Пневмоцистная пневмония у лиц, живущих с ВИЧ: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу №107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
23.11.2023 г.;
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - Приказ МЗ РУз №270 от 30.10.2023г “ Одам иммунитети танқислиги вируси инфекциясига доир профилактика ва даволаш баённомали тўғрисида” https://t.me/SSVbuyruqlar 2. Клинические протоколы МЗ РК , Республика Казахстан, 2017 BCония-у- взрослых- D0?небольн?%B 8чная- пневмони?% 8F-2017/15420 3. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых», МЗ РФ, 2023г https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr654.pdf 4. Руководство Хоффман К., Юрген К., Лечение ВИЧ-инфекции, 2015г www/ hivbook.com 5. EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2023 6. Рекомендации ВОЗ по ведению людей с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, 2021г https://www.who.int/publications/i/item/9789240068650 7. Рекомендации Бартлетт Джон, Галлант Джоэл, Фам Пол, Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, 2010г https://vk.com/doc179362297_622900424?hash=qTKeQCLUm6TlQfOabBnYeQgSTQN 2KndU3XR7zybm6FL 8. Рекомендации Европейские по лечению ВИЧ, октябрь 2023г. https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/ 9. Рекомендации ВОЗ Стратегия по резистентности к лекарственным препаратам от ВИЧ, 2021г. https://www.who.int/publications/i/item/9789240030565 10. Сводные рекомендации по профилактике, тестированию, лечению и предоставлению услуг на ВИЧ file:///C:/Users/nasru/Downloads/9789240031593-eng (1).pdf 11. Клинические рекомендации /Внебольничная пневмония у взрослых Год утверждения: 2021 // Межрегиональная общественная организация Российское Респираторное Общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский центр по борьбе со СПИДом
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад: Республиканский центр по борьбе со СПИДом
По организации процесса члены рабочей группы по направлению ВИЧ/СПИД:
Юсупалиев Б.К- Замиститель министра здравоохранения РУ - Начальник Службы санитарно-эпидемиологического блогополучия и общественного здоровья, д.м.н.профессор
Атабеков Н.С-Первый зам.руководителя Службы санитарно-эпидемиологического блогополучия и общественного здоровья, д.м.н.профессор
Игамбердиев Б.Н. директор, Республиканский центр по борьбе со СПИДом,
Мустафаева Д.А. заместитель директора по лечебной работе, Республиканский центр по борьбе со СПИДом, инфекционист, Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, преподователь курса “Проблемы ВИЧ-инфекции”, к.м.н.
Гиясова Г. М. преподователь, Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н.
Папина Е.С.-Республиканский центр по борьбе со СПИДом, заведующая поликлиники, инфекционист
Ашурова Х.М - Республиканский центр по борьбе со СПИДом, инфекционист
Мавлонова Г. А.-Республиканский центр по борьбе со СПИДом, педиатр
Исмаилова Н. К.-Республиканский центр по борьбе со СПИДом, акушер-гинеколог
Список авторов:
Руководитель рабочей группы Игамбердиев Бахром Нагматович Республиканский центр по борьбе со СПИДом, директор
Ответственные исполнители
Мустафаева Дилдора Асатовна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, заместитель директора по лечебной работе, инфекционист, Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, преподователь курса “Проблемы ВИЧ-инфекции”, к.м.н.
Юлдашев Кахрамон Халдарович Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, руководитель курса “Проблемы ВИЧ-инфекции”, д.м.н.
Умиров Сафар Эргашевич Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, профессор “Проблемы ВИЧ-инфекции”, д.м.н.8
Гиясова Гузал Маннаповна Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, преподователь, к.м.н.
Нуралиева Мохира Шавкатовна Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, преподователь
Папина Евгения Сергеевна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, заведующая поликлиники, инфекционист
Ашурова Хулкарой Махкамовна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, инфекционист
Мавлонова Гулнора Аъзамовна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, педиатр
Исмаилова Наргиза Камильжановна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, акушер-гинеколог
Очилова Насиба Шералиевна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, педиатр
Алимжонова Хулкарой Эрматовна Республиканский центр по борьбе со СПИДом, инфекционист
Рецензенты:
Атабеков Н.С – Первый зам.руководителя Службы санитарно-эпидемиологического блогополучия и общественного здоровья, д.м.н.профессор
БайжановА.К.–ведущий научный сотрудник НИИ Вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, д.м.н.
Обсуждения клинического протокола были проведены на Научном Совете по координации научно-исследовательской деятельности и инновационных разработок в области профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции при Республиканском центре по борьбе со СПИДом-протокол №3 от 05.12.23г.
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.
Сокращения, используемые в протоколе:
АРТ Антиретровирусная терапия
CD4 Т-лимфоциты, экспрессирующие рецептор
CD4 SаO2 Сатурация (процентное насыщение) крови кислородом
АД Артериальное давление
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
БАЛ Бронхоальвеолярный лаваж
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВП Визит пациента
ГАК Газы артериальной крови
ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДН Дыхательная недостаточность
ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота
КТ Компьютерная томография
ЛДГ Лактат дегидрогеназа
ЛЖВ Лицо, живущее с ВИЧ
МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография
НИВЛ Неинвазивная вентиляция легких
ОИ Оппортунистические инфекции
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ППМР Профилактика передачи
ВИЧ от матери ребенку
ПЦП Пневмоцистная пневмония
ПЦР Полимеразная цепная реакция
РаО2 Парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2 Парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
САД Систолическое артериальное давление
СЖ Спинномозговая жидкость
СРБ С -реактивный белок
ЧДД Частота дыхательных движений
ЧСС Частота сердечных сокращений
Шкала уровня доказательности:
| УДД | Уровень достоверности доказательств |
|---|---|
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
Информация об отсутствиии конфликта интересов: нет
Данные экспертов:
| 1. Рахимова В.Ш. | Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, кафедра инфекционных заболеваний, доцент, к.м.н. |
|---|---|
| 2. Гиясова Г.М. | Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, курс «Проблемы ВИЧ-инфекции», к.м.н |
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования (2026г) и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Приложение 1
к приказу №107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
КОМИТЕТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ПО БОРЬБЕ СО СПИДом
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ»
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) по МКБ-10:
Код В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii
https://mkb-10.com/
Дата разработки и пересмотра протокола: 23.11.2023 г.;
Планируемая дата пересмотра: 2026 г.;
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) относится к оппортунистическим инфекциям, поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией.
Пневмоцистная пневмония jirovecii является основной причиной смертности среди госпитализированных взрослых (13%) и детей (29%), живущие с ВИЧ (WHO CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV PREVENTION, TESTING, TREATMENT, SERVICE DELIVERY AND MONITORING: RECOMMENDATIONS FOR A PUBLIC HEALTH APPROACH JULY 2021).
От ПЦП в первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции умерло большинство больных СПИДом. До сих пор смертность от пневмоцистной пневмонии остается высокой и достигает 10%. Факторы, повышающие риск смерти от ПЦП, включают пожилой возраст, низкий уровень гемоглобина и низкое парциальное давление кислорода в крови при поступлении в стационар (при дыхании обычным воздухом). Рубцовые изменения в легких могут осложниться рецидивирующим спонтанным пневмотораксом. Изредка пневмоцистная пневмония бывает связана с воспалительным синдромом восстановления иммунной системы.
Основная роль принадлежит поражению Т -клеточного иммунитета: снижение количества CD4+-клеток и увеличение содержания цитотоксических клеток приводит к манифестации болезни. У больных ВИЧ инфекцией количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2×109 клеток/л считается критическим для риска развития ПП.
Поражение пневмоцистой проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности альвеолярной выстилки и экссудацией. Кроме того, пневмоцисты при интенсивном размножении в альвеолах активируют альвеолоциты 2-го типа с использованием специфических белков сурфактанта. Пациентам страдающим ПЦП часто требуется искусственная вентиляция легких. Предрасполагающими факторами к развитию пневмоцистной пневмонии считаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета у лиц со смешанными иммунодефицитами. Выраженность дисбаланса клеточного иммунитета – основной фактор для прогнозирования функции легких и выживаемости при пневмоцистной пневмонии.
file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf https://kingmed.info/knigi/Infektsionnye_bolezni_Epidemiologia/book_709/Klinicheskie_aspe kty_VICh-infektsii-Bartlett_Dj_Galant_Dj_Fam_P-2010-pdf
Определение:
Пневмоцистная пневмония – это тяжелая форма интерстициального легочного воспаления, вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci, поражающее преимущественно лиц с выраженным иммунодефицитом.
https://vk.com/doc179362297_622900424?hash=qTKeQCLUm6TlQfOabBnYeQgSTQN2Knd U3XR7zybm6FL file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf
Пользователи протокола:
организаторы здравоохранения
специалисты высших учебных заведений
специалисты научно-практических медицинских центров
специалисты ведомственной медицинской службы(МВД)
врач общей практики
инфекционисты
терапевты
фтизиатры
Категория пациентов:
ВИЧ-инфицированные взрослые и дети;
B20.6 – Болезнь, вызванная вич, с проявлениями пневмонии, вызванной pneumocystis carinii
Классификация (по этиологии, стадиям).
По стадиям развития:
отечная фаза ‒ длится 7-10 дней, характеризуется нарастанием симптоматики;
ателектатическая фаза ‒ продолжается в течение 4-х недель, сопровождается выраженной легочной недостаточностью;
эмфизематозная фаза – имеет различную длительность, знаменуется обратным развитием симптоматики.
По интенсивности развития клинического течения:
острое
подострое
стертое
Критерии тяжести пневмонии:
Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
Средняя степень тяжести- умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
Тяжелое течение- выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.
Осложнения:
плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
эмпиема плевры;
деструкция/абсцедирование легочной ткани;
острый респираторный дистресс-синдром;
острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени
инфекционно-токсический (септический) шок;
вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
перикардит, миокардит;
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:
| Степень | РаО2, мм рт. ст. | SаO2, % | РаСО2 |
|---|---|---|---|
| Норма | > 80 | > 95 | 36-44 |
| I | 70—79 | 90—94 | < 50 |
| II | 50—69 | 75—89 | 50-70 |
| III | < 50 | < 75 | > 70 |
Cимптомы, течение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы:
| Классическая триада симптомов: сухой кашель, лихорадка, одышка при физической нагрузке |
слабость;
недомогание;
повышение температуры тела в начале заболевания субфебрильная, затем фебрильная постоянная;
сухой кашель,
одышка при умеренной нагрузке, вынужденное сидячее положение;
боли в грудной клетке;
отсутствие аппетита;
снижение веса;
потливость по ночам.
Анамнез:
Острое начало;
Заражение происходит при вдыхании контаминированного воздуха (воздушно-капельным, воздушно-пылевым путем);
Воротами для входящей инфекции служат дыхательные пути. Редко реализуется трансплацентарный путь передачи;
Характерны внутрисемейные и внутрибольничные эпидемические вспышки;
Клиническое течение болезни:
Наличие классической триада симптомов:
Сухой кашель,
лихорадка,
одышка при физической нагрузке.
Физикальное обследование:
общий осмотр кожных покровов, костно-мышечной системы;
установить тип дыхания в покое;
установить наличие и выраженность одышки в покое и при физической нагрузке;
измерить показатели жизненно-важных функций: частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела);
выполнить детальное обследование грудной клетки перкуторно, аускультативно;
Всем пациентам с подозрением на ПЦП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;
Основные инструментальные исследования:
| УДД | Исследование | Цель | Ссылка |
|---|---|---|---|
| А | Рентгенография органов грудной клетки | Выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты, обнаруживаются достаточно типичные околокорневые интерстициальные инфильтраты в виде «бабочки». На ранней стадии инфильтраты располагаются в средних и нижних отделах легких. Однако патологические изменения на рентгенограмме могут и отсутствовать. | Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV 2023 https://clinicalinfo.hiv.go v/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis-0?view=full |
| В | КТ легких | Нечеткие, диффузные изменения с высоким разрешением, с использованием тонких срезов, обнаруживается феномен «матового стекла» (диффузное уменьшение прозрачности легочной ткани). | Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV 2023 HIV CLINICAL GUIDELINES: ADULT AND ADOLESCENT OPPORTUNISTIC INFECTIONS. Pneumocystis Pneumonia https://clinicalinfo.hiv.go v/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis-0?view=full |
| А | БАЛ | Выявляется пневмоцисты даже после нескольких суток противомикробной терапии | Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections i Adults and Adolescents with HIV 2023 https://clinicalinfo.hiv.go v/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/pneumocystis-0?view=full Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedservi cedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| А | Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови | Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности, метаболического дисбаланса и нарушения кислотно-щелочного баланса; | Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021,2023 https://differentiatedservi cedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| В | ЭКГ, по показаниям УЗИ сердца (ЭХО- кардиография ) | при тяжелом течение пневмонии для проведения дифференциальной диагностики с застойными явлениями в малом круге кровообращения и тромбоэмболиями. | www.hivbook.com 2011 |
Показания для консультации специалистов
| Консультация фтизиатра | Для исключения туберкулеза легких |
|---|---|
| Консультация онколога | При подозрении на новообразование |
| Консультация кардиолога | Для исключения сердечно-сосудистой патологии |
| Консультация торакального хирурга | При наличии экссудативного плеврита и других осложнений (абсцессы, деструктивные процессы и др.) – для исключения плеврита |
Диагностический алгоритм:
Лабораторные исследования:
Основные лабораторные исследования:
Общий анализ крови, развернуты (определение лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, уровень сахара в крови, креатинин, щелочная фосфатаза, мочевина):
С- реактивный белок количественное определение;
Прокальцитониновый тест при тяжелом течение пневмонии;
Дополнительные лабораторные исследования
Исследование мокроты на БК (по показаниям);
исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
ИФА на микоплазменную инфекцию;
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Кандидозная пневмония (С. albicans, С. krusei, С. glabrata) | Высокая температура, кашель, Одышка, боли в груди; | Рентген, КТ легких, бронхоскопии культуральное исследование | При отсутствии усиления легочного рисунка в прикорневых зонах; множественных мелких инфильтратов с нечеткими контурами в нижних и средних долях. При отсутствии идентификации возбудителя |
| Криптококковая пневмония | Упорные головные боли | Люмбальная пункция Микроскопия Культуральный метод Рентгенография легких ИФА исследование | При отсутствии выявления Cryptococcus spp. При отсутствии Множественных или одиночных инфильтратов с хорошо очерченными границами, увеличение внутригрудных лимфоузлов, могут быть каверны или может быть плеврит |
| Цитомегаловирусная пневмония: | сухой приступообразный кашель, одышка, лихорадка, ослабленное дыхание в нижних отделах, крепитирующие хрипы; ретинит, полинейропатия, миелит, эзофагит, гастрит, энтерит; | Рентгенография легких ИФА Ig M или Молекулярно-генетический метод (ПЦР) Выделение ДНК из биологических сред организма (кровь, СЖ, ткани и органы) | изменения в лёгких -интерстициальные изменения в лёгких, мелкоочаговые тени слабой интенсивности |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
При подозрении на пневмоцистную пневмонию лечение нужно начинать немедленно. В легких случаях (ГАК: PO2 >70–80 мм рт. ст.) лечение можно проводить амбулаторно и назначить препараты для приема при наличии сестринской службы, осуществляющей патронаж ВИЧ-инфицированных на дому.
Немедикаментозное лечение:
-Режим: постельный или полупостельный.
-Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы
Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты:
поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
-прекращение курения;
-устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
Медикаментозное лечение (табл.1, табл.2):
Котримаксазол;
Преднизалон:
Примахин;
Клиндамицин;
Пентамидин;
Таблица №1. Перечень основных лекарственных средств, 100% применяемых при ПЦП:
| УДД | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказанности |
|---|---|---|---|---|
| А | Антибактериальный сульфаниламидный препарат | Ко-тримоксазол (Co-trimoxazole) Таблетки по 480мг, 960мг; Раствор для внутривенного применения по 5 мл | внутрь /в/в, per os | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.ea csociety.org/me dia/guidelines-11.0_ru_fin_int eractive.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differenti atedservicedeliv ery.org/wp-content/uploads /who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| А | Кортикостероиды для системного применения. Глюкокортикоиды | Преднизолон (Prednisolone) Раствор для внутривенного капельного применения по 25мг | внутрь /в/в per os | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.ea csociety.org/me dia/guidelines-11.0_ru_fin_int eractive.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differenti atedservicedeliv ery.org/wp-content/uploads /who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
Таблица-2. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения): необходимо указать уровни доказанности:
| УДД | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказанности |
|---|---|---|---|---|
| А | Противомалярийное средство | Примахин (Primaquine) Драже по 0,009 г | per os | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsociet y.org/media/guidelines - 11.0_ru_fin_interactiv e.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedser vicedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| А | Антибактериальный препарат | Клиндамицин (Clindamycin) Капсулы по 150 мг, Раствор для внутривенного и внутримышечного применения 150мг/мл | внутрь/в/в | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsociet y.org/media/guidelines - 11.0_ru_fin_interactiv e.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedser vicedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| В | Антибактериальный препарат | Пентамидин (Pentamidine) Таблетки по 2,5 мг | внутрь/в/в | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsociet y.org/media/guidelines - 11.0_ru_fin_interactiv e.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedser vicedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
Хирургическое вмешательство: не предполагает.
Дальнейшее ведение сопровождение пациента на амбулаторном уровне:
При амбулаторном ведении проводятся предупреждение рецидива ПЦП; проводится в центрах по борьбе со СПИДом и кабинетах инфекционных заболеваний районных, городских поликлиник. Вторичная профилактика может быть прекращена: если CD4 >350 кл/мкл и ВН ВИЧ не обнаруживается более 3 месяцев.
| Когорта пациентов для 2-я профилактики ПЦП | Препарат и дозировка | Критерии прекращения профилактики |
|---|---|---|
| ЛЖВ взрослые | 80/400мг (1таблетка с обычной дозой) внутрь1раз в сутки | При восстановлении количества CD4 более 350 мкл –1 и сохранении его на этом уровне в течение 3 месяцев химиопрофилактику можно отменить без всякого риска для пациента |
| Дети, живущие с ВИЧ | TMP 5 мг/кг и SMX 25 мг/кг х 1 раз в день | При восстановлении количества CD4 более 350 мкл –1 и сохранении его на этом уровне в течение 3 месяцев химиопрофилактику можно отменить без всякого риска для пациента |
| ЛЖВ с активной формой ТБ профилактика | 80/400мг (1таблетка с обычной дозой) внутрь1раз в сутки | До завершения лечения ТБ |
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
нормализация частоты дыхания;
нормализация температуры тела;
положительная перкуторная и аскультативная динамика;
исчезновение интоксикации;
отсутствие осложнений.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Алгоритм маршрутизации пациента с пневмонией на уровне приемного покоя:
При госпитализации пациента с ПЦП необходимо определить место лечения: отделение общего профиля или ОРИТ. Важно уже на уровне приемного покоя выявить пациентов, нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ.
Алгоритм маршрутизации пациента с пневмонией на уровне приемного покоя:
Критерии госпитализации в ОРИТ:
Шкала SMART-COP/SMRT-CO позволяет определить место лечения: амбулаторно, в отделение общего профиля или ОРИТ.
Шкала SMART-COP В (https://spulmo.ru/upload/kr/Pneumonia_2021.pdf )
| Символ | Оцениваемые параметры в шкале | Баллы |
|---|---|---|
| S | Систолическое АД< 90 мм рт. ст. | 2 |
| M | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК | 1 |
| A | Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл* | 1 |
| R | ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет | 1 |
| T | ЧСС > 125/мин | 1 |
| C | Нарушение сознания | 1 |
| O | Оксигенация: PaO2*<70 мм рт.ст. или SpO2<94% или PaO2/FiO2 <333 в возрасте <50 лет PaO2* < 60 мм рт. ст. или SpO2 < 90% или PaO2/FiO2 <250 в возрасте > 50 лет | 2 |
| P | pH* артериальной крови < 7,35 | 2 |
| Общее кол-во баллов |
Примечание: модифицированный вариант шкалы SMRT-CO может использоваться в амбулаторной практике и в приемных отделениях стационаров, без определения уровней альбумина, и PaO2 и рН артериальной крови.
Интерпретация шкалы SMАRT-COР
| Баллы | Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах | Летальность, % |
|---|---|---|
| 0-2 | Низкий риск | 3,7 |
| 3-4 | Средний риск (1 из 8) | 35,3 |
| 5-6 | Высокий риск (1 из 3) | 50 |
| >7 | Очень высокий риск (2 из 3) | 100 |
Интерпретация шкалы SMRT-CO
| Баллы | Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах |
|---|---|
| 0 | Очень низкий риск, не требуют госпитализации |
| 1 | Низкий риск (1 из 20), не требуют госпитализации |
| 2 | Средний риск (1 из 10), госпитализация в стационар |
| 3 | Высокий риск (1 из 6), госпитализация в ОРИТ |
| >4 | Очень высокий риск (1 из 3), госпитализация в ОРИТ |
При сумме 3-4 балла (шкала SMАRT-COР) или 2 балла (SMRT-CO) пациент госпитализируется в отделение пульмонологии/общего профиля, при сумме 5 и более баллов (шкала SMАRT-COР) или 3 и более баллов (SMRT-CO) пациент госпитализируется в ОРИТ.
Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный или полупостельный;
Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы;
Кислородотерапия: показания к О2 -терапии если РаО2˂92%
Использование пассивной и активной мобилизации пациента: пронпозиция/латеропозиция (на животе или на боку), вертикализация, положение сидя, приподнятый головной конец и др.
Неинвазивная вентиляция легких, показания к НИВЛ:
| Выраженная одышка в покое, ЧДД >30/мин |
| РаО2/FiО2< 250 мм рт.ст. |
| РаСО2> 50 мм рт.ст. или рН <7,3 |
Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ), показания:
| Абсолютные: |
| Остановка дыхания |
| Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение |
| Нестабильная гемодинамика (АД сист< 70 мм рт.ст., ЧСС <50/мин) |
| Относительные: |
| ЧДД>35/мин |
| РаО2/FiО2< 150 ммрт.ст. |
| Повышение РаСО2> 20% от исходного уровня |
| Изменение ментального статуса |
Медикаментозное лечение (табл.3, табл. 4):
Котримаксазол;
Преднизалон:
Примахин;
Клиндамицин;
Пентамидин;
Таблица 1. Перечень основных лекарственных средств, имеющих 100 % вероятность применения при ПЦП:
| УДД | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| А | Антибактериальный сульфаниламидный препарат | Ко-тримоксазол (Co-trimoxazole) Таблетки по 480мг, 960мг; Раствор для внутривенного применения по 5 мл | внутрь/в/в, per os | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsocie ty.org/media/guidelin es-11.0_ru_fin_interacti ve.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiateds ervicedelivery.org/wp - content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| А | Кортикостероиды для системного применения. Глюкокортикоиды | Преднизолон (Prednisolone) Таблетки 1 мг 5 мг раствор для инъекций 30 мг/мл раствор для внутривенного и внутримышечног о введения 15 мг/мл 30 мг/мл | внутрь/в/в per os | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsocie ty.org/media/guidelin es-11.0_ru_fin_interacti ve.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiateds ervicedelivery.org/wp - content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
Таблица 2. Перечень дополнительных лекарственных средств, менее 100 % вероятности применения:
| УДД | Фармакотерапевтическая группа | МНН лекарственного средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| В | Противомалярийное средство | Примахин (Primaquine) Драже по 0,009 г | per os | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsociet y.org/media/guideline s-11.0_ru_fin_interactiv e.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedse rvicedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| Ф | Антибактериальный препарат | Клиндамицин (Clindamycin) Капсулы 150 мг раствор для внутривенного и внутримышечного введения 150 мг/мл | внутрь/в/ в | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsociet y.org/media/guideline s-11.0_ru_fin_interactiv e.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedse rvicedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
| А | Антибактериальный препарат | Пентамидин (Pentamidine) Таблетки, покрытые пленочной оболочкой по 2,5 мг. | внутрь/в/ в | EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021 https://www.eacsociet y.org/media/guideline s-11.0_ru_fin_interactiv e.pdf Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief WHO 2021, 2023 https://differentiatedse rvicedelivery.org/wp-content/uploads/who-consolidated-guidelines-2021.pdf |
При клиническом и лабораторном улучшении возможна выписка из стационара с дальнейшим продолжением лечения в амбулаторных условиях.
Не рекомендуется выписывать пациента в случае, если за последние 24 часа у него наблюдалось 2 или более следующих симптомов:
температура выше 37,5 °C;
ЧДД 24 и более;
ЧСС более 100 в минуту (при отсутствии других причин увеличения ЧСС);
САД 90 мм рт.ст. и менее;
SpO2 90% при дыхании атмосферным воздухом;
неадекватный психический статус (при отсутствии других причин данного состояния);
неспособность принимать пищу без посторонней помощи (при отсутствии других причин данного состояния).
Хирургическое вмешательство: не предполагает
Дальнейшее ведение пациента на амбулаторном уровне:
При продолжении лечения на амбулаторном этапе повторный визит пациента к врачу проводится:
не позже 3-го дня после выписки из стационара;
после каждого заверщения таблеток Ко-тримаксазола;
в случаи появления новых клинических симптомов болезни;
При положительной динамике повторное рентгенологическое исследование при тяжелой ПЦП проводится на 7-10 сутки амбулаторного лечения после выписки из станционара.
При ВП после купирования острой ситуации возможно проведение легочной реабилитации 2-го и 3-го этапа, согласно действующим клиническим протоколам.
Индикаторы эффективности лечения:
исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
нормализация частоты дыхания;
нормализация температуры тела;
положительная перкуторная и аскультативная динамика;
исчезновение интоксикации;
отсутствие осложнений.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УЧЕТОМ ВИДОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
показания для плановой госпитализации:
при наличии общих признаков опасности на уровне ПМСП;
отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.
показания для экстренной госпитализации:
наличие осложнений;
тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);
нарастание дыхательной недостаточности и учащением дыхания;
затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);