Подагрический артрит

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «27» сентября 2024 года

Протокол №216

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Подагра – хроническое аутовоспалительное системное тофусное заболевание, из группы микрокристаллических артритов, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных органах и тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Согласно рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры (2016 г.) предполагается считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты> 360 мкмоль (6 мг/дл) – концентрация, при которой ураты не растворяются в жидкостных структурах человеческого организма [3].

В настоящее время гиперурикемию (ГУ) рассматривают как проявление метаболического синдрома, фактор риска развития и прогрессирования болезней почек, маркер ССЗ.

Хроническая ГУ - главный фактор риска подагры. В последние десятилетия во многих странах мира наблюдается тенденция к увеличению встречаемости ГУ. Большим количеством экспериментальных, наблюдательных и клинических исследований показано негативное влияние ГУ на органы ССС, почки, и метаболические процессы. Подагра ассоциирована с высокой коморбидностью [4-6].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016г/2023г

Пользователи протокола: врачи ревматологи, врачи общей практики, терапевты, нефрологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АРР – Ассоциация ревматологов России

АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ACR –Американский колледж ревматологов

АТ - антитела

ГК - глюкокортикостероиды

ГУ - гиперурикемия

EULAR – Европейская антиревматическая лига ревматологов

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛ - интерлейкины

ИПП – ингибиторы протонной помпы

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МК – мочевая кислота

МУН - моноурат натрия

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;

ОАМ - общий анализ мочи

ОАК - общий анализ крови

ПА – подагрический артрит

ПФС - плюснефаланговый сустав

РФ - ревматоидный фактор

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СРБ – С-реактивный белок

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

УД – уровень доказательности

УЗИ - ультразвуковое исследование

УСТ – уратснижающая терапия

ХБП – хроническая болезнь почек

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ФР – факторы риска

ЦОГ- циклооксигеназа

ЭКГ- электрокардиограмма

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: [2, 7-14]

 Внезапные, резкие, нарастающие по интенсивности боли в 1-м плюснефаланговом суставе стопы или суставах плюсны, голеностопном суставе;

 покраснение кожи, припухлость, местное повышение температуры и ограничение подвижности поражённого сустава—артрит ассиметричный, преимущественно нижних конечностей;

 повышение температуры тела, общая слабость.

Анамнез:

 Первая подагрическая атака классически проявляется поражением I ПФС стопы, за ним вовлекаются другие суставы нижних конечностей - плюсны, голеностопные, коленные, а также лучезапястные, суставы кистей, локтевые.

 Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность приступа без лечения варьирует от 1 до 10 дней.

 Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приёмом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургическими процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболеваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков, салицилатов, циклоспорина А).

 По мере развития заболевания приступы артрита становятся чаще, интенсивность и продолжительность суставных атак возрастает, вовлекаются новые суставы. При хроническом течении поражение суставов приобретает полиартикулярный характер.

 Выявить факторы риска развития подагры и сопутствующие заболевания [3-5, 7,9,10, 12, 15]

Физикальное обследование: [2, 7, 9, 11, 16]

Суставной синдром:

Острый подагрический артрит

 Увеличение в объеме пораженного сустава, припухлость, гиперемия кожи в области 1 ПФС стопы, резкое нарушение функции,

 при пальпации пораженный сустав теплый на ощупь; резкая болезненность - невозможность прикосновения или надавливания на область сустава,

 значительные трудности при ходьбе, ограниченная подвижность суставов.

Хроническая тофусная подагра - очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов:

подкожно или внутрикожно уплотнения (тофусы) беловатого или желтоватого оттенка, различных размеров в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, сухожильно-связочного аппарата, мягких тканях, ушных раковинах, на локтях, в области узелков Гебердена, седалищных бугров;
тофусы при пальпации мягкие или твердые, безболезненные;
тофусы с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пастообразной белой массы, содержащей кристаллы МУН.
Тофусы образуются практически в любых участках тела и во внутренних органах, в том числе внутрикостно (симптом «пробойника»).
Деформация пораженных суставов, ограничение движений.

Таблица - 1. Критерии подагры (ACR/EULAR, 2015)

Для диагностики подагры у пациента достаточно всего 8 из максимально возможных 23 баллов.

† – Эпизоды бывших когда-либо симптомов, которые включают припухлость, боль, болезненность при пальпации в периферическом суставе или бурсе.

‡ – Если сывороточный уровень мочевой кислоты <4 мг/дл (0.24 ммоль/л), следует вычесть 4 балла; если сывороточный уровень мочевой кислоты ≥4 мг/дл – 6 мг/дл (≥0.24 – <0.36 ммоль/л), считать этот пункт как 0 баллов.

§ – Если проведённая обученным специалистом поляризационная микроскопии синовиальной жидкости, полученной из когда-либо поражённого сустава, не выявила кристаллов моноурата натрия), следует вычесть 2 балла. Если синовиальная жидкость не былаоценена, считать этот пункт как 0 баллов.

¶ – Если методы недоступны, считать этот пункт как 0 баллов.

# – Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (примечание: ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра).

– Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно.

† † – Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки».

Лабораторные исследования [2, 7, 10, 11, 13, 17]:

Основные:
Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
Общий анализ мочи - стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
Биохимические исследования крови - повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия (у мужчин – более 420 мкмоль/л (0,42 ммоль/л) (более 7 мг/дл), у женщин – более 360 мкмоль/л (0,36 ммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия, дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и триглицеридов) - при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии; гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение печеночных ферментов АЛТ, АСТ, билирубина – при поражении печени; повышение уровня креатинина – при наличии подагрической нефропатии.
СРБ – положительный; характеризует активность воспаления.
Определение функциональной способности почек: креатинин, СКФ по калькулятору CKD EPI;
РФ - отрицательный, однократно с целью диф. диагностики;

Дополнительные:
Анализ синовиальной жидкости: лейкоцитоз, с преобладанием нейтрофилов, кристаллы МУН (при возможности);
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН (размеры 3-30 мкм) иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча (при возможности).
Суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия (более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
Суточная потеря белка – для диагностики подагрической нефропатии.
Моча по Зимницкому – для определения функциональной способности почек.
Коагулограмма – по показаниям, для выявления нарушений гемостаза при приеме НПВП и сопутствующих заболеваниях ССЗ.
Витамин Д, сывороточный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза – по показаниям, для выявления остеопороза.

Инструментальные исследования [2, 7, 10, 11, 17-19]:

Основные:

 УЗИ пораженных суставов: важный диагностический метод в ранней диагностики подагры, характерны, даже на преклинической стадии, типичные ультразвуковые признаки подагры («двойного контура», «вид метели», гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)). Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра – (УД В)

 R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но поздний рентгенологический критерий через 7-10 лет от дебюта подагры; могут быть неспецифические признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкортикальные кисты. Эрозия определена как кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки». (УД В)

 УЗИ почек - наличие конкрементов различных размеров, коралловидный нефролитиаз.

Дополнительные:

 Двухэнергетическая компьютерная томография суставов - демонстрация уратных депозитов, внутрикостных эрозий (тофусов) и МРТ - наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности на Т1 или Т2 –последовательных изображениях

 ЭКГ - оценка общего состояния, при сопутствующих ССЗ

 ЭХОКГ - по показаниям при сопутствующих ССЗ

 ФГДС – по показаниям, для выявления эрозивного и язвенного повреждения слизистой желудка НПВП

 УЗИ органов брюшной полости – по показаниям

 Денситометрия - по показаниям

Показания для консультации специалистов:

 Нефролог - для коррекции лечения при развитии подагрической нефропатии.

 Кардиолог - для определения тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы).

 Эндокринолог - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение.

 Уролог - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой.

 Хирург – при вскрытии тофусов.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз [2, 7, 16, 17]

Тактика лечения на амбулаторном уровне [2, 3, 7, 17, 20, 21, 22- 27]

Пациенты получает амбулаторное лечение при минимальной степени активности болезни

Цели лечения:
быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений - устранение ГУ как ФР суставного синдрома и коморбидности);
профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Оптимальное лечение подагры требует как нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать:

а) специфические ФР (уровень МК, количество предшествующих атак, рентгенография) УД С;

б) стадию болезни (асимптоматическая ГУ, острый /интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра) УД В;

в) общие ФР (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия) УД В.

Общие принципы терапии подагры

А. Каждый пациент с подагрой должен полностью информирован о патофизиологии заболевания, наличии эффективных методов лечения, коморбидных заболеваниях, принципах терапии острого приступа артрита и элиминации кристаллов уратов путем пожизненного снижения сывороточного уровня МК ниже целевого.

В. Каждый страдающий подагрой пациент должен получать рекомендации относительно образа жизни: снижение массы тела при ожирении, отказ от приема алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков) и послащенных фруктозой напитков, исключение переедания, чрезмерного потребления пуринов животного происхождения мяса и морепродуктов. Следует поощрять потребление обезжиренных молочных продуктов. Необходимо рекомендовать регулярные физические нагрузки.

С. Каждый пациент с подагрой должен быть систематически скринирован для выявления коморбидных заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска, включая почечную недостаточность, инсульт, атеросклероз периферических артерий, ожирение, гиперлипидемию, гипертензию, диабет и курение, профилактика и терапия которых должны рассматриваться как неотъемлемая часть лечения подагры.

Немедикаментозное лечение: [ 2, 3, 7, 17, 20, 21- 25, 28]

Обучение пациента правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения.
На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр применяемых лекарственных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний, вызывающих гиперурикемию, у данной категории пациентов (в первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии, гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС, МКБ) в каждом конкретном случае.

ДИЕТА [2, 3, 7, 20, 21- 25, 28]:

Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков-алкоголя, особенно пива, ограничение углеводов (потребления кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы) и с обязательным включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот. Для пациентов с избыточной массой тела – похудание.

Хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, с высоким содержанием овощей и следует поощрять употребление клетчатки, включение обезжиренное молоко и/или обезжиренный йогурт, соевые бобы и растительные источники белка, а также вишня.
показано употребление повышенного количества жидкости (не менее 2-2,5л) в виде овощных, фруктовых, ягодных соков, воды с лимоном, отвара шиповника, сушеных ягод, мятного и липового чая, молока, щелочных минеральных вод.
Диета 6, содержит: нормальное количество жиров – 80-90гр., нормальное количество углеводов – 70-80гр., пониженное количество белков – 70-80гр., пониженное количество соли – до 5гр., повышенное количество жидкости – 2-2,5л. Мясо и рыба готовятся только в отварном виде.

Разрешенные к употреблению продукты

вегетарианские: супы, борщ, щи овощные, картофельные, с добавлением круп, молочные, холодные;
индейка, кролик;
кальмары, креветки;
нежирные сорта рыбы в отварном виде, 160-170 г до 3-х раз в неделю;
молочные продукты: кисломолочные напитки, творог, блюда из него, сметана, нежирные сорта сыра;
молоко в небольшом количестве при добавлении в каши и напитки;
яйца (от трех штук в неделю до 1 в день любой кулинарной обработке);
крупы, макаронные изделия – любые, в умеренном количестве;
капуста белокочанная, морковь, картофель, огурцы, кабачки, баклажаны; разрешенные овощи – в повышенном количестве, сырые или в любой кулинарной обработке; икра овощная, кабачковая, баклажанная (свежеприготовленная);
сухофрукты (кроме изюма), мед;
орехи (кедровые, авокадо, миндаль, фисташки, фундук), семечки;
сладости –варенье, мармелад, пастила, зефир;
напитки – зеленый чай, чай с лимоном, молоком, кофе (заменитель) с молоком некрепкий, отвары шиповника, пшеничных отрубей, соки фруктов, ягод, овощей, морсы, квас, компоты. Особенно ценны морсы из брусники и клюквы;

Медикаментозное лечение: [2, 3, 7, 17, 20, 21- 27]

Лечение подагры должно быть максимально персонализированным. Это диктуется различиями течения заболевания, стадийностью процесса, степени тяжести ПА, высокой коморбидностью подагры. Общие принципы терапии ПА опираются на международные рекомендации по лечению подагры. Так, рекомендации по лечению подагры Европейской антиревматической лиги ревматологов (EULAR) представлены в приложении 1.

Лечение острого подагрического артрита

 Рекомендуемыми препаратами первой линии терапии острого приступа артрита являются колхицин (в течение 12 ч от начала приступа) в нагрузочной дозе 1 мг с последующим приемом через 1 ч 0,5 мг в первый день и/или НПВП (с ингибиторами протонной помпы, если необходимо), ГК внутрь (в дозе, эквивалентной 30–35 мг/сут преднизолона, в течение 3–5 дней) или аспирация содержимого сустава с последующим введением ГК. Применения колхицина и НПВП необходимо избегать у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (СКФ <30 мл/мин).

 Колхицин не должен назначаться пациентам, принимающим сильные ингибиторы гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4, такие как циклоспорин или кларитромицин.

 Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды (ГК) (локально и системно) – препараты первой линии терапии (уровень доказательности А).

 Cледует начинать раннее лечение артрита (в первые часы начала обострения).

 Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе.

 Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита.

 Профилактика обострений (противовоспалительная терапия низкими дозами препаратов в первые месяцы лечения).

 Лечение с учетом сопутствующих заболеваний (ХБП, ССЗ, СД, МС и т.д.)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

 Применение НПВП должно учитывать индивидуальный риск желудочно-кишечного кровотечения и их кардиотоксичность (сердечно-сосудистый риск) [26, 27, 29, 30]. Эффективность различных нестероидных противовоспалительных препаратов (как селективных, так и неселективных) для купирования острого подагрического артрита сопоставима.

 Пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения рекомендуется сочетать НПВП с ингибиторами протонной помпы.

 У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

 При неэффективности монотерапии возможно использование комбинации НПВП с колхицином.

Колхицин

Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3-4 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов (уровень доказательности – А)

Рекомендуется начинать с низких доз с последующим их титрованием по схеме: 1,5 мг в первый день (1 мг и через час ещё 0,5 мг и 1 мг со следующего дня).

 При неэффективности монотерапии возможно использование комбинации колхицина с НПВП или ГК.

Глюкокортикоиды

 Удаление синовиальной жидкости и в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и риска неблагоприятных реакций последующее внутрисуставное или внутримышечное введение ГК или назначение средних доз ГК перорально с быстрой отменой [30-35 мг преднизолона в сутки в течение 3-5 дней с полной отменой препарата за 10-14 дней] (уровень доказательности В).

 Данная терапия эффективна и сопоставима по безопасности с НПВП в лечении острого приступа артрита.

 Наиболее выгодно проведение терапии ГК у больных с моноартритом, при невозможности назначения НПВП или колхицина.

Блокаторы ИЛ-1β

 У пациентов с частыми приступами артрита и противопоказаниями к назначению колхицина, НПВП и ГК (внутрь и инъекционно) для купирования острого приступа артрита рекомендуется использование моноклональных антител к ИЛ 1β (канакинумаб)

 Текущая инфекция является противопоказанием к его назначению [31].

Перечень основных лекарственных средств

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Уратснижающая терапия (УСТ) [2, 3, 7, 17, 21-27]

Уратснижающая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией. Данная терапия основана на комбинировании немедикаментозных (гипопуриновая диета, отказ от приема алкоголя) и медикаментозных (ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты) методов лечения.

Цель УСТ: поддержание концентрации уратов крови ниже уровня их сатурации, что способствует растворению уже существующих депозитов кристаллов моноурата натрия в суставах и других органах и тканях, и препятствует отложению новых.

По международным рекомендациям (EULAR, ACR, 2020) рекомендует поддерживать уровень уратов плазмы менее 0,360 ммоль/л (360 мкмоль/л), при тяжелой тофусной подагре менее 300.

 Показания к УСТ:
с обострениями (приступами) заболевания ≥2 в год,
имеющими тофусы ≥1 (независимо от локализации и методов выявления: при осмотре, методами лучевой диагностики)
уратная артропатия
камни в почках ХБП≥ С3

 Использование уратснижающей терапии должно обсуждаться с каждым пациентом. Начинать лечение рекомендовано сразу после установления диагноза подагры больным младше 40 лет или имеющим концентрацию мочевой кислоты>8 мг/дл (480 мкмоль/л) и/или имеющим сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, гипертония, ИБС, ХСН). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию: [2, 3, 7, 20-27, 29, 33, 34]

1. Не рекомендуется начинать лечение этими препаратами в период острого приступа.
2. Если приступ артрита развился на фоне приема препарата, лечение следует продолжать с дополнительным назначением адекватной противовоспалительной терапии.
3. Следует принимать препараты длительно. Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.
4. Гипоурикемическая терапия должна начинаться с малых доз с последующей титрацией до достижения целевого уровня МК. Уровень МК<6 мг/дл (360 мкмоль/л) должен поддерживаться на протяжении всей жизни.
5. Сывороточная МК должна контролироваться и поддерживаться до <6 мг/дл (360 мкмоль/л) у пациентов на гипоурикемической терапии, у пациентов с тофусами, частыми обострениями, хронической артропатией необходимо стремиться к концентрации <5 мг/дл (300 мкмоль/л). Низкий уровень МК способствует быстрому растворению кристаллов у пациентов с тяжелой подагрой (тофусы, хроническая артропатия, частые атаки) до полного растворения кристаллов и выздоровления.
6. Не рекомендуется длительное поддержание уровня МК ниже 180 мкмоль/л.
7. Достижение и поддержание целевого показателя МК на уровне <6 мг/дл требует 3-кратного определения уровня МК в сыворотке крови с периодом 1 раз в месяц для возможного принятия решения об изменении УСТ.
8. Согласно рекомендации EULAR по управлению сердечно-сосудистыми рисками при РЗ и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, включая СКВ и АФС (2022г), у пациентов с подагрой нет предпочтения определенному уратснижающему препарату с точки зрения сердечно-сосудистых событий. Текущие рекомендации рекомендуют аллопуринол в качестве первого УСТ, за которым следует фебуксостат [35].

Рекомендации по УСТ (АРР, 2017) представлены в Приложении 2.

Аллопуринол – препарат, рекомендованный в качестве предпочтительногопрепарата первой линии, для инициации УСТ у всех пациентов с подагрой с сохранной функции почек. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита начинать не следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают через каждые 2-4 нед до достижения нормоурикемии. Режим дозирования аллопуринола устанавливают индивидуально, под контролем динамики мочевой кислоты в крови с учетом функциональной способности почек: 100-200 мг в сутки при легкой степени тяжести заболевания;

300-600 мг в сутки при состояниях умеренной степени тяжести; 600-800 мг в сутки при состояниях тяжелой степени.

При наличии почечной недостаточности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции.

При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3—4 дней. Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

Назначая аллопуринол, во избежание серьезных побочных реакций, рекомендуется придерживаться следующих правил [2, 3, 7, 17, 21-27, 33- 37]:

тщательно оценить ситуацию при назначении аллопуринола людям пожилого возраста, китайской расы (Тестирование на наличие аллеля HLA –B* 5801), пациентам с ХБП (С ≥ 3) и печеночной дисфункцией;
Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита начинать не следует.
Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом стартовая доза 50-100 мг/сут, медленная титрация дозы по 100 мг каждые 2-4 недели до достижения целевого уровня МК ниже 360 мкмоль/л или 300 при тофусной подагре.
дозы аллопуринола сопоставлять с показателями СКФ почек (клиренса креатинина);
При наличии почечной недостаточности (снижении клиренса менее 30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции.
первые 2 месяца приема аллопуринола необходим мониторинг за реакциями гиперчувствительности к препарату (кожные проявления, лейкопения и т.д.).

 В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)

Фебуксостат – селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы рассматривается в качестве альтернативы аллопуринолу как препарат второй линии для лечения подагры.

Начальная доза (≤40 мг/сут) с последующим титрованием дозы на более высокий уровень. Рекомендуемая доза 80мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Если концентрация МК превышает 6 мг/дл после 2-4 недель лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг 1 раз в сутки. При применении фебуксостата у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется. Длительность профилактики приступов подагры составляет не менее 6 месяцев [38, 39].

Его преимущества заключаются в возможности назначения пациентам с ХПН, при непереносимости аллопуринола или при рефрактерности к нему, то есть при отсутствии способности достичь целевого уровня МК, несмотря на адекватные дозы и продолжительность лечения [40, 41].

 Урикозурические препараты (пробенецид, бензбромарон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу при его непереносимости у пациентов с нормальной фунцией почек. Начинать лечение с низких доз пробенецида 500 мг 1-2 раза в день с последующим титрованием дозы до более высокой 1,5-2,0г/сут.

Пациентам с МКБ и ХБП средней и тяжелой степени (стадия >3) противопоказано лечение урикозурическими препаратами.

 Другие урикозурические препараты [2, 3, 7, 21, 22, 23, 42, 43].

Лозартан (уровень доказательности IIb) имеет умеренный урикозурический эффект, что позволяет его применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.

В первые месяцы УСТ настоятельно рекомендуется назначение сопутствующей противовоспалительной профилактической терапии (см приложение 3).

При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии:

Клинический протокол: Артериальная гипертензия.
Клинический протокол: Хроническая сердечная недостаточность.

При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:

Клинический протокол: Мочекаменная болезнь.
Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.

Хирургическое вмешательство [2, 7, 29]:

Показания к операции:

 Нефролитиаз

 Удаление и вскрытие тофусов

Хирургическое вмешательство: нефролитотрипсия - показано в случае обструкции мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой;

Противопоказания к операции:

 Заболевания крови, такие как геморрагический диатез.

 Инфекции мочеполовой системы.

 Ожирение.

Удаление и вскрытие тофусов, нарушающих кровоснабжение или вызывающих другие симптомы.

Дальнейшее ведение [2, 7, 22, 45]:

Наблюдение ревматолога. Динамическое наблюдение; частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести ПА и проводимой терапии. Оценку эффективности и безопасности терапии рекомендуется проводить каждые 1- 3 месяца до достижения нормоурикемии, далее каждые 3-6 месяцев.

Мониторинг состояния пациента:
Диспансерный осмотр каждые 3-6 месяца.
Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед — до достижения целевого уровня МК, затем каждые 6 мес.
ОАК, ОАМ – каждые 3-6 месяцев (в зависимости от тяжести ПА)
Биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, креатинин, холестерин, глюкоза) 1 раз в 3-6 месяцев
Липидный спектр – 1 раз в год (при наличии сопутствующих ССЗ)
Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, ВСК) - 1 раз в год (при наличии сопутствующих ССЗ)
Подсчет СКФ по калькулятору CKD EPI – каждые 3-6 месяцев
Рентгенография пораженных суставов (стоп) 1раз в год
УЗИ суставов 1 раз в год, по показаниям
УЗИ почек 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
ФГДС – по показаниям
ЭХОКГ – по показаниям
УЗИ ОБП- по показаниям
Денситометрия – по показаниям
МРТ, КТ суставов – по показаниям
Диагностическое исследование синовиальной жидкости, поляризационная микроскопия - по показаниям
Консультации узких специалистов (при необходимости): ревматолога, нефролога, кардиолога, эндокринолога, уролога, хирурга.

Индикаторы эффективности лечения:
Снижение концентрации мочевой кислоты до достижения рекомендуемых значений – менее 360 мкмоль/л и 300 мкмоль/л при наличии тофусов;
Снижение потребности в НПВП, колхицине, ГК;
Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, урежение или исчезновение острых приступов подагры;
Размягчение, уменьшение размеров тофусов, их рассасывание;
Отсутствие прогрессирования костно-суставной деструкции;
Улучшение азотвыделительной функции почек;
Предотвращение осложнений заболевания.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2, 3, 7, 21-27]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение:
Режим: II- III
Диета: стол №6.
ЛФК

Медикаментозное лечение:

 Для купирования приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды локально и системно.

 Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

 При высокой степени активности в/в капельно метилпреднизолон 250-500 мг – однократно.

 При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа подагры возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 – подкожно канакинумаб 150 мг - однократно.

 При развитии осложнений заболевания, наличии сопутствующих заболеваний рекомендована соответствующая терапия (гипотензивные препараты, гастро- и гепатопротекторы, сахароснижающие препараты, статины, витамин Д, препараты кальция).

Перечень основных лекарственных средств

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Трамадол рекомендуется при выраженной боли, не поддающейся терапии НПВС.

Хирургические вмешательства: см Амбулаторный уровень.

Дальнейшее ведение: см Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения:
Снижение концентрации мочевой кислоты до достижения рекомен дуемых значений – менее 360 мкмоль/л и 300 мкмоль/л при наличии тофусов;
Снижение клинико-лабораторной активности подагры;
Замедление прогрессирования заболевания;
Улучшение азотвыделительной функции почек;
Предотвращение осложнений заболевания.

Приложение 1

Приложение 2

Рекомендации АРР, 2017 по УСТ

Приложение 3

Профилактика приступов артрита [2, 7, 20- 27, 33,44- 45]

В первые месяцы УСТ:
Настоятельно рекомендуется назначение сопутствующей противовоспалительной профилактической терапии: колхицин 0,5-1,0 мг/сут (уровень доказательности А) и/или НПВП (с гастропротекцией по показаниям) (уровень доказательности В), вместо отсутствия противовоспалительной профилактической терапии.
Профилактическая терапия в течение 3-6 месяцев с постоянной оценкой активности настоятельно рекомендуется.
Отказ от такой терапии приводит к увеличению частоты приступов артрита, как следствие – необходимости приема тех же препаратов, но в более высоких дозах.
Возможность развития приступов многократно снижается, а значительная часть пациентов может уже никогда более не испытывать приступов.
Приступы при приеме профилактической противовоспалительной терапии менее тяжелые и продолжительные.
Длительный прием колхицина может профилактировать ССЗ и снижать смертность с ними связанную.
У пациентов с подагрой нет предпочтения определенному уратснижающему препарату с точки зрения ССС.
Применение колхицина в дозе 0,5 мг в сутки в течение 6 мес после начала УСТ является безопасным и позволяет снизить частоту и выраженность приступов артрита.

Профилактические мероприятия [2, 3, 7, 20-23]

Первичная профилактика: назначение УСТ проводят только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных новообразовании (прежде всего при лимфопролиферативных заболеваниях). Выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных подагрой, ее коррекция немедикаментозными методами. Вопросы коррекции бессимптомной гиперурикемии остаются до конца нерешенными.

Вторичная профилактика:

Изменить образ жизни (отказ от алкоголя, курения, снижение массы тела при ожирении, соблюдение гипопуриновой диеты). Выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, АГ, ожирение, курение), своевременно их корректируя. Для профилактики острых приступов артрита – прием урикодепрессивных препаратов (аллопуринол, фебукостат) в сочетании в первые месяцы УСТ с колхицином 0,5 мг/сут и/или НПВП (с гастропротекцией по показаниям) под контролем уровня мочевой кислоты (ниже 360 мкмоль/л).