Полип анального канала

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 173_2, версия 2)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Возрастная категория
Взрослые

Кодирование по МКБ-10
K62.0 — Полип анального канала

Опубликовано в рубрикаторе
27.09.2024

Разработчики
Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России"

Сокращения:
АК – анальный канал
АП – анальный полип
ПАК – полип анального канала
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
УУР – уровень убедительности рекомендаций
УДД – уровень достоверности доказательств

Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу.

Анальные полипы или полипы анального канала (anal polyp, anal papilla, anal tags) – описательный, клинический термин, обозначающий любое доброкачественное внутрипросветное образование в границах анального канала.

Термин «анальный канал», предложенный J. Symington [1] в 1888 году, был распространен лишь среди клиницистов, пока в 1955 году не был официально признан и рекомендован к применению Международной Парижской анатомической номенклатурой. Однако до настоящего времени отсутствует единое понимание границ анального канала, в результате чего появились термины: хирургический анальный канал, анатомический, гистологический и т.д. [2,3,4].

Ассоциация колопроктологов России придерживается следующего определения: «Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу» [4].

Полипы анального канала (анальный полип, anal polyp, anal papilla) – описательный клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип, полип заднего прохода.

Полипами анального канала считают фиброэпителиальные образования. Последние имеют доброкачественную природу и характеризуются наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию [1]. Атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального канала подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клетки с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия могут играть важную роль в патогенезе данных структур [1].

В настоящее время истинная распространенность полипов анального канала не известна. Cвязано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, а также с тем, что под понятием «анальный полип» зачастую может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай-контроль и учитывает только клинические проявления данной патологии. Также известно, что анальный полип встречается у 30% пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина и у 10% пациентов с пролапсом слизистой оболочки прямой кишки.

Коды по МКБ-10

Болезни органов пищеварительной системы (K00-К93):
K62 – Другие болезни заднего прохода и прямой кишки
К62.0 – Полип анального канала.

Существуют разные классификации полипов, основанные на их различных характеристиках:
доброкачественные;
злокачественные.
полип на ножке;
полип плоский.
аденома;
гиперпластический полип.
тубулярные;
ворсинчатые.
«истинные»:
эпителиальные (карциноид);
неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)
неопухолевой природы
гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных

сосочков.

Комментарий: главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют именно морфогистологические данные.

Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала – случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.

Пояснения к классификации анального полипа

Гиперпластические полипы

Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и является результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляют собой истинной опухоли. Чаще всего имеют ножку, в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации и кровоточить, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.

Гипертрофированный анальный сосочек

В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах по границе зубчатой линии нередко можно наблюдать возвышения – анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3-4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.

Клоакогенные полипы

В последнее время в литературе все чаще появляется термин «клоакогенный полип», «клоакогенный рак». Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Также отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки [4, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Аденомы анального канала

Аденома - доброкачественная опухоль, исходящая из железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10-15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом [4].

Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).

Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип)

Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [12].

Разное

В литературе описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы [13, 14, 15].

Raso P. и соав. (2013) описан клинический случай полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosoma mansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.

К основным клиническим симптомам анального полипа относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови в стуле, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса. К более редким симптомам относятся мокнутие в перианальной области, выделение слизи из прямой кишки. Болевые ощущения при полипе анального канала, как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.

Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных:

1. жалоб
2. анамнестических данных
3. физикального обследования
4. инструментального обследования.

Характерные для анального полипа жалобы перечислены в подразделе 1.6 Клиническая картина.

Рекомендуется у пациентов с анальным полипом для уточнения диагноза и определения тактики лечения выявить этиологические факторы заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ [1, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У всех пациентов с подозрением на анальный полип рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1, 16, 17]:
осмотр перианальной области;
трансректальное пальцевое исследование прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.

fyj

Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется аноскопия для оценки размера, расположения полипа, состояния слизистой оболочки [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Необходимо произвести осмотр анального канала и дистальной части прямой кишки, оценить расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это обязательное исследование, проводится с целью точного определения локализации, визуализации и оценки диаметра анального полипа, наличия или отсутствия рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки, оценки наличия сопутствующих заболеваний анального канала.

Всем пациентам с полипом анального канала на этапе постановки диагноза рекомендуется эндоскопическое обследование прямой и дистальной части сигмовидной кишок (ректороманоскопия) для диагностики сопутствующих воспалительных заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с полипом анального канала на этапе установления диагноза рекомендуется колоноскопия для выявления сопутствующих заболеваний толстой кишки, исключения воспалительных изменений, характерных для язвенного колита и болезни Крона [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение биопсии ануса и перианальной области при подозрении на наличие злокачественного процесса в целях верификации диагноза [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.

Дифференциальный диагноз проводится с:
Выпадением слизистой оболочки прямой кишки;
Выпадением прямой кишки;
Выпадением внутренних геморроидальных узлов;
Анальной трещиной;
Злокачественной опухолью прямой кишки и анального канала;
Язвенным колитом, болезнью Крона;
Гемангиомой;
Эндометриозом;
Травмой прямой кишки;
Солитарной язвой прямой кишки;
Опухолью прямой кишки и анального канала;
Осложненными каудальными тератомами;
Идиопатическим анокопчиковым болевым синдромом;
Прокталгией;
Остроконечными кондиломами;
Синдромом раздраженного кишечника.

Показания и противопоказания для хирургического лечения:

Показания: единственным радикальным методом лечения анальных полипов является их хирургическое удаление [17, 21,22].

Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Комментарий:
Не следует выполнять удаление полипа без обследования толстой кишки;
не следует выполнять удаление крупных полипов анального канала (более 3 см) без предварительной биопсии с целью определения их морфологической структуры;
не следует выполнять удаление полипов анального канала на широком основании без предварительного трансанального ультразвукового исследования;
не следует удалять гипертрофированные анальные сосочки размером менее 5 мм при отсутствии клинических проявлений.
Пациентам с полипом анального канала рекомендуется проведение операции удаления анального полипа под обезболиванием для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии у пациента анальных полипов на ножке или размерами более 5 мм рекомендуется их удаление с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки с целью исключения наличия истинной аденомы [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Полип необходимо иссекать в пределах здоровых тканей. С целью гемостаза в анальный канал можно установить гемостатическую асборбирующую желатиновую стерильную губку. Удаленный препарат направляют на гистологическое исследование.

Рекомендуется пациентам с гипертрофированными анальными сосочками их удаление с иссечением воспаленной крипты и полулунной заслонки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [17].

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При выявлении у пациента клоакогенных полипов рекомендуется их удаление в пределах здоровых тканей с обязательным патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки [8-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов .

Рекомендуется при выявлении у пациента аденомы анального канала ее обязательное удаление через медицинский одноразовый стерильный аноскоп или трансанальное иссечение новообразований перианальной области и анального канала с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала прямой кишки для устранения патологического образования и улучшения качества жизни пациентов [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов .

Рекомендуется всем пациентам с полипом анального канала после его удаления выполнить обязательное патолого-анатомическое исследование биопсийнного (операционного) материала прямой кишки, так как необходимо дифференцировать фиброзные полипы от клоакогенных, учитывая их расположение в переходной зоне [1-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов .

Пациентам с полипом анального канала в послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя, острой пищи) для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [1]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Принципы обезболивания при возникновении острого или хронического болевого синдрома у пациента, в том числе, по показаниям - с применением нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, соответствуют принципам, изложенным в клинических рекомендациях Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Послеоперационное обезболивание») для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Специальная реабилитация не предусмотрена.

Рекомендуется профилактика и лечение воспалительных заболеваний толстой кишки (проктосигмоидит) и анального канала (криптит) пациентам при наличии новообразований анального канала, а именно: гиперпластических, клоакогенных, фиброзных полипов и гипертрофированных анальных сосочков [1, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, достигшим 40 лет рекомендуется проведение эндоскопического обследования толстой кишки (ректороманоскопия, колоноскопия) не реже 1 раза в 3 года для вторичной профилактики злокачественных новообразований [1, 2, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, имеющим отягощенный семейный анамнез (наличие полипов у близких родственников, опухолей ЖКТ), рекомендуется проведение аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии для вторичной профилактики злокачественных новообразований [1, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с истинными аденомами анального канала, при отсутствии патологических образований в толстой кишке в течение 5 лет после удаления полипов, рекомендуется диспансерное наблюдение с выполнением колоноскопии 1 раз в 3 года [18, 19, 22-24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В период заживления раны после удаления полипа анального канала рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, для восстановления самостоятельного стула в послеоперационном периоде, а также исключение пищи раздражающего характера (прием алкоголя и острой пищи), для ускорения заживления и профилактики послеоперационных осложнений [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

После выписки пациента после перенесенного лечения полипа анального канала рекомендуются контрольные осмотры до полного заживления раны анального канала для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

лечение пациентов с анальным полипом проводится в амбулаторных условиях, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара колопроктологического профиля в зависимости от клинической ситуации;
оказание помощи пациентам осуществляется врачами-колопроктологами;
госпитализация пациентов осуществляется в плановом порядке.

Показания для плановой госпитализации:
в случае необходимости коррекции лечения или невозможность проведения лечебных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях;
невозможность проведения диагностических или лечебных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях;
неэффективность амбулаторного лечения у часто и длительно болеющих пациентов.

Показания к выписке пациента:
при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре;
при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;
по требованию пациента или его законного представителя;
в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Нарушение стула (диарея или запор).
3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Steele, S. The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery / S. Steele, T.L. Hull еt al.// Springer – 2019. – p. 189-201.
International Anatomical Nomenclature Committee Nomina anatomica. 4th ed. Amsterdam: Excerpta Medica, 1977
Milligan, E.T, Morgan, C.N. Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae. / E.T. Milligan, C.N. Morgan // Lancet – 1934. – 2: pp. 1150-1156; 1213-1217.
Шелыгин Ю.А. Опухоли анального канала и перианальной кожи: руководство / Ю. А. Шелыгин, М. И. Нечушкин, Е. Г. Рыбаков. - Москва: Практическая медицина, 2011. – 9-13 с. – ISBN 978-5-98811-188-72011.
Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия / под ред. Ю.А.Шелыгина, С.Е.Урядова / пер. с англ. Е.Г.Рыбаков. – Москва: Издательство Панфилова, 2011. – 144-146 с. – ISBN 978-5-91839-005-4.
Ewertsen, C. Inflammatory cloacogenic polyp. / C. Ewertsen, C.B. Svendsen, L.B Svendsen, et.al. // Ugeskr Laeger – 2008. – №170(35) – p. 2708.
Hanson, I.M. Anal intraepithelial neoplasia in an inflammatory cloacogenic polyp / I.M Hanson, G.R Armstrong // Journal of clinical pathology – 1999. – №52(5) – p. 393-394.
Levey, J.M. Inflammatory cloacogenic polyp: three cases and literature review. / J.M. Levey, B. Banner, J. Darrah et.al. // The American journal of gastroenterology. – 1994. – №89(3) – p. 438-441.
Lobert, P.F. Inflammatory cloacogenic polyp. A unique inflammatory lesion of the anal transitional zone / P.F. Lobert, H.D. Appelman // The American journal of surgical pathology – 1981. – №5(8) – p. 761-766.
Mathialagan, R. Inflammatory cloacogenic polyp mimicking anorectal malignancy / R. Mathialagan, M.J. Turner, D.A. Gorard // European journal of gastroenterology and hepatology – 2000. – №12(2) – p. 247-250.
Saul, S.H. Inflammatory cloacogenic polyp: relationship to solitary rectal ulcer syndrome/mucosal prolapse and other bowel disorders / S.H. Saul // Human pathology – 1987. – №18(11) – p. 1120-1125.
Shih, C.M. Inflammatory cloacogenic polyp of anus: report of three cases / C.M Shih., H.H.Tseng, U.C. Tu // Chinese medical journal; Free China ed. – 1990. – №45(1) – p. 69-74.
Abe, Y. Gastrointestinal rectal polyp associated with schistosomiasis / Y. Abe, M. Inamori, K. Fujita, et al. // Journal of gastroenterology and hepatology – 2006. – №21(7) – p. 1216.
Gholam, P. Schistosomiasis in an HIV-positive patient presenting as an anal fissure and giant anal polyp / P. Gholam, F. Autschbach, W. Hartschuh // Archives of dermatology – 2008. – №144(7) – p. 950-952.
Raso, P. Anal polyp caused by Schistosoma mansoni / P. Raso, E.M. Sander, L.A.M. Raso, et al.// Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical – 2013. – №46(2) – p. 252-254.
Gupta, P.J. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? / P.J. Gupta // World journal of gastroenterology – 2004. – №10(16) – p. 2412-2414.
Шелыгин Ю.А. Справочник колопроктолога. / Ю.А Шелыгин., Л.А. Благодарный. – Москва: Литтера, 2012. – с. 374 – ISBN 978-5-4235-0112-9.
Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. / Г.И. Воробьев – Москва: Медицинское информационное агентство, 2006. – c.79-82, 94. – ISBN 5-89481-347-6.
Church, J.M. Analysis of the colonoscopic findings in patients with rectal bleeding according to the pattern of their presenting symptoms. / J.M. Church // Diseases of the colon and rectum –1991. – №34(5) – p. 391–395.
Rex, D.K. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer / D.K. Rex, J.H. Bond, S. Winawer et al.// The American journal of gastroenterology – 2002. – №97(6) – p. 1296–1308.
Sands, L.R. Ambulatory Colorectal Surgery. /. L.R.Sands, D.R.Sands // Informa. – 2009. – р. 79-85.
Corman, M.L. Colon and Rectal Surgery / M.L. Corman – Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott, 2005. – p. 177-255 – ISBN 10: 0781740436
Arditi, C. Appropriateness of colonoscopy in Europe. Screening for colorectal cancer. / C. Arditi, I. Peytremann-Bridevaux, B. Burnand et al.// Endoscopy – 2009. – №41(3) – p. 200-208.
Hassan, C. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. / C. Hassan, J. East, F. Radaelli // Endoscopy – 2019. – №51(8) – p. 775-794.