Планирование семьи и современные методы контрацепции

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» июля 2023 года

Протокол №185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Планирование семьи — это основное право человека, которое позволяет отдельным лицам и парам принимать независимые и ответственные решения о количестве детей, времени их рождения и интервале между их рождением, что достигается благодаря свободному выбору современных методов предупреждения нежелательной беременности в целях планирования семьи и охраны своего здоровья [2].

Контрацепция – методы и средства предупреждения нежелательной беременности [1].

Репродуктивное здоровье – здоровье человека, отражающее его способность к воспроизводству полноценного потомства [1].

Репродуктивные права – право мужчин и женщин на получение информации и на доступ к безопасным, эффективным, недорогим и доступным способам регулирования рождаемости, в соответствии с их выбором, а также право на доступ к надлежащим службам здравоохранения, которые могут обеспечить для женщин безопасные беременность и роды, а также создать для супружеских пар наилучшие возможности для того, чтобы иметь здорового ребенка [3].

Интергенетический интервал (от лат. Inter — между и греч. Genesis — рождение) – период времени между предыдущими и последующими родами.

Конфиденциальное медицинское обследование – обследование, основанное на соблюдении тайны медицинского работника и сохранении информации о личности обследуемого лица [1].

Хирургическая стерилизация – метод контрацепции с применением медицинского вмешательства, в результате которого женщина или мужчина утрачивает репродуктивную способность [1].

Типичное применение метода контрацепции – доля типичных супружеских пар, начавших пользоваться данным методом контрацепции (не обязательно в первый раз) и столкнувшихся с проблемой незапланированной беременности в течение первого года применения метода при условии, что они не прекратили использовать этот метод по каким-либо другим причинам [4].

Надлежащее и правильное использование метода – доля супружеских пар, начавших пользоваться данным методом контрацепции (не обязательно в первый раз) в полном соответствии с существующими рекомендациями (правильно и систематически) и столкнувшихся с проблемой незапланированной беременности в течение первого года применения метода при условии, что они не прекратили использовать этот метод по каким-либо другим причинам [4].

NB! Целью планирования семьи является охрана репродуктивного здоровья, выбор оптимального времени для рождения только желанных и здоровых детей, снижение числа абортов и материнской смертности.

Планирование семьи включает:

 первичное и повторное консультирование, включая дистанционное, по вопросам планирования семьи, выбора оптимального метода контрацепции, ухода после аборта;

 экстренная контрацепция, включая обеспечение средствами контрацепции;

 проведение процедур и манипуляций по введению и удалению контрацептивов длительного действия, проведение технологии безопасного аборта;

 мониторинг эффективности услуг планирования семьи.

Соблюдение принципов планирования семьи:

 предупреждение беременности у женщин до 18 лет и старше 35 лет (вероятные риски во время беременности см. приложение 1);

 соблюдение интервалов между родами не менее 2-х лет [6];

 выделение многорожавших в группу риска с проведением профилактических мероприятий;  оздоровление женщин с экстрагенитальной патологией.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2022 год.

Пользователи протокола – врачи общей практики, акушеры-гинекологи, психологи, акушерки, медицинские сестры, социальные работники.

Категория пациентов – мужчины и женщины репродуктивного возраста 15-49 лет.

Шкала уровня доказательности

Таблица 1. Уровни доказательности

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

 Категории приемлемости для использования временных методов контрацепции.

 При выборе оптимального метода контрацепции, медицинский работник оценивает текущее состояние пациента по 4 категориям [5,6]:

 В условиях полного соответствия обследования клиническим протоколам, при категориях 1 и 2 допускается использовать метод при любых условиях, при категории 3 – использовать метод только в тех случаях, когда другие методы неприемлемы или недоступны, при категории 4 – метод не должен использоваться.

 В условиях неполного соответствия обследования клиническим протоколам, при категориях 1 и 2 допускается использовать метод при любых условиях, при категории 3 и 4 – метод не должен использоваться.

 Медицинские критерии допустимости применения методов контрацепции (Приложение 3 к настоящему КП)

Современные методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции (мужской и женский презервативы):

 Мужской презерватив представляет собой барьер для эякулята, предэякуляционного и шеечно-вагинального секрета.

Показания к применению мужского презерватива:

 Защита от беременности и заболеваний, передающихся половым путем.

 защищающий от инфекций, передаваемых половым путем (включая ВИЧ инфекцию) (УД-А1). Может использоваться как дополнительный метод при применении других контрацептивов для защиты от ИППП/ВИЧ.

 Презервативы следует предоставлять мужчине или женщине, который (-ая) после соответствующего консультирования принимает информированное решение использовать презервативы и не имеет никаких противопоказаний к их использованию [5].

 Ограничения к использованию мужских латексных перзервативов - аллергия на латекс.

Обследование перед применением метода: нет.

Механизм действия мужского презерватива:

 Контрацептивный эффект обеспечивается путем создания механического барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище.

Эффективность применения мужского презерватива:

 Риск наступления беременности или заражения ИППП намного выше в тех случаях, когда презервативы не используются при каждом половом акте. Например, при строгом соблюдении правил использования мужские презервативы предупреждают от 80% до 95% случаев передачи ВИЧ, которые могли бы иметь место при неиспользовании данного метода контрацепции.

Для эффективности данного метода важна правильная техника пользования мужскими презервативами согласно Приложению 4 к настоящему КП. Неправильное использование, соскальзывание или разрыв презерватива могут приводить к незапланированной беременности или заражению ИППП.

Восстановление фертильности:

 происходит немедленно после отмены метода.

Когда допускается приступать к применению мужского презерватива:

 В любое время по желанию пациента

 Лабораторное обследование не требуется.

Решение проблем, связанных с применением мужского презерватива:

 Если пациент сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, необходимо внимательно выслушать его и дать необходимые рекомендации согласно Приложению 5 к настоящему КП.

 Женский презерватив–своеобразный цилиндр длиной около 15 см и диаметром около 8 см с одним закрытым концом. Вверху и внизу цилиндра закреплены более жесткие по структуре кольца, нижнее из которых удерживает женский презерватив во влагалище, а верхнее препятствует соприкосновению пениса и половых губ [6].

Показания к применению женского презерватива:

 Защита от беременности и заболеваний, передающихся половым путем.

 Способствуют профилактике инфекций, передающихся половым путем (включая ВИЧ инфекцию). Может использоваться как дополнительный метод при применении других контрацептивов для защиты от ИППП/ВИЧ.

 Презервативы следует предоставлять любой женщине, которая после соответствующего консультирования принимает информированное решение использовать презервативы и не имеет противопоказаний к их использованию [5].

 Ограничения к использованию женского презерватива - аллергия на латекс.

Обследование перед применением метода: нет.

Механизм действия презерватива:

 Контрацептивный эффект обеспечивается путем создания механического барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище.

Эффективность применения женского презерватива:

 Риск наступления беременности или заражения ИППП, включая ВИЧ, намного выше в тех случаях, когда презервативы не используются при каждом половом акте[5].

 Неправильное использование, соскальзывание или разрыв презерватива могут приводить к незапланированной беременности или заражению ИППП.

Восстановление фертильности:

 происходит немедленно после отмены метода.

Когда допускается приступать к применению женского презерватива:

 В любое время по желанию женщины, лабораторное обследование не требуется.

Техника пользования женскими презервативами согласно Приложению 6 к настоящему КП.

Решение проблем, связанных с применением женского презерватива:

 В случае, если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, необходимо внимательно выслушать ее и дать необходимые рекомендации согласно Приложению 7 к настоящему КП.

 Предложите пациентке выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого он сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по истечении некоторого времени.

Спермициды: вагинальный контрацептив, содержащий негормональные химические вещества, которые вызывают гибель сперматозоидов[5,6].

Спермициды состоят из двух компонентов:

1. Спермоубивающее химическое вещество – разрушает мембрану сперматозоидов:
   1.  нон-оксилон – 9;
   2.  отоксилон;
   3.  менфегол;
   4.  хлорид бензалкониума.
2. Основание (носитель)– способствует дисперсии химического вещества во влагалище.

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя.

Виды спермицидов:

 пенообразующие таблетки;

 суппозитории;

 пена;

 пленки;

 гель;

 крем.

Показания к применению спермицида:

Спермициды могут особенно подходить женщинам, которые:

 кормят грудью;

 могут забыть принять таблетки;

 по медицинским показаниям не могут использовать гормональные контрацептивы, ВМС;

 после прерывания беременности;

 в период, предшествующий менопаузе;

 постоянно используют пероральные контрацептивы в случае пропуска или опоздания приема таблеток.

Механизм действия спермицидов:

 Нарушение целостности мембраны сперматозоидов, что вызывает гибель сперматозоидов или нарушает их способность к передвижению.

Эффективность применения спермицидов:

Риск наступления беременности наиболее высок в тех случаях, когда спермициды не используются при каждом половом акте.

Восстановление фертильности:

 Происходит немедленно после отмены метода.

Обследование перед применением метода: нет.

Категории приемлемости ВОЗ для использования спермицидов:

Категория 3:

 бессимптомное или легкое течение ВИЧ-инфекции (1-я или 2-я стадия по классификации ВОЗ);

 тяжелая или поздняя стадия СПИД (3-я или 4-я стадия по классификации ВОЗ);

 синдром токсического шока в анамнезе;

 антиретровирусная терапия.

Категория 4:

 высокий риск ВИЧ-инфекции;

 метод не показан в качестве средства контрацепции, если послеродовый период <6 недель после родов.

Когда допускается приступать к применению метода:

 В любое время по желанию женщины.

Техника введения и правила применения спермицидов:

 При использовании свечей или таблеток препарат вводится, во влагалище вдоль задней стенки как можно дальше, так, чтобы спермицид разместился на шейке матки или очень близко к ней.

 Пена или крем: не более чем за один час до предполагаемого полового акта.

 Таблетки, суппозитории, гели: за 10-60 минут до предполагаемого полового акта (в зависимости от типа спермицида).

NB! Перед каждым половым актом следует вводить во влагалище новую порцию спермицида.Не рекомендуется спринцевание после полового акта.

Решение проблем, связанных с применением метода:

 Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушайте ее, помогите советом и дайте необходимые рекомендации.

 Предложите выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого можно приступить немедленно, если это необходимо, либо по истечении некоторого времени

Комбинированные гормональные контрацептивы

 КГК – это препараты, содержащие в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты, являющихся искусственными аналогами естественных гормонов прогестерона и эстрогена.

 В качестве эстрогенного компонента КГК используется синтетический эстроген– этинилэстрадиол или аналог натурального эстрогена – эстрадиола валерат или 17β-эстрадиол, в качестве гестагенного компонента -синтетические прогестагены.

Виды КГК: комбинированные оральные контрацептивы, трансдермальная терапевтическая система (или контрацептивный пластырь, вагинальное кольцо).

Эффективность КГК:

Механизм действия КГК.

Механизм действия КГК осуществляется сочетанием их прямого и непрямого воздействия на звенья репродуктивной системы:

 блокада овуляции, путем торможения секреции гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ;

 истончение эндометрия;

 повышение вязкости цервикальной слизи;

 снижение сократительной активности маточных труб.

 Восстановление фертильности: период восстановления фертильности после отмены КГК длится от 2 до 3 месяцев.

Категории приемлемости ВОЗ для использования КГК согласно Приложению 3 к настоящему КП.

Начало приема КГК:

 Женщина может начать прием КГК в любое время по своему желанию, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна. Для исключения беременности с достаточной степенью достоверности рекомендуется использовать «Проверочный лист для исключения беременности» согласно Приложению 7 к настоящему КП.

При наличии регулярных менструальных циклов, женщина может начать прием КГК:

 В течение первых 5-и дней от начала менструального цикла, в этом случае нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.

 По истечению 5-и дней от начала менструального цикла, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней после начала приема КГК.

В случае отсутствия менструальных циклов, женщина может начать прием КГК:

 В любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Рекомендуется воздерживаться от половых отношений или использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней от начала приема КГК.

После родов во время грудного вскармливания:

 Если ребенок находится частично на грудном вскармливании и послеродовый период составляет не более 6 недель, то КГК можно начать не ранее, чем через 6 недель после родов.

 Если ребенок находится частично на грудном вскармливании и послеродовый период составляет более 6 недель, но менее 6 месяцев:

менструальный цикл еще не восстановился: КГК можно начать в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Женщине рекомендуется воздерживаться от половых отношений, либо использовать дополнительный метод контрацепции в течение последующих 7 дней. При отсутствии достаточных оснований полагать, что женщина не беременна, порекомендуйте женщине начать прием контрацептива с началом следующего менструального цикла.
менструальный цикл уже восстановился – начало приема КГК в соответствии с рекомендациями, которые были даны при наличии регулярных месячных (см. выше).

 Если ребенок находится на искусственном вскармливании и послеродовый период не более 4-х недель – на 21-28 день после родов, нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.

 Если ребенок находится на искусственном вскармливании и послеродовый период более 4х недель:

менструальный цикл еще не восстановился можно начать прием КГКв любой момент в период с 21 по 28 день после родов, при этом нет необходимости во вспомогательной контрацепции. Если есть дополнительный риск ВТЭ, то следует подождать с приемом КГК до истечения 6 недель после родов.
менструальный цикл уже восстановился - начало приема КГК в соответствии с рекомендациями, которые были даны при наличии регулярных месячных (см. выше).

Состояние после самопроизвольного или искусственного аборта

 Сразу после самопроизвольного или искусственного аборта.

 В течение первых 7 дней после аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, при этом нет необходимости в применении вспомогательных методов контрацепции.

 В любое время, если после самопроизвольного или искусственного аборта, имевшего место в первом или втором триместре беременности, прошло более 7 дней и, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Рекомендуется использование вспомогательных методов контрацепции в течение первых 7 дней от начала приема КГК.

 При отсутствии достаточных оснований полагать, что женщина не беременна, порекомендуйте женщине начать прием контрацептива с началом следующего менструального цикла.

После приема таблеток для экстренной контрацепции:

 В тот же день, когда женщина завершила прием ТЭК, или (по ее желанию) в течение первых 5-ти дней от начала очередного менструального цикла.

NB! К вспомогательным методам контрацепции относятся половое воздержание, использование мужских и женских презервативов, спермицидов, прерванный половой акт

 Побочные эффекты КГК и способы их устранения (Приложение 8 к настоящему КП).

Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания и не требуют прекращения использования метода. Большинство побочных эффектов, как правило, становится менее выраженными или исчезают полностью в течение нескольких месяцев.

 Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушайте ее, помогите советом и при необходимости назначьте соответствующее лечение согласно Приложению 9 к настоящему КП.

 Предложите женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого она сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по истечении некоторого времени.

Тревожные симптомы при использовании КГК (когда женщине срочно нужно обратиться к врачу):

 сильная головная боль;

 проблемы со зрением (потеря или нарушение зрения);

 боль в груди (сильная), кашель, затруднение дыхания;

 боли внизу живота/боли в области таза;

 сильные боли в нижних конечностях (голени или бедре).

Состояния, которые могут потребовать смены метода контрацепции:

 Кровотечение из половых путей неясного генеза (подозрение на заболевание, не имеющее отношения к применению метода).

 Лечение противосудорожными препаратами, содержащими активное вещество –rifampicin или противотуберкулезными препаратами, содержащими активное вещество –rifabutin[7]

 Мигренозные головные боли.

 Некоторые тяжелые расстройства здоровья (подозрение на ВТЭ, заболевание печени или рак молочной железы).

 Заболевание сердца, вызванное обструкцией или сужением артериальных сосудов (ишемическая болезнь сердца) или инсульт.

 Подозрение на беременность. Обследуйте женщину на предмет возможной беременности, в том числе внематочной беременности.

Правила приема КГК

Правила приема КОК:

 КОК следует принимать ежедневно по одной таблетке в одно и то же время. Необходимо начать следующую упаковку без перерыва, если в упаковке 28 таблеток. Если в упаковке 21 таблетка, то сделать перерыв 7 дней перед началом новой упаковки.

Рекомендации при пропуске КОК:

NB! Женщине следует вернуться в клинику, если нет менструально подобной реакции:

 во время приема неактивных таблеток (упаковка 28 таблеток).

 в течение недели без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Правила приема ТТС (контрацептивного пластыря):

 Пластырь необходимо прикрепить на чистую, сухую, неповрежденную кожу (плечо, лопатка, нижняя часть живота или ягодица) и надавить на него ладонью в течение 10 секунд. Пластырь следует носить круглосуточно и обновлять еженедельно в течение 3 недель с последующим недельным перерывом.

 Не следует использовать кремы, лосьоны, пудру и другие средства в области прикрепления пластыря.

Рекомендации на случай запоздалого удаления или замены пластыря, или если пластырь отклеился.

Если не прикреплён новый пластырь после 7-дневного перерыва:

 Прикрепить новый пластырь как можно скорее.

 Зафиксировать этот день как «день замены пластыря».

 Если опоздание не превышает 1 или 2 дня (менее 48 часов), нет необходимости пользоваться вспомогательным методом контрацепции.

 Если опоздание превышает 2 дня (более 48 часов), т.е. женщина не носила пластырь 10 дней подряд или более, следует применить вспомогательный метод контрацепции в течение первых 7 дней применения нового пластыря. Также, если замена составляет более 2 дней, и имел место незащищенный половой акт в последние 5 дней, рекомендуется применить таблетки для экстренной контрацепции

Замена пластыря произошла с опозданием в конце 1-ой или 2-ой недели:

 Если опоздание не превышает 1 или 2 дня (менее 48 часов), следует прикрепить новый пластырь как можно скорее. Зафиксируйте этот день как «день замены пластыря». Нет необходимости пользоваться вспомогательным методом контрацепции.

 Если опоздание превышает 2 дня (более 48 часов), следует прикрепить новый пластырь как можно скорее. С этого дня, который станет «днем замены пластыря», начнется новый 4-х недельный цикл использования пластыря. Также женщине следует пользоваться вспомогательным методом контрацепции в течение последующих 7 дней.

 Также, если опоздание превышает 2 дня и имел место незащищенный половой акт в прошедшие 5 дней, рекомендуется применить таблетки для экстренной контрацепции.

Пластырь был удален с опозданием в конце 3-ей недели:

 Удалите пластырь.

 Начните новый цикл использования пластыря в установленный «день замены пластыря».

 Нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.

Пластырь отклеился, и не использовался менее 2 дней (менее 48 часов):

 Прикрепите новый пластырь как можно скорее (можно использовать тот же пластырь, если с момента отклеивания прошло менее 24 часов).

 Нет необходимости в применении вспомогательного метода контрацепции.

 Зафиксируйте этот день как «день замены пластыря».

Пластырь отклеился и не был прикреплен более 2 дней (более 48 часов):

 Прикрепите новый пластырь как можно скорее.

 Пользуйтесь вспомогательным методом контрацепции в течение следующих 7 дней.

 Зафиксируйте этот день как «день замены пластыря».

 Если пластырь отклеился в течение 3-ей недели, следует исключить недельный перерыв без пластыря и начать применение нового пластыря сразу после 3-ей недели.

 Если нет возможности прикрепить новый пластырь немедленно, следует использовать вспомогательные методы контрацепции и продолжать его применять в течение первых 7 дней с момента прикрепления пластыря.

 Если пластырь отклеился в течение 1-ой недели, и «незащищенный секс» имел место в прошедшие 5 дней, рекомендуется воспользоваться таблетками для экстренной контрацепции

Прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы:

 Относятся инъекционные контрацептивы, в состав которых входит искусственный аналог естественного гормона прогестерона пролонгированного действия.

Виды инъекционных контрацептивов:

 медроксипрогестерона ацетат является инъекционным контрацептивом, содержит прогестаген, являющийся искусственным аналогом естественного гормона прогестерона, который вводится каждые три месяца. Каждая доза препарата содержит 150 мг гормона.

Показания к применению медроксипрогестерона ацетат.

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять медроксипрогестерона ацетат, включая:

рожавших и нерожавших женщин;
замужних и незамужних женщин;
женщин любого возраста (включая девушек-подростков и женщин старше 40 лет);
женщин, недавно перенесших искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности;
курящих женщин (независимо от возраста или количества выкуриваемых сигарет);
кормящих матерей (по прошествии 6 недель после родов);
женщин, живущих с ВИЧ, независимо от приема антиретровирусной терапии.

Механизм медроксипрогестерона ацетат:

 Вызывает блокаду овуляции, путем торможения секреции гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ;

 Вызывает истончение и атрофию эндометрия;

 Повышает вязкость цервикальной слизи;

 Снижает сократительную активность маточных труб.

Эффективность применения медроксипрогестерона ацетат:

 Эффективность метода зависит от соблюдения рекомендуемого графика инъекций: риск наступления беременности наиболее высок в тех случаях, когда женщина опаздывает с введением очередной дозы контрацептива.

Восстановление фертильности:

 Период восстановления фертильности после отмены медроксипрогестерона ацетата длится на 4 месяца дольше по сравнению с другими методами контрацепции.

Категории приемлемости ВОЗ для использования метода (Приложение 3 к настоящему КП).

Начало приема медроксипрогестерона ацетат:

 Женщина может начать использовать медроксипрогестерона ацетат в любое время по своему желанию, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна.

Правила введения инъекции: Соблюдайте правила асептики и антисептики. Перед введением легко встряхните флакон, не допуская образования пены, наберите раствор в шприц, для инъекции используйте ту же иглу, которой набирали раствор. После дезинфекции кожи раствором спирта дайте антисептику просохнуть. Введя иглу глубоко в мышцу, проверьте, не попала ли она в сосуд (оттяните поршень назад). Не массируйте место введения препарата.

NB! Тревожные симптомы при использовании медроксипрогестерона ацетат (женщине следует вернуться в клинику, если появятся какие-либо из следующих симптомов):

 выраженное кровотечение из половых путей;

 гиперемия в месте инъекции,

 инфильтрат в месте инъекции.

Побочные эффекты:

Кровотечения/мажущие кровянистые выделения при использовании депо медроксипрогестерона ацетата.

 Изменение менструального цикла наблюдается почти у всех женщин. Нерегулярные, длительные кровотечения или небольшие мажущие кровянистые выделения отмечаются в течение первых двух-шести месяцев. Кровотечения уменьшаются и обычно прекращаются после девяти-двенадцати месяцев использования медроксипрогестерона ацетата

 Обычно при кровотечениях на фоне медроксипрогестерона ацетата специального обследования не требуется, кроме случаев, когда кровотечение продолжается, несмотря на лечение.

 При обследовании необходимо исключить беременность, включая эктопическую, аборт, инфекции репродуктивного тракта, онкологические и другие заболевания.

Прогестаген-содержащие оральные контрацептивы.

 К прогестаген-содержащим оральным контрацептивам, относятся оральные контрацептивы, в состав которых входит малые дозы искусственного аналога естественного гормона прогестерона.

Механизм действия ПОК:

 сгущение цервикальной слизи;

 истончение эндометрия;

 подавление овуляции;

 снижение моторики маточных труб.

Эффективность применения ПОК:

Эффективность метода зависит от соблюдения рекомендуемого графика приема контрацептива: риск наступления беременности наиболее высок в тех случаях, когда женщина опаздывает с приемом контрацептива.

Восстановление фертильности:

 Восстановления фертильности происходит сразу после отмены ПОК.

 Категории приемлемости ВОЗ для использования ПОК согласно Приложению 3 к настоящему КП.

Показания к применению ПОК.

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять ПОК, включая:

 рожавших и нерожавших женщин;

 замужних и незамужних женщин;

 женщин любого возраста (включая девушек-подростков и женщин старше 40 лет);

 женщин, недавно перенесших искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности;

 курящих женщин (независимо от возраста или количества выкуриваемых сигарет);

 женщин, которые не хотят или которым противопоказано использование КОК, содержащих эстрогены;

 кормящих матерей;

 женщин, живущих с ВИЧ, независимо от приема антиретровирусной терапии.

Начало приема ПОК:

 Женщина может начать использовать ПОК в любое время по своему желанию, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна.

Правила приема ПОК:

 по одной таблетке ежедневно в одно и то же время;

 начать следующую упаковку без перерыва.

Пропуск таблеток ПОК:

 Если женщина принимает очередную таблетку с опозданием на три и более часов (или ПОК, содержащую дезогестрел 75 мг с опозданием на 12 или более часов), или забывает принять очередную таблетку, ей следует:

как можно быстрее принять пропущенную таблетку и продолжать прием таблеток по обычной схеме - по одной таблетке в сутки (допускается прием 2-х таблеток одновременно или в один день);
применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 2 дней;
если в течение предыдущих 5-ти дней женщина имела половой контакт, рекомендуется принять ТЭК.

Побочные эффекты ПОК:

 Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания и не требуют прекращения использования метода. Большинство побочных эффектов, как правило, становится менее выраженными или исчезают полностью в течение нескольких месяцев. Устранение побочных эффектов ПОК проводится согласно Приложению 9 к настоящему КП.

 Если женщина сообщает о возникновении каких-либо побочных эффектов или проблем при применении контрацептива, внимательно выслушать ее, помочь советом и при необходимости назначить соответствующее лечение.

 Предложить женщине выбрать другой метод контрацепции, к использованию которого она сможет приступить немедленно, если она этого пожелает, либо по истечении некоторого времени.

Кровотечения/ мажущие кровянистые выделения при использовании ПОК:

 Мажущие кровянистые выделения и кровотечения обычно наблюдаются в первые три месяца использования оральных контрацептивов (ПОК).

 Если кровотечение продолжается длительное время и становится проблемой для клиентки, то помогите ей выбрать другой метод.

Состояния, которые могут потребовать смены метода контрацепции:

 Кровотечение из половых путей неясного генеза (подозрение на заболевание, не имеющее отношения к применению метода).

 Лечение противосудорожными препаратами или противотуберкулезными препаратами.

 Мигренозные головные боли.

 Некоторые тяжелые расстройства здоровья (подозрение на ВТЭ, заболевание печени или рак молочной железы).

 Заболевание сердца, вызванное обструкцией или сужением артериальных сосудов (ишемическая болезнь сердца) или инсульт.

 Подозрение на беременность. Обследуйте женщину на предмет возможной беременности, в том числе внематочной беременность.

Внутриматочные контрацептивы

Виды:

 Cu-ВМК изготовлен из полиэтилена, имеет Т-образную форму и обвит медной проволокой;

 ЛНГ-ВМК – это Т-образное устройство из пластмассы, из которого ежедневно поступает 20 мкг левоноргестрела.

 Срок действия модели Cu-ВМК от 5до 12 лет в зависимости от модели[6].

 Срок действия модели ЛНГ-ВМК до 7 лет [6].

Механизм действия медьсодержащего ВМК:

 Противозачаточный эффект обеспечивается химическими факторами, повреждающими сперматозоиды и яйцеклетки до момента их возможного слияния [6].

Механизм действия ЛНГ-ВМС:

 Сгущение цервикальной слизи;

 Истончение эндометрия;

 Снижение моторики маточных труб.

Эффективность применения ВМК:

Восстановление фертильности:

 Восстановления фертильности происходит сразу после отмены метода.

Показания к применению ВМК:

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять ВМК, включая:

 рожавших и нерожавших женщин;

 замужних и незамужних женщин;

 женщин любого возраста, включая девушек-подростков и женщин старше 40 лет;

 женщин, недавно перенесших искусственный аборт или самопроизвольное прерывание беременности (без наличия инфекции);

 женщин, кормящих грудью;

 женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом;

 женщин, перенесших внематочную беременность;

 женщин, перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ);

 женщин с воспалительными заболеваниями влагалища;

 женщин с анемией;

 женщин с клиническими проявлениями ВИЧ в легкой форме или без клинических проявлений (бессимптомная ВИЧ-инфекция), независимо от приема антиретровирусной терапии;

Успешное использование ВМК зависит от:

 тщательного обследования и оценки риска на ИППП и ВИЧ;

 квалифицированного введения ВМК и соблюдения мер по профилактике инфекции;

 тщательного и внимательного консультирования клиентки.

 Категории приемлемости ВОЗ для использования ВМК (Приложение 3 к настоящему КП).

Оценка риска инфекций, передающихся половым путем:

 Женщинам с гонореей или хламидиозом не рекомендуется устанавливать ВМК. Введение ВМК при наличии инфекций, передающихся половым путем, повышает риск развития воспалительного заболевания органов малого таза. Без клинических проявлений или симптомов и без лабораторных анализов, единственным указанием на возможное носительство ИППП может являться характерная модель поведения конкретной женщины или обстоятельства ее личной жизни, дающая основание считать, что она имеет высокий риск заражения ИППП.

Состояния, не имеющие ограничений при использовании ВМК (Категория ВОЗ 1).

ВМК можно использовать при многих экстрагенитальных заболеваниях:

 Гипертензии, инсульте, заболеваниях эндокринной системы, после неосложненного аборта первого и второго триместра и др.

Начало использования ВМК:

 Женщина может начать использовать ВМС в любое время по своему желанию, если имеются достаточные основания полагать, что она не беременна.

Состояния, требующие действий до введения ВМК:

NB! Тревожные симптомы при использовании ВМК -клиентка должна вернуться в клинику, если у нее:

Экстренная контрацепция (таблетки для экстренной контрацепции и медьсодержащая ВМК).

 Экстренная контрацепция относится к методам контрацепции, которые можно использовать для предупреждения беременности после полового акта. Такие методы рекомендуется использовать в течение пяти дней после полового акта.

Для экстренной контрацепции могут быть использованы:

 монофазные низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола в качестве эстрогена и 150 мкг левоноргестрела в качестве гестагена;

 прогестаген-содержащие таблетки, содержащие 75 мг левоноргестрела или 150 мг левоноргестрела;

 медьсодержащая ВМС.

Чисто прогестиновые таблетки, содержащие левоноргестрел имеют значительно меньше побочных эффектов[5].

Механизм действия экстренной контрацепции:

 предупреждение или задержка овуляции;

 предотвращение соединения сперматозоида ияйцеклетки;

 предотвращение присоединения оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.

NB! Таблетки для экстренной контрацепции не прерывают уже существующую беременность.

Эффективность метода:

Восстановление фертильности:

 Восстановления фертильности происходит немедленно.

Ситуации, при возникновении которых следует предложить экстренную контрацепцию.

Практически все женщины могут безопасно и эффективно применять экстренную контрацепцию, во всех случаях, когда женщина беспокоится о возможности наступления незапланированной беременности, в том числе, после:

 сексуального насилия;

 незащищенного полового акта;

 неправильного применения выбранного постоянного метода контрацепции:
нарушение целостности, соскальзывание презерватива;
половой контакт в фертильные дни при использовании естественных методов ПС (также при неправильном подсчете фертильных дней);
если клиентка беспокоится о возможности беременности (неудачи при использовании других методов, например, пропуск 3-х и более таблеток, выпадение ВМК и др.).

Успешное использование экстренной контрацепции зависит от:

 времени, прошедшего после незащищенного полового акта (чем раньше были приняты ТЭК после незащищенного полового акта, тем выше их противозачаточный эффект).

 ТЭК могут обеспечить надежное предохранение от беременности при условии, что женщина примет таблетку в любое время в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

 соблюдения схемы приема ТЭК.

Категории приемлемости применения экстренной контрацепции ВОЗ:

Категории ВОЗ 2:

 тяжелое сердечно - сосудистое заболевание в анамнезе (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения или другие тромбоэмболические состояния);

 мигрень;

 тяжелое заболевание печени (включая желтуху)

Категории ВОЗ 3 и 4:

 отсутствуют

Схемы применения экстренной контрацепции:

1. Низкодозированные КОК, (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела).

 Режим приема: первую дозу (4 таблетки) следует принять как можно раньше, но не позднее 120 часов после незащищенного полового контакта, и принять вторую дозу (4 таблетки) через 12 часов после первой дозы.

2. Прогестаген-содержащие таблетки для ЭК (левоноргестрел 75мг, левоноргестрел 150мг)

 Режим приема (левоноргестрел 75мг): 1 таблетку следует принять как можно раньше, но не позднее 120 часов после незащищенного полового контакта, затем через 12 часов принять еще 1 таблетку или принять одномоментно 2 таблетки как можно раньше, но не позднее 120 часов после незащищенного полового контакта

 Режим приема (левоноргестрел 150мг): 1 таблетку следует принять как можно раньше, но не позднее 120 часов после незащищенного полового контакта

3. Медьсодержащая ВМС может быть введена для неотложной контрацепции в течение 5 дней после незащищенного полового контакта только при отсутствии противопоказаний.

 Побочные эффекты не являются симптомами какого-либо заболевания и не требуют прекращение использования метода. Рекомендации по устранению (см. приложение 10).

 После проведения экстренной контрацепции обязательно помогите женщине сделать информированный выбор регулярного контрацептивного метода.

 Если клиентка принимала таблетки экстренной контрацепции на фоне беременности, объясните, что это не окажет вредного воздействия на внутриутробный плод. Тем не менее, решение о вынашивании беременности остается за женщиной.

Особые случаи.

 Кормление грудью. Не существует доказательств того, что ТЭК угрожают здоровью женщины или младенца.

 Случаи незащищенного полового акта (актов), имевшего место более, чем за 120 часов до приема препарата. Применение ТЭК возможно, но женщину необходимо предупредить о том, что эффективность препарата в таких случаях не изучалась. Необходимо обсудить применение внутриматочного контрацептива.

 Случаи, когда незащищенный половой акт имел место несколько раз. Можно назначить один прием ТЭК для устранения последствий всех незащищенных половых актов, которые произошли на протяжении последних 120 часов.

 Повторное применение ТЭК. ТЭК можно применять так часто, как это необходимо. Женщинам следует разъяснять, что постоянное правильное применение средств плановой контрацепции более эффективно и обеспечивает более надежную и долговременную защиту.

Метод лактационной аменореи – временный метод контрацепции, основанный на естественном влиянии грудного вскармливания на фертильность женщины. МЛА дает естественную защиту от беременности.

Эффективность метода:

 Метод очень эффективен в первые 6 месяцев после родов при соблюдении следующих критериев использования

Критерии использования МЛА:

 прошло не более 6 месяцев после родов;

 у женщины аменорея;

 женщина кормит исключительно грудью:
она кормит ребенка по требованию (всегда, когда плачет);
по меньшей мере, 6 раз в день (включая ночные кормления) иребенку не дают другой пищи, кроме грудного молока;
интервал между кормлениями составляет не более 4 часов днем и не более 6 часов ночью;
другая пища или питье должны составлять менее 15% всего питания.

Показания к применению МЛА:

 Каждая кормящая грудью женщина может безопасно применять МЛА, но в следующих случаях желательно рассмотреть возможность использования альтернативного метода:

женщина принимает определенные препараты в период грудного вскармливания (включая психотропные препараты, резерпин, эрготамин, антиметаболические препараты, циклоспорин, кортикостероиды в высоких дозах, бромокриптин, радиоактивные препараты, литий и некоторые виды антикоагулянтов);
состояние новорожденного, затрудняющее грудное вскармливание (маленький для срока гестации плод, недоношенность, состояния, требующие интенсивной терапии, неспособность к нормальному перевариванию пищи, дефекты ротовой полости, челюстей или неба).

NB! Если женщина не желает полагаться только на МЛА, возможно использование других методов, с учетом грудного вскармливания.

Естественные методы планирования семьи:

 Естественные методы могут применяться, если женщина может определить начало и конец фертильного периода в своем менструальном цикле.

 Фертильный период – это время, когда у женщины может наступить беременность.

Эффективность естественных методов:

Календарный метод.

Необходимо подсчитать дни для определения начала и конца фертильного периода. Для этого надо знать продолжительность предыдущих менструальных циклов:

 женщине следует записывать продолжительность каждого менструального цикла, как минимум, в течение 6 месяцев и предохраняться от беременности негормональными методами или воздерживаться от половых контактов;

 первый день менструального кровотечения считается первым днем менструации.

 следует вычесть 18 дней из самого короткого менструального цикла - это определит первый день фертильного (опасного) периода; затем вычесть 11 дней из самого длинного менструального цикла - это определит последний день фертильного (опасного) периода для этой женщины.

Например:

 у женщины самый длинный цикл составляет 30 дней, а самый короткий - 26 дней. Проводим расчет:короткий цикл 26 дн. – 18 дн. =8 дн.

 длинный цикл 30 дн. -11дн. =19 дн.

 Согласно расчетов фертильным является период с 8 по 19 день менструального цикла. Для предохранения от беременности женщине следует избегать половых контактов в этот период.

NB! Следует ежемесячно корректировать расчет фертильного периода.

Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции

Некоторые состояния могут затруднять использование естественных методов.

Наличие таких состояний предполагает, что

С - Необходима особая осторожность: метод используется в обычном порядке, но с дополнительной подготовкой и мерами предосторожности. Необходимо специальное консультирование для обеспечения правильного использования биологического метода в конкретном состоянии.

D – Рекомендуется отсрочка: применение этого метода рекомендуется отложить до проведения надлежащего диагностического обследования и/или коррекции патологического состояния. Женщине следует предложить временно использовать альтернативные методы контрацепции.

Биологические методы необходимо использовать с осторожностью или отложить их использование в соответствии с категориями, приведенными в нижеследующей таблице в зависимости от состояния.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Хирургическое вмешательство

 Метод хирургической контрацепции - добровольная женская хирургическая стерилизация.

Эффективность метода:

Восстановление фертильности:

 Метод необратим. Фертильность не восстанавливается.

Женской стерилизации разрешается:

 возраст женщины старше 35 лет;

 либо при наличии двух и более детей;

NB! Необходимо квалифицированное консультирование и информированное согласия пациентки.

Категории приемлемости ВОЗ для добровольной женской хирургической стерилизации:

Некоторые состояния или обстоятельства могут требовать принятия определенных мер предосторожности:

 код «С» (при проведении стерилизации следует соблюдать особую осторожность).

 код «D» (стерилизацию рекомендуется отсрочить до наступления благоприятного момента).

 код «S» (для проведения стерилизации требуется наличие специальных условий).

NB! Для некоторых из этих состояний и обстоятельств теоретические опасения или доказанные риски могут перевешивать потенциальную пользу от стерилизации. В тех ситуациях, когда риск, связанный с проведением стерилизации, превышает ожидаемые выгоды, рекомендуется выбор альтернативных высокоэффективных методов долгосрочной контрацепции.

Когда следует проводить процедуру женской стерилизации:

Принятие решения о хирургической стерилизации на основе полной информированности:

NB! При консультировании предоставить четкую и достоверную информацию о процедуре стерилизации и особенно о её необратимости.

Побочные эффекты: отсутствуют.

Установленные риски для здоровья.

 Редко или крайне редко, осложнения хирургического вмешательства или анестезии.

Мужская стерилизация (вазэктомия) – это хирургический метод необратимой контрацепции.

Методы проведения мужской стерилизации:

 бесскальпельная вазэктомия (NSV)

 вазэктомия на основе специального интравазального устройства (IVD)

Механизм действия мужской стерилизации:

 создание непроходимости семявыводящих протоков хирургическим путем и предупреждении попадания сперматозоидов в семенную жидкость. При этом функция семяизвержения сохраняется, но это не приводит к зачатию.

Эффективность метода:

Восстановление фертильности:

 Метод необратим. Фертильность не восстанавливается.

Мужская стерилизации разрешается:

 возраст мужчины старше 35 лет;

 либо при наличии двух и более детей;

Необходимо квалифицированное консультирование и информированное согласия пациента.

Категории приемлемости для мужской добровольной хирургической стерилизации ВОЗ.

Некоторые состояния или обстоятельства могут требовать принятия определенных мер предосторожности:

 код «С» (при проведении стерилизации следует соблюдать особую осторожность);

 код «D» (стерилизацию рекомендуется отсрочить до наступления благоприятного момента);

 код «S» (для проведения стерилизации требуется наличие специальных условий).

NB! Для некоторых из этих состояний и обстоятельств теоретические опасения или доказанные риски могут перевешивать потенциальную пользу от стерилизации. В тех ситуациях, когда риск, связанный с проведением стерилизации, превышает ожидаемые выгоды, рекомендуется выбор альтернативных высокоэффективных методов долгосрочной контрацепции.

Когда допускается проводить процедуру мужской стерилизации:

 В любое время по желанию мужчины (при условии, что отсутствуют медицинские показания к переносу операции на более позднее время).

Принятие решения о хирургической стерилизации на основе полной информированности.

NB! При консультировании предоставить четкую и достоверную информацию о процедуре стерилизации и особенно о её необратимости.

После процедуры мужчине рекомендуется:

 соблюдать домашний режим в течение 2 дней.

 поддерживать область послеоперационной раны в чистом, сухом состоянии в течение 1-2 дней.

 в течение 4 часов после операции рекомендуется прикладывать к мошонке холод.

 в течение 2-3 дней после операции рекомендуется носить эластичное нижнее белье.

 воздерживаться от полового акта в течение минимум 2-3 дней после операции.

 в течение 3 месяцев после операции рекомендуется пользоваться презервативами или использовать другой метод контрацепции.

Контрольный визит после проведения хирургической стерилизации:

Настоятельно рекомендуется прийти на контрольный визит через 3 месяца после операции (проведение контрольной спермограммы).

Следует срочно обратиться к врачу, если у мужчины:

 кровотечение, боль, гнойное отделяемое, повышение температуры, отечность или покраснение вокруг раны, которые усиливаются или не проходят.

 повышение температуры тела выше 38° С.

Побочныеэффекты:

 Отсутствуют.

Осложнения вазэктомии:

Редко:

 Сильные боли, в области мошонки или яичек, длящиеся месяцы или годы.

 Подкожные кровоизлияния, приводящие к образованию отеков или гематом

Очень редко:

 Инфицирование кожных покровов или подкожных тканей в области послеоперационной раны

Установленные риски для здоровья:отсутствуют.

Дальнейшее ведение

После процедуры женской стерилизации женщине рекомендуется:

 соблюдать постельный режим в течение 2 дней и избегать тяжелых физических нагрузок в течение 7 дней после операции.

 поддерживать область послеоперационной раны в чистом, сухом состоянии в течение 1-2 дней.

 в течение недели не растирать область послеоперационной раны.

 воздерживаться от половых отношений в течение как минимум 1 недели после операции и возобновить их, когда женщина будет чувствовать себя комфортно.

Контрольный визит после проведения женской хирургической стерилизации:

 Настоятельно рекомендуется прийти на контрольный осмотр в течение 7 дней или по крайней мере в течение 2 недель после операции.

Следует срочно обратиться к врачу, если у женщины:

 кровотечение, боль, гнойное отделяемое, повышение температуры, отечность или покраснение вокруг раны, которые усиливаются или не проходят.

 повышение температуры тела выше 38° С.

 обмороки, постоянное легкое головокружение или очень сильное головокружение в первые 4 недели (в особенности в течение первых 7 дней).

Контрольный визит после проведения мужской хирургической стерилизации:

Настоятельно рекомендуется прийти на контрольный визит через 3 месяца после операции (проведение контрольной спермограммы).

Следует срочно обратиться к врачу, если у мужчины:

 кровотечение, боль, гнойное отделяемое, повышение температуры, отечность или покраснение вокруг раны, которые усиливаются или не проходят.

 повышение температуры тела выше 38° С.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите в тексте.

Приложение 1

Женщины с повышенным риском возникновения проблем во время беременности и родов

Беременность представляет больший риск для подростков:

 Девочки в возрасте до 15 лет в пять раз чаще умирают при родах, чем двадцатилетние женщины.

 Подростки чаще имеют осложнения, связанные с беременностью, преждевременные роды, дети умирают до достижения ими первого дня рождения [8].

Беременность представляет больший риск для женщин старше 35 лет:

 Вероятность смерти во время беременности или родов как минимум в два раза выше, чем у женщин в возрасте 20–24 лет

 Более высокая вероятность возникновения проблем во время беременности, таких как выкидыш, гипертония или диабет.

 Более высокая вероятность рождения маловесных детей, детей с инвалидностью или мертворождения [8].

Приложение 2

ОЦЕНКА НУЖД КЛИЕНТА

Клиенты могут находиться в следующих ситуациях:

 не имеют детей и хотят отложить рождение первого ребенка;

 имеют 1 или более детей и хотят иметь еще, но с соблюдением межродового интервала;

 имеют детей и не желают иметь больше;

 находятся в послеабортном периоде;

 находятся в послеродовом периоде;

 имеют экстрагенитальные заболевания, при которых беременность противопоказана;

 имеютнерегулярныеполовыеконтакты;

 хотят защитить себя от ИППП;

 хотят получить неотложную контрацепцию.

Перед началом использования любого контрацептивного метода надо исключить беременность.

Приложение 3

МЕДИЦИНСКИЕ КРИТЕРИИ ДОПУСТИМОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

Другие состояния, влияющие на допустимость применения таблеток для экстренной контрацепции и метода женской стерилизации, указаны в приложении 2.

а В районах, где отмечаются высокие показатели материнской смертности и заболеваемости и где данный метод является одним из немногих широкодоступных методов контрацепции, допускается его назначение кормящим грудью матерям сразу после родов.

b Применение ВМК в послеродовом периоде: введение медьсодержащих ВМК в течение <48 часов после родов относится к категории 1; введение ЛНГ-ВМК в течение <48 часов после родов женщинам, кормящим грудью, относится к категории 2, не кормящим грудью – к 1 категории. Введение обоих типов ВМК всем женщинам в период от 48 часов до <4 недель относится к категории 3; через ≥ 4 недель после родов – к 1 категории; после септического аборта – к категории 4.

† При возрасте менархе <18 лет, индекс массы тела ≥30 кг/м2 относится ко 2 категории для ДМПА и к 1 категории для НЭТ-ЭН

c В районах, где отмечаются высокие показатели материнской смертности и заболеваемости, и где данный метод является одним из немногих широкодоступных методов контрацепции, не следует отказывать женщине в данном методе только по причине отсутствия возможности измерить кровяное давление.

d При наличии множественных факторов риска, каждый из которых значительно увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, применение метода может повысить совокупный риск до неприемлемо высокого уровня. Однако оценка совокупного риска не предусматривает простого арифметического сложения категорий, соответствующих множественным факторам риска. К примеру, сочетание нескольких факторов, относимых к категории 2, не обязательно означает повышения итоговой категории.

е При условии, что отсутствуют другие факторы риска ССЗ, однократное измерение АД недостаточно для того, чтобы женщина была причислена к категории лиц страдающих артериальной гипертензией.

f Перед выполнением процедуры следует снизить АД и регулярно замерять его в ходе выполнения процедуры.

g Данное состояние может увеличить риск возникновения серьезных осложнений во время беременности до неприемлемо высокого уровня. Следует сообщить женщине, что, ввиду относительно высокой частоты наступления непланированной беременности при распространенном характере применения , использование таких средств и методов, как спермициды, прерванный половой акт, шеечные колпачки, диафрагмы и женские/мужские презервативы, является нежелательным.

h Рутинный скрининг не следует проводить из-за редкости состояния и высокой стоимости скрининга

‡ Легочная гипертензия, мерцательная аритмия, подострый инфекционный эндокардит в анамнезе.

i Перед назначением метода рекомендуется профилактический прием антибиотиков.

j Категория указана для женщин, не подверженных другим факторам риска по развитию инсульта.

k Если женщина принимает противосудорожные препараты, см раздел, посвященный взаимодействию лекарственных препаратов

I Некоторые медикаментозные средства могут снижать эффективность метода

m Лечение ВЗОМТ должно проводиться с назначением соответствующих антибиотиков. При этом, как правило, нет необходимости в удалении ВМК, если женщина желает продолжить применение метода.

n Состояние относится к 3й категории, если женщина подвергается повышенному риску инфицирования ИППП.

о Наличие состояния, связанного с ВИЧ-инфекцией, может потребовать переноса процедуры на более позднее время.

р При изучении допустимости использования ВМК бессимптомное или умеренное течение ВИЧ-инфекции (по ВОЗ 1 или 2 стадия) относится ко 2й категории, категория 3 для тяжелой или прогрессирующей ВИЧ-инфекции (3 или 4 ВОЗ стадия).

q Если не представляется возможность контролировать уровень сахара в крови надлежащим образом, рекомендуется направить женщину на обследование и лечение в учреждение вышестоящего уровня.

†† ИП включают: ританавир-усиленный атазанавир (ATV/r), усиленный ритонавиром лопинавир (LPV/r), усиленный ритонавиром дарунавир (DRV/r), ритонавир (RTV).

** НИОТ включают: абакавир (ABC), тенофовир (TDF), зидовудин (AZT), ламивудин (3TC), диданозин (DDI), эмтрицитабин (FTC), ставудин (D4T).

rОценка с учетом тяжести состояния

t Рекомендуется обследование функции печени

s У женщин с симптоматическим вирусным гепатитом, не рекомендуйте эти методы до тех пор, пока функция печени не вернется к нормальной или пройдет 3 месяца после того, как состояние станет бессимптомным, в зависимости от того, что наступит раньше.

r Следует оценить степень тяжести состояния

u При уровне гемоглобина ниже 70 г/л применение метода рекомендуется отложить. При уровне гемоглобина от 70 до 100 г/л метод следует назначать с осторожностью.

& КГК могут уменьшить эффективность ламотриджина

Приложение 4

Оценка на беременность

Женщина скорее всего не беременна, если:

 у нее нет признаков беременности (задержки менструации, тошноты, нагрубания молочных желез и др.);

 она правильно и постоянно использовала надежный метод контрацепции;

 она находится в пределах первых 7 дней менструального цикла;

 она находится в пределах первых 4 недель после родов;

 она находится в пределах первых 7 дней после аборта;

 соблюдены критерии использования метода лактационной аменореи (МЛА):

1. аменорея;
2. ребенку менее 6 месяцев;
3. исключительно грудное вскармливание.

Приложение 5

Техника пользования мужскими презервативами

Что не следует делать при пользовании презервативами, чтобы снизить риск разрыва презерватива при его использовании [6].

 Не пытайтесь надеть предварительно раскатанный презерватив.

 Не пользуйтесь смазками на масляной основе

 Не пользуйтесь презервативами с неравномерной или измененной окраской.

 Не пользуйтесь ломкими на ощупь, сухими или липкими презервативами

 Не используйте презерватив повторно

 Не следует пользоваться презервативом без достаточной смазки

Приложение 6

Рекомендации при возникновении проблем во время использования мужского презерватива

Приложение 7

Техника пользования женскими презервативами

Приложение 8

Рекомендации при возникновении проблем во время использования женского презерватива

Приложение 9

Признаки беременности

Если клиентка имеет некоторые из этих признаков, она может быть беременной. Проведите осмотр. Если исключить беременность нельзя, то следует дождаться очередной менструации или провести лабораторный тест. Следует предложить клиентке презервативы или спермициды до решения вопроса о беременности.

Приложение 10

Рекомендации при возникновении проблем во время использования КГК

Приложение 11

Рекомендации при возникновении проблем во время использования ПОК

Приложение 12

Рекомендации при возникновении проблем во время использования ТЭК

Приложение 13

Контрольный лист оценки

Комбинированные гомональные контрацептивы (КГК)

Для определения целесообразности применения КГКпо медицинским показаниям клиентки, задайте ей вопросы 1 – 9. Как только клиентка ответит Да на любой из вопросов, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

Задайте вопросы 10 – 15 для того, чтобы с достаточной уверенностью убедиться, что клиентка не беременна. Как только клиента ответит Да на любой вопрос, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

Приложение 14

Контрольный лист оценки клиента

Прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК)

Для определения целесообразности применения ПОКпо медицинским показаниям клиентки, задайте ей вопросы 1 – 9. Как только клиентка ответит Да на любой из вопросов, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

Задайте вопросы 10 – 15 для того, чтобы с достаточной уверенностью убедиться, что клиентка не беременна. Как только клиента ответит Да на любой вопрос, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

Приложение 15

Контрольный лист оценки клиента

Экстренная контрацепция

Задайте клиентке следующие вопросы.

1. Был ли первый случай незащищенного полового контакта в течение последних 120 часов?

Нет Да ➡ Если клиентка ответила “Да”, тогда ей можно назначить таблетки экстренной контрацепции (ТЭК).

Примечание: ТЭК можно назначить после 120 часов, хотя эффективность может быть снижена. Продолжайте оценку.

2. Была ли последняя менструация нормальной по времени и продолжительности?

Нет Да ➡ Если клиентка ответила “Да” на оба эти вопроса, вы можете назначить ТНК.

3. Был ли первый случай незащищенного полового контакта в течение последних 5 суток?

Нет Да ➡ Если клиентка ответила «Да», рассмотрите возможность введения ВМС для неотложной контрацепции.

Если вы подозреваете, что ответы не совсем точные, проведите тест на беременность и/или направьте ее на обследование для определения беременности.

Если клиентка не беременна, можно провести неотложную контрацепцию.

Приложение 16

Контрольный лист оценки клиента

Инъекция ДМПА

Для определения целесообразности применения ДМПА по медицинских показаниям клиентки, задайте ей вопросы 1 – 7. Как только клиентка ответит Да на любой из вопросов, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

Задайте вопросы 8 – 13 для того, чтобы с уверенностью убедиться, что клиентка не беременна. Как только клиента ответит Да на любой вопрос, остановитесь и следуйте инструкциям, указанным ниже.

Приложение 17

Контрольный лист оценки клиента

Медьсодержащая внутриматочная контрацепция (ВМК)

Первым делом, достоверно убедитесь в том, что клиентка НЕ беременна. Если у нее отмечается менструация во время посещения, задайте ей вопросы 1–6. Если клиентка отвечает ДА на хотя бы один из этих вопросов, прекратите расспросы и следуйте инструкциям, приведенным ниже.

Чтобы определить, есть ли у клиентки медицинская приемлемость к использованию ВМС, задайте вопросы 7–13. Если она отвечает ДА на хотя бы один из этих вопросов, прекратите расспросы и следуйте инструкциям, приведенным ниже.

Приложение 18

Контрольный лист оценки клиента

Влагалищные методы

Задайте клиентке нижеследующие вопросы. Если она ответит «НЕТ» на ВСЕ вопросы, она при желании МОЖЕТ использовать влагалищные методы. Если клиентка ответит «ДА» на вопрос, следуйте инструкциям.

1. Были ли у Вас роды или аборт второго триместра (самопроизвольный или индуцированный) в течение последних трех месяцев? Когда?

Нет Да ➡ Диафрагма и влагалищный колпачок не следует использовать до 6–12 недель после родов или аборта второго триместра. Начало использования зависит от того, когда матка и шейка матки вернутся в нормальное состояние. Можно использовать спермициды.

2. Есть ли у вас аллергия на латекс?

Нет Да ➡ Не следует использовать латексные диафрагмы и колпачки.

3. Вам когда-нибудь говорили, что ваше влагалище, матка или шейка матки имеют необычную форму или положение?

Нет Да ➡ Использование диафрагмы или колпачка в данной ситуации может быть невозможным или неэффективным. Может возникнуть необходимость осмотра органов таза для определения правильности расположения диафрагмы или колпачка.

4. Страдаете ли Вы заболеваниями, при которых беременность является высоким риском для жизни?

Нет Да ➡ Возможно, клиентка захочет использовать более надежный метод. Она может использовать и влагалищные методы, если ее выбор был информированным и она получила инструкции по правильному использованию.

5. Был ли у Вас когда-либо синдром токсического шока?

Нет Да ➡ Обычно не следует использовать диафрагму или шеечные колпачки. Можно использовать спермициды или другие методы.

Приложение 19

Контрольный лист оценки клиента

Метод лактационной аменореи (МЛА)

Задайте клиентке нижеследующие вопросы. Если она ответит «НЕТ» на ВСЕ вопросы, она при желании МОЖЕТ использовать метод лактационной аменореи. Если клиентка ответит «ДА» на вопрос, следуйте инструкциям.

Приложение 20

Контрольный лист оценки клиента

Физиологические методы

Задайте клиентке нижеследующие вопросы. Если она ответит «НЕТ» на ВСЕ запросы, она при желании МОЖЕТ использовать физиологические методы. Если клиентка ответит «ДА» на вопрос, следуйте инструкциям.

1. Есть ли у Вас заболевания, при которых беременность угрожает жизни?

Нет Да ➡ Может быть, клиентка захочет использовать более эффективный метод. Если нет, подчеркните необходимость тщательного использования физиологических методов для предохранения от беременности.

2. Ваш менструальный цикл нерегулярный? Есть ли у Вас кровотечения между менструациями? Ваши менструации длительные и продолжительные?

Для молодых женщин: у Вас уже начались менструации?

Для женщин старшего возраста: ваш менструальный цикл стал нерегулярным? Или у Вас прекратились менструации?

Нет Да ➡ Определить фертильный период с помощью календарного метода может быть тяжело или невозможно. Можно использовать метод базальной температуры и/или метод цервикальной слизи или она предпочтет другой метод.

3. Были ли у Вас недавно роды или аборт? Кормите ли Вы ребенка грудью? Имеете ли Вы другие заболевания, которые бы влияли на функцию яичников или менструальный цикл, такие, как инсульт, тяжелые заболевания печени, гипертиреоз, гипотиреоз или рак шейки матки?

Нет Да ➡ Такие заболевания ограничивают использование физиологических методов, так как могут повлиять на признаки, определяющие время фертильности. По этой причине, возможно, клиентка или пара захотят использовать другие методы. Если клиентка выбирает физиологические методы, проведите тщательное консультирование и назначьте повторные визиты для эффективного использования методов.

4. Имеете ли Вы в настоящее время (ИППП) или были ли у Вас ВЗОМТ или инфекции влагалища в течение последних 3 месяцев?

Нет Да ➡ Эти заболевания могут повлиять на признаки, определяющие время фертильности. После лечения этих заболеваний при отсутствии рецидивов использование физиологических методов возможно.

5. Принимаете ли Вы препараты, которые могут изменить шеечную слизь: средства, влияющие на настроение, литий, трициклические антидепрессанты или седативные препараты?

Нет Да ➡ Определить правильный период фертильности может быть будет трудно или невозможно, если клиентка использует только метод цервикальной слизи. Она может использовать метод базальной температуры и/или календарный метод или предпочтет выбрать другой метод.

Приложение 21

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРИМЕНЕНИЕ ВМК

Я,___________________________________________________года рождения, полностью информирована о своих правах как пациентка. Претензий по соблюдению моих прав медицинским работником не имею.

Я получила от медицинского работника исчерпывающую информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о рисках развития заболеваний, результатах обследования, возможных медицинских вмешательствах и связанных с ними рисках.

Мне объяснено, что у меня нет противопоказаний для применения внутриматочного средства.

Я получила информацию о механизме действия, эффективности, преимуществах и недостатках ВМС.

Я предупреждена, что внутриматочного средства не защищает от инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ-инфекцию!

Я ознакомлена с объемом обследований и анализов, проводимых перед введением внутриматочного средства, и готова пройти обследование.

Мне объяснено содержание процедуры введения внутриматочного средства. Меня подробно проинформировали о возможных изменениях в организме при применении внутриматочного средства и возможности получения консультации медицинского работника по моему желанию. Я знаю настораживающие признаки, при появлении которых я должна срочно обратиться к медицинскому работнику во избежание каких-либо осложнений: задержка менструации с симптомами беременности как боль за грудиной, одышка, холодный пот; желтуха; подозрение на беременность.

Медицинский работник предоставил мне буклет о методах контрацепции.

«________» __________________20____г. Подпись клиентки _____________________

«_____» _________20_______г. Подпись медицинского работника _____________________