Первичные иммунодефициты с преимущественным дефектом в системе комплемента

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2021 года

Протокол №135

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕФЕКТОМ В СИСТЕМЕ КОМПЛЕМЕНТА

Первичные иммунодефициты с преимущественным дефектом в системе комплемента – группа заболеваний, патогенетически связанные с недостаточностью любого из компонентов системы комплемента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: аллерголог-иммунолог, ревматолог, нефролог, гематолог, педиатр, терапевт, пульмонолог, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ[1-3,6-12]

Диагностические критерии [2,3]:

Диагностические критерии заболевания связаны с дефектом определенного компонента комплемента, рецептора или ингибитора. Клинические проявления разнообразны в виде ангионевротических отеков, аутоиммунных заболеваний, тяжелых инфекционных синдромов, кожных заболеваний. Дефицит С2 компонентов комплемента может осложняться развитием лимфом, хроническим лимфолейкозом. Данные патологии рассматривается в соответствующих клинических протоколах.

Дефицит С1-компонента: системные васкулиты, персистирующие синуситы, отиты, пневмонии, остеомиелит, менингит, люпус-нефрит, наследственный ангионевротический отек.

Дефицит С2-компонента: ксеродерма, капилляротоксикоз, герпетиформный дерматит.

Дефицит С3-компонента: пневмонии, менингиты, флегмоны, перитониты, СКВподобный синдром, реактивные артриты, дерматиты, мембранопролифелирующий гломерулонефрит, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром Шегрена.

Дефицит С4-компонента: СКВ подобный синдром, синдром Шегрена, гиперкератоз ладоней и стоп, инсулинозависимый сахарный диабет, мембранопролифелирующий гломерулонефрит, постстрептококковый гломерулонефрит

(С5-С9): развитие тяжелых инфекций, вызванных N. meningitidіs и N. Gonorrhoeae, проявляющихся повторяющимися менингококковыми ринофарингитами, пневмониями, менингококкцемией, менингококковым менингитом. Гонорея в этих случаях имеет тяжелое течение и резистентное к антибактериальным препаратам.

Жалобы и анамнез

Жалобы:
периодические отеки лица и других частей тела при механическом воздействии, наличии инфекционного заболевания, стресса;
частые простудные заболевания, осложняющиеся синуситами, отитами, пневмониями, резистентные к общепринятой терапии;
высыпания на коже с тяжелым персистирующим течением, резистентные к общепринятой терапии;
высыпания на голенях и распространением по телу после перенесенных острых вирусных инфекций;
слабость, недомогание;

и другие.

Анамнез:
наблюдение пациента у ревматолога с СКВ подобным синдромом, рецидивирующими васкулитами, синдромом Шегрена, без четкого лабораторного подтверждения диагноза, отсутствие значительного эффекта от проводимой терапии;
частые госпитализации по поводу синуситов, отитов, пневмоний более 4 раз в год с необходимостью в\м, в\в антибиотикотерапий;
наблюдение у дерматолога с тяжелым поражением кожи в виде ксеродермы, капилляротоксикоза, герпетиформного дерматита, гиперкератоза, резистентных в общепринятой терапии;
повторные госпитализации пациентов с менингитами и развитием менингококкцемии;
тяжелое течение гонореи, резистентной к антибактериальным препаратам;
семейный анамнез отеков различной локализации, резистентными к антигистаминной и ГКС терапии, случаи гибели родственников от отека гортани.
частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки).
связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяют, в первую очередь, думать о наличии НАО [1, 6, 8].
ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов.

Наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий, слабости, недомогания у пациентов требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (УД – С).

Физикальное обследование:

Оценка физикальных изменений зависит от конкретного дефекта в системе комплемента.

оценка общего состояния пациента;
оценка состояния кожных покровов (геморрагическая сыпь, гиперкератоз и др.)
характеристика особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма;
тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии;
осмотр верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области;
измерение АД, ЧСС;
измерение температуры тела.

Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:
доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки;
возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека;
в ряде случаев, характерно наличие «предвестников» отеков;
отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток;
при оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у пациента выявляют отек участка кишки и асцитический выпот;
при отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи;
сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;
возможен потенциально фатальный отек гортани(С);
крапивница, как правило, отсутствует;
неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.

Лабораторные исследования [1, 2, 6,7,10-12]

Первый уровень диагностики.

Таблица 1.

Второй уровень диагностики определяет врач специалист аллерголог-иммунолог, ревматолог, нефролог.

Таблица 2[1, 9, 12].

Таблица 3 Лабораторные методы дифференциальной диагностики [1, 12].

Схема 2. Дифференциальная диагностика типов НАО и ПАО[1,10, 12]

Объём обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог при подозрении на НАО или ПАО.

Уровень С1q. Содержание С4 компонента снижено при НАОᴰ.
Если концентрация С4 компонента и С1- ингибитора нормальны, вероятны НАО типа ΙΙΙB, пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АОᴰ.
Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙᴰ.
Если содержание С4 компонента и С1 – ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.
Выявление антител к С1-ингибитору может быть при HАО II типа.
Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора, характерно для НАО типа [1,2,6-9].

Третий уровень диагностики [1,2,12].

Генетическое обследование с выявлением причинно-значимых мутаций используется не только для уточнения диагноза, но и для выявления носителей и проведения пренатальной диагностики.

Инструментальные исследования:

Показания для консультации специалистов:
консультация аллерголога – для проведения дифференциальной диагностики разных типов НАО, ПАО или АО, для определения возможностей обследования и тактики лечения;
консультация ревматолога – при подозрении аутоиммунной патологии;
консультация нефролога – при подозрении на постсрептококковый или мембранопролифелирующий гломерулонефрит;

Пациента с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.

консультация хирурга – при абдоминальном синдроме.

В тех случаях, когда отек возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринопатологии – проводят консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог).

консультация отоларинголога – для дифференциального диагноза при отеках гортани.

Диагностический алгоритм: (схема)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-12]

Ранняя диагностика и лечение приводят к лучшему результату, измеряемому продолжительностью жизни, качеством жизни и снижением развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
Охранительный режим по инфекционным заболеваниям. Уменьшение контакта с инфекционным агентом, особенно в периоды эпидемии менингококковой инфекции.
Диета:в зависимости от заболевания. Для пациентов с НАО и ПАО диета, предупреждающая воспалительные процессы в кишечнике и запоры для профилактики отека слизистой ЖКТ. (УД - А).
Обучающие программы: проинформировать пациентов о правилах профилактики инфекционных осложнений, проведения заместительной терапии с целью достижения контроля заболевания. Обучение пациентов с НАО и ПАО тактики профилактики и экстренной терапии жизнеугрожающих отеков.

Вакцинация:
Рассмотреть возможность отмены вакцинации живыми вакцинами кори, краснухи, паротита и полиомиелита у пациентов с дефектами С3-9 компонентами комплемента.
Рекомендована вакцинация и ревакцинация менингококковой вакциной.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозная терапия на амбулаторном уровне пациентов с НАО и ПАО

делится на профилактическую базовую, кратковременную профилактическую (перед инвазивными манипуляциями) и экстренную для снятия обострений. Экстренная терапия зависит от локализации отека. Наиболее агрессивная терапия показана, при наличии отека в области головы, шеи и живота.

Перечень основных лекарственных средств:

Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет).

Специфические препараты для лечения и профилактики заболеваний, связанных с дефектом альтернативного пути активации комплемента (пароксизмальная ночная гематурия, атипичный гемолитический уремический синдром) компонента С3 (георгафическая макулярная атрофия).

Дополнительная терапия при наличии инфекционных осложнений нефротического синдрома, утяжеления васкулита, развития абдоминального или ларинготрахеального отека проводится в соответствующих протоколах.

Хирургическое вмешательство:
при наличии прогрессирующего отека гортани, не поддающиеся медикаментозной терапии, рассмотреть возможность интубации и коникотомии.

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение по месту жительства у иммунолога-аллерголога, ревматолога, нефролога в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения.
Контрольное обследование у иммунолога на республиканском уровне не менее 1 раза в 2 года, при наличии НАО или ПАО.
У ревматолога при наличии СКВ, васкулита.
У нефролога при наличии гломерулонефрита.

Индикаторы эффективности лечения:
достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение или уменьшение инфекционных осложнений;
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни пациентов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1,6,8,10]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Алгоритм ведения пациента

Немедикаментозное лечение:
Режим: в зависимости от состояния пациента.
Охранительный режим по инфекционным заболеваниям. Уменьшение контакта с инфекционным агентом.
Диета:в зависимости от заболевания (УД - А).
Обучающие программы: проинформировать пациентов о правилах профилактики инфекционных осложнений, проведения заместительной терапии с целью достижения контроля заболевания. Обучение пациентов с НАО и ПАО тактики профилактики и экстренной терапии жизнеугрожающих отеков.

Медикаментозное лечение[8, 12]:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [8, 12]:

Медикаментозное лечение зависит от заболевания и степени тяжести пациента.

Пациенты с НАО и ПАО наличием отека в области головы и шеи госпитализируются в ОРИТ, учитывая прогрессирующий отек и медленный процесс регрессии.

Пациенты с обострением нефротического синдрома госпитализируются в отделении нефрологии.

Перечень основных лекарственных средств:

Специфические препараты для лечения и профилактики НАО.

Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО (для взрослых и детей старше 12 лет)

Хирургическое вмешательство:
при наличии прогрессирующего отека гортани, не поддающиеся медикаментозной терапии, рассмотреть возможность интубации и коникотомии.
при наличии клиники острого живота у пациента НАО или ПАО, при исключении острого инфекционного процесса, уточнении на КТ подслизистого отека кишечника, лечение должно быть консервативным.

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение по месту жительства у иммунолога-аллерголога, ревматолога, нефролога в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения.
Контрольное обследование у иммунолога на республиканском уровне не менее 1 раза в 2 года, при наличии НАО, ПАО, дефекта С3 и С4 компонента комплемента.
У ревматолога при наличии СКВ, васкулита.
У нефролога при наличии гломерулонефрита.