Поддержка репродуктивного и сексуального здоровья у лиц, живущих с ВИЧ
Страна
Кыргызстан
Год
2022
Документ
Клинические протоколы КР 2022 (Кыргызстан)
Утверждение
приказу МЗ КР № 335 от 16.03.2022
Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики -
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко 8, 720040
e-mail: rospid@mail.ru
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРТ - антиретровирусная терапия
АРВП - антиретровирусный препарат
АДС-М - анатоксин дифтерийно-столбнячный в малой дозировке
АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза
АсАТ (АСТ) – аспартатаминотрансфераза
БЦЖ - вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта–Герена)
ВГВ - вирус гепатита B
ВГС - вирус гепатита C
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВМК (ВМС) - внутриматочный контрацептив (спираль)
ВН - вирусная нагрузка
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ДКП – доконтактная профилактика
ДМПА - депо-медроксипрогестерон ацетат
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы
ИИ - ингибиторы интегразы
ИП - ингибиторы протеазы
ИПВ - инактивированная вакцина от полиомиелита
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
КПК - комбинированная вакцина против кори, паротита и краснухи
КПР - контрацептивы прогестинового ряда
КП/КР – клинический протокол/руководство
КС - кесарево сечение
ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ
ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы
ЛПСН – лицо, подвергнутое сексуальному насилию
ЛУИН - лица, употребляющие инъекционные наркотики
МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра
МЛА - метод лактационной аменореи
МОПАПД - медроксипрогестерона ацетат продолжительного действия
МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами
НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
НПО - неправительственная организация
НЭТ-ЭН - норэтистерон энантат
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОВИ - острая ВИЧ-инфекция
ОДНЛ - отдел диспансерного наблюдения/лечения
ОЗ – организация здравоохранения
ОИ - оппортунистические инфекции
ОПВ - оральная полиовакцина
Пап-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования
ПКВ - пневмококковая конъюгированная адсорбированная 13-ти валентная вакцина
ПКП - постконтактная профилактика
ПКС - плановое кесарево сечение
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно
ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПТК - профилактическая терапия котримоксазолом
ПТМ – поддерживающая терапия метадоном
ПЦР - полимеразная цепная реакция
/р – ритонавир (низкая доза для усиления ингибитора протеазы)
РВ - ротавирус
РДМ - ранняя диагностика ВИЧ у младенцев
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СДКП – ситуативная ДКП
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
СР – секс-работники
СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТБ – туберкулез
ТГ - трансгендерные люди
ТиК - тестирование и консультирование
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХИБ – вакцина против гемофильной палочки типа В
ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ЦПБС - центр профилактики и борьбы со СПИДом
ЦСМ - центр семейной медицины
ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы
ABC– абакавир
Anti-HCV – антитела к ВГС
ATV– атазанавир
AZT– зидовудин
BHIVA - Британская ассоциация ВИЧ
CDC - Центры по контролю и профилактике заболеваний
СD4-лимфоциты - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4
Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)
CYP – клеточные ферменты из группы цитохромов
DRV– дарунавир
DTG– долутегравир
EACS - Европейское клиническое общество СПИД
EFV– эфавиренц (EFV400 – эфавиренц в дозе 400 мг/сутки)
HBsAg – поверхностный антиген ВГВ
LEEP - петлевая электроэксцизия
LPV– лопинавир
NIH - Национальные институты здоровья
NVP– невирапин
RTV, /r – ритонавир
RAL– ралтегравир
TDF– тенофовир
3TC – ламивудин
FTC – эмтрицитабин
СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ
Руководитель группы
Чокморова У. Ж. Директор Республиканского центра «СПИД» МЗ КР
Ответственные исполнители
Бекболотов А. А. заместитель директора Республиканского центра «СПИД»
Бердалиева Т. Ч. заведующая ООДНиЛ РЦ «СПИД»
Тойтукова М. М. врач ООДНиЛ РЦ «СПИД»
Тостоков Э. Т. врач ООДНиЛ РЦ «СПИД»
Янбухтина Л. Ф. заведующая отделом МиО РЦ «СПИД»
Асанов А. А. врач отдела МиО РЦ «СПИД»
Джусупбекова А.К. Консультант по лечению и уходу за ЛЖВ РЦ «СПИД» /ПРООН
Шералиева Б. А. Координатор проекта РЦ «СПИД» /СиДиСи
Сарымсаков У. Ш. Клинический специалист по улучшению качества РЦ «СПИД» /СиДиСи
Консультанты
Кутманова А. З. д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней МВШМ
Усманова Н. Р. к.м.н., советник по клиническим вопросам СиДиСи
Абдувалиева С. Т. к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦИОМиД
Бакирова Ж. К. заместитель директора Республиканского центра наркологии
Малышева М. А. врач, Республиканский центр иммунопрофилактики
Акматова Б. А. к.м.н., специалист по клиническим вопросам, ICAP
Башмакова Л. Н. к.м.н., национальный эксперт
Эрназаров Н. ОО «Кыргыз Индиго», консультант
Рецензент
И. Айтмагамбетова к.м.н., исполнительный директор программ по ВИЧ и туберкулёзу регионального офиса СиДиСи
Методологическая экспертная поддержка
Зурдинова А. А. д.м.н., профессор, главный клинический фармаколог МЗ и СР КР
Процесс разработки клинических протоколов был проведен при поддержке проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ и СР КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)».
Краткое описание
Приложение 2
к приказу МЗ КР № 335 от 16.03.2022
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
для всех уровней здравоохранения Бишкек – 2022
Поддержка репродуктивного и сексуального здоровья у лиц, живущих с ВИЧ
Клинические протоколы по вопросам ВИЧ-инфекции разработаны на основе Клинического руководства по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и Клинического руководства по лечению ВИЧ-инфекции и коморбидных состояний (приказ МЗ КР № 759 от 25.09.2020)
Клинические протоколы по вопросам ВИЧ-инфекции утверждены приказом МЗ КР № 335 от 16.03.2020
Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция
Этапы оказания помощи
Первичный, вторичный и третичный уровни оказания медицинской помощи
Целевые группы
Инфекционисты, семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, наркологи, акушер-гинекологи, дерматологи, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или в 2024 г.
B20-B24 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич]
ПОДДЕРЖКА РЕПРОДУКТИВНОГО И СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ У ЛЖВ [1-14]
Методы контрацепции у ЛЖВ
Рекомендации по методам контрацепции основаны на материалах ВОЗ по критериям приемлемости использования контрацептивов и практическим рекомендациям. ВИЧ-инфекция включена в руководство как один из факторов, определяющих приемлемость основных методов контрацепции (таблица. 1).
Таблица 1. Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (ВОЗ)
| Категория | Методы контрацепции | Метод допускается использовать |
|---|---|---|
| 1 | Использование метода допускается при любых обстоятельствах | Да (метод допускается использовать) |
| 2 | В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода | Да, но надо взвесить преимущества и недостатки |
| 3 | Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента | Нет, но надо взвесить преимущества и недостатки |
| 4 | Использование метода абсолютно противопоказано | Нет (использовать метод не рекомендуется) |
Медицинские критерии допустимости применения барьерных методов контрацепции (ВОЗ)
| Состояние | Мужские и женские презервативы | Спермициды | Диафрагмы |
|---|---|---|---|
| Высокий риск инфицирования ВИЧ | 1 | 4 | 4 |
| ВИЧ-инфекция, стадия 1 и 2 | 1 | 3 | 3 |
| ВИЧ-инфекция, стадия 3 и 4 | 1 | 3 | 3 |
| АРТ (НИОТ) | 1 | 3 | 3 |
| АРТ (ННИОТ) | 1 | 3 | 3 |
| АРТ (ИП) | 1 | 3 | 3 |
| АРТ (ИИ ралтегравир) | 1 | 3 | 3 |
Медицинские критерии допустимости применения комбинированных гормональных методов контрацепции (ВОЗ)
| Состояние | Комбинированные оральные контрацептивы | Комбинированные инъекционные контрацептивы | Комбинированный контрацептивный пластырь и комбинированное вагинальное кольцо |
|---|---|---|---|
| Высокий риск инфицирования ВИЧ | 1 | 1 | 1 |
| ВИЧ–инфекция, стадия 1 и 2 | 1 | 1 | 1 |
| ВИЧ–инфекция, стадия 3 и 4 | 1 | 1 | 1 |
| АРТ (НИОТ) | 1 | 1 | 1 |
| АРТ (ННИОТ, содержащий эфавиренц и невирапин) | 2 | 2 | 2 |
| АРТ (ИП) | 2 | 2 | 2 |
| АРТ (ИИ ралтегравир) | 1 | 1 | 1 |
Медицинские критерии допустимости применения контрацептивов прогестинового ряда (ВОЗ)
| Состояние | Чистопрогестиновые оральные контрацептивы | Чистопрогестиновые инъекционные контрацептивы | Имплантаты |
|---|---|---|---|
| Высокий риск инфицирования ВИЧ | 1 | 2 | 1 |
| ВИЧ–инфекция, стадия 1 и 2 | 1 | 1 | 1 |
| ВИЧ–инфекция, стадия 3 и 4 | 1 | 1 | 1 |
| АРТ (НИОТ) | 1 | 1 | 1 |
| АРТ (ННИОТ, содержащий эфавиренц и невирапин) | 2 | 1-ДМПА/ 2-НЭТ-ЭН** | 2 |
| АРТ (ИП) | 2 | 1-ДМПА/2-НЭТ-ЭН** | 2 |
| АРТ (ИИ ралтегравир) | 1 | 1 | 1 |
Медицинские критерии допустимости применения внутриматочных контрацептивов (ВОЗ)
| Состояние | Cu (медь) – ВМК | ЛНГ-ВМК |
|---|---|---|
| Высокий риск инфицирования ВИЧ | 2 | 2 |
| ВИЧ–инфекция, стадия 1 и 2 | 2 | 2 |
| ВИЧ–инфекция, стадия 3 и 4 | 2/3 | 2/3 |
| АРТ (НИОТ) | 2/3* | 2/3* |
| АРТ (ННИОТ) | 2/3* | 2/3* |
| АРТ (ИП) | 2/3* | 2/3* |
| АРТ (ИИ ралтегравир) | 2/3* | 2/3* |
Применение метода экстренной контрацепции
- Левоноргестрел в дозе 1,5 мг (2 таблетки по 0,75 мг в один прием или с интервалом 12 часов). Следует принять как можно раньше после незащищенного полового акта, не позднее 120 часов после.
- Низкодозированные мини-пили, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, первую дозу (4 таблетки) необходимо принять как можно раньше, но не позднее чем через 120 часов после незащищенного полового акта. Вторую дозу (еще 4 таблетки) принимают через 12 часов после первой.
- Комбинированные оральные мини-пили, содержащих 5мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела. Первую дозу (2 таблетки) необходимо принять как можно раньше, но не позднее, чем через 120 часов после незащищенного полового акта. Вторую дозу (еще 2 таких же таблетки) принимают через 12 часов после первой.
- Медьсодержащие ВМК также могут использоваться в течение 5 суток после незащищенного полового акта в качестве средства экстренной контрацепции. Если возможно определение времени овуляции, Cu-ВМК при необходимости можно вводить и позднее 5 суток после незащищенного полового акта при условии, что оно введено не позднее 5 суток после самого раннего предполагаемого срока овуляции.
- При приеме антипрогестина мифепристона (10мг внутрь) в течение 120 часов (5 суток) после незащищенного полового акта наблюдается высокая эффективность при незначительных побочных эффектах.
Методы прерывания беременности
Медикаментозные методы (медикаментозный искусственный аборт) – применение лекарственных средств для прерывания беременности (см. КП «Медикаментозный аборт в I и во II триместрах беременности» № 42 от 18.01.2017).
Хирургические методы прерывания беременности (хирургический искусственный аборт) – применение трансцервикальных хирургических вмешательств для прерывания беременности, в том числе расширение (дилатация) канала шейки матки и эвакуация содержимого полости матки (ДиЭ), а также вакуумная аспирация (см. СОП по проведению операции мануальной/ручной вакуум аспирации (MBA/PBA) № 379 от 04.07.2014).
В настоящее время нет данных об эффективности рекомендованных доз мифепристона и мизопростола (или гемепроста) у женщин с ВИЧ, поэтому эти препараты им назначают в тех же дозах, что и женщинам без ВИЧ.
Ведение цервикальных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки у ВИЧ-положительных женщин.
Цитологическое исследование Пап-мазков необходимо предлагать женщинам, живущим с ВИЧ, не реже 1 раза в год. Исследование проводят так же, как женщинам без ВИЧ.
При наличии предраковых заболеваний в анамнезе цитологическое исследование Пап-мазков проводят каждые 4–6 месяцев до получения 3 нормальных результатов подряд.
При обнаружении атипичных клеток плоского эпителия неопределенной значимости (АПНЗ) или атипичных клеток плоского эпителия, не позволяющих исключить плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести, проводят исследование для выявления генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска (ПЦР).
Общие принципы ведения пациенток с ЦИН
Тактика ведения женщин с ВИЧ, у которых обнаружена ЦИН, не отличается от таковой у женщин без ВИЧ. Несмотря на то, что АРТ иногда вызывает спонтанную регрессию ЦИН, тактика лечения пациенток, получающих и не получающих АРТ, одинакова.
При гистологически подтвержденном диагнозе ЦИН 1 (легкая степень) рекомендуется наблюдение. Исключение составляют следующие случаи:
поражения персистируют в течение более 18–24 месяцев;
поражения эволюционируют в ЦИН 2 или наблюдается еще более тяжелая степень поражения;
пациентка не выполняет рекомендации по наблюдению.
Лечение цервикальных интраэпителиальных поражений (КП «Ведение больных раком и преинвазивными заболеваниями шейки матки на первичном и вторичном уровнях здравоохранения»; Руководство № 392 от 08.07.2015 «Ведение больных раком шейки матки на третичном уровне» № 29 от 22.01.2015).
Конусовидная биопсия проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях с использованием техники «холодного ножа» или петлевой электроэксцизии (LEEP).
При ЦИН 2 и ЦИН 3 применяют как методы деструкции, так и иссечения измененных тканей.
У женщин с ВИЧ, наблюдается высокая вероятность рецидива, персистенции и прогрессирования умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки (ЦИН 2 и ЦИН 3) после лечения (40–60% случаев), поэтому обследование необходимо проводить каждые 6 месяцев. При обнаружении рецидива, персистенции или прогрессирования поражений высокой степени злокачественности показано неотложное лечение.
В отсутствие сопутствующих гинекологических заболеваний, подлежащих хирургическому лечению, гистерэктомия по поводу предраковых заболеваний шейки матки противопоказана.
Лечение ЦИН у пациенток, получающих и не получающих АРТ, одинаково; ЦИН не является показанием к назначению или изменению схемы АРТ.
Лечение инвазивного рака
Если число лимфоцитов CD4 <200 клеток/мкл, предпочтительно хирургическое лечение (по показаниям) или щадящая химио- или лучевая терапия.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции прогноз при всех методах лечения рака шейки матки плохой. Если число лимфоцитов CD4 >200 клеток/мкл, возможно стандартное лечение.
Вакцинация против ВПЧ
Лицам, живущим с ВИЧ, а также женщинам старше 15 лет также рекомендуется пройти курс вакцинации против ВПЧ, при этом для обеспечения полной защиты от инфекции необходимо введение трех доз (0, через 1–2 и 6 месяцев).