восстановительные операции при травмах конечностей», Антипенко В.С. -Л.: Медицина, 1975.-168 с.;
2) «Повреждение связок коленного сустава: Клиника, диагностика, лечение», С.П.Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов.-М.:Лесар,1999.-208 с.;
3) «Травматология и ортопедия», Н.П. Корнилов, Руководство для врачей в 4-х томах, 2006 г.;
4) «Основы диагностической артроскопии коленного сустава», А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, Р.М. Тихилов. 2000 г.;
5) «Клиническая диагностика болезней суставов», М. Доэрти, Д. Доэрти, 1993 г.
6) «Оперативная ортопедия», И.А. Мовшович 1983 г.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК, доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1;
- Мукашева Шолпан Мырзагуловна, к.м.н., ГКП на ПХВ "Областной центр траваматологи и ортопедии имени профессора Х.Ж Макажанова " Управления здравоохранения Карагандинской области, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии;
- Буркитбаева Мииршат Сабитовна, ГКП на ПХВ"Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова" Управления здравохранения Карагандинской области, врач реабилитолог;
- Сукбаев Дархан Доктырханович, к.м.н. ГКП на ПХВ" Центр детской неотложной медицинской помощи" Управления здравохранения города Алматы, врач реабилитолог;
- Ахмадьяр Нуржамал Садыровна, врач-клинический фармаколог АО "Национальный научный центр материнства и детства".
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты:
Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович, д.м.н., заместитель директора по клинической работе РГП «НИИ Травматологии и ортопедии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Поражение надколенника - ряд заболеваний бедренно- надколенникового сустава, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функций коленного сустава [3].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Поражение надколенника
Код протокола:
Код по МКБ 10:
М 22.0 Привычный вывих надколенника
М 22.1 Привычный подвывих надколенника
М 22.2 Нарушения между надколенником и бедренной костью
М 22.3 Другие поражения надколенника
М 22.4 Хондромаляция надколенника
М 22.8 Другие поражения надколенника
М 22.9 Поражение надколенника неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП – врач общей практики;
КТ – компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови.
ЭКГ – электрокардиография;
ЭНМГ – электронейромиография;
ЭхоКГ – эхокардиография;
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, хирурги, медицинские реабилитологи (физиотерапевт, врач ЛФК), педиатры, врачи общей практики, ревматологи, невропатологи.
M22 – Поражения надколенника
Клиническая классификация [3]
По категориям (Merchant, 1988):
повреждения нормального сустава:
острая травма;
повторная травма (синдром перегрузки);
поздние проявления травматического воздействия;
дисплазия бедренно-надколенникового сустава;
синдром латеральной гиперпрессии надколенника;
хронический подвывих надколенника;
привычный вывих надколенника;
хронический вывих надколенника.
идиопатическая хондромаляция надколенника;
рассекающий остеохондрит надколенника;
рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости;
синдром синовиальной складки;
медиопателлярная складка;
супрапателлярная складка;
латеральная надколенниковая складка
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях[2].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
биохимический анализ крови (общий белок, «С»-реактивный белок, ревмотоидный фактор, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор) [5].
анализы крови на реакцию Райта;
анализы крови на реакцию Хеддельсона.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
определение группы крови;
определение резус фактора;
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
ЭКГ.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
определение группы крови;
определение резус фактора; • контрольная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
общий анализ мочи;
коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов, антитромбин);
биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);
ЭКГ;
ЭхоКГ
КТ коленного сустава (при грубых деформациях коленного сустава для уточнения степени костно-хрящевых поражений);
МРТ коленного сустава (при грубых деформациях коленного сустава для уточнения степени костно-хрящевых поражений);
ЭНМГ (при наличии неврологических расстройств в конечности[6].
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи:
осмотр;
сбор анамнеза.
Диагностические критерии
Жалобы:
боли в области надколенника, возникающие и усиливающиеся при ходьбе и физических нагрузках;
крепитация в коленных суставах, чувство неустойчивости в коленном суставе, периодическую припухлость, слабость и судороги в мышцах голени и бедра[3].
Анамнез:
наличие в анамнезе травмы (или нескольких травм) коленного сустава, приводившие к вывиху надколенника.
Физикальное обследование:
болезненность при пальпации коленного сустава, усиливающаяся при придавливании надколенника к мыщелкам бедренной кости (симптом Rabot);
положительные тесты Лахмана, Макмюрея, Чаклина, Шеймана (функциональные пробы коленного сустава).
Инструментальные исследования:
Рентген исследования коленного сустава: выявление состояния суставных поверхностей и костной ткани, увеличение показателей пателло-феморального угла и индекса, угла бедренной борозды, угла конгруэнтности;
КТ исследования коленного сустава: выявление дислокации и участков поражения хряща надколенника и мыщелков бедра, изменение нормальных анатомических вариантов сочленяющих поверхностей и асимметричность суставной щели феморо-пателлярного сустава;
Артроскопия: визуализация дефектов хрящевой ткани, дисконгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава [4].
Показания для консультации узких специалистов:
консультация ревматолога (с целью исключения ревматологических заболеваний);
консультация инфекциониста (с целью исключения инфекционных заболеваний);
консультация хирурга (с целью исключения хирургической патологии);
консультация фтизиатра (с целью исключения туберкулеза костей);
консультация онколога (при наличии образований костного скелета для исключения злокачественных образований);
консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ);
консультация невропатолога (при наличии сопутствующей неврологической патологии); консультация ВОП/педиатра (при сопутствующей соматической патологии)
консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);
консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);
консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции).
Дифференциальный диагноз (в виде таблицы) [5]
Таблица 1 Дифференциальная диагностика поражения надколенника
| Признак | Поражение надколенника | Ревматоидный артрит | Неспецифические и опухолевые поражения коленного сустава |
|---|---|---|---|
| Проявление артроза коленного сустава | С рождения или после травмы | На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, данных анамнеза, симметричный и 2-х стороний полиартрит. | На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, данных анамнеза, симметричный и 2-х стороний полиартрит |
| Признаки выявляемые лучевыми методами диагностики | Изменение феморо-пателлярного угла | Периартикулярное уплотнение и утолщение мягких тканей | Выявляется тень, локализация, форма и размеры опухоли, распространенность процесса |
Цели лечения:
купирование болевого синдрома; • восстановление функции коленного сустава;
улучшение качества жизни.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета: общий стол №15;
Режим: общий.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия:
с целью профилактики послеоперационных осложнений:
цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.
с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):
цефалоспорины 2 и 3 поколения:
цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;
или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;
или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;
линкозамиды:
линкомицин
внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,
внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;
гликопептиды:
ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут. в 4 введения, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.
Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):
ненаркотические анальгетики:
парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;
суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;
суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).
сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.
Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.
суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.
опиоидные анальгетики:
трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,
детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.
тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.
морфин 2% 1 мл:
от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);
3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);
5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);
7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);
10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).
Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:
раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;
декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.
Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:
свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);
эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л, обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.
тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) [7].
Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):
Антибиотики:
цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения
Нестероидные протвовоспалительные средства:
парацетамол, таблетки 200 мг;
парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;
парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;
парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.
Анальгетики:
трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.
Плазмозамещающие и перфузионные растворы:
натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);
декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%.);
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):
Антибиотики (50%):
цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;
цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;
линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл;
ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи:
Обезболивающая терапия:
трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;
тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;
морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.
Другие виды лечения
Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне:
ЛФК;
массаж;
физиолечение;
тренажеры;
механотерапия;
физиолечение.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
лечебное положение;
ингаляции;
перевязки;
физиолечение;
ЛФК;
массаж.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях
Показания к операции:
при неэффективном консервативном лечении;
при наличии признаков дистопии и наклона надколенника;
при дисконгруэнтности суставных поверхностей в фазах движения коленного сустава;
при дегенеративных изменениях хрящевой и мягких тканей коленного сустава.
Противопоказания к операции:
инфекционные заболевания кожных покровов;
психические заболевания пациента;
сопутствующие заболевания в стадии обострения.
Методы хирургического лечения:
открытая рецентрирация:
операции на костной ткани: на надколеннике; на мыщелках и надмыщелковой области; на большеберцовой кости;
операции на мягких тканях: на суставной капсуле и связках; - комбинированные операции;
артроскопическая пластика [1].
Профилактические мероприятия:
профилактика гнойных послеоперационных осложнений:
предоперационная антибиотикопрофилактика
санация послеоперационных ран
перевязки;
профилактика миграции металлоконструкций (точное выполнение методики операций, использование качественных, зарегистрированных в Республике Казахстан металлоконструкций и инструментов).
Дальнейшее ведение:
лечебное положение;
перевязки;
обезболивающая терапия;
антибактериальная терапия;
ЛФК;
массаж;
механотерапия;
тренажеры;
Диспансерный учет травматолога-ортопеда поликлиники, с частотой посещения наблюдения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, дальше 1 раз в год до 14 лет.
Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: плавание, закаливание, занятие спортом плавание [2].
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
купирование болевого синдрома;
восстановление нормальной функции коленного сустава;
устранение выявленных повреждений хряща [4].
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эритроцитарная масса |
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации [2]:
Повреждение нормального сустава:
ушиб;
перелом;
вывих;
разрыв сухожилия надколенника или четырехглавой мышцы бедра;
привычный вывих надколенника с сопутствующим остеохондральным или отрывным переломом
Показания для плановой госпитализации [3]:
повторная травма (синдром перегрузки):
препателярный бурсит;
посттравматическая хондромаляция надколенника;
посттравматический деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленения;
посттравматический фиброз жирового тела;
приобретенное низкое расположение надколенника;
приобретенный фиброз четырехглавой мышцы бедра;
костная дистрофия надколенника;
вторичная хондромалляция надколенника;
вторичный деформирующий артроз бедренно-надколенникового сочленения