Политравма

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2013 год (пересмотр 2018 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. American College of Surgeons. The Advanced Trauma Life Support. Atls Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support 9th ed. Edition. 2008. 384 стр. 2. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. Политравма. Новосибирс. Наука, 2003.- 492 ст. 3. Агаджанян В.В. «Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации Политравма. №4, 2015 6- 17 стр. 4. Цыбуляк Г.Н., Насонкин О.С., Чечеткин Л.В. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии и аутогемодилюция при тяжелых травмах и шоке// Вестник хирургии. – 2004.-№4-6.-С.192-199. 5. Journal of Orthopaedic Trauma: September 2006 - Volume 20 - Issue 8 - p S68-S69. 6. Н.В. Лебедев. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии.М.Медицина, 2008.-144с. 7. Жунусов Е.Т., Баймагамбетов Ш.А., Ботаев Р.С. Классификации открытых переломов длинных костей. Гении ортопедии. 2005. №3, 106-113 8. https://www.acronymfinder.com/World-Association-of-Emergency-and-Disaster-Medicine-(WAEDM).html 9. Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Г.В. Панченко, С.А. Алексюк «Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы: место перфторана в комплексной терапии», Методические рекомендации, Днепропетровск, 2005

Код(ы) МКБ-10:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Жунусов Ерсин Турсынханович – доктор медицинских наук, травматолог, ортопед высшей категории, Ректор НАО «Медицинский университет Семей».
Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Тлемисов Айдос Советканович – травматолог, ортопед первой категории PhD, заведующий кафедрой ортопедической хирургии НАО «Медицинский университет Семей».
Бахтыбаев Дарын Токтарханович – травматолог, ортопед высшей категории, заведующий отделением политравмы «Больница скорой медицинской помощи» г. Семей.
Касымов Куаныш Тлебалдыевич – травматолог, ортопед первой категории, заведующий отделением ортопедической хирургии «Больница скорой медицинской помощи» г. Семей.
Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии им. проф. М.Н.Мусина НАО «Медицинский университет Семей».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Султангереев Аслан Бахитович – кандидат медицинских наук, травматолог – ортопед, руководитель Центра политравмы, эндопротезирования и комбустиологии.
Тулеубаев Берик Еркебуланович - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирурггических болезней №2 НАО «Медицинский университет Караганда».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» марта 2019 года

Протокол №60

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Политравма

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: травматологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшера, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза

СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Классификация открытых переломов длинных костей [6]

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма:

при смерти пассажиров или водителя транспортного средства;

если пострадавшего выбросило из автомобиля;
если деформация транспортного средства превышает 50 см;
при сдавлении;
при аварии на высокой скорости;
при наезде на пешехода или велосипедиста;
при падении с высоты более 3 м;
при взрыве;
при завале сыпучими материалами.

Физикальное обследование:

Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго – Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)

Шкала ком Глазго

Сумма баллов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.

Суммарная оценка:

15 баллов – ясное сознание;

13-14 баллов – оглушение;

9-12 баллов – сопор;

4-8 баллов – кома;

3 балла – смерть мозга – неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.

ГАННОВЕРСКАЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ [4]

При травмах легкой и средней тяжести 1-й степени (до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20-35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе – 25%; при тяжелых травмах с угрозой для жизни на всех этапах 3-й степени (35-50 баллов) летальность достигает 50%; при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше50 баллов) летальность достигает 75%.

Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).

Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме:

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов.
Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты.
Гемостазиограмма.

Инструментальные исследования:
Электрокардиография;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
УЗИ плевральных полостей;
Эхоэнцефалоскопия;
Рентгенография черепа;
Рентгенография органов грудной клетки;
Рентгенография шейного отдела позвоночника;
Рентгенография грудного отдела позвоночника;
Рентгенография таза;
Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений.
Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза – по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы.

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.
Консультации других специалистов – в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог, гинеколог, торакальный хирург) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Диагностический алгоритм:

Оценка тяжести состояния пациента по шкале:

Шкала ком Глазго

Шкала PTS

↓

Оценка кровопотери

↓

Проведение лабораторных и инструментальных исследовании

↓

Определения тактики дальнейшего ведения пациента

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [5]

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS) [5]

Вероятность выживания больного определяется по формуле:

Ps=1/(1+e-b),

где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps – вероятность выживания;

e – Константа, равная 2,718282

А – балл возраста пострадавшего:
Возраст до 55 лет – 0 баллов
55 лет и более – 1 балл

b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II [5].

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II А. Физиологическое состояние здоровья

С. Коррекция хроническими заболеваниями

Для каждого случая:
Цирроз печени, подтвержденный биопсией
Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA
Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)
Хронический диализ
Иммунодефицит
2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов – для экстренной хирургии

Расчет APACHE II

A. Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья

B. Коррекция возрастом

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7,8]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:

1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.

2 сортировочная группа (красная маркировка) – тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.

3 сортировочная группа (желтая маркировка) - повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.

4 сортировочная группа (зеленая маркировка) – легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.

Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
Диета – 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Основные направления терапии:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.
2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.
3. Адекватное обезболивание и седация.
4. Лечение органных дисфункций.
5. Оперативное лечение повреждений.

Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCDЕ [7]:

A (airway) — дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

В (breathing) — дыхание.
С (circulation) — обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).
D (disability) — неврологический статус.
Е (environment) — раздевание.

Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

1. Отсутствие дыхания
2. Отсутствие сердечной деятельности
3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

1. Частота дыхания более 29 или менее 10 в мин;
2. Неритмичный характер дыхания;
3. PO2/FiO2 коэффициент <300;
4. PСO2>45 или <25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21);
5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21);
6. SpO2<90% (при FiO2=0,21);
7. Аспирация крови, желудочного содержимого;
8. Наличие повреждений лицевого скелета;
9. Наличие ожогов головы и шеи;
10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника;
11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт.ст.;
12. Существование ранее хронической легочной болезни;
13. Угнетение сознания по шкале ком Глазго 9-13 баллов;
14. Судорожный синдром;
15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств;
16. Значительные сопутствующие повреждения;
17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей.

Алгоритм проведения эндотрахеальной интубации у пациентов с политравмой:

1. Оценка состояния дыхательных путей с удалением инородных тел из ротоглотки.
2. Преоксигенация и вспомогательная вентиляция маской при FiO2 1,0.
3. Ручная коаксиальная стабилизация.
4. Удаление передней части стабилизирующего шейного воротника.
5. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) в течение выполнения вспомогательной вентиляции маской и интубации.
6. Местная анестезия (лидокаин) или общая анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартных индукционных или сниженных дозах). При первой попытке интубации использование миорелаксантов не рекомендуется.
7. Прямая ларингоскопия и оротрахеальная интубация (метод выбора).
8. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки аускультативно и по капнограмме.
9. Возвращение передней части стабилизируещего воротника.

Базовые принципы интенсивной терапии.

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.

Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:

1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.
2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:

DO2= MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),

где MOC — минутный объем сердца,

Hb — уровень гемоглобина,

SaOn, SvO2—сатурация кислорода артериальной и венозной крови.

Повышение DO, можно достичь:
повышением MOC (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);
улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);
коррекцией анемии.

Программа первой помощи по поддержанию жизни [8].

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.
2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)
3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.
4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.
5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).
6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе.

1. Остановка кровотечения
2. Обезболивание
3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!
4. Восстановление транспорта кислорода:

Восполнение ОЦК
Улучшение реологических свойств крови
Стабилизация макро- и микродинамики
Восстановление переносчиков кислорода
Респираторная поддержка

5. Нутритивная поддержка

6. Антибактериальная терапия

7. Профилактика полиорганной недостаточности

Мероприятия первой очереди.

1. Катетеризация магистральной или периферической вены
2. Ингаляция кислорода или ИВЛ
3. Катетеризация мочевого пузыря

Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера [9].

Контроль повреждений – тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

Таблица 6. Классификация шока

Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока

Хирургическое вмешательство [2]:

Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций:

нестабильные повреждения позвоночника;
перелом диафиза плечевой кости, костей голени;
повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции;
раннее наложение первичных швов;
пластическое закрытие раны;
ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь);
реконструкция суставов;
периферический остеосинтез;
переломы лицевого черепа, челюстей.

Дальнейшее ведение:
Гипербарическая оксигенация - это метод насыщения организма в условиях избыточного барометрического давления. Механизм действия гипербарической оксигенации, основан на известных физических законах, согласно которым при повышенном давлении соответственно увеличивается растворимость газов в жидкостях. Поэтому в жидких средах организма, помещенного в условиях повышенного давления, растворяется во много раз больше количество газов, чем при нормальном атмосферном давлении.
ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.
дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.
в облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),
для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;
изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;
формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.

Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:
ультрафиолетовое облучение,
ингаляции с лекарственными препаратами,
криотерапия,
низкочастотное магнитное поле,

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения:
стабилизация АД с уменьшением тахикардии;
повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.;
повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч);
повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л;
повышение общего белка и альбуминов крови;
повышение и стабилизация VO2;
редукция частоты осложнений в виде полиорганной дисфункции;
снижение летальности больных с политравмой.