Пневмония

Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Утверждение
приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5 . 07. 2012 №768

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

Краткое описание

Приложение 2
к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

5 . 07. 2012 №768

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения пневмоний

Настоящий клинический протокол диагностики и лечения пневмоний предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.

Пневмонии – группа различных по этиологии инфекционных заболеваний легочной паренхимы (чаще – альвеол, реже – интерстициальной ткани), которые сопровождаются инфильтрацией альвеол клетками воспаления и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта, что клинически проявляется бронхо-легочно-плевральным и интоксикационным синдромами.

Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.

Наименование нозологической формы заболевания:

(шифр по МКБ-10):

Грипп с пневмонией и с другими респираторными проявлениями (J10-J11):

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12):

аденовирусная пневмония (J12.0);

пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом (J12.1);

пневмония, вызванная вирусом парагриппа (J12.2);

другая вирусная пневмония (J12.8);

вирусная пневмония неуточненная (J12.9);

пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J 13);

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzaе (J 14);

Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J 15):

пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae (J 15.0);

пневмония, вызванная Pseudomonas spp(J 15.1);

пневмония, вызванная стафилококком Staphylococcus spp (J 15.2);

пневмония, вызванная стрептококками группы В (J 15.3);

пневмония, вызванная другими стрептококками (J 15.4).

Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках (J 16):

пневмония, вызванная хламидиями Chlamydia spp. (J 16.0);

пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами (J 16.8).

Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках (J 17):

пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (J 17.0);

пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (J 17.1);

пневмонии при микозах (J 17.2);

пневмонии при паразитарных болезнях (J 17.3).

пневмонии при других болезнях, классифицированных в других рубриках (J 17.8).

Пневмония без уточнения возбудителя (J 18):

бронхопневмония неуточненная (J 18.0);

долевая пневмония неуточненная (J 18.1);

гипостатическая пневмония неуточненная (J 18.2).

В настоящее время наибольшее распространение получила клиническая классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание - внебольничная пневмония с преимущественным инфицированием Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae; в лечебном учреждении - больничная или нозокомиальная пневмония с преимущественным инфицированием Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp., ассоциациями микроорганизмов; иммунодефицитобусловленная пневмония с преимущественным инфицированием Рneumocystis саrinii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грибами, цитомегаловирусом и ассоциациями микроорганизмов.

Кроме того, в зависимости от тяжести различают пневмонию легкого, средней тяжести и тяжелого течения. Четких критериев разделения легкой и среднетяжелой пневмонии нет; объем диагностических и лечебных мероприятий при пневмонии этих степеней почти одинаков, можно объединить их в одну группу – пневмонию с нетяжелым течением.

Пневмонии тяжелого течения – это особая форма заболеваний разной этиологии, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии.

Выделяются «малые» и «большие» критерии тяжелого течения пневмонии.

«Малые» критерии тяжелого течения пневмонии:

частота дыхания 30 за 1 мин и более;

нарушение сознания;

SaO2 менее 90 % (по данным пульсоксиметрии), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) ниже 60 мм рт.ст.;

систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.;

двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот;

«Большие» критерии тяжелого течения пневмонии:

необходимость в проведении искусственной вентиляции легких;

быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более, чем на 50 % на протяжении ближайших 2 суток;

септический шок, необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;

острая почечная недостаточность (количество мочи менее 80 мл за 4 часа, уровень креатинина в сыворотке выше 0,18 ммоль/л или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).

Врач должен констатировать тяжелое течение пневмонии при наличии у пациента не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких случаях рекомендуется неотложная госпитализация пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Выбор места лечения – один из важных вопросов при ведении пациента с пневмонией.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе пневмонии показана при наличии как минимум одного из следующих признаков:

1. Данные физического обследования: частота дыхания больше или равно 30/мин; систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление меньше или равно 60 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений больше или равно 125/мин; температура меньше 35,5°С или больше или равно 39,9°С; нарушение сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови меньше 4,0х109/л или больше 20,0х109/л; SaO2 меньше 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 меньше 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 больше 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови больше 176,7 мкмоль/л или азот мочевины больше 7,0 ммоль/л (азот мочевины равно мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации больше 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит меньше 30% или гемоглобин меньше 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН меньше 7,35), коагулопатией.
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения пневмонии может быть рассмотрен в следующих случаях:

1. Возраст старше 60 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
4. Беременность.
5. Желание пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения пневмонии (тахипноэ больше или равно 30/мин; систолическое артериальное давление меньше 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров больше 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в отделение реанимационной интенсивной терапии (далее-ОРИТ).

Важным моментом при неэффективности антибактериальной терапии пневмоний является исключение туберкулеза легких. При этом обязательно трехкратное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и консультация фтизиатра.

J15 – Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J12 – Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J18 – Пневмония без уточнения возбудителя
J14 – Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (J17*), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J13 – Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae
J16 – Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках