Почечно-клеточный рак

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «08» сентября 2023 года Протокол №189

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2015 год (пересмотр 2018 г./2022 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1) Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016; 66(1): 7–30.
2) Moch, H., et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol, 2016. 70: 93. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26935559.
3) Capitanio, U., et al. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Eur Urol, 2019. 75: 74. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243799.
4) Al-Bayati, O., et al. Systematic review of modifiable risk factors for kidney cancer. Urol Oncol, 2019. 37: 359. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30685335.
5) Moch H, et al. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, ed. WHO. 2016, IARC, Lyon. https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Who-Classification-Of-Tumours/WHO Classification-Of-Tumours-Of-The-Urinary-System-And-Male-Genital-Organs-2016.
6) Europian Association of urology (EAU) Guedelines 2021 Edition.
7) Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака почки. Ассоциация онкологов России, Москва2020г.
8) NCCN guidelines 2021 http:// www.nccn.org/professionals/ physician_gls /pdf/ kidney.pdf.
9) Ljungberg, B. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update / B. Ljungberg, K. Bensalah, S. Canfield et al. // Eur Urol. – 2015. – Vol. 67(5). – Р. 913-924. 62.
10) Luciani, L.G. Robotic-assisted partial nephrectomy provides better operative outcomes as compared to the laparoscopic and open approaches: results from a prospective cohort study / L.G. Luciani, S. Chiodini, D. Mattevi et al. // J Robot Surg. – 2016. – Vol. 20. – Р. 1007-1013.
11) Schmidt, L.S. Genetic predisposition to kidney cancer / L.S. Schmidt, W.M. Linehan // Semin Oncol. – 2016. – Vol. 43(5). – Р. 566-574. 80.
12) Secin, F.P. et al. American Confederation of Urology (CAU) experience in minimally invasive partial nephrectomy / F.P., Secin, O. A. Castillo, J. J. Rozanec et al. // World J Urol. – 2017. – Vol. 35(1). – P. 57-65. 81.
13) Seo, A.N. Clinicopathologic and Molecular Pathology of Collecting Duct Carcinoma and Related Renal Cell Carcinomas / A.N. Seo, G. Yoon, J.Y. Ro // Adv Anat Pathol. – 2017. – Vol. 24(2). – Р. 65-77.
14) Wu, W.S. Protein Kinase RNA-Like Endoplasmic Reticulum Kinase-Mediated Bcl-2 Protein Phosphorylation Contributes to Evodiamine-Induced Apoptosis of Human Renal Cell Carcinoma Cells / W.S. Wu, C.C. Chien, Y.C. Chen, W.T. Chiu // PLoS One. – 2016. – Vol. 2 (8). – Р. 484. 126 97.
15) Yoo, S. et al. Preserving Renal Function through Partial Nephrectomy Depends on Tumor Complexity in T1b Renal Tumors / S. Yoo, D. You, I.G. Jeong et al. // J Korean Med Sci. – 2017. – Vol. 32(3). – P. 495-501.

Сокращения, используемые впротоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Умурзаков Хусан Талипбаевич - PhD докторант, магистр медицины, руководитель центра онкоурологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
2. Гасанов Зиё Бахшиевич - PhD докторант, врач онкоуролог, старший ординатор АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
3. Онгарбаев Бахытжан Тулигенович – врач высшей категории, заместитель председателя по клинической работе АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, руководитель Центра химиотерапии опухолей, Председатель химиотерапевтического совета АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
5. Арыбжанов Давранкул Турсункулович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по лечебной работе ГКП на ПХВ «Областная мноопрофильная клиника » УЗ области Жетыcу. Доцент кафедры хирургических дисциплин №1АО «Южно Казахстанская медицинская академия».
6. Новиков Игорь Игоревич - PhD докторант , Магистр медицины. Заместитель директора по контролю качества оказания медицинских услуг ГКП на ПХВ «Алматинская региональная многопрофильная клиника».
7. Кабыкенов Асхат Амангелдынович - врач онкоуролог высшей категории, магистр медицины. ГКП на ПХВ « Центр ядерной медицины и онкологии гСемей
8. Рахманбердиева Эльвира Жайдаровна – врач, клинический фармаколог АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Шалекенов Булат Уахитович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии НАО «Казахский Национальный университет им. Аль-Фараби», уролог;
2. Кайдаров Бакыт Касенович – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова», онколог.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «08» сентября 2023 года

Протокол №189

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНЫЙ РАК

Почечно–клеточный рак - злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается либо из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек (почечноклеточный рак, ПКР), либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (переходноклеточный рак) [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы)МКБ–10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г./2022 г.)

Пользователи протокола: онкологи, урологи, лучевые терапевты, хирурги, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Уровни градации рекомендаций.

Классификация [3,10,51,52,55]:

Гистологическая классификация почечно-клеточного рака:
Светлоклеточный вариант;
Папиллярный вариант (тип 1 и тип 2);
Хромофобный вариант;
Зернисто-клеточный вариант;
Саркоматозный вариант;
Рак эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини).

Гистологическая классификация Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ), 2016 год [15].

Существует три основных типа ПКР:

 светлоклеточный (ccRCC);

 папиллярный (pRCC типа I и II);

 хромофобный (chRCC).

Гистологический диагноз включает, помимо типа ПКР; оценку ядерной градации, саркоматоидные особенности, сосудистую инвазию, некроз опухоли и инвазию собирательной системы и околопочечного жира, pT или даже категории pN. Четырехуровневая система оценок ВОЗ / ISUP (Международное общество урологической патологии) заменило систему оценок Фурмана [2].

Гистологическая дифференцировка:

GX – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированный рак.

Традиционно почечно-клеточный рак классифицировали в соответствии с ядерной или клеточной морфологией. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выделить 5 типов рака [10]:

светлоклеточный — 80–90%;
папиллярный — 10–15%;
хромофобный — 4–5%;
онкоцитарный — 2–5%;
протоковый — 1–2%.

Таблица 1. TNM класификация (Международный противораковый союз, 2017)

Регионарные лимфатические узлы:

Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворот почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.

Таблица 2. Соответствие клинических стадий категориям TNM

Классификация Босняка кистозных образований почки [16]:

В классификации Босняка кистозные образования почки делят на пять категорий в зависимости от данных КТ и МРТ, что позволяет оценить риск злокачественного перерождения [17, 18]. В этой классификации указывается также способ лечения в зависимости от категории кисты (таблица 2).

Таблица 3 – Классификация Босняка кистозных образований почки.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

 боль в боку, видимая гематурия и пальпируемое образование в проекции почки.

Экстраренальные симптомы:

 синдром сдавления НПВ: отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия - развивается примерно у 50% больных при массивном опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

 паранеопластический синдром – кахексия, снижение массы тела, лихорадка, нейромиопатия, амилоидоз, повышение СОЭ, анемия.

Физикальные обследования:

 при небольших образованиях объективный осмотр не выявляет какой-либо патологии, характерной для ПКР. По мере роста образования почки могут определяться:

 пальпируемое образование в проекции почек;

 пальпируемые увеличенные шейные и надключичные лимфатические узлы;

 неисчезающее варикоцеле или двусторонний отек нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии НПВ.

Лабораторные исследования:

 общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ;

 общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия, или изменения в анализе могут отсутствовать;

 биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, альбумин, амилаза) – возможно повышение креатинина мочевины при признаках почечной недостаточности;

 коагулограмма – могут быть признаки нарушения свертываемости крови;

 скорость клубочковой фильтрации – для оценки функции почек, особенно в случае опухоли единственной почки.

Инструментальные исследования [16]:

 экскреторная внутривенная урография - рентгенологические признаки образования – афункция или снижение функции почки на стороне поражения, деформация ЧЛС – сдвигание, оттеснение чашечек, лоханки, ампутация чашечек, увеличенные контуры почки и т.д. В случае проведения КТ с болюсным усилением экскреторная урография может не проводиться;

 ангиография сосудов почек и НПВ - имеют ограничесенные показания, используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов;

 изотопная ренография почек – показано для пациентов с снижением функции почек для полной оценки почечной функции с целью оптимизации планируемого лечения, например, при необходимости сохранения почечной функции.

NB! При местно-распространенном процессе, или сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта возникает необходимость в проведении обследования данных органов, где применяются ЭФГДС, ирригоскопия, фиброколоноскопия.

NB! Остеосцинтиграфия и КТ головного мозга показаны пациентам с III- IV стадией рака почки, а также больным с симптомами, которые могут быть проявлениями метастатического процесса.

 ангиография почечных сосудов - при планировании эмболизации почечных артерий (УД – В).

 МРТ органов забрюшинного пространства или органов брюшной полости (УД–В) - при выявлении жидкостных образований в почке для дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака кистозной формы и рака в кисте от доброкачественных жидкостных образований [16].

 чрескожная биопсия почки (УД–В) - с целью установления гистологического диагноза, для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии.

NB! Биопсия почек не показана пациентам с сопутствующей патологией и ослабленным состоянием, которые могут рассматриваться только для консервативного лечения (бдительного ожидания) независимо от результатов биопсии.

 УЗИ почек и забрюшинного пространства, УЗИ органов брюшной полости – выявление образования на начальной стадии, на основании которого решается дальнейшее углубленноео бследование;

 ЭхоКГ – назначается паиентам с сопутствующей кардиальной патологией или подозрении на наличии тромба в предсердии;

 УЗДГ сосудов почек и нижней полой вены (при подозрении на наличие тромба) и/или МРТ; для оценки распространения опухолевого тромба и состояние кровотока в исследуемой зоне;

 УЗДГ сосудов нижних конечностей – при планировании оперативного вмешательства на опухоль почки для исключения тромбоза вен нижних конечностей;

 УЗИ органов малого таза – оценка состояния органов малого таза;

 Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – для исключения легочных изменений при подготовке пациента к оперативному вмешательству;

 МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным усилением – назначается в качестве дообследования при выявлении на УЗИ образований неясной этиологии;

 МРТ органов брюшной полости (с контрастированием) – для определения характера новообразования, изучения распространенности опухолевого тромба в нижнюю полую вену, если не удалось получить четкой информации при КТ исследовании; также показано пациентам с аллергией на внутривенный контраст, и беременным без нарушения функции почек;

 КТ грудной клетки – необходимо для уточнения распространенности процесса в легкие, плевру, кости грудной клетки;

 КТ органов малого таза – в случае невозможности поведения МРТ исследования (по причине металлических имплантов у пациента, установленный кардиостимулятор и т.д.);

 КТ головного мозга – при подозрении на мтс в головной мозг, при наличии любой мозговой симптоматики, так как одной из частых локализаций мтс при ПКР является головной мозг.

Рекомендации [17]:

Показания для консультации специалистов:

 консультация кардиолога – всем пациентам старше 50 лет и при сопутствующей патологии со стороны ССС;

 консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих гастритах, язвенной болезни желудка;

 консультация сосудистого хирурга – пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей, а также с опухолевыми тромбами венозной системы почек;

 консультация кардиохирурга – при наличии опухолевого тромба, уходящего в предсердие, или если в анамнезе у пациента имелись операции на сосудах сердца, кардиостимуляторы;

 консультация невропатолога – при наличии мтс в головной мозг, спинной мозг, а также в случае, если пациент в анамнезе состоял на учете у невропатолога по поводу перенесенного инсульта, других неврологическихзаболеваний;

 консультация пульмонолога/торакального хирурга – в случае если у больного сопутствующая патология со стороны легких, или мтс в легкие;

 консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний.

Диагностический алгоритм:

Схема 1 - Первичная диагностика рака почки.

Схема 2 - Диагностика метастазов рака почки.

Дифференциальный диагноз [18]

Дифференциальная диагностика рака почки:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: таргетная терапия распространенного/метастатического ПКР на амбулаторном уровне осуществляется через кабинет амбулаторной химиотеорапии.

Немедикаментозное лечение:

 режим 3 (общий) свободный (минимизация воздействия повреждающих печень факторов - алкоголь, курение, воздействие гепатотоксичных лекарств и других веществ и т.д.);

 диета – стол №7.

Медикаментозное лечение [24,25]: на амбулаторном уровне лечение распространенного/метастатического ПКР осуществляется через кабинет амбулаторной химиотеорапии, путем назначения таргетных препаратов.

Таргетная терапия

В настоящее время была доказана эффективность следующих таргетных препаратов для лечения мПКР: сунитиниб, сорафениб, пазопаниб, акситиниб, акситиниб в комбинации с пембролизумабом, акситиниб в комбинации с авелумабом, эверолимус, кабозатиниб, и ленватиниб (плюс эверолимус или пембролизумаб).

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Иммунотерапия/ Комбинированная терапия.

Монотерапия интерфероном-α и в комбинации с бевацизумабом, была заменена на стандартное лечение таргетными препаратами распространенного светло-клеточного мПКР. В некоторых случаях рекомендуется назначение иммунотерапия (интерферон-альфа, интерлейкин-2), но показания к ним ограничены (см. ниже). Ингибирование рецептора (PD-1) и лиганда (PD-L1) было исследовано при мПКР. Рандомизированные исследования подтверждают использование ниволумаба (PD-1 ингибитора) при резистентном к VEGF заболевании. Комбинация двух ингибиторов иммунных контрольных точек: ипилимумаба и ниволумаба показали улучшение выживаемости в группах среднего и низкого риска, в то время как комбинация пембролизумаба и акситиниба показала преимущество в выживаемости пациентов во всех группах риска.

Факторы прогноза для таргетной терапии.

Пациенты с распространённым светлоклеточным ПКР представляют собой разнородную в прогностическом отношении группу (табл.4)

Таблица 4 –Прогностические критерии выживаемости, при поздних стадиях почечно-клеточного рака по Мотцеру.

Таблица 5 –Прогностические критерии для таргетной терапии

Первая линия терапии светлоклеточного мПКР (Категория 2А)

Последующая терапия светлоклеточного мПКР

Алгоритм выбора режима лекарственной терапии у больных ПКР.

В первой линии терапии светлоклеточного ПКР (сПКР) группы хорошего прогноза предпочтительно проведение комбинации пембролизумаб плюс акситиниб, Акситиниб+Авелумаб; Кабозатиниб+ниволумаб; Ленватиниб+Пембролизумаб (Категория 1). Терапия кабозатинибом, комбинация ипилимумаба и ниволумаба, пазотиниб и сунитиниб используются в качестве альтернативного варианта, у отдельных пациентов акситиниб. В первой линии терапии сПКР групп промежуточного и неблагоприятного прогноза предпочтительно назначение ниволумаба в комбинации с ипилимумабом, пембролизумаба в комбинации с акситинибом, комбинацции авелумаба с акситинибом, комбинации кабозатиниба с ниволумабом, кабозантиниба. В качестве возможной опции с меньшим уровнем доказательности может рассматриваться назначение пазотиниба и сунитиниба. При использовании комбинации «пембролизумаб + акситиниб» частота нежелательных явлений (3–4 ст.) может достигать 63 %. При использовании комбинации «ниволумаб + ипилилумаб» частота имму ноопосредованных нежелательных явлений (3–4 ст.) увеличивается до 46 %. У отдельных пациентов с меньшим уровнем доказательности для пациентов группы неблагоприятного прогноза может рассматриваться назначение темсиролимуса, имеющих противопоказания или непереносимость при использовании режимов предпочтения или альтернативного режима, допускается назначение сунитиниба или пазопаниба. Больным сПКР, у которых развилась резистентность к антиангиогенной терапии тирозинкиназными ингибиторами или терапии к анти-VEGF антителам, предпочтительно назначение ниволумаба или кабозантиниба. В качестве альтернативы возможно проведение терапии комбинацией ленватиниба с эверолимусом или назначение акситиниба. Частота нежелательных явлений 3–4 ст. при использовании кабозантиниба или комбинации ленватиниба с эверолимусом может достигать 70 % и требует тщательного мониторинга переносимости терапии. У отдельных пациентов, имеющих противопоказания к использованию режимов предпочтения или альтернативного режима во второй линии, допускается назначение эверолимуса. Больным сПКР с резистентностью к цитокиновой терапии предпочтительно назначение акситиниба или пазопаниба*. В качестве альтернативы возможно назначение сунитиниба. У отдельных пациентов, имеющих противопоказания или непереносимость при использовании режимов предпочтения или альтернативного режима, допускается назначение сорафениба. При резистентности к комбинации «ниволумаб + ипилилумаб» возможно назначение тирозинкиназных ингибиторов.

Несветлоклеточный рак почки.

Лекарственная терапия несветлоклеточного ПКР (нПКР) не изучалась в рандомизированных исследованиях III фазы. В программах расширенного доступа было показано, что прогноз больных нПКР хуже, чем у пациентов со светлоклеточными опухолями. Имеются данные об эффективности темсиролимуса, эверолимуса, сунитиниба и сорафениба при нПКР. На основании результатов систематического анализа, включившего данные небольших исследований 2 фазы (ESPN, RECORD-3 и ASPEN), сунитиниб и, в меньшей степени, эверолимус остаются предпочтительными опциями для лечения этой группы пациентов. При раке из собирательных трубочек возможно назначение ХТ с включением цисплатина (карбоплатина) и гемцитабина. При ПКР с преобладанием саркоматоидного компонента комбинация пембролизумаба c акситинибом по результатам подгруппового анализа демонстрирует максимальную эффективность.

Системная терапия несветлоклеточного мПКР (категория 2А)

Рекомендации EAU-2021

Системная терапия метастатического ПКР

Иммунотерапия

Монотерапия интерфероном-α в комбинации с бевацизумабом была вытеснена терапией таргетными препаратами и стала стандартом лечения светлоклеточного распространенного мПКР. Ингибирование рецептора запрограммированной смерти через иммунную контрольную точку (PD-1) и лиганда (PD-L1) было исследовано при мПКР. Рандомизированные данные подтверждают использование ниволумаба (PD-1 ингибитор) при резистентном к VEGF заболевании. Сочетание двух ингибиторов иммунных контрольных точек: ипилимумаб и ниволумаб показали превосходящую выживаемость в группах промежуточного и плохого прогноза, в то время как комбинация пембролизумаба и акситиниба показала преимущество в выживаемости пациентов во всех группах риска.

Хотя это основано на рандомизированном исследовании фазы II, кабозантиниб (слабый) продемонстрировал результаты не хуже сунитиниба IMDC = Международный консорциум баз данных метастатического рака почки.

Таргетная терапия

IMDC = Международный консорциум баз данных метастатического рака почки.

Таблица: Обновленные рекомендации EAU для лечения мПКР первой линии

IMDC = Международный консорциум баз данных метастатического рака почки.

пазопаниб только для лечения заболеваний среднего риска.

[1b] = на основе одного рандомизированного контролируемого исследования III фазы.

[2a] = на основе одного рандомизированного контролируемого исследования фазы II

IO = иммунотерапия;

TKI = ингибиторы тирозинкиназы;

VEGF = фактор роста эндотелия сосудов.

[1b] = на основе одного рандомизированного контролируемого исследования III фазы.

[2b] = анализ подгрупп рандомизированной контролируемой фазы III.

[4] = мнение эксперта.

Ведение ПКР с помощью неоадъювантной и адъювантной терапии

Режимы таргетной и иммуно-таргетной терапии:

1. Комбинация Пембролизумаб + Акситиниб - Пембролизумаб 200 мг в / в капельно каждые 3 нед. в комбинации с акситинибом 5 мг × 2 раза в день.
2. Комбинация Авелумаб + акситиниб – 28 дневный курс, Авелумаб 800 мг в / в капельно на 1 и 15 день в комбинации с акситинибом 5 мг × 2 раза в день.
3. Авелумаб 800 мг внутривенно в течение 60 минут каждые 2 недели, длительно до прогрессирования или возникновения неприемлемых токсических эффектов. Перед первыми 4 инфузиями препарата авелумаб пациенту следует провести премедикацию антигистаминными средствами и парацетамолом. Если четвертая инфузия завершается без развития инфузионных реакций, премедикация перед введением последующих доз назначается по усмотрению врача.
4. Сунитиниб - 50мг перорально ежедневно в течение 4 недель, затем перерыв 2 нед. При тяжелой переносимости сократить режим приема до 2 недель и затем 1 неделя перерыв.
5. Сорафениб по 400мг перорально 2 раза в сутки (утром и вечером) – суточная доза 800мг, ежедневно. Возможна редукция дозы до 400 и 200 мг в сутки (при тяжелых побочныхэффектах).
6. Эверолимус 10мг ежедневно однократно перорально. При появлении признаков плохой переносимости возможно снижение дозы на 2 уровня – 5мг ежедневно перорально однократно, 5мг 1 раз в 2 дня.
7. Пазопаниб 800 мг перорально 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной переносимости суточная доза препарата может быть уменьшена с шагом 200 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг и минимальная суточная доза не должна быть меньше 400мг.
8. Акситиниб–по 5 мг 2 раза в сутки, перорально. Начальная доза акситиниба – 5 мг × 2 раза в день, при отсутствии токсических осложнений III–IV степени в течение первых двух недель приема производится эскалация дозы препарата до 7 мг × 2 раза в день (в течение последующих двух недель) и далее – до 10 мг × 2 раза в день.
9. Ленватиниб – пероральный ингибитор тирозинкиназ, избирательно подавляющийкиназную активность VEGFR1, VEGFR2 и VEGFR3, FGFR1, FGFR2, FGFR3 и FGFR4,PDGFR-α, а также рецепторы тирозинкиназKITиRET. Рекомендованная суточная дозапрепарата составляет 18 мг 1 раз в сутки (в сочетании с Эверолимусом 5 мг 1 разв сутки, препараты принимаются внутрь ондовременно).
10. Темсиролимус - В/в, капельно 25 мг в течение 30–60 мин 1 раз в неделю.Лечение следует продолжать до тех пор, пока подтверждается клиническая эффективность или пока не регистрируется недопустимая токсичность.
11. Кабозатиниб - 140 мг один раз в сутки перорально. На голодный желудок, можно есть за 2 часа до или через 1 час после приема Кабозатиниба.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Наблюдение после лечения ПКР позволяет урологу оценивать:
послеоперационные осложнения;
почечную функцию;
местный рецидив;
рецидив в контралатеральной почке;
развитие метастазов.

В зависимости от наличия новых эффективных методов лечения, могут потребоваться более интенсивные графики последующего наблюдения, особенно потому, что частота местных рецидивов выше после криотерапии и РЧА.

Пример алгоритма наблюдения за пациентами после лечения ПКР, включающий не только профиль риска пациента, но и эффективность лечения представлена в таблице 7. Для пациентов с метастатическим заболеванием, показано индивидуальное наблюдение (схема 2 - Диагностика метастазов рака почки).

Таблица 7. Предлагаемый график наблюдения после лечения ПКР с учетом профиля риска пациента и эффективности лечения

КТ = компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, в качестве альтернативы используйте магнитно-резонансную томографию для брюшной полости;

УЗИ = УЗИ брюшной полости, почек и почечного ложа.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

 «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД – А):

 безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);

 «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента.

Рисунок 2.

Немедикаментозное лечение

 режим 1 (постельный) первые сутки после операции;

 режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции;

 режим 3 (общий) свободный режим;

 диета – стол №7.

Медикаментозное лечение: на стационарном уровне проводится в условиях круглосуточного стационара или стационара дневного пребывания. Используются препараты, предназначенные для иньекционного введения (таргетная терапия или лечение иммуноонкологическими препаратами).

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения).

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Хирургическое вмешательство

Цели лечения:

 радикальное удаление опухоли;

 удаление первичного очага;

 стабилизация частичная или полная регрессии опухоли;

 улучшение общегосостояния;

 увеличение общей выживаемости.

Таблица 8. Лечение рака почки в зависимости от стадии опухолевого процесса.

Примечание: проведение адъювантной терапии после осуществеления радикального хирургического лечения ПКР не показано [5] (УД – А).

Хирургическое вмешательство: стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия (лапаротомия, в том числе лапароскопическая, роботассистированная).

Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами.

При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:

 использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке (оптимальными считаются торако- абдоминальный и абдоминальныйдоступы);

 удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями;

 адреналэктомия на стороне поражения при подозрении на поражение или метастазирование в надпочечник по данным МРТ и/или КТ, при поражении опухолью верхнего полюса почки сТ3–Т4.

 лимфодиссекция в полном объеме (классический вариант) выполняется при опухолях сТ3–Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интер-аортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях сТ1–Т2 расширенная лимфодиссекция не обязательна, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты;

 при распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистойстенки. В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

Резекция почки:

Показания:
Абсолютные:

 рак единственной или обеих почек (открытая, лапароскопическая, роботассистированная);

 рак одной почки и функционально несостоятельная другая почка с ХПН.

Относительные:

 заболевания контрлатеральной почки с латентной стадией хпн;

 при здоровой другой почке, если возможна резекция в пределах здоровых тканей опухоли до 4см (Т1а);

 резекция почки может быть выполнена и в стадии процесса рТ1б, только у тщательно отобранных пациентов.

Таблица 9. Рекомендации по лечению локализованного и местно- распространенного ПКР

Альтернативы хирургическому вмешательству

Наблюдение

Пожилые пациенты и пациенты с сопутствующей патологией со случайно обнаруженным небольшим образованием в почке имеют низкую смертность от рака почки и значительную смертность от конкурирующих причин. У отдельных пациентов пожилого возраста и/ или сопутствующие заболевания, активное наблюдение (АН) целесообразно, чтобы сначала контролировать небольшие образования в почках, а затем, если требуется, лечить при прогрессировании. Концепция АН отличается от концепции ожидания. Ожидание предназначено для пациентов, сопутствующие заболевания которых противопоказаны любым последующим активным лечениям и не требуют последующей визуализации, если нет клинических показаний.

Криоабляция и радиочастотная абляция

В настоящее время нет данных, свидетельствующих о онкологической пользе методов криоабляции или радиочастотной абляции по сравнению с ЧН.

Лечение местно-распространенного ПКР

Лечение при наличии метастазов лимфатических узлов (cN +)

При наличии клинически положительных LN (cN +) диссекция ЛУ всегда оправдана, но масштабы диссекции ЛУ все еще остаются спорными.

Данные низкого качества предполагают, что тромб опухоли в следует удалить при отсутствии метастатического заболевания. Адьювантные процедуры, такие как эмболизация опухоли или фильтр нижней полой вены, по-видимому, не дает никаких преимуществ при лечении опухолевого тромба.

У пациентов, непригодных для операции или с неоперабельным заболеванием, эмболизация может контролировать симптомы, в том числе видимую гематурию или боль в боку. В настоящее время нет доказательств того, что использование адъювантной терапии после операции.

Ведение ПКР с венозным тромбозом опухоли

Циторедуктивная нефрэктомия

Нефрэктомия опухоли является излечивающей только в том случае, если все опухолевые конгломераты удаляются. Сюда входят пациенты с первичной опухолью и с одно- или олигометастатическим резектабельным заболеванием. Для большинства пациентов с метастатическим заболеванием, циторедуктивным нефрэктомия (ЦН) является паллиативной и требуется системная терапия.

Рецидивирующий ПКР

Может возникнуть местно рецидивирующее заболевание почки, подвергшейся лечению, либо после частичной нефрэктомии, либо после абляционной терапии. После радикальной нефрэктомии или нефронсохраняющей терапии рецидив может произойти в почечном ложе или регионарной, например, венозный тромбоз опухоли или метастазы в забрюшинные ЛУ. Изолированный местный рецидив в почечное ложе после РН встречается редко.

Пациентам может быть полезна полная хирургическая резекция местного рецидивирующего заболевания. В случаях, когда полное хирургическое удаление невозможно из-за прогрессирующего роста опухоли и боли, рекомендовано паллиативное лечение, включая лучевую терапию и системную терапию.

Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами

У 10–15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы.

Больные диссеминированным ПКР представляют собой разнородную в прогностическом отношении группу.

Неблагоприятными прогностическим факторами (прогностическая модель Memorial Sloan Kettering Cancer Center; MSKCC), негативно влияющими на общую выживаемость больных, являются:

 соматический статус (<70% по шкале Карновского); повышение уровня ЛДГ>1.5 от верхней границы нормы; уровень гемоглобина < нижней границы нормы;

 уровень скорректированного Ca2+ в сыворотке крови > 10 мг/дл или > 2.5 ммоль/л; интервал от первичного установления диагноза ПКР до начала терапии < 1 года;

В соответствии с моделью MSKCC все пациенты диссеминированным ПКР подразделяются на 3 группы:

группа благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости ~ 30 мес.);
группа промежуточного прогноза (1-2 фактора риска, медиана выживаемости ~ 14 мес.;
группа плохого прогноза (≥3 факторов риска, медиана выживаемости ~ 6 мес.).

В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно - клеточного рака могут применяться следующие методы:

У первичных больных раком почки с отдаленными метастазами на первом этапе лечения (в случае, если общее состояние больного позволяет – группа благоприятного прогноза) выполняется паллиативная или расширенная операция (нефрэктомия). Хирургическое лечение приводит к излечению лишь при условии удаления всех определяемых опухолевых очагов. У большинства больных метастатическим ПКР нефрэктомия носит паллиативный характер, в связи с этим им необходимо проведение дальнейшего системного лечения.

При выявлении отдаленных метастазов у больных раком почки после радикальной нефрэктомии необходимо стремиться к их хирургическому удалению при наличии технических возможностей (одиночные метастазы).

В случае определения множественных метастазов у больных раком почки после радикальной операции у больных благоприятного прогноза, ограниченной распространенностью процесса, минимальным объемом поражения и при отсутствии симптомов болезни допустимо использование ИНФ-α в монотерапии при условии тщательного мониторинга эффективности лечения и возможности использования таргетных препаратов при прогрессировании. При частичной регрессии метастазов, в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление. В других случаях проводится таргетная терапия.

Для уменьшения болевого синдрома, при мтс в кости скелета, возможно проведение паллиативного курса лучевойтерапии.

Показаниями к метастазэктомии являются:

 Возможность радикального удаления солитарных или единичных метастазов у больных с ранее выполненной радикальной или паллиативной нефрэктомией

Противопоказания к метастазэктомии:

 Невозможность радикального удаления всех определяемых опухолей (опухоль почки и метастазы);

 Промежуточный или неблагоприятный прогноз по шкале MSKCC [7];

 Бурное прогрессирование опухолевого процесса или появление новых метастазов в короткие сроки во время предшествующего лечения или динамическогонаблюдения;

 Высокий операционный риск.

Дополнительные способы лечения метастатического рака почки

В случаях невозможности выполнить нефрэктомию у первичных больных с отдаленными метастазами при развитии гематурии применяется эмболизация почечной артерии с гемостатической целью.

При метастазах в костях скелета с целью снятия болевого синдрома применяется лучевая терапия крупными фракциями по 5Гр до СОД 35Гр, назначение бифосфонатов.

При метастазах в головной мозг также может проводиться лучевая терапия.

Показаниями к лучевой терапии при метастатическом ПКР:

 Больные ПКР с 1-3 метастазами в головной мозг,

 Отсутствие экстракраниальных проявлений болезни или возможность контроля за этими проявлениями с помощью лекарственных методов,

 Больные с метастазами в кости при наличии болевого синдрома.

Таблица 6. Рекомендации по хирургическому лечению и лучевой терапии больных метастатическим ПКР [6]

Паллиативная помощь:

 При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом».

 При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением».

Лучевая терапия:

 рак почки резистентен к лучевой терапии, поэтому лучевые методы лечения при почечно-клеточном раке на первичный очаг не показаны. Лучевая терапия может применяться для облучения метастатических очагов в кости с обезболивающей целью или облучения метастатических очагов головной мозг. В этих случаях применение лучевой терапии у больных может существенно снизить выраженность симптоматики.

Показания к лучевой терапии:

 морфологически установленный диагноз злокачественного новообразования; при рецидивах, продолженном росте опухоли или прогрессирование заболевания после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения.

Противопоказания к лучевой терапии:
декомпенсированное общее состояние по сопутствующей соматической патологии (сердечно сосудистая, дыхательная, мочеполовая, пищеварительная и т.п.);
общесоматическое инкурабельное состояние больного вызванное онкологическим процессом;

Целевая функция лучевой терапии:
радикальная лучевая терапия; паллиативная лучевая терапия;

Симптоматическая лучевая терапия:
профилактическая лучевая терапия.

Виды лучевой терапии:

 Фотонная терапия (рентгенотерапия, тормозное излучение высоких энергий, гамма терапия).

 Корпускулярная терапия (β-терапия; быстрые электроны высоких энергий, протонная, ионная, нейтронная).

Методики лучевой терапии:

 самостоятельная лучевая терапия; предоперационная лучевая терапия; послеоперационная лучевая терапия; химиолучевая терапия.

Способы лучевой терапии:

1- мерная лучевая терапия (1DRT);

2- х мерная конвенциальная (стандартная) лучевая терапия (2D RT);

3- х мерная конформная лучевая терапия (3D CRT); интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT); лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT); лучевая терапия, синхронизированная с дыханием (4DRT); стереотаксическая радиохирургия (SRS); стереотаксическая радиотерапия (SRT); интраоперационная лучевая терапия (IORT); брахитерапия;

Протонная лучевая терапия;
Томотерапия на томоаппаратах. Используются стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.

Методы лучевой терапии:

 Непрерывная лучевая терапия.

 Однофракционная лучевая терапия при SRS.

 Фракционированная лучевая терапия при РОД от 1,6 Гр до 12,0 Гр 2-5 фракций в неделю:

стандартное фракционирование;
гипофракционирование;
гиперфракционирование;
ускоренное фракционирование;
мультифракционирование.

Лучевая терапия при метастазах в головной мозг.

1. Тотальное облучение головного мозга до С1 шейного позвонка: РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-40 Гр;

РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-35 Гр; РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-33 Гр; РОД 4,0 Гр 5 фракций СОД 20 Гр.

2. Локальное облучение головного мозга

стереотаксическая радиохирургия (SRS) - РОД 10,0 – 30,0 Гр 1 фракция при размерах метастаза не более 3 см в диаметре;

стереотаксическая радиотерапия (SRT) – РОД 6,0-10,0 Гр 3-5 фракций при размерах метастаза от 3,0 до 6,0 см;

локальное облучение метастазов РОД 2,0-3,0 до СОД 20-60 Гр.

Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.

РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;

РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;

РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-45 Гр;

РОД 4,0 Гр 3-5 фракций в неделю СОД 20-40 Гр;

РОД 8,0 Гр 1-3 фракции

Подготовка к лучевой терапии:

1. Выбор позиции пациента и фиксирующих приспособлений.
2. Разметка (центрация) на рентгеновском симуляторе.
3. КТ топометрия на КТ аппаратах.
4. Совмещение данных КТ и МР (ко-регистрация).
5. Контурометрия (очерчивание).
6. Компьютерное дозиметрическое планирование лучевой терапии медицинскими физиками, т.е. расчёт плана лучевой терапии.
7. Совместное обсуждение и утверждение плана лучевой терапии с медицинскими физиками (утвердить план может только лучевой терапевт- радиолог!).
8. Симуляция – проверка дозиметрического плана при рентгеноскопическом контроле рентгеновского симулятора.

Первая укладка пациента в присутствии врача и медицинского физика.

Альтернативные варианты лечения ПКР:

Активное наблюдение;

Пожилые больные и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией с небольшими случайно-выявленными опухолями почки имеют относительно низкий риск смерти от ПКР и значительно больший риск смерти от сопутствующих заболеваний. Тактика активного наблюдения подразумевает постоянный контроль размера опухоли на основании современных методик визуализации органов брюшной полости (УЗИ, КТ или МРТ) с возможностью отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии в течение периода наблюдения. В самых больших сериях наблюдении у большинства больных вероятность роста опухолей почек низка и прогрессирование с развитием метастазов наблюдается у ограниченного количества больных (1-2%). Как кратко так и среднесрочные онкологические результаты показывают, что стратегия активного наблюдения является подходящей для осуществления начального мониторинга малых новообразований в почках, которые при необходимости могут затем быть подвергнуты лечению при прогрессировании.

Целесообразность:

Высокая вероятность выявления клинически незначимого ПКР при опухоли почки маленьких размеров;

10-15% больных с маленькой опухолью почки имеют доброкачественные опухоли почки.

Преимущества:

 Предотвращение побочных эффектов терапии;

 Сохранение качества жизни и физической активности пациента;

 Предотвращение «ненужной» терапии клинически незначимых опухолей;

 Сокращение стоимости лечения;

 Возможность отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии.

Недостатки:

 Вероятность прогрессиизаболевания;

 Сложности при проведении терапии более распространенного заболевания в случае выявления его прогрессии;

 Психологический дискомфорт у пациента;

 Необходимость постоянного мониторинга (УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и грудной клетки).

Аблативные методики.

Существующие альтернативы хирургическому лечению ПКР включают чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем современных средств визуализации, такие как чрескожная радиочастотная абляция, криоабляция, микроволновая и лазерная абляция, а также абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU).

Преимущества:

 Меньшая травматичность;

 Возможность проведения лечения в амбулаторном режиме;

 Возможность лечения пациентов группы высокого хирургического риска;

 Возможность повторного вмешательства в случае неэффективности первого сеанса абляции;

 Сокращение стоимости лечения.

Показания для применения малоинвазивных аблативных методик:

 Наличие небольших случайно выявленных новообразований в корковом веществе почек у пожилых пациентов;

 Генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей;

 выявление у пациента двусторонних опухолей, которые не могут быть излечены хирургическим методом;

 наличие у больного единственной почки и высокий риск развития ренопривного состояния после хирургического вмешательства (УД – В)[5,6,7].

Противопоказания для применения аблативных методик:

 ожидаемый срок жизни <1года;

 наличие множественных метастазов;

 малые шансы на успех лечения вследствие размера или расположения опухоли.

В целом, аблативные чрескожные вмешательства не рекомендуется проводить при опухолях диаметром >3 см или расположенных в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника.

Абсолютные противопоказания для применения аблативных методик:

 наличие необратимых коагулопатий;

 крайне высокий операционный риск.

Среди имеющихся аблативных методик РЧТА и криоаблация наиболее полно изучены в отношении практичности их использования, частоты возникновения осложнений и онкологических результатов.

Перед применением аблативных методик необходимо выполнить предварительную биопсию для выяснения гистологического варианта новообразования почки.

Эмболизация.

Преимуществ выполнения эмболизации перед проведением нефрэктомии не выявлено. Неоперабельным больным и пациентам, которые не перенесут оперативного вмешательства, выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, например таких, как гематурия или боль. Осуществление эмболизации до проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости или позвоночник способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. Некоторым больным с костными или паравертебральными метастазами с наличием болевой симптоматики выполнение эмболизации помогает устранить симптомы.

Таблица 11. Рекомендации по альтернативным вариантам лечения ПКР [5,6,7]

Дальнейшее ведение

Режим наблюдения:

 первый год – 1 раз в 3мес;

 второй год – 1 раз в 6 мес;

 в последующие до 5 лет – 1 раз в год.

Объем наблюдения:

 общий анализ крови раз в 3 месяца в течении первого года, далее 1 раз в 6 месяцев;

 общий анализ мочи раз в 3 месяца в течении первого года, далее 1 раз в 6 месяцев;

 биохимический анализ крови (с определением шлаков, белка, сахара) раз в 3 месяца в течении первого года, далее 1 раз в 6 месяцев

 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, раз в 3 месяца в течении первого года, далее 1 раз в 6 месяцев;

 Рентгенография легких каждые 6 месяцев;

 КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства каждые 12 месяцев.

Динамическое наблюдение проводится после выполнения хирургического лечения и аблативных методик сцелью:

 оценки функции почек;

 выявления наличия послеоперационных осложнений;

 выявления местных рецидивов, возникших после выполнения резекции почки или проведения аблативного лечения;

 выявление рецидивов в контралатеральной почке и ипсилатеральной почке (после резекции);

 выявить отдаленные метастазы.

Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено множество публикаций. В настоящее время нет единого мнения о необходимой периодичности динамического наблюдения за пациентами после получения ими лечения по поводу ПКР, также отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива способствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружением. Стандартными методами обследования при динамическом наблюдении являются: КТ органов грудной и брюшной полости, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости (не чаще 1 раза в 6 месяцев после радикального хирургического лечения)

Профилактические мероприятия: Наиболее важными мерами первичной профилактики ПКР являются отказ от курения и борьба с ожирением.

В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с тромбами в почечной и НПВ, у больных с ожирением, а также лицам преклонного возраста и с сопутствующей сердечной патологией. Учитывая, что радикальным является органоуносящая операция, обязательно до операции установление функции контралатеральной почки с целью предотвращения возможной почечной недостаточности. В случае выполнения резекции почки необходимо следить за возможным развитием мочевого свища или мочевого затека.

Индикаторы эффективности лечения:

 «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;

 без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);

 «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.