Первичный гиперпаратиреоз
Страна
Казахстан
Год
2018
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» апреля 2019 года Протокол №62
Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2013 год (пересмотр 2018 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Москва, «ГЭОТАР – Медиа», 2018, с.817- 832. 2. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Клинический протокол. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва. Проблемы эндокринологии, №6, 2016, с.40-77 3. Первичный гиперпаратиреоз: Современные подходы к диагностике и лечению. Учебно-методическое пособие, Минск БГМУ 2016, 21 с. 4. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int., 2017; 28(1): P.1–19. 5. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10): P.959-968. 6. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, Issue 10, 1 October 2014, P.3561–3569.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет»;
Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей эндокринологов Казахстана».
Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринологии, АО «Национальный научный медицинский центр».
Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой доказательной медицины и фармакологии АО «Медицинский университет Караганды».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО АВЭК.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62
Первичный гиперпаратиреоз – первичное заболевание паращитовидных желез, проявляющееся гиперпродукцией ПТГ и поражением костной системы и/или внутренних органов (в первую очередь, почек и ЖКТ) [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| Е21.0 | Первичный гиперпаратиреоз |
| Е21.1. | Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках |
| Е21.2 | Другие формы гиперпаратиреоза |
| Е21.3 | Гиперпаратиреоз неуточнённый |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| МЭН | множественные эндокринные неоплазии | |
|---|---|---|
| ПГПТ | первичный гиперпаратиреоз | |
| ПТГ | паратиреоидный гормон | |
| ПЩЖ | паращитовидная железа | |
| Са | кальций | |
| СТх | С-концевой телопептид |
Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Таблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. Рекомендуемая надлежащая клиническая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке КП |
E21.0 – Первичный гиперпаратиреоз
Таблица 2. Клиническая классификация первичного гиперпаратиреоза [2]:
| Этиологическая | - Солитарная аденома ПЩТ - Множественные аденомы ПЩЖ - Карцинома ПЩЖ - Гиперплазия ПЩЖ - Первичный гиперпаратиреоз в рамках синдромов МЭН 1-го и 2-го типов. |
|---|---|
| Клиническая | - Мягкая форма - Нормокальциемическая форма - Манифестная форма |
| По преобладанию клинической формы | - Костная форма - Ренальная форма - Гастроинтестинальная форма - Нейропсихическая форма - Кардиоваскулярная форма - Смешанная форма - Гиперкальциемический криз |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Жалобы: на боли в костях, слабость, снижение аппетита, уменьшение роста.
Анамнез: наличие частых, неадекватных нагрузке и плохо консолидирующихся переломов, мочекаменной болезни, депрессивных состояний, полиурии, полидипсии
Физикальное обследование:
Осмотр: деформации скелета, костные разрастания в области костей лицевого черепа, крупных суставов, трубчатых костей, вялость, бледность, сухость кожи.
Основные клинические проявления [1-4]:
Костно-мышечная система: боли в костях, деформации костей, патологические переломы, подагра, псевдоподагра, атрофия мышц, кальцинаты мягких тканей.
Рецидивирующий нефролитиаз, нефрокальциноз,
Хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Диспептические расстройства, похудание.
Изменения психики – депрессия, астенический синдром
Инсипидарный синдром
Нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия
Лабораторные исследования:
Таблица 3. Биохимические показатели в крови и моче при ПГПТ
| Общий Са крови | >2,6 ммоль/л (норма 2,2-2,6) |
|---|---|
| Ионизированный Са крови | >1,3 ммоль/л (норма 1,1-1,3) |
| Паратгормон | Повышен в 1,5-3 раза |
| Общий фосфор крови | < 0,7 ммоль/л (норма 0,87–1,45) |
| Активность костной щелочной фосфатазы | повышение в 1,5 – 5 раз |
| Кальциурия | Повышение более 10 ммоль/сутки, или 250 мг/сутки - у женщин около 300 мг/сут - у мужчин |
| Маркеры костного ремоделирования в крови: остеокальцин и СТх | Повышение от 1,5 до 20 раз |
| Альбуминемия | Гипоальбуминемия и снижение альбумин/глобулинового коэффициента |
| 25-ОН-витамин D | Снижение уровня менее 30 нг/мл |
Инструментальные исследования [1,4]:
Таблица 4 Инструментальные исследования и изменения при ПГПТ
| Вид исследования | Характеристика изменений |
|---|---|
| УЗИ области щитовидных желез и ПЩЖ (информативность 50 – 90%) | Обнаружение образования в области шеи |
| КТ области шеи с контрастированием (информативность 34 – 87%) | Позволяет оценить размеры и локализацию ПЩЖ как в случае их нормального числа и расположения, так и при наличии добавочных ПЩЖ и их эктопии, в том числе в средостение. |
| МРТ области шеи с контрастированием (информативность 50 – 70%) | Обнаружение образования в области шеи и средостения. Не рекомендуется широкое использование МРТ: дороговизна, меньшая чувствительность, трудности в интерпретации полученных данных. |
| Сцинтиграфии с технецием, селен-метионином, (МИБИ, технетрилом), чувствительность методов до 90% | Обнаружение образования в области шеи |
| Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ, SPECT). | ОФЭКТ-изображения обеспечивают хорошую топографию и трехмерную реконструкцию, что значительно улучшает определение очага поглощения радиофармпрепарата |
| Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. | Применяется в спорных случаях, при расхождении результатов вышеуказанных методов или при подозрении на наличие множественных или эктопированных объемных образований |
| Позитронно-эмисионной томография (ПЭТ) | рекомендуется в отдельных случаях у пациентов с персистенцией заболевания или с рецидивом ПГПТ при отсутствии визуализации ПЩЖ с помощью других методов |
| Пункционная биопсия образования ПЩЖ под контролем УЗИ с определением ПТГ в смыве с иглы | является методом топической диагностики и рекомендуется только при установленном диагнозе ПГПТ. Показания к применению метода – дифференциальный диагноз между паратиреоидной тканью и иными образованиями (лимфатическими узлами, метастазами рака щитовидной железы), а также для подтверждения или исключения интратиреоидных паратиром. |
| Рентгенография костей | Признаки субпериостальной резорбции, особенно в концевых фалангах кистей («лизис ногтевых фаланг), в костях таза, длинных трубчатых костях кисты, диффузная остеопения и истончение кортикального слоя костей |
| Рентгеновская денситометрия | Снижение минеральной плотности костей грудного и поясничного отделов позвоночника, лучевой и бедренной кости |
| УЗИ почек | Нефролитиаз, нефрокальциноз, обнаружение коралловидных камней |
| ЭФГДС | Рецидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозии и язвы слизистой оболочки, кальцинаты |
Показания для консультации специалистов:
Таблица 6. Показания для консультаций специалистов при ПГПТ
| Специалист | Показания для консультации |
|---|---|
| Консультация нефролога | При поражении почек, мочекаменной болезни |
| Консультация гастроэнтеролога | При подозрении на язвенную болезнь, панкреатит |
| Консультация психиатра | При депрессивных состояниях |
| Консультация хирурга | Для решения вопроса об оперативном лечении – удалении образования ПЩЖ |
| Консультация генетика | При диагностике семейных форм ПГПТ для исключения синдромов МЭН1 и МЭН 2. |
Синдром МЭН 1 - это редкое аутосомно-доминантное заболевание. Причина - мутация гена МЕN1, расположенного на длинном плече 11-й хромосомы (11q13).
МЭН 1 - наиболее частая причина наследственного ПГПТ (2-4% всех случаев ПГПТ). Именно ПГПТ часто бывает первым проявлением синдрома МЭН 1 (85%). Другие компоненты МЭН1:
- энтеропанкреатические опухоли (60-70%): гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), инсулиномы, гормонально-неактивные опухоли; опухоли, секретирующие возоактивный интестинальный полипептид (ВИПомы), панкреатический полипептид;
- аденомы гипофиза (пролактиномы, соматотропиномы, соматопролактиномы, кортикотропиномы и гормонально-неактивные аденомы);
- опухоли в более 20 других эндокринных и неэндокринных тканях (опухоли коры надпочечника, лицевые ангиофибромы, коллагеномы, нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудочно-кишечного тракта, бронхопульмональные, тимуса и др.).
Синдром МЭН 2А - редкое аутосомно-доминантное заболевание. Обусловлен мутацией в гене RЕТ, расположенном у центромеры 10-й хромосомы и кодирующем тирозинкиназу RET. ПГПТ встречается в 20-30% случаев МЭН-2А.
Другие компоненты синдрома:
- медуллярный рак ЩЖ (МРЩЖ), 97-100%;
- феохромоцитома (50%).
Средний возраст манифестации - 38 лет. ПГПТ никогда не бывает первым проявлением синдрома, а диагностируется значительно позже диагностики и лечения МРЩЖ, крайне редко - во время проведения тиреоидэктомии. В случае синдрома МЭН 2 приоритетным является хирургическое лечение МРЩЖ
Диагноз ПГПТ можно считать подтвержденным при наличии гиперкальциемии в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ (исключив третичный гиперпаратиреоз). Кроме того, уровень ПТГ на верхней границе референсного интервала, но не выходящий за его пределы, при наличии гиперкальциемии также соответствует диагнозу ПГПТ.
Диагностический алгоритм ПГПТ при случайно выявленной гиперкальциемии:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Таблица 7. Дифференциальный диагноз ПГПТ
| Патология | Дифференциально-диагностические критерии |
|---|---|
| Паранеопластическая гиперкальциемия | Имеется первичная опухоль (рак легких, яичников, лимфоиы и др.), ПТГ снижен |
| Метастатический процесс | Может сопровождаться развитием патологических и компрессионных переломов позвонков, повышением уровней кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови. Рентгенологически выявляются четко очерченные очаги просветления на фоне неизмененной структуры костной ткани. |
| Миеломная болезнь Рустицкого-Калера (плазмоцитома) | Отличается от ПГПТ остротой процесса, увеличением СОЭ, наличием белка Бенс-Джонса в моче, парапротеинемии, плазмоцитарной инфильтрации костного мозга, быстрым развитием амилоидоза, отсутствием поднадкостничной ре- зорбции костей скелета |
| Гранулематозы (туберкулез, саркоидоз) | Кашель, температура, одышка, рентгенологические признаки, снижение ПТГ, повышение СОЭ, лимфоцитоз крови. |
| Гипервитаминоз Д | В анмнезе прием больших доз витамина Д. Повышение уровня 25-гидроксивитамина Д, ПТГ снижен. |
| Тиреотоксикоз | Клиника гипертиреоза (тахикардия, потливость, зоб), повышение св Т4 и Т3, снижение ТТГ, ПТГ нормальный. |
| Гипотиреоз | Клиника гипотиреоза (сухость кожи, увеличение массы тела, замедленность речи, пастозности и отеки, сонливость, нарушение менструальной и половой функции), повышение ТТГ, снижение ПТГ, свT 4 |
| Акромегалия | Акромегалоидные черты (изменение внешности: укрупнение конечностей, огрубение черт лица, макроглоссия, диастема; нарушение менструального цикла), головные боли, возможно, битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения - при больших размерах опухоли, увеличение размеров турецкого седла на рентгенограмме черепа, признаки аденомы гипофиза на МРТ, увеличение соматотропного гормона (СТГ), ИФР-1, снижение ПТГ |
| Надпочечниковая недостаточность | Гиперпигментация кожи и слизистых, витилиго, значительное снижение массы тела, артериальная гипотензия, гипогликемические приступы, гиперкалиемия, гипонатриемия, сниженный плазменный уровень кортизола и экскреция свободного кортизола с мочой, сниженный ПТГ |
| Феохромоцитома | Симпато-адреналовые кризы, головные боли, повышенный плазменный уровень катехоламинов и их метаболитов (метанефринов и норметанефринов), топическая диагностика опухоли надпочечников методами КТ, МРТ |
| Применение тиазидных диуретиков | В анамнезе - прием тиазидных диуретиков, умеренное повышение Са и снижение ПТГ в плазме, нормализация показателей после отмены препаратов |
| Болезнь Педжета | Заболевание развивается в пожилом и старческом возрасте, не сопровождается системным остеопорозом, функции почек не нарушены, содержание кальция и фосфора в крови не изменено, уровень щелочной фосфатазы повышен. На рентгенограмме - множественные участки уплотнения с характерным «ватным» рисунком. Увеличивается мозговая часть черепа при нормальных размерах лицевого, деформируются позвоночник и трубчатые кости. |
| Несовершенный остеогенез («синдром голубых склер») | Генетическое заболевание, выявляющееся в детском возрасте. Характеризуется низкорослостью, повышенной подвижностью суставов, патологической ломкостью костей с развитием на месте переломов пышных костных мозолей. |
Таблица 8. Дифференциально-диагностические признаки различных форм гиперапаратиреоза
| Формы гиперпаратиреоза | Уровень ПТГ | Уровень кальция |
|---|---|---|
| Первичный | ↑ | ↑ |
| Вторичный | ↑↑ | ↓ |
| Третичный | ↑↑↑ | ↑ |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алендроновая кислота (Alendronic acid) |
| Денозумаб (Denozumab) |
| Золедроновая кислота (Zoledronic Acid) |
| Ибандроновая кислота (Ibandronic acid) |
| Цинакальцет (Cinacalcet) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цель лечения ПГПТ:
Ликвидация источника гиперпродукции ПТГ
Нормализация или снижение содержания Са и ПТГ в крови
Ликвидация и/или предотвращение прогрессирования костно-висцеральных нарушений
Консервативное ведение у пациентов с ПГПТ применяется при наличии медицинских противопоказаний для паратиреоидэктомии; отказе пациента от хирургического лечения; у пациентов с асимптомными формами заболевания без достаточных показаний для паратиреоидэктомии.
Немедикаментозное лечение:
Диетотерапия: стол №9, адекватная регидратация.
Физическая активность: Ограничение физических нагрузок, профилактика переломов.
Медикаментозное лечение
Показано при:
наличии легких костных нарушений и незначительной гиперкальциемии или
нормокальциемии
отсутствии ремиссии после оперативного лечения
манифестном гиперпаратиреозе и наличии противопоказаний к оперативному лечению или при отказе больного от операции.
Таблица 9. Медикаментозное лечение ПГПТ [1-6]
| Препараты | Механизм действия | Дозы | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Алендроновая кислота | Бисфосфонат, подавляет остеокластическую костную резорбцию, увеличивают минеральную плотность костей, способствуют формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой, снижают Са | Внутрь натощак по 70 мг 1 раз в неделю | В |
| Ибандроновая кислота | Бисфосфонат, подавляет остеокластическую костную резорбцию, увеличивают минеральную плотность костей, способствуют формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой, снижают Са | Внутривенно 3 мг 1 раз в 3 месяца | В |
| Золедроновая кислота | Бисфосфонат, подавляет остеокластическую костную резорбцию, увеличивают минеральную плотность костей, способствуют формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой, снижают Са | в/в, капельно, 5 мг 1 раз в 12 месяцев. | В |
| Денозумаб | Человеческое моноклональное антитело (IgG2), обладающее аффинностью и специфичностью к лиганду рецептора активатора ядерного фактора κВ (RANKL), подавляет резорбцию костной ткани, увеличивает массу и прочность кортикального и трабекулярного слоев кости. | Подкожно 60 мг 1 раз в 6 мес | В |
| Кальцимиметик (цинакальцет) | Стимулируют кальциевые рецепторы, повышают чувствительность к кальцию, снижают ПТГ и кальциемию | Внутрь 30-50 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза - 90 мг 4 раза в сутки | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
Нормализация уровня ПТГ, Са, фосфора, щелочной фосфатазы, отсутствие рецидивов.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень
Хирургическое вмешательство [5,6]: паратиреоидэктомия, эффективность 95-98%.
«Золотым» стандартом хирургического лечения ПГПТ считается паратиреоидэктомия с применением местной анестезии. В зависимости от объема поражения ПЩЖ выполняется парциальная, субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия.
Абсолютные показания к хирургическому лечению:
Возраст менее 50 лет
Невозможность длительного наблюдения под контролем врача
Превышение содержания общего кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы
Экскреция кальция с мочой более 400 мг в сутки при обычном рационе
Снижение СКФ менее 60 мг/мин
Наличие нефрокальциноза
Минеральная плотность кости – Т-критерий менее -2,5 в любой зоне и/или перелом в анамнезе
Рак околощитовидных желез
Осложнения после оперативного лечения
Повреждение возвратного гортанного нерва
Транзиторная или стойкая гипокальциемия, гипомагниемия, «синдром голодных костей».
Лечение гипокальциемического криза:
- 1500-2000 мг Са и альфакальцидол 1-3 мг/сутки;
- При судорогах - глюконат кальция 80 мл с 0,9% раствором NaCl ежедневно.
Дальнейшее ведение: В послеоперационном периоде восстановление кальциевого обмена происходит не сразу, и пациенты нуждаются в дополнительном приеме препаратов кальция и витамина D3 .
При достижении ремиссии:
Клиническое наблюдение у эндокринолога, лечение остеопороза.
Контроль активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови 1 раз в 3- 6 месяцев.
Рентгенологический контроль 1 раз в 3 года
При рецидиве – повторные курсы лечения.
Частота рецидивов:
Спорадический гиперпаратиреоз - 5-10%
При гиперпаратиреозе в составе МЭН-синдромов – 15-25%
При раке паращитовидных желез - 32%
Индикаторы эффективности лечения:
Нормализация уровня ПТГ, Са и фосфора крови, щелочной фосфатазы, отсутствие рецидивов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
- При выраженной гиперкальциемии в случаях отказа от хирургического лечения госпитализировать пациента для регидратации и лечения кардиоваскулярных и неврологических осложнений ПГПТ. Регидратация проводится введением 0,9% раствора хлорида натрия для снижения токсического действия гиперкальциемии на органы-мишени, увеличения экскрецию кальция с мочой.
- Проведение плановой операции по удалению аденомы или карциономы паращитовидной железы
Показания для экстренной госпитализации: гиперкальциемический криз.
Гиперкальциемический криз - острое осложнение ПГПТ, представляет собой тяжелую, угрожающую жизни интоксикацию кальцием. Развивается при уровне кальция в плазме, превышающем 3,5 ммоль /л.
Провоцируется:
грубая пальпация щитовидной железы и ПЩЖ
беременность
прием тиазидных диуретиков, препаратов кальция и витамина D
переломы
инфекции
длительный постельный режим
Клиника развивается очень быстро, нарастают симптомы обезвоживания, поражения ЦНС (психоз, ступор, кома) и ЖКТ (тошнота, неукротимая рвота, жажда, боли в эпигастрии, нередко имитирующие картину «острого живота»). Отмечается гипертермия до 40 °С, тромбозы различной локализации, ДВС-синдром, острая почечная, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Симптомы нарастают лавинообразно, присоединяется анурия, развивается кома.
Лечение гиперкальциемического криза:
восстановление ОЦК (инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl в объеме 3000-4000 мл/сут с поддержанием осмоляльности плазмы на уровне 280-290 мОсм/кг в сочетании с диуретиками).
Параллельно проводится нормализация уровня кальциемии (используются бисфосфонаты).
После нормализации состояния пациента рекомендована паратиреоидэктомия патологически измененных ПЩЖ.