Первичный билиарный холангит. Первичный склерозирующий холангит

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «14» декабря 2017 года Протокол № 35

Пересмотр
2017 г.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatology 2017, vol. 67 j, 145–172.
2) Guidelines for the management of primary biliary cirrhosis. The Intractable Hepatobiliary Disease Study Group supported by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan. Hepatology Research 7 JAN 2014 DOI: 10.1111/hepr.12270, 71-90
3) Lindor KD, Gershwin E, Poupon R, Kaplan M et al. Primary Biliary Cirrhosis. Hepatology, July 2009, 291-308.
4) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatology 2009, vol.51, 237-267.
5) Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Journal of Hepatology 2017 vol. 66 j, 1265–1281.
6) Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM et al. Diagnosis and Management of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology, Vol. 51, No. 2, 2010, 660-678.
7) Beuers U, Gershwin ME, Gish RG, Invernizzi P, Jones DE, Lindor K, et al. Changing nomenclature for PBC: from ‘cirrhosis’ to ‘cholangitis’. J Hepatol 2015; 63:1285–1287.
8) Boonstra K, Kunst AE, Stadhouders PH, Tuynman HA et al. Rising incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis: a large population-based study. Liver Int 2014; 34:e31–e38.
9) Griffiths L, Dyson JK, Jones DE. The new epidemiology of primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis 2014; 34:318–328.
10) Jansen PL, Ghallab A, Vartak N, Reif R, Schaap FG, Hampe J, et al. The ascending pathophysiology of cholestatic liver disease. Hepatology 2017;65:722–738
11) Vergani D, Alvarez F, Bianchi FB, Cancado EL, Mackay IR, Manns MP, et al. Liver autoimmune serology: a consensus statement from the committee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol 2004; 41:677–683.
12) Invernizzi P, Lleo A, Podda M. Interpreting serological tests in diagnosing autoimmune liver diseases. Semin Liver Dis 2007; 27: 161–172.
13) Muratori P, Granito A, Pappas G, Pendino GM, Quarneti C, Cicola R, et al. The serological profile of the autoimmune hepatitis/primary biliary cirrhosis overlap syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104:1420–1425.
14) Dahlqvist G, Gaouar F, Carrat F, Meurisse S et al. Large-scale characterization study of patients with antimitochondrial antibodies but nonestablished primary biliary cholangitis. Hepatology 2017; 65:152–163.
15) Corpechot C, Carrat F, Poujol-Robert A, Gaouar F, Wendum D, Chazouilleres O, et al. Noninvasive elastography-based assessment of liver fibrosis progression and prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2012; 56:198–208.
16) European Association for Study of Liver Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63:237–264.
17) Corpechot C, Gaouar F, Lemoinne S, Kemgang Fankem A, Poupon R, Chretien Y, et al. Fibroscan improves the ability of the new prognostic scoring systems to predict outcomes of PBC. J Hepatol 2016; 64: S177–S178.
18) Webb GJ, Hirschfield GM. Primary biliary cholangitis in 2016: Highdefinition PBC: biology, models and therapeutic advances. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14:76–78.
19) Rudic JS, Poropat G, Krstic MN, Bjelakovic G, Gluud C. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD000551.
20) Corpechot C, Abenavoli L, Rabahi N, Chretien Y, Andreani T, Johanet C, et al. Biochemical response to ursodeoxycholic acid and long-term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2008; 48:871–877.
21) Ghonem NS, Assis DN, Boyer JL. Fibrates and cholestasis. Hepatology 2015; 62:635–643.
22) Yin Q, Li J, Xia Y, Zhang R, Wang J, Lu W, et al. Systematic review and metaanalysis: bezafibrate in patients with primary biliary cirrhosis. Drug Des Devel Ther 2015; 9:5407–5419.
23) Grigorian AY, Mardini HE, Corpechot C, Poupon R, Levy C. Fenofibrate is effective adjunctive therapy in the treatment of primary biliary cirrhosis: A meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2015; 39:296–306.
24) Trauner M, Fuchs CD, Halilbasic E, Paumgartner G. New therapeutic concepts in bile acid transport and signalling for management of cholestasis. Hepatology 2017;65: 1393–1404.
25) Khurana S, Singh P. Rifampin is safe for treatment of pruritus due to chronic cholestasis: a meta-analysis of prospective randomized-controlled trials. Liver Int 2006; 26:943–948.
26) Jones EA, Neuberger JM, Bergasa NV. Opiate antagonist therapy for the pruritus of cholestasis: the avoidance of opioid withdrawal-like reactions. Q J Med 2002; 95:547–552.
27) Treeprasertsuk S, Silveira MG, Petz JL, Lindor KD. Parenteral bisphosphonates for osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis. Am J Ther 2011; 18:375–381.
28) Pares A, Guanabens N. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis: pathogenesis and treatment. Clin Liver Dis 2008; 12:407–424.
29) Allocca M, Crosignani A, Gritti A, Ghilardi G, Gobatti D, Caruso D, et al. Hypercholesterolaemia is not associated with early atherosclerotic lesions in primary biliary cirrhosis. Gut 2006; 55:1795–1800.
30) Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown Jr R, Fallon M. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology 2014; 59:1144–1165. [255] European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol 2016;64: 433–485.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, AASLD, APASL, Алматы.
2. Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, заведующая 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Алматы.
3. Джумабаева Алмагуль Еркиновна – магистр общественного здравоохранения, руководитель Республиканского координационного центра гастроэнтерологии и гепатологии, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, главный внештатный гепатолог УЗ г. Алматы, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы.
4. Кайбуллаева Джамиля Ахтановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Президент Казахского научного общества по изучению кишечника.
5. Конысбекова Алия Анапьяровна – магистр общественного здравоохранения, руководитель гепатологического центра АО «Республиканский диагностический центр» КФ UMC.
6. Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Вице-президент Российского общества по изучению печени, член EASL, Москва, Россия.
2. Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультета последипломного образования Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова МЗ РК.
3. Батырбеков Канат Умирзакович – заведующий отделением эндоскопии НИИ травматологии и ортопедии МЗ РК, Президент Казахского эндоскопического общества.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» декабря 2017 года

Протокол № 35

Первичный билиарный холангит (прежнее наименование – первичный билиарный цирроз) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся прогрессирующим негнойным деструктивным воспалением мелких внутрипеченочных желчных протоков, их дальнейшим разрушением и исчезновением с последующим формированием фиброза и его конечной стадии – цирроза печени [1-4, 7].

NB! Распространенность ПБХ составляет 1,9-40,2 на 100 000 населения. Заболевание преобладает у женщин, в 95% - в возрасте от 30 до 65 лет, хотя имеются данные о тенденции к повышению распространенности среди мужчин [8, 9].

Первичный склерозирующий холангит – хроническое прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением, фиброзом и развитием стриктур средних и крупных внутри и внепеченочных желчных протоков [4, 6].

NB! Заболеваемость составляет 0,54-1,25 на 100 000 населения, 70% заболевших – мужчины младше 40 лет.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 г.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики, гепатобилиарные хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Единой классификации первичных холестатических заболеваний печени не существует. Существуют клинические и морфологические классификации, предложенные различными международными сообществами и экспертными группами, а также систематизированные сведения об осложнениях и ассоциированных заболеваниях.

Классификация ПБХ:

В соответствии с рекомендациями Японской исследовательской группы по гепатобилиарным заболеваниям (2012 г.), по клиническим особенностям выделяется бессимптомная и симптоматическая стадии ПБХ (Таблица 1). Морфологическая классификация ПБХ представлена в Таблице 2. Выделяют также особые формы ПБХ (Таблица 3) [1-4,10].

Таблица 1. Клинические стадии ПБХ

Таблица 2. Морфологические стадии ПБХ

Таблица 3. Особые формы ПБХ

Классификация ПСХ

ПСХ классифицируется в зависимости от калибра вовлеченных в патологических процесс желчных протоков (Таблица 4), а также морфологически (Таблица 5) [4-6].

Таблица 4. Варианты ПСХ

Таблица 5. Морфологические стадии ПСХ

Для оценки состояния компенсации больных циррозом печени в исходе ПБХ и ПСХ применяются модифицированные классификации Child-Turcotte-Pugh, представленная в таблице 6, а также MELD.

Таблица 6. Модифицированная Классификация по Child-Turcotte-Pugh

5-6 баллов: класс А, 7-9 баллов: класс В, 10 -15 баллов: класс С

Осложнения первичных холестатических заболеваний

Осложнения ПБХ и ПСХ могут быть классифицированы как осложнения прогрессирующего заболевания (цирроза) печени, осложнения холестаза и осложнения со стороны желчевыводящих путей (таблица 7) [1-7, 10].

Таблица 7. Осложнения ПБХ и ПСХ

Ассоциированные заболевания

Существует ряд заболеваний, ассоциированных с ПБХ и ПСХ, данные по которым представлены в Таблице 8 [1-7, 10].

Таблица 8. Заболевания, ассоциированные с ПБХ и ПСХ

NB! При постановке диагноза необходимо указать нозологическую форму, биохимическую или гистологическую активность, стадию заболевания, осложнения холестаза, а также осложнения прогрессирующего заболевания (цирроза) печени и ассоциированные заболевания. В диагнозе ПБХ необходимо также отразить особые формы, а в диагнозе ПСХ – отразить калибр пораженных желчных протоков.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы, предъявляемые пациентами с ПБХ и ПСХ, представлены в Таблице 9 [1-7, 10].

Таблица 9. Жалобы при холестатических заболеваниях

Варианты манифестация холестатических заболеваний отражены в Таблице 10.

Таблица 10. Манифестация холестатических заболеваний

Физикальное обследование

Результаты физикального обследовании пациентов с ПБХ и ПСХ отражены в Таблице 11 [1-7, 10].

Таблица 11. Физикальное обследование пациентов с холестатическими заболеваниями

Лабораторные исследования

Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) [1-6,11-14]:
ОАК с подсчетом тромбоцитов:
в целях выявления цитопении у пациентов с ЦП и его осложнениями;
в целях выявления острофазовых показателей у пациентов с инфекциями при ЦП, а также осложненным (гнойным) холангитом при ПСХ.
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, гамма-глобулины, общий холестерин и фракции, ТГ, креатинин, мочевина, глюкоза):
в целях выявления цитолитического синдрома (таблица 12), холестатического синдрома, синдромов печеночно-клеточной недостаточности и иммунного воспаления;
в целях оценки липидного и углеводного обмена.
Коагулограмма: МНО или ПВ
входит в перечень ФПП;
служит для оценки печеночно-клеточной недостаточности.
Определение AMA (AMA-M2) в крови:
специфичный иммунологический маркер ПБХ.
Определение Anti-sp100, Anti-gp210 в крови:
специфичные иммунологические маркеры АМА-негативного ПБХ;
исследуются у АМА-негативных пациентов с подозрением на ПБХ.
Определение ANA (ANAs) в крови:
иммунологический маркер АМА-негативного ПБХ и сочетанного АИГ;
исследуется у АМА-негативных пациентов с подозрением на ПБХ или подозрением на АИГ.
Определение p-ANCA в крови:
иммунологический маркер ПСХ .
Определение IgM в крови:
иммунологический маркер ПБХ;
входит в шкалы оценки эффективности УДХК.
Определение АФП в крови:
маркер гепатоцеллюлярной карциномы;
используется в целях скрининга.
Определение СА 19-9 в крови:
маркер холангиокарциномы;
используется в целях скрининга при ПСХ.

По результатам АЛТ, АСТ возможно определение биохимической активности гепатита (Таблица 12).

Таблица 12. Степень биохимической активности гепатита

Дополнительные лабораторные обследования включают (УД А-В)[1-6, 11-14]:
биохимический анализ крови (протеинограмма, церулоплазмин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, желчные кислоты, ионизированный кальций, фосфор);
определение 25-OH витамина D, фолиевой кислоты, витамина В12, эритропоэтина, остеокальцина в крови;
определение желчных пигментов в моче;
определение IgG в крови;
определение IgG4 в крови;
определение ANCA combi, ANF, Anti-SLA-1, Anti-SLA/LP, Anti-LKM-1, Anti-LC-1 в крови;
определение фекального кальпротектина;
определение HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV в крови;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
ОАМ;
копрограмма.

Инструментальные исследования:

Основные (обязательные) инструментальные обследования представлены в Таблице 13 (УД А) [1-6].

Таблица 13. Обязательные инструментальные исследования

Непрямая эластография печени – метод, валидизированный с использованием аппарата FibroScan, преимущественно для вирусного гепатита С. Тем не менее, существуют рекомендации по интерпретации результатов у пациентов с хроническими холестатическими заболеваниями (Таблица 14) [15-17].

Таблица 14. Интерпретация результатов непрямой эластографии печени

Дополнительные инструментальные обследования, проводимые на амбулаторном уровне, представлены в Таблице 15 (УД А-В) [1-6].

Таблица 15. Дополнительные инструментальные обследования

Морфологическое исследование печени при холестатических заболеваниях, согласно существующим рекомендациям международных сообществ, в настоящее время не является обязательным и выполняется по показаниям у отдельных групп пациентов [1,4,6].

При ПБХ морфологическое исследование обосновано у пациентов с отсутствием ПБХ-специфических антител, а также при предполагаемых сочетанных АИГ, и других аутоиммунных заболеваниях, а также НАСГ (УД А). Характерной гистологической особенностью ПБХ является хронический негнойный деструктивный холангит. Морфологическая классификация (стадии) ПБХ приведены в Таблице 2.

При ПСХ морфологическое исследование обосновано у пациентов с вовлечением мелких желчных протоков (УД А). Характерными гистологическими особенностями являются: незначительная или умеренная инфильтрация преимущественно лимфоцитами (реже нейтрофилами и эозинофилами), а также портальный фиброз по типу «луковой шелухи» вокруг желчных канальцев. Морфологическая классификация (стадии) ПБХ приведены в Таблице 5.

Критерии диагностики холестатических заболеваний печени с учетом результатов обследования приведены в Таблице 16 (УД А) [1-6].

Таблица 16. Критерии диагностики холестатических заболеваний

Критерии диагностики особых форм ПБХ приведены в Таблице 3.

Показания для консультации специалистов:
консультация инфекциониста при подозрении на острый вирусный гепатит, инфекционную диарею (при сопутствующих ВЗК), интеркуррентные инфекции;
консультация онколога, хирурга при подозрении на опухоли печени и панкреатобилиарной зоны;
консультация кардиолога при планировании оперативного лечения;
консультация анестезиолога при планировании оперативного лечения;
консультация эндокринолога при наличии гормональных нарушений и остеопороза;
консультация офтальмолога при подозрении на болезнь Wilson, сопутствующий синдром Sjogren;
консультация стоматолога при ксеростомии;
консультация гематолога при развитии ЖДА, фолиево-дефицитной и В12-дефицитной анемиях;
консультация ревматолога при сопутствующих диффузных заболеваниях соединительной ткани и наличии остеопороза;
консультация невропатолога с целью дифференциального диагноза когнитивных нарушений.

Алгоритм диагностики ПБХ, ПСХ представлен на схеме 1.

Схема 1. Диагностический алгоритм ПБХ, ПСХ

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований при заболеваниях, протекающих с симптомами холестаза, представлен в Таблице 17 [1-6].

Таблица 17. Дифференциальный диагноз ПБХ и ПСХ

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Лечение ПБХ и ПСХ предусматривает (УД А) [1-6]:
немедикаментозные мероприятия;
базисную лекарственную терапию;
терапию симптомов (осложнений) холестаза;
терапию прогрессирующего заболевания печени (цирроза и его осложнений);
терапию ассоциированных заболеваний.

Немедикаментозное лечение ПБХ, ПСХ включает (УД А-В) [1-6]:
соблюдение принципов рационального питания, с достаточным потреблением; продуктов, содержащих кальций, жирорастворимые витамины;
запрет на потребление алкоголя;
запрет на курение;
похудание при избытке веса;
достаточное потребление жидкости;
умеренная инсоляция (при ПБХ);
вакцинация против HAV, HBV, по показаниям – против сезонного грипп.

Медикаментозное лечение:

Базисная терапия ПБХ представлена в Таблице 18 (УД А-В) [1-4, 18-23].

Таблица 18. Базисная терапия ПБХ

NB! *применять после регистрации на территории РК

Критерии ответа на терапию УДХК приведены в Таблице 19 [24].

Таблица 19. Критерии оценки эффективности УДХК

Биохимический ответ является наиболее валидизированным инструментом оценки эффективности УДХК (чаще через 12 месяцев), легко применимым в клинической практике для решения вопроса о переходе на следующий этап терапии. Парижские критерии I/II признаны наиболее простыми, удобными и надежными.

Базисная терапия при особых вариантах ПБХ представлена в Таблице 20 (УД А) [1, 2, 14].

Таблица 20. Базисная терапия при особых вариантах ПБХ

Терапия основных симптомов/синдромов, встречающихся при ПБХ

Помимо базисной терапии, проводится коррекция симптомов (осложнений) холестаза и ассоциированных заболеваний (Таблица 21) (УД А-В) [1-4, 6, 18-23, 25-29].

Таблица 20. Терапия основных симптомов/синдромов и наиболее частых ассоциированных заболеваний, встречающихся при ПБХ/ПСХ (NB! *применять после регистрации на территории РК)

NB! *применять после регистрации на территории РК

Лекарственная терапия ПСХ

На данный момент не показано достоверного влияния какого-либо лекарственного средства на исходы и продолжительность жизни у пациентов с ПСХ. Целесообразно использование УДХК (в среднем 20 мг/кг/сутки) на неопределенно долгое время, что улучшает биохимические показатели, однако не предотвращает развитие билиарных стриктур, не снижает нуждаемость в ТП и летальность (УД С). При присоединении воспаления, гнойных осложнений показана комбинация с метронидазолом или другими антибактериальными препаратами (цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ванкомицин и другие) (УД А).

Синдром перехлеста ПСХ с АИГ лечится в соответствии с протоколом АИГ.

При возникновении осложнений холестаза терапия соответствует таковой при ПБХ [4, 6].

Лекарственная терапия осложнений цирроза печени

В случаях цирротической стадии ПБХ и ПСХ терапия осложнений ЦП проводится согласно соответствующим клиническим протоколам.

Лекарственная терапия ассоциированных заболеваний

Лечение ассоциированных с ПБХ и ПСХ заболеваний проводится согласно соответствующим клиническим протоколам.

ПБХ и беременность

Менеджмент ПБХ при беременности осуществляется с учетом следующих положений (УД А-В) [1]:

беременность у пациенток с ПБХ при отсутствии ЦП, в целом, протекает удовлетворительно;
пациенткам с ПБХ, планирующим беременность, а также беременным с ПБХ, требуется консультация и наблюдение квалифицированного гастроэнтеролога;
согласно рекомендациям EASL (2017 г.), во время беременности показано продолжение приема УДХК;
терапия кожного зуда и других проявлений холестаза осуществляется с учетом профиля безопасности препаратов во время беременности в соответствии с утвержденными инструкциями по применению;
у пациенток с ЦП в исходе ПБХ беременность сопряжена с высокими рисками осложнений со стороны матери и плода, в связи с чем абсолютно противопоказана и рекомендовано соблюдение контрацепции.

Перечень основных лекарственных средств на амбулаторном уровне представлен в Таблице 21.

Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств на амбулаторном уровне

Перечень дополнительных лекарственных средств на амбулаторном уровне представлен в Таблице 22.

Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств на амбулаторном уровне

NB! * применять после регистрации на территории РК

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за пациентами с ПБХ и ПСХ представлено в Таблице 23 (УД А-В) [1-6].

Таблица 23. Динамическое наблюдение за пациентами с ПБХ и ПСХ (минимальный перечень*)

При циррозе печени и его осложнениях, а также ассоциированных заболеваниях интервал между отдельными исследованиями может быть укорочен и по показаниям назначены дополнительные лабораторные тесты и инструментальные методы

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
нормализация функциональных проб печени (для ПБХ – соответствие Paris I, II и другим критериям эффективности лечения согласно Таблице 19);
регрессия симптомов холестаза, улучшение качества жизни;
отсутствие прогрессирования заболевания печени.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотреть Амбулаторный уровень.

Перечень основных лекарственных средств: смотреть Амбулаторный уровень. (Таблица 21).

Перечень дополнительных лекарственных средств представлен в Таблице 24.

Таблица 24. Перечень дополнительных лекарственных средств на стационарном уровне

NB! *применять после регистрации на территории РК

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение холестатических заболеваний включает в себя: эндоскопическую терапию ПСХ, ассоциированных заболеваний и осложнений (ЖКБ, колоректальный рак и т.д.), трансплантацию печени при ПСХ и ПБХ, а также эндоскопическое и хирургическое лечение осложнений ЦП и ГЦК, которые выполняются согласно соответствующим протоколам.

Эндоскопические методы лечения ПСХ

Эндоскопические методы показаны, в основном, пациентам с доминантными стриктурами и выполняются с учетом следующих рекомендаций ESGE/EASL (УД А-С) [5]:

ЭРХПГ и эндоскопические методы лечения выполняются в стационарных условиях квалифицированными специалистами, имеющими опыт панкреатобилиарной эндоскопии;
перед ЭРХПГ у пациентов с ПСХ показано профилактическое назначение антибиотиков;
перед или после ЭРХПГ в целях профилактики панкреатита целесообразно назначение индометацина (100 мг) или диклофенака (150 мг) ректально;
доминантные стриктуры при ЭРХПГ определяются как стенозы диаметром менее 1,5 мм в общем желчном протоке и/или менее 1,0 мм в печёночном протоке на расстоянии в пределах 2 см от слияния печеночных протоков
в случаях обнаружения при МРХПГ клинически значимых доминантных стриктур у пациентов с ПСХ, эндоскопическое лечение целесообразно проводить с сопутствующим отбором дуктальных проб (щеточная цитология, эндобилиарная биопсия);
выбор между стентированием и баллонной дилатацией остается на усмотрение эндоскописта;
целесообразно выбирать баллоны калибром, не превышающим максимальный калибр протоков, ограничивающих стриктуру;
повторная дилатация рецидивирующей доминантой стриктуры целесообразна если (1) данная доминантная стриктура с большой вероятностью является причиной рецидивирующих симптомов (холангита, зуда) и/или существенного повышения активности ферментов холестаза, либо (2) ответ на предыдущие дилатации был удовлетворительным;
для доминантной стриктуры во внепеченочных протоках целесообразно выбирать один стент размером 10-Fr, для хиларных стриктур - два стента размером 7-Fr, продвигаемых в правый или левый печеночный проток (окончательный диаметр стентов в случае поэтапного стентирования);
целесообразно удалять стенты, используемые для лечения доминантных стриктур, через 1-2 недели после установки;
билиарную папиллотомию / сфинктеротомию целесообразно рассматривать, в частности, после сложной катетеризации, при этом необходимо взвесить ожидаемую пользу данной процедуры против ее рисков в каждом отдельном случае.

Трансплантация печени

Особенности трансплантации печени и показания к ее выполнению приведены в Таблицах 25 и 26 соответственно [1-4,6,30].

Таблица 25. Особенности трансплантации печени при первичных холестатических заболеваниях

Таблица 26. Показания к трансплантации печени при холестатических заболеваниях

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение: смотреть Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения ПБХ, ПСХ :
нормализация функциональных проб печени (для ПБХ – соответствие Paris I, II и другим критериям эффективности лечения согласно Таблице 19);
регрессия симптомов холестаза, улучшение качества жизни;
отсутствие прогрессирования заболевания печени;
своевременная трансплантация печени.