Планирование семьи с применением имплантов и инъекционных форм прогестиновых контрацептивов

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказ МЗ КР № 379 от 04.07.2014 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Skills Update for Contraceptive Implant Side Effect Management and Removal: Implementation Guide, © Jhpiego Corporation, 2018. Published by: Jhpiego Corporation Brown's Wharf 1615 Thames Street Baltimore. Maryland 21231-3492, USA www.jhpiego.org. 2. Skills Update for Contraceptive Implant Side Effect Management and Removal: Learner Workbook, Published by: Jhpiego Corporation Brown's Wharf 1615 Thames Street Baltimore. Maryland 21231-3492, USA www.jhpiego.org, © Jhpiego Corporation, 2018. 3. Family Planning: A Global Handbook for Providers. Updated 3rd edition, 2018. WHO https://www.fphandbook.org/sites/default/files/global-handbook-2018-full-web.pdf. 4. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2016. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention MMWR/July 29, 2016/Vol. 65/No. 3 5. "Medical eligibility criteria for contraceptive use", Fifth edition, 2015, WHO. 6. Faculty of Sexual & Reproductive Healtheare Clinical Guidance. Progestogen-only Implants Clinical Effectiveness Unit February 2014. 7. Клинический протокол "Контрацептивы прогестагенового ряда", приказ МЗ КР № 379 от 04.07.2014 г. 8. "Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции", обновление, ВОЗ, 2008 г. http://whqlibdoe.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.17_rus.pdf. 9. "Планирование семьи" - универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи, ВОЗ, 2008 г. http://wvvw.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9780978856304/ru/.

Рабочая группа по разработке руководства

Асылбашева Р.Б. - главный специалист по охране материнства и детства МЗ КР;

Максутова Э.М. - заведующая консультацией "Брак и семья" НЦОМиД, к.м.н.;

Болоцких И.В. - ассистент кафедры семейной медицины КГМИПиПК им.С.Б.Даниярова;

Сманкулова Н. - национальный программный аналитик по РЗ фонда ООН в области народонаселения в КР;

Бозгорпоева Б.Б. - директор ОО "Кыргызский альянс планирования семьи";

Барыктабасова Б. - ответственный эксперт-методолог разработки и внедрения КР/КП и секретарь Экспертного совета Министерства здравоохранения по оценке качества, консультант МЗ по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

Эксперты:

Тинатин Гагуа, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского университета им. Давида Твильдиани (Грузия).

Шоонаева Н.Ж., доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК им.С.Б.Даниярова.

Адрес для переписки с рабочей группой: Кыргызская Республика, 720040, г.Бишкек. ул. Тоголока Молдо, 1. Тел.: 66-27-98, 62-18-29.

В качестве базовых документов при разработке клинического руководства были использованы:
"Планирование семьи" - универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи, ВОЗ, 2008;
"Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции". 5-ое издание, ВОЗ, 2015;
"Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции", обновление. ВОЗ. 2008 г.

Выражается глубокая признательность Фонду ООН в области народонаселения (ЮНФПА) в Кыргызской Республике за оказанное техническое и методическое содействие при разработке и внедрении руководства по методам контрацепции.

Шкала уровней доказательности

Апробация клинического руководства

Проект данного клинического руководства обсуждался с медицинскими работниками ГСВ/ЦСМ, оказывающими услуги по планированию семьи, и получил одобрение всех специалистов.

В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев, рецензий, данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Декларация конфликта интересов

При разработке данного руководства конфликт интересов у членов группы разработчиков отсутствовал. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими контрацептивные средства.

Список сокращений

Глоссарий

Аборт - искусственное прерывание беременности;

Аменорея - патологическое прекращение менструации;

Анемия - группа заболеваний, характеризующихся уменьшением в крови эритроцитов или гемоглобина;

Внематочная беременность - патологическая беременность, когда плод развивается не в матке, чаще всего в маточных трубах;

Внутриматочные средства - небольшое гнущееся устройство, вводимое в полость матки на длительное время для предохранения от беременности;

Гепатит В - инфекции печени с желтухой, симптомами или без них. Диагноз основывается на обнаружении поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Путь передачи - кровь, сперма и другие биологические жидкости;

Гестаген/Прогестин/Прогестаген - искусственный гормон, аналогичный по действию женскому половому гормону прогестерону на слизистую матки/эндометрий;

Гипертония - повышение артериального давления;

Гонорея - инфекция, которая передается, в основном, половым путем, вызванная Neisseria gonorrhoeae;

Гормон - биологически активное вещество, вырабатывающееся в организме специальными клетками и оказывающее влияние на деятельность других органов, тканей и клеток;

Гормональная контрацепция - метод контрацепции, заключающийся в основном на гормональном подавлении овуляции;

Депрессия - депрессия является серьезной медицинской проблемой, которая вызывает чувство грусти и/или потерю интереса к действиям, которые ранее вызывали удовольствие. Депрессия может снизить функционирование человека на работе или дома;

Диабет сахарный - заболевание обмена веществ, обусловленное недостатком инсулина и проявляющееся повышением уровня сахара в крови;

Индекс массы тела - отношение веса в кг к росту в м2

низкий ИМТ: < 18,5
нормальный ИМТ: 18,5-25,0
избыточный ИМТ: 26,0-30,0
ожирение: > 30,0

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения при гипертонической болезни, атеросклерозе и др.;

Инфаркт миокарда - заболевание, при котором образуется очаг омертвения в мышце сердца, развитию которого способствует гипертония, сахарный диабет, курение и др.;

Контрацепция - предупреждение наступления беременности;

Лактация - это процесс, посредством которого молоко синтезируется и выделяется из молочных желез женской груди в послеродовом периоде;

Менструация - ежемесячное отделение слизистой оболочки полости матки в виде кровотечения из матки женщины, достигшей половой зрелости (при беременности менструации отсутствуют);

Мигрень - приступы голодной боли, чаще в одной половине головы, сопровождающиеся тошнотой, головокружением;

Неотложная контрацепция - методы контрацепции, использующиеся после полового акта, когда существует возможность наступления беременности;

Овуляция - выход зрелой яйцеклетки из яичника;

Оплодотворение - слияние женской яйцеклетки со сперматозоидом, в результате чего получается плодное яйцо или зигота, развивающаяся в новый организм;

Остеопороз - заболевание, характеризующееся разрежением костного вещества;

Презерватив - средство барьерной контрацепции;

Прогестерон - естественный гормон, вырабатываемый желтым телом яичника;

Репродуктивная система - половая система или система органов, отвечающих за воспроизведение;

Тромбоз - образование внутрисосудистых сгустков крови, препятствующих нормальному кровотоку;

Хламидиоз - инфекция, которая передается половым путем;

Эндометрий - слизистая оболочка полости матки;

Эстроген - естественный гормон, вырабатываемый яичником, а также синтетический его аналог или производное.

Краткое описание

Приложение 3 к приказу

Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

от 2 апреля 2020 года № 216

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ им.С.Б.Даниярова

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО по планированию семьи с применением имплантов и инъекционных форм прогестиновых контрацептивов

"Клиническое руководство по планированию семьи с применением имплантов и инъекционных форм прогестиновых контрацептивов" для медицинских работников всех уровней организаций здравоохранения утверждено Приказом МЗ КР изменено №216 от 2 апреля 2020 г.

Клиническая проблема

Предоставление услуг по планированию семьи.

Этапы оказания помощи

Все уровни здравоохранения Кыргызской Республики.

Целевая группа

Медицинские работники ЦСМ/ГСВ/ФАПов, служб родовспоможения и других организаций здравоохранения, оказывающие услуги по планированию семьи.

Целевая группа пользователей

Рекомендуется использовать для клиентов, желающих применять высокоэффективные, безопасные методы контрацепции.

Дата создания: 2020 год.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2023 г., либо при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническому руководству будут опубликованы в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

Введение

Кыргызская Республика входит в ряд стран, приверженных реализации Стратегии-2030 по достижению Целей Устойчивого Развития, направленных на снижение материнской смертности путем обеспечения всеобщего доступа к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья через услуги по планированию семьи, с использованием современных методов контрацепции. Всеобще известно, что в странах широко использующих методы контрацепции, показатели материнской смертности и заболеваемости находятся на низком уровне.

За последние годы в Кыргызской Республике происходит снижение доли женщин, пользующихся контрацептивными средствами (КС). Так, в 2015 году доля женщин репродуктивного возраста использующих КС составило 33,0; а в 2018 году этот показатель снизился до 21,8. Следует отметить, что с 2015 года прекращены поставки КС со стороны международных доноров. К снижению использования КС также могли привести низкая информированность, недостаточность доступных услуг по планированию семьи, ограниченный выбор КС на фармацевтическом рынке, в том числе долгосрочных методов контрацепции.

В 2018 году в рамках проекта SWAP приобретены долгосрочные внутриматочные контрацептивы для ЖРВ из медико-социальной группы риска. За счет бюджетных средств закупки КС (комбинированные оральные контрацептивы) в небольшом объеме стали осуществляться также с 2018 года. Страна планирует осуществлять закупки долгосрочных гормональных методов контрацепции таких как имплантаты и инъекционные формы прогестинов.

В мировой практике долгосрочные гормональные методы контрацепции зарекомендовали себя как эффективные, с минимальным количеством побочных эффектов, наличием дополнительных неконтрацептивных лечебных свойств.

У провайдеров услуг нет опыта применения долгосрочных гормональных методов, в связи с чем возникла необходимость разработки клинического руководства по использованию гормональных имплантатов и внесению дополнений к клиническому протоколу "Контрацептивы прогестинового ряда" в раздел "Инъекционные контрацептивы прогестинового ряда" с учетом применения нового препарата с меньшей дозировкой ДМПА 104 мг. Кроме того, вышеуказанные КС внесены и Перечень ВОЗ как жизненно важные контрацептивные средства от 2017 года.

Краткий обзор

Контрацептивы прогестинового ряда - группа препаратов, в составе которых содержится прогестин (искусственный аналог естественного гормона прогестерона).

В КР зарегистрированы таблетки для орального применения ("мини-пили"), каждая таблетка содержит 300-500 мкг прогестина. Эффективность при правильном применении в течение первого года составляет почти 100%. Применяют ежедневно, орально, по 1 таблетке в сутки, в течение 28-35 дней, без паузы; по окончании одной упаковки начинают прием следующей. Продолжительность времени приема КПР регулируется клиенткой/парой. Обладают рядом лечебных неконтрацептивных эффектов.

Можно использовать в качестве средства для неотложной контрацепции. Таблетки, содержащие 750-1500 мкг левоноргестрела, применяют только в качестве средства для неотложной контрацепции.

Левоноргестрел-содержащее внутриматочное средство контрацепции (ЛНГ-ВМС) вводится в полость матки сроком на 5 лет. Это высокоэффективный метод, обладающий рядом неконтрацептивных свойств.

Контрацептивы прогестиновые инъекционные в виде суспензии содержат 150 мг медроксипрогестерона ацетат (МОПАПД). Это высокоэффективные противозачаточные средства, которые применяются 1 раз в 3 месяца (плюс-минус 4 недели). Для введения препарата требуется обученный медработник. Дополнительно, обладают рядом неконтрацептивных свойств. Продолжительность времени использования регулируется клиенткой/парой.

Препарат с содержанием 104 мг ДМПА предназначен для подкожных инъекций. Дополнительно обладает рядом лечебных неконтрацептивных свойств. Возможно ведение самой клиенткой. Продолжительность времени использования регулируется клиенткой/парой.

Имплантаты представляют собой пластиковые капсулы (в количестве 1-2 в зависимости от торгового производителя), содержащие гестаген. Вводятся подкожно на 3-7 лет (в зависимости от торгового производителя). Дополнительно обладают рядом неконтрацептивных свойств. Для вживления и удаления имплантата требуется специально обученный медицинский работник.

Имплантаты (обратимая пролонгированная контрацепция: подкожная прогестиновая рилизинг-система)

Шифр МКБ-10 - Z30 - Наблюдение за применением противозачаточных средств

Определение

Имплантаты представляют собой небольшие гибкие стержни или капсулы размером со спичку, вживляемые под кожу верхней части плеча и высвобождающие в кровь прогестин - искусственный аналог естественного гормона прогестерона.

Имплантаты не содержат эстрогена, и соответственно, могут применяться кормящими матерями, а также женщинами, для которых эстрогены противопоказаны [8, 9].

Разновидности имплантатов

Одностержневые имплантаты (в том числе с автоматическими аппликаторами), срок действия - 3 года. Стержень содержит 68 мг этоногестрела (биологически активного метаболита дезогестрела - прогестагена), длина его - от 3,8 до 4,2 см, диаметр от 1,95 до 2,05 мм.
Двухстержневые имплантаты, срок действия - 5 лет. Каждый стержень содержит 75 мг левоноргестрела. Длина его - 43 мм, диаметр - 2,5 мм.
Устанавливать одностержневой имплантат технически более просто, и он может быть обнаружен посредством рентген-исследования [3].

Механизм действия

Механизм действия имплантата основан на высвобождении гормона прогестагена в кровоток, который предотвращает выброс яйцеклетки каждый месяц (овуляцию). Гормон также сгущает цервикальную слизь, что затрудняет прохождение сперматозоидов через шейку матки, и утончает слизистую оболочку матки, так что оплодотворенная яйцеклетка с меньшей вероятностью сможет имплантироваться.

Эффективность применения имплантатов

Имплантаты являются высокоэффективными противозачаточными средствами.

Показатель эффективности составляет менее 1 случая незапланированной беременности на каждые 100 женщин, применяющих метод первый год (5 случаев на 10000 женщин). Это означает, что 9995 женщин из каждых 10000 женщин, пользующихся имплантатом, достигнут желаемого результата (предохранение от беременности), то есть эффективность составляет более 99%. Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться и по истечении первого года - вплоть до отказа от дальнейшего пользования имплантатами [3, 8, 9].

Преимущества применения имплантатов [9]

Обеспечивается длительный, в течение 3-7 лет, контрацептивный эффект, в зависимости от вида имплантата.
Использование высокорентабельно и экономично. Нет необходимости частого посещения аптеки для пополнения запасов.
Действие обратимо, характеризуется быстрым восстановлением фертильности после удаления.
Применение не зависит от полового акта, мотивации женщин и соблюдения режима приема.
Возможно применение для женщин, которые не могут использовать контрацептивы с содержанием эстрогена.
Дисменорея и боль при овуляции, которая не может быть объяснена какой-либо патологией, может быть облегчена гормональными методами контрацепции, за счет подавления овуляции.
Имплантат можно извлечь в любое время по желанию клиентки, а также при появлении побочных эффектов [3].
Не увеличивает риск внематочной беременности.
Не существует известных рисков для здоровья.

Основные недостатки имплантатов [9]

Назначить, установить и удалить систему может только врач или специально обученный медицинский персонал (возможно неправильное введение имплантата, например, в кровеносное русло).
Женщина не может самостоятельно прекратить метод.
Подкожные имплантаты не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.
Эффективность снижается при одновременном приеме некоторых антидепрессантов (зверобой), противосудорожных (барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, примидон, топирамат) противотуберкулезных (рифампицин, рифабутин), антиретровирусных препаратов.
Инфицирование в месте инъекций, чаще в течение 2-х месяцев после введения.
Остается, пусть небольшой и малозаметный, но все-таки шрам после установки и удаления капсул.
Трудности с удалением имплантата (редко).
Экспульсия имплантата в течение первых 4 месяцев после введения (редко).
Менструации могут стать более длительными и нерегулярными (изменение менструального цикла в большинстве случаев не представляет угрозы; но, если это проблема беспокоит пациентку, то качественное консультирование часто оказывается эффективным) [3, 8, 9].
Могут сохраняться постоянные мажущие выделения. Возможные побочные эффекты: изменение настроения, чувство тошноты, акне (улучшение или ухудшение), головная боль, изменение веса [3, 8, 9].

Медицинские критерии допустимости применения имплантата [1, 3, 4]

Категория 1. Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. Метод может использоваться при любых обстоятельствах.

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Любой возраст.
Возраст от менархе до 18 лет и ИМТ ≥ 30 кг/м2.
ИМТ ≥ 30 кг/м2.
Курение, независимо от возраста и количества выкуриваемых сигарет.
Ранее не рожавшие и рожавшие.
Послеродовый период (при грудном вскармливании) > 30 дней с наличием и без одного фактора риска для тромбоэмболических осложнений (например, возраст ≥ 35 лет, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, тромбофилия, длительная иммобилизация, гемотрансфузия в родах, кардиомиопатия, ИМТ ≥ 30 кг/м2, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, преэклампсия или курение).
Послеродовый период (при отсутствии грудного вскармливания) в любое время после родов без или с одним из факторов риска на тромбоэмболические осложнения (см. выше).
Послеабортный период (первый и второй триместр, сразу после септического аборта).
После внематочной беременности.

Сердечно-сосудистые заболевания

Высокое артериальное давление во время беременности (когда измеряемое в настоящее время артериальное давление находится в норме).
Адекватно контролируемая гипертензия, когда артериальное давление МОЖНО измерить.
Повышенное артериальное давление (правильно измеренное): систолическое 140-159 или диастолическое 90-99 мм рт.ст.
Семейный анамнез тромбоза глубоких вен/легочная эмболия (у ближайших родственников).
Заболевания поверхностных вен: варикозное расширение и тромбофлебит.
Поражение клапанов сердца с осложнениями и без осложнений (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе).
Кардиомиопатия без или с нарушением функции (ФК 1 или 2).

Ревматические болезни

Ревматоидный артрит на фоне и без иммуносупрессивной терапии (кортикостероиды).

Хирургические вмешательства

Хирургическое вмешательство на органах ЖКТ в анамнезе.
Малая хирургия без длительной иммобилизации.
Радикальная хирургия без длительной иммобилизации.

Неврологические состояния

Головные боли немигренозные.
Мигрень без ауры и с аурой, включая мигрень, связанную с менструацией.
Эпилепсия.
Рассеянный склероз.

Депрессивные расстройства

Инфекции и расстройства полового тракта

Эндометриоз.
Доброкачественные опухоли яичника, включая кисты.
Выраженная дисменорея.
Гестационная трофобластическая болезнь.
Цервикальный эктропион.
Гиперплазия эндометрия.
Доброкачественное заболевание молочной железы.
Семейный анамнез рака молочной железы.
Рак эндометрия.
Рак яичников.
Фибромиома матки.
ВЗОМТ в анамнезе и в настоящее время.
ИППП (за исключением ВИЧ и гепатита), высокий риск ИППП, ВИЧ/СПИД.
ВИЧ (высокий риск ВИЧ-инфицирования, ВИЧ-позитивные).

Другие инфекции

Шистосомоз без осложнений или с фиброзным поражением печени.
Туберкулез нетазовый и установленный тазовый.
Малярия.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет во время беременности.
Нарушения функции щитовидной железы (простой зоб, гипертиреоз, гипотиреоз).

Желудочно-кишечные заболевания

Заболевания желудочно-кишечного тракта: воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона).
Холестаз в анамнезе, связанный с беременностью.
Вирусный гепатит острый, хронический, носительство.
Цирроз компенсированный.
Муковисцидоз.

Анемии

Анемия (железодефицитная, серповидно-клеточная, талассемия: в анамнезе или на данный момент).

Лекарственные взаимодействия

- АРВТ:
НИОТ: Абакавир (ABC), Тенофавир (TDF), Зидовудин (AZT), Ламивудин (ЗТС), Диданозин (DDI), Эмтрицитабин, (FTC), Ставудин;
ННИОТ: Этравирин (ETR), Невирапин (NVP), Рилпивирин (RPV);
ИП, усиленные Ритонавиром (RTV): Лопинавир, усиленный ритонавиром (LPV/r);
ИП без Ритонавира (RTV): Атазанавир (ATV); Индинавир (IDV);
Антагонисты корецептора CCR5: Маравирок (MVC);
Ингибиторы слияния: Энфувиртид;
Ингибиторы интегразы: Ралтегравир (RAL); Долутегравир (DTG); Элвитегравир (HVG).
Противосудорожная терапия (ламотригин).
Прием антибиотиков (широкого спектра действия), противогрибковых, противопаразитарных препаратов.
Психотропные препараты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Категория 2. Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит терапевтические или доказанные риски.

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Возраст от менархе до 18 лет.
Послеродовый период (при грудном вскармливании) < 30 дней с наличием и без факторов риска для тромбоэмболических осложнений (например, возраст ≥ 35 лет, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, тромбофилия, длительная иммобилизация, гемотрансфузия в родах, кардиомиопатия, ИМТ ≥ 30 кг/м2, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, преэклампсия или курение).

Сердечно-сосудистые заболевания

В анамнезе гипертензия, при которой артериальное давление НЕ МОЖЕТ быть измерено (включая гипертензию во время беременности).
Множественные факторы риска развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний: более старший возраст, курение, диабет, гипертония, низкий уровень ЛПВП, высокий уровень ЛПНП или высокий уровень триглицеридов.
Повышенное артериальное давление (правильно измеренное) систолическое > 160 или диастолическое > 100.
Тромбоз глубоких вен/легочная эмболия (ТГВ/ЛЭ):

а) в анамнезе без антикоагулянтной терапии:
с более высоким риском рецидивов (один или несколько факторов риска: эстроген-ассоциированные состояния, ТГВ/ЛЭ связанный с беременностью, идиопатический, известные тромбофилии, в том числе антифосфолипидный синдром, активный рак (метастатический, прием терапия или в течение 6 месяцев после клиническая ремиссия), исключая немеланомный рак кожи, частые рецидивы ТГВ/ПЭ;
с низким риском рецидива ТГВ/ПЭ (без факторов риска).

б) Тромбоз глубоких вен/легочная эмболия (ТГВ/ЛЭ) на терапии антикоагулянтами в течение не менее 3-х месяцев.

в) Радикальная хирургия с длительной иммобилизацией.

Выявленные тромбогенные мутации.
Ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе (инициация).
Кардиомиопатия вследствие беременности с нарушением сердечной функции (ФК 3 или 4).
Инсульт в анамнезе (инициация).

Ревматические болезни

Системная красная волчанка с тяжелой тромбоцитопенией.
Системная красная волчанка с иммуносупрессивной терапией.

Хирургические вмешательства

Трансплантация органа.

Инфекции и расстройства полового тракта

Нерегулярные менструации без большой кровопотери.
Обильные или длительные кровотечения (включая регулярные и нерегулярные).
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия или цервикальная дисплазия.
Рак шейки матки (в ожидании лечения).
Недиагностированное образование молочной железы.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет без поражения сосудов инсулинонезависимый и инсулинозависимый.
Сахарный диабет с нефропатией/ретинопатией/нейропатией, другими сосудистыми осложнениями или диабет продолжительностью > 20 лет.

Желудочно-кишечные заболевания

Заболевания желчного пузыря с клиническими симптомами (после холецистэктомии, после медикаментозного лечения, в настоящее время), бессимптомные.
Холестаз в анамнезе, связанный с применением КОК.
Фокальная очаговая гиперплазия печени.

Лекарственные взаимодействия

Прием рифампицина или рифабутина.
Противосудорожная терапия (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин).
Психотропные препараты: препараты зверобоя.
АРВТ:
ННИОТ: Эфавиренц (EFV);
ИП, усиленные Ритонавиром (RTV): Атазанавир, усиленный ритонавиром (ATV/r): Лопинавир, усиленный ритонавиром (LPV/r): Дарунавир, усиленный ритонавиром (DRV/r); Фозампренавир, усиленный ритонавиром (FPV/r); Саквинавир, усиленный ритонавиром (SQV/r); Типранавир, усиленный ритонавиром (TPV/r);
ИП без Ритонавира (RTV): Фосампренавир (FPV); Нелфинавир (NFV).

Категория 3. Состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции.

Сердечно-сосудистые заболевания

Тромбоз глубоких вен/легочная эмболия в настоящее время.
Ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе (продолжение(*)).
Инсульт на фоне использования имплантата.

Инфекции и расстройства полового тракта

Необъяснимые вагинальные кровотечения до обследования.
Рак молочной железы в прошлом и без рецидивов в последние 5 лет.

Желудочно-кишечные заболевания

Цирроз печени острый и декомпенсированный.
Доброкачественная опухоль печени (гепатоцеллюлярная аденома).
Злокачественная опухоль печени (гепатома).

Ревматические заболевания

Системная красная волчанка с положительными антифосфолипидными антителами.

Категория 4. Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.

Рак молочной железы в настоящее время.

Когда допускается приступать к применению метода [3, 7, 8, 9]?

ВНИМАНИЕ: При желании, к применению имплантатов допускается приступать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом, дополнительных обследований перед назначением имплантата не требуется.

(*) Факторы риска на ТЭО. Например, возраст ≥ 35 лет, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, тромбофилия, длительная иммобилизация, гемотрансфузия в родах, кардиомиопатия, ИМТ ≥ 30 кг/м2, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, преэклампсия или курение.

Обследования, проводимые в плановом порядке перед началом применения метода [1, 3, 8]

1. Сбор анамнеза.
2. Измерение артериального давления.
3. Оценка риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ/ВГВ/ВГС и проведение консультирования о двойном методе контрацепции (применение презерватива).
4. Других дополнительных обследований перед назначением имплантата не требуется.
5. Предоставление информации о процедуре введения и удаления имплантата, о побочных эффектах, о тревожных признаках и случаях, при которых необходимо обратиться к медицинскому работнику/

Необходимый перечень оснащения для введения имплантата [1, 2, 9]

Рекомендации по предотвращению инфекционных и других осложнений при введении и удалении имплантатов [1, 2, 3, 6]

1. Введение и удаление имплантата необходимо выполнять в асептических условиях обученным персоналом.
2. Строго соблюдать требования по инфекционному контролю (обработка рук, применение средств индивидуальной защиты, при обработке кожи стерильным ватным тампоном, пропитанным антисептиком, использовать стерильный пинцет или зажим) во избежание инфицирования.
3. Для каждого клиента необходимо использовать новую пару перчаток, чтобы избежать перекрестного загрязнения. Не используйте перчатки с тальком, во избежание образования рубца (фиброзная реакция).
4. До начала процедуры клиентка, должна вымыть всю руку тщательно c мылом и водой, хорошо промыв под проточной водой. Необходимо убедиться, что все следы мыла удалены, поскольку остаточное мыло снижает эффективность некоторых антисептиков. Этот шаг особенно важен, в случае несоблюдения личной гигиены клиентом.
5. Уточните, нет ли у клиента аллергии на местный антисептик и местный анестетик, который будет использован при введении имплантата.
6. Также, убедитесь, что имплантаты упакованы, опечатаны, и стерильность их не нарушена. Двух-стержневые имплантаты упакованы в стерильные мешочки, и их одноразовые троакары упакованы в отдельной стерильной упаковке, предназначенной для одноразового использования. Одно-стержневые имплантаты предварительно загружены в троакар, и, таким образом, упакованы вместе.

В итоге:
Двух-стержневые имплантаты: два пакета.
Одно-стержневые имплантаты: один пакет.

Введение имплантата

Введение имплантата необходимо выполнять в асептических условиях обученным персоналом. Процедура введения имплантата опытным медицинским работником в среднем занимает 1-2 минуты для одно-стержневого и 3-5 минут - для двух-стержневого имплантата. Рекомендуется, чтобы медицинский работник находился в положении сидя в течение всей процедуры введения так, чтобы он мог отчетливо видеть место введения и перемещение иглы под кожей.

ПОМНИТЕ! Имплантат должен быть введен правильно - подкожно, в этом случае его удаление будет без затруднений и проблем.

Большинство проблем, связанных с удалением, было связано с неправильным или небрежным введением. Поэтому, выполнять эти процедуры должны только обученные и владеющие техникой правильного введения и удаления имплантатов медицинские работники.

Техника введения двух-стержневого имплантата

Техника введения одно-стержневого имплантата с помощью специального аппликатора [1, 2, 3]

Рекомендации клиентке после процедуры введения имплантата [1, 2, 3]

Предоставить информацию о типе имплантата, дате удаления или замены имплантата, куда обратится в случае осложнений. Предоставьте клиенту памятку.
Держать область места введения имплантата сухой и чистой, по крайней мере 48 часов.
Оставить марлевую повязку на 48 часов, прикрыть пластырем или хирургической лентой, пока не заживут насечки (обычно 3-5 дней).
В течение нескольких дней может сохраняться гематома, отек или болезненность в месте введения.
При боли необходимо применить ибупрофен (200-400 мг), парацетамол (325-1000 мг) или другой обезболивающий препарат).
Избегать нагрузки на руку, в которую был введен имплантат.

Состояния, при которых необходимо немедленно обратиться к врачу за консультацией:
не прекращающаяся боль после введения или удаления имплантата;
покраснение, болезненность, локальное повышение температуры и гнойные выделения с места введения имплантата;
сильная пульсирующая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и повышением чувствительности к свету, нарушением функции зрения, осязания, речи;
сильная боль внизу живота (могут быть признаком внематочной беременности);
появление кровотечения неясной причины;
боли в нижних конечностях, сопровождающиеся отеком или покраснением кожи;
боль за грудиной, одышка, холодный пот;
желтуха;
подозрение на беременность.

Побочные эффекты, осложнения и решение проблем, связанных с применением метода [1, 2, 3, 8, 9]

Возникшие состояния, которые могут требовать смены метола [1, 2, 3]

Внимание: Причина возникновения таких состояний может действительно заключаться в применении метода, но может и не иметь к нему никакого отношения.

Вагинальные кровотечения неясной этиологии (появление таких кровотечений может указывать на состояние, не связанное с ношением имплантатов).
Мигренозные головные боли.
Тяжелые заболевания (подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей или легких, заболевание печени, или рак молочных желез).
Заболевание сердца, вызванное обструкцией или сужением артериальных сосудов (ишемическая болезнь сердца) или инсульт.
Подозрение на беременность.

Диспансерное наблюдение [8, 9]

При ношении имплантатов диспансерное наблюдение не требуется.

Хотя ежегодные посещения кабинета специалиста по планированию семьи могут быть полезными в плане профилактики тех или иных заболеваний, они не являются обязательными (измерение артериального давления; обследование молочных желез).

Тем не менее, женщина должна знать, что она может в любой момент нанести повторный визит при возникновении у нее тех или иных вопросов, связанных с применением метода. Повторная консультация возможна через 3 месяца после установки имплантата, во время которой необходимо оценить характер кровотечений за прошедший период.

Также, необходимо информировать женщину о необходимости удаления имплантата по истечению срока действия. Если используется двух-стержневой имплантат, содержащий 75 мг левоноргестрела - по прошествии 5 лет, если одно-стержневой имплантат, содержащий 68 мг этоногестрела - через 3 года.

Удаление имплантата [1, 2, 3]

Успешное и легкое удаление зависит от правильного введения имплантата и может занять больше времени, чем его введение. Если стержни размещены правильно - подкожно, в средней трети верхней части руки, они будут легко удалены. В случае глубокого расположения (в фасции мышцы), удаление может быть затрудненным и может привести к повреждению нервов и кровеносных сосудов.

Необходимый перечень оснащения для удаления имплантата

Техника удаления имплантата

Возможные сложные ситуации при удалении имплантата [1, 2, 3]

Когда трудно удалить имплантат при первом посещении

Иногда стержни не могут быть легко удалены при первом посещении. Если процедура удаления стержней затруднена, и они не удалены в течение 30 минут, лучше остановить процедуру для удобства клиента. В случае, если один стержень удален, а второй остается в руке, женщина должна быть снабжена дополнительным методом контрацепции. Она должна вернуться на вторую попытку удаления, когда рана полностью зажила (примерно через 4-6 недель). Обычно стержни будут легко обнаружены и удалены при втором визите. Помните: клиенту должен быть предоставлен для использования резервный метод контрацепции до удаления стержня, на период ожидания второй попытки удаления стержня, если она не хочет забеременеть.

Когда стержни сломаны

Удаление стержней сложнее, если они сломались во время попытки их удаления. После того, как стержень поврежден, он может сломаться снова с каждой попыткой схватить его с изогнутыми щипцами.

Редко, но для удаления сломанного стержня может потребоваться дополнительный разрез на проксимальном конце стержня (конец ближе к плечу), так что оставшаяся часть может быть удалена более легко.

Для того, чтобы удалить оставшиеся части стержня через оригинальный разрез, требуется:

с помощью пальпации определить недостающую часть;
провести дополнительно анестезию, если это необходимо;
для захвата конца стержня изогнутым зажимом ("москитом") аккуратно вывести часть в рану.
Когда стержни не прощупываются

Есть два способа определения места расположения стержней, которые были введены слишком глубоко и не определяются пальпаторно - это, рентген и ультразвук.

Стержни, которые также являются рентгенконтрастными, как правило, могут быть обнаружены с помощью рентгеновских лучей (набор на 50-55 киловольт и 4-5 миллиампер, время экспозиции 0,03 секунды). Глубина их погружения, как правило, не может быть определена с помощью одного рентгена, таким образом, может потребоваться дальнейшее исследование.

Стержни также могут быть обнаружены при помощи ультразвука со специальными настройками.

В данном случае, когда стержни расположены глубоко или не прощупываются, рекомендуется удаление имплантата с применением модифицированной U техники.

Особенности удаления имплантата, с использованием модифицированной U техники

1. Необходимо определить локализацию стержня или его проекцию.
2. Для данной модификации, кроме стандартного набора для удаления имплантата, дополнительно требуются модифицированные щипцы для вазэктомии.
3. Необходимо сделать продольный разрез длиной 4 мм (над имплантатом) в средней части.
4. Захватить стержень щипцами перпендикулярно по отношению к разрезу, поднять вверх и вывести из раны, при этом образуется перевернутая U образная петля. Плотно прижмите проксимальные концы имплантата для фиксации. С помощью пинцета или зажима тупо рассеките фиброзную капсулу, образованную вокруг имплантата.
5. Если клиент почувствует любую боль во время удаления, остановитесь и направьте клиента к хирургу для удаления.

Инъекционный контрацептив прогестинового ряда депо медроксипрогестерона ацетат 104 мг для подкожного введения

Шифр МКБ-10 - Z30 - Наблюдение за применением противозачаточных средств

Определение

Инъекционный контрацептив прогестинового ряда депо медроксипрогестерона ацетата для подкожного введения (ДМПА-ПК) содержит прогестин в количестве 104 мг, являющийся искусственным аналогом естественного гормона прогестерона. ДМПА-ПК вводится подкожно, с интервалом в 3 месяца (12-14 недель).

ДМПА-ПК - инъекционная суспензия белого цвета ацетата медроксипрогестерона 104 мг/0,65 мл доступна в виде одноразового предварительно заполненного шприца, упакованного с иглой 26-го калибра х 3/8 дюйма (0,95 мм).

ДМПА-ПК и ДМПА-ВМ являются терапевтически эквивалентными препаратами с одинаковыми профилями безопасности при их применении здоровыми женщинами. Доказательства, представленные по ДМПА-ВМ, применимы для ДМПА-ПК, и, следовательно, применение ДМПА-ПК должно иметь те же категории, что ДМПА-ВМ; предписанные рекомендации следует рассматривать в качестве предварительных, которые будут пересматриваться после поступления новых данных.

Механизм действия [6, 9]

Основной механизм действия заключается в блокировании созревания фолликулов и выхода яйцеклеток из яичников (овуляции).

Эффективность [3, 8, 9]

Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления беременности наиболее высок в тех случаях, когда женщина опаздывает с введением очередной дозы контрацептива.

При распространенном характере применения метода, на 100 женщин, пользующихся ДМПА-ПК первый год, обычно приходится 3 случая незапланированной беременности.

При своевременном получении инъекций, на 100 женщин, применяющих ДМПА-ПК первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности, то есть эффективность составляет более 99%.

Преимущества применения ДМПА-ПК

Метод не влияет на выработку грудного молока и может быть использован в период кормления грудью.
Метод не зависит от полового акта.
Обладает рядом неконтрацептивных свойств: уменьшение обильных или болезненных менструаций, уменьшает симптомы, связанные с эндометриозом (боль, нерегулярные менструации). Смягчает выраженность предменструальных симптомов, обладает защитным действием против развития рака эндометрия и развития миомы.
Использование метода не требует предварительного гинекологического обследования.
Может быть применен женщинами, которым противопоказаны препараты с эстрогеном.
Можно сделать инъекцию самостоятельно.

Недостатки применения метода ДМПА-ПК

Не защищает от ИППП/ВИЧ. Если существует риск возникновения ИППП/ВИЧ-инфекции, рекомендуется надлежащее использование презервативов.
Возможно изменение менструального цикла (максимум после 2 инъекции): отсутствие менструации, нерегулярные менструации, кровотечения между менструациями. Подобные изменения не наносят вред. Если это беспокоит женщину, желательно провести дополнительную консультацию.
Возможна незначительная прибавка в весе (в среднем 1-2 кг в год). В некоторых случаях идет потеря веса или отсутствие изменений веса.
Возврат фертильности после последней инъекции может занять период до 10-12 месяцев.
Применение инъекций может привести к повышению хрупкости костей, особенно у женщин с факторами риска остеопороза. Однако, после прекращения инъекций, костная ткань восстанавливается.
ДМПА-ПК не следует использовать в качестве долгосрочного метода контроля рождаемости (т.е. более 2 лет), если другие методы контроля рождаемости не считаются неадекватными.
Возможны побочные эффекты: головные боли, уменьшение сексуального влечения, изменение настроения, головокружение.

Медицинские критерии допустимости применения ДМПА-ПК [3, 4, 5]

Категория 1. Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. Метод может использоваться при любых обстоятельствах.

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Возраст от 18 до 45 лет.
Курение независимо от возраста и количества выкуриваемых сигарет.
ИМТ ≥ 30 кг/м2.
Ранее не рожавшие и рожавшие.
Послеродовый период (при использовании трудного вскармливания) > 30 дней с наличием и без факторов риска для тромбоэмболических осложнений (например, возраст ≥ 35 лет, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, тромбофилия, длительная иммобилизация, гемотрансфузия в родах, кардиомиопатия, ИМТ ≥ 30 кг/м2, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, преэклампсия или курение).
Послеродовый период (без использования грудного вскармливания) в любое время после родов без или с одним из факторов риска на тромбоэмболические осложнения (см. выше).
Послеабортный период (первый и второй триместр, сразу после септического аборта).
После внематочной беременности.

Сердечно-сосудистые заболевания

Высокое артериальное давление во время беременности (когда измеряемое в настоящее время артериальное давление находится в норме).
Семейный анамнез тромбоза глубоких вен/легочная эмболия (у ближайших родственников).
Заболевания поверхностных вен: варикозное расширение и тромбофлебит.
Кардиомиопатия вследствие беременности: без или с нарушением сердечной функции (ФК функциональный класс 1 или 2).
Поражение клапанов сердца с осложнениями и без осложнений (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе).

Хирургические вмешательства

Хирургическое вмешательство на органах ЖКТ в анамнезе.
Радикальная хирургия без длительной иммобилизации.
Малая хирургия без длительной иммобилизации.

Неврологические состояния

Головные боли немигренозные.
Мигрень без ауры и с аурой, включая мигрень, связанную с менструацией.
Эпилепсия.

Депрессивные расстройства

Инфекции и расстройства полового тракта

Эндометриоз.
Доброкачественные опухоли яичника, включая кисты.
Выраженная дисменорея.
Гестационная трофобластическая болезнь.
Цервикальный эктропион.
Доброкачественное заболевание молочной железы.
Семейный анамнез рака молочной железы.
Рак эндометрия.
Рак яичников.
Гиперплазия эндометрия.
Фибромиома матки.
ВЗОМТ в анамнезе и в настоящее время.
ИППП (за исключением ВИЧ и гепатита), высокий риск ИППП.

Другие инфекции

Шистосомоз без осложнений или с фиброзным поражением печени.
Туберкулез нетазовый и установленный тазовый.
Малярия.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет во время беременности.
Нарушения функции щитовидной железы (простой зоб, гипертиреоз, гипотиреоз).

Желудочно-кишечные заболевания

Холестаз в анамнезе, связанный с беременностью.
Вирусный гепатит острый, хронический, носительство.
Цирроз компенсированный.

Анемии

Анемия (железодефицитная, серповидно-клеточная, талассемия).

ВИЧ/СПИД

ВИЧ (высокий риск ВИЧ-инфицирования, ВИЧ-позитивные), независимо от того, проводится или нет антиретровирусная терапия.

Примечания: имеются данные исследований, что у женщин, использующих этот метод контрацепции, и у которых в этот период отмечается экспозиция ВИЧ, с большей вероятностью развивается ВИЧ-инфекция [3, 8].

Лекарственные взаимодействия

- АРВТ:
НИОТ: Абакавир (ABC), Тенофавир (TDF), Зидовудин (AZT), Ламивудин (ЗТС), Диданозин (DDI), Эмтрицитабин, (FTC), Ставудин.
ННИОТ: Эфавиренц (EFV), Этравирин (ETR), Невирапин (NVP), Рилпивирин (RPV).
ИП, усиленные Ритонавиром (RTV): Атазанавир, усиленный ритонавиром (ATV/r); Лопинавир, усиленный ритонавиром (LPV/r); Дарунавир, усиленный ритонавиром (DRV/r); Фозампренавир, усиленный ритонавиром (FPV/r); Саквинавир, усиленный ритонавиром (SQV/r); Типранавир, усиленный ритонавиром (TPV/r).
ИП без Ритонавира (RTV): Атазанавир (ATV); Индинавир (IDV); Нелфинавир (NFV).
Антагонисты корецептора CCR5: Маравирок (MVC).
Ингибиторы слияния: Энфувиртид.
Ингибиторы интегразы: Ралтегравир (RAL); Долутегравир (DTG); Элвитегравир (EVG).
Противосудорожная терапия (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин, ламотригин).
Прием антибиотиков (широкого спектра действия, рифампицин или рифабутин), противогрибковых, противопаразитарных препаратов.
Психотропные препараты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты травы зверобоя.

Категория 2. Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит терапевтические или доказанные риски.

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Возраст от менархе до 18 лет.
Возраст от менархе до 18 лет и ИМТ ≥ 30 кг/м2.
Послеродовый период (при грудном вскармливании) < 30 дней с наличием и без факторов риска для тромбоэмболических осложнений (например, возраст ≥ 35 лет, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, тромбофилия, длительная иммобилизация, гемотрансфузия в родах, кардиомиопатия, ИМТ ≥ 30 кг/м2, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, преэклампсия или курение).

Сердечно-сосудистые заболевания

В анамнезе гипертензия, при которой артериальное давление НЕ МОЖЕТ быть измерено (включая гипертензию во время беременности).
Адекватно контролируемая гипертензия, когда артериальное давление МОЖНО измерить.
Повышенное артериальное давление (правильно измеренное): систолическое 140-159 или диастолическое 90-99 мм рт.ст.
Тромбоз глубоких вен/легочная эмболия (ТГВ/ЛЭ):

а) в анамнезе без антикоагулянтной терапии:
с более высоким риском рецидивов (один или несколько факторов риска: эстроген-ассоциированные состояния, ТГВ/ЛЭ связанный с беременностью, идиопатический, известные тромбофилии, в том числе антифосфолипидный синдром, активный рак (метастатический, прием терапия или в течение 6 месяцев после клиническая ремиссия), исключая немеланомный рак кожи, частые рецидивы ТГВ/ПЭ;
с низким риском рецидива ТГВ/ПЭ (без факторов риска);

б) тромбоз глубоких вен/легочная эмболия (ТГВ/ЛЭ) на терапии антикоагулянтами в течение не менее 3-х месяцев;

в) радикальная хирургия с длительной иммобилизацией.

Выявленные тромбогенные мутации.
Кардиомиопатия вследствие беременности с нарушением сердечной функции (ФК 3 или 4).

Хирургические вмешательства

Трансплантация органа.

Неврологические состояния

Рассеянный склероз.

Инфекции и расстройства полового тракта

Нерегулярные менструации без большой кровопотери.
Обильные или длительные кровотечения (включая регулярные и нерегулярные).
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия или цервикальная дисплазия.
Рак шейки матки (в ожидании лечения).
Недиагностированное образование молочной железы.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет без поражения сосудов инсулино-независимый и инсулинозависимый.

Желудочно-кишечные заболевания

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона).
Заболевания желчного пузыря с клиническими симптомами (после холецистэктомии, после медикаментозного лечения, в настоящее время), бессимптомные.
Холестаз в анамнезе, связанный с применением КОК.
Фокальная очаговая гиперплазия печени.

Ревматические заболевания

Системная красная волчанка с тяжелой тромбоцитопенией (продолжение).
Системная красная волчанка с иммунносупрессивной терапией (инициация и продолжение).
Ревматоидный артрит на фоне и без иммунносупрессивной терапии (кортикостероиды).
Муковисцидоз.

Лекарственные взаимодействия

- АРВТ:
ИП без Ритонавира (RTV): Фосампренавир (FPV).

Категория 3. Состояние, при котором теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции.

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Грудное вскармливание и менее 6 недель после родов.

Сердечно-сосудистые заболевания

Множественные факторы риска развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний: более старший возраст, курение, диабет, гипертония, низкий уровень ЛПВП, высокий уровень ЛПНП или высокий уровень триглицеридов.
Повышенное артериальное давление (правильно измеренное) систолическое > 160 или диастолическое > 100.
Тромбоз глубоких вен/легочная эмболия в настоящее время.
Ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе.
Инсульт в настоящее время или в анамнезе.

Инфекции и расстройства полового тракта

Необъяснимые вагинальные кровотечения до обследования.
Рак молочной железы в прошлом и без рецидивов в последние 5 лет.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет с нефропатией/ретинопатией/нейропатией, другими сосудистыми осложнениями или диабет продолжительностью > 20 лет.

Желудочно-кишечные заболевания

Цирроз печени декомпенсированный.
Доброкачественная опухоль печени (гепатоцеллюлярная аденома).
Злокачественная опухоль печени (гепатома).

Ревматические заболевания

Системная красная волчанка с положительными антифосфолипидными антителами (инициация и продолжение).
Системная красная волчанка с тяжелой тромбоцитопенией (инициация).
Ревматоидный артрит на фоне длительной терапии кортикостероидами или с факторами риска или нетравматическими переломами.

Категория 4. Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.

Рак молочной железы в настоящее время.

Когда допускается приступать к применению метода [8, 9]

Обследования, проводимые в плановом порядке перед началом применения метода [3, 8, 9]

1. Сбор анамнеза и общий осмотр.
2. Измерение артериального давления. Если показатели артериального давления меньше 160/100 мм рт.ст. или пациентка получает лечение по поводу артериальной гипертензии, и показатели артериального давления контролируются, тогда нет никаких противопоказаний.
3. Оценка риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ/ВГВ/ВГС и проведение консультирования о "тройном" методе контрацепции (применение презерватива).
4. Других дополнительных обследований перед назначением имплантата не требуется.
5. Консультирование о возможных побочных эффектах и их лечении.

Рекомендации по правильному эффективному применению метода [3, 8, 9]

Повторные инъекции ДМПА-ПК рекомендуется производить через каждые 3 месяца (12-14 недель). Вторая и последующие инъекции должны проводиться с интервалом в 13 недель.

Если по каким-либо обстоятельствам соблюдение рекомендуемого интервала между повторными инъекциями ДМПА-ПК является невозможным, допускается произвести инъекцию на 2 недели раньше графика или на 4 недели позже установленного графика. При этом нет необходимости прибегать к какому-либо дополнительному средству контрацепции.

Если запоздание превышает 4 недели, повторная инъекция ДМПА-ПК может быть произведена, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное средство контрацепции в течение последующих 7 дней. При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

В случае, если тип предыдущего инъекционного контрацептива и/или время предшествующей инъекции неизвестны, инъекция может быть произведена, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. В этом случае женщине рекомендуется воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное (*).

(*) изменение цвета. При изменении цвета или других проблемах замените препарат на другой.

Рекомендации клиентке после процедуры введения ДМПА-ПК

Предоставить информацию о дате следующей инъекции, составить график для проведения инъекции в случае самостоятельного введения после предварительного обучения по желанию клиента. Предоставьте клиенту памятку.

Приложение 1

Приложение 2

Информация для пациентов, которые желают использовать инъекционный контрацептив прогестинового ряда

Приложение 3

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТА

Я, ____________________________________________ года рождения,

согласно закона Кыргызской Республики "О репродуктивных правах граждан и гарантиях их реализации" от 4 июля 2015 года № 148, полностью информирована о своих правах как пациентка.

Претензий по соблюдению моих прав медицинским работником не имею.

Я получила от медицинского работника исчерпывающую информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о рисках развития заболеваний, результатах обследования, возможных медицинских вмешательствах и связанных с ними рисках.

Я получила информацию о эффективности, преимуществах и побочных эффектах применения имплантата.

Мне объяснено содержание процедуры введения имплантата, которая осуществляется с применением местного обезболивания.

Также мне известно о том, что у меня нет противопоказаний для применения имплантата. Я информирована о возможных инфекционных осложнениях после введения имплантата.

Я предупреждена, что имплантаты не предохраняют от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе от ВИЧ-инфекции!

Меня проинформировали о возможности получения консультации медицинского работника по моему желанию. Я обучена настораживающим признакам, когда я должна срочно обратиться к медицинскому работнику во избежание каких-либо осложнений:

покраснение, болезненность, локальное повышение температуры и гнойные выделения из места введения имплантата;
боль после введения или удаления имплантата;
сильная пульсирующая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и повышением чувствительности к свету, нарушением функции зрения, осязания, речи;
появление кровотечения неясной причины;
боли в нижних конечностях, сопровождающиеся отеком или покраснением кожи;
боль за грудиной, одышка, холодный пот;
желтуха;
подозрение на беременность.

Медицинский работник предоставил мне буклет о методах контрацепции.

"___" ______________ 20__ г. Подпись клиентки ______________________________

"___" ______________ 20__ г. Подпись медицинского работника _________________

Приложение 5

1. Индикаторы оценки качества предоставления услуг по использованию имплантатов.

Индикаторы ресурсов

1.1. Количество медицинских работников в ОЗ, обученных технике введения имплантата.

1.2. Наличие имплантатов в ОЗ.

Индикаторы процесса

1.3. Количество медицинских работников, правильно консультирующих по применению имплантатов.

1.4. Количество медицинских работников, умеющих правильно применяющих технику введения и удаления имплантата.

Индикаторы результата

1.5. Доля женщин, использующих имплантаты.

1.6. Доля женщин, использующих ДМПА-ПК 104 мг.

1.7. Количество инфекционных осложнений после введения имплантата.

1.8. Удовлетворенность клиентов консультированием по использованию метода.

2. Индикаторы оценки качества предоставления услуг по использованию ДМПА-ПК 104 мг

Индикаторы ресурсов

1.1. Количество медицинских работников в ОЗ, обученных технике введения ДМПА-ПК 104 мг.

1.2. Наличие ДМПА-ПК 104 мг в ОЗ.

Индикаторы процесса

1.3. Количество медицинских работников, правильно консультирующих по применению ДМПА-ПК 104 мг.

1.4. Количество медицинских работников, умеющих правильно применяющих технику введения ДМПА-ПК 104 мг.

Индикаторы результата

1.5. Доля женщин, использующих ДМПА-ПК 104 мг.

1.6. Количество инфекционных осложнений после введения ДМПА-ПК 104 мг.

1.7. Удовлетворенность клиентов консультированием по использованию метода.

(*) Примечание ИЦ "Токтом": Текст в оригинале отсутствует.