Первичные иммунодефициты с преимущественной недостаточностью синтеза антител

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 735_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
D80.0 — Наследственная гипогаммаглобулинемия
D80.1 — Несемейная гипогаммаглобулинемия
D80.2 — Избирательный дефицит иммуноглобулина A [IgA]
D80.3 — Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G [IgG]
D80.4 — Избирательный дефицит иммуноглобулина M [IgM]
D80.5 — Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M [IgM]
D80.6 — Недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуно глобулинов или с гипериммуноглобулинемией
D80.7 — Преходящая гипогаммаглобулинемия детей
D80.8 — Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител
D80.9 — Иммунодефицит с преимущественным дефектом антител неуточненный
D83.0 — Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток
D83.1 — Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток
D83.2 — Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B- или T-клеткам
D83.8 — Другие общие вариабельные иммунодефициты
D83.9 — Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный

Опубликовано в рубрикаторе
26.05.2022

Разработчики
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Национальная Ассоциация Экспертов в области Первичных Иммунодефицитов

Сокращения:
ПИД – Первичный иммунодефицит
IgG – иммуноглобулин G
IgM – иммуноглобулин M
IgA – иммуноглобулин А
мг – миллиграмм
дл – децилитр
IgD – иммуноглобулин D
IgE – иммуноглобулин E
ОВИН – Общая вариабельная иммунная недостаточность
МКБ – 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
IUIS – Union of Immunological Societies
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
СД – сахарный диабет
ИБЛ – интерстициальная болезнь легких
КТ – компьютерная томография
НЯК – неспецифический язвенный колит
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
АСТ – аланинаминотрансфераза
АЛТ – аспартатаминотрансфераза
ГГТП – гамма-глютамилтранспептидаза
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
УЗИ – ультразвуковое исследование
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВВИГ** – иммуноглобулин человека нормальный** для внутривенного введения
ПКИГ** – иммуноглобулин человека нормальный** для подкожного введения
г – грамм
кг – килограмм
л – литр
ИГВМ – иммуноглобулин человека нормальный для внутримышечного введения
мл – миллилитр
мин – минута
кл – клетка
мм – миллиметр

сГКС –кортикостероиды системного действия

АД - аутосомно-доминантный тип наследования

АР - аутосомно-рецессивный тип наследования

LOF – снижение функции (loss-of-function)

GOF – усиление функции (gain-of-function)

МЕ – международная единица

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

TREC – кольцевые участки, вырезанные из ДНК в Т-лимфоците при его созревании (T-cell receptor excision circles)

КREC – кольцевые участки ДНК, вырезанные при созревании B-клеток, из локуса, кодирующего каппа-цепь (kappa-deleting recombination excision circle)

КР – клинические рекомендации

АФП – альфа-фетопротеин

Первичные иммунодефициты (ПИД) – это группа врожденных заболеваний иммунной системы, насчитывающая более 450 нозологий, связанных с утратой, уменьшением или неправильным функционированием одного или нескольких ее звеньев.[1–5]

Гипогаммаглобулинемия - снижение уровня IgG (иммуноглобулин G) в крови ниже 2-х стандартных отклонений от возрастной нормы у детей и ниже 4,5 г/л (грамм/литр) у взрослых. [5]

Агаммаглобулинемия - снижение уровня IgG в крови ниже 1,0 г/л в сочетании с уровнем IgM (иммуноглобулин М) в крови ниже 0,2 г/л и уровнем IgA (иммуноглобулин А) в крови ниже 0,1 г/л при уровне периферических CD19+ В-клеток ниже, чем 2%.[5]

Претрансфузионный уровень IgG – уровень иммуноглобулина G, исследованный в день перед введением иммуноглобулина человека нормального (т.е. наиболее низкий его показатель в течение месяца)**.

Переключенные В-лимфоциты (CD19+CD27+IgD−) – В-лимфоциты, которые не экспрессируют IgD (иммуноглобулин D), экспрессируют IgG, IgA и IgE (иммуноглобулин E), являются индикаторами нормальной активации и развития В-лимфоцитов в герминативных центрах лимфатических узлов и других вторичных лимфоидных тканях.[6]

ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител представляют собой генетически детерминированные заболевания, характеризующиеся нарушением процесса антителообразования в ответ на перенесенную инфекцию или вакцинацию. Данная группа включает в себя широкий спектр нозологий с вариабельными изменениями показателей гуморального и клеточного звена: от выраженного снижения всех классов сывороточных иммуноглобулинов (вплоть до их полного отсутствия) и отсутствия В-лимфоцитов до селективного дефицита антител.[6]

ПИД с преимущественной недостаточностью антител гетерогенны по клиническим проявлениям, возрасту дебюта симптомов и изменениям в показателях гуморального и клеточного звена ОВИН (Общая вариабельная иммунная недостаточность), Х-сцепленная агаммаглобулинемия, аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия, селективный IgA дефицит, нарушение синтеза специфических антител, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, дефицит подклассов IgG).

В основе развития ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител лежит нарушение дифференцировки В-лимфоцитов на разных этапах:

1. антиген-независимом (в костном мозге);
2. антиген-зависимом (в В-зонах периферических лимфоидных органов)

Конечным этапом дифференцировки В-лимфоцитов является формирование В-лимфоцитов памяти и плазматических клеток, осуществляющих антителопродукцию.[6–8]

Мутации в генах, вовлеченных в развитие и дифференцировку В-клеток на ранних этапах, приводят к формированию форм ПИД с ранним дебютом. Для них характерны выраженное снижение всех классов иммуноглобулинов вплоть до агаммаглобулинемии с существенным снижением или практически полным отсутствием В-клеток. Около 90 % всех случаев наследственной агаммаглобулинемии представлены болезнью Брутона (Х-сцепленной агаммаглобулинемией), остальные 10% представлены не сцепленными с полом агаммаглобулинемиями [9]. В основе Х-сцепленной агаммаглобулинемии лежит нарушение синтеза тирозинкиназы Вtk (названной по автору Брутоновской), принимающей участие в созревании В-лимфоцитов в костном мозге. Следствием этого является практически полное отсутствие В-лимфоцитов в периферической крови и периферических лимфоидных органах и тяжёлые нарушения антителопродукции всех изотипов иммуноглобулинов. Ген Btk находится на Х-хромосоме (Xq21.3), поэтому данной болезнью страдают только лица мужского пола, в то время как женщины являются бессимптомными носителями [6,7]. В остальных случаях к развитию агаммаглобулинемии приводят мутации в других генах, большинство из которых наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наследование только одной из генетических форм происходит по аутосомно-доминантному типу (Приложение А3.2) [10].

Наиболее частой клинически значимой формой ПИД с нарушением синтеза антител является ОВИН. В большинстве случаев установить генетическую основу заболевания не представляется возможным. Вероятнее всего, у пациентов имеет место сочетание определённых полиморфизмов генов с условиями внешней среды.[6] Однако, благодаря развитию молекулярной генетики, у части пациентов с ОВИН удалось выявить причинно-значимые мутации и установить моногенный тип наследования, что привело к выделению отдельных нозологических форм, некоторые из них выведены из диагноза ОВИН в другие разделы классификации врожденных ошибок иммунитета и теперь не относятся к ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител. Наряду с этим описан ряд полиморфизмов, которые предрасполагают к развитию ОВИН, но не являются облигатно-патогенными [5,11].

Селективный IgA дефицит - наиболее широко распространенный в популяции, но зачастую клинически не значимый ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител. Механизм развития и тип наследования селективного IgA дефицита неизвестен. Предполагается, что к развитию дефекта может приводить или нарушение переключения лимфоцитов на синтез IgA, или нарушение созревания IgA продуцирующих лимфоцитов. При этом синтез других классов иммуноглобулинов остается в норме. Среди членов одной семьи могут быть пациенты с ОВИН и с селективным IgA дефицитом, кроме того в течение жизни одного пациента селективный IgA дефицит может трансформироваться в ОВИН [6].

Молекулярно-генетическая основа развития дефицита подклассов IgG также неизвестна. Основное клиническое значение имеет дефицит IgG2-подкласса. Дефицит IgG1 не рассматривается в данной группе ПИД, так как, составляя основную часть общего IgG, приводит к гипогаммаглобулинемии. Дефицит IgG3, как правило, имеет значение, если сочетается с дефицитом других подклассов или дефицитом IgA, а дефицит IgG4, в большинстве случаев, является случайной находкой и протекает бессимптомно. [6]

ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител представляют собой самую распространенную форму ПИД – (более 50% от всех пациентов, страдающих ПИД) [7,14–16]. В Российском регистре пациентов с ПИД зарегистрировано 782 пациента с ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител, что составляет 30% общего числа пациентов с ПИД.

Частота встречаемости различных форм ПИД с нарушением синтеза антител варьирует в широких пределах и зависит от формы ПИД.

ОВИН - наиболее частый диагноз в случаях выявления клинически-значимого ПИД у взрослых. Точная распространенность данной формы ПИД неизвестна, по разным оценкам она составляет от 1:10000 до 1:50000 [6,12]. Мужчины и женщины страдают от заболевания в равной степени [13].

Распространенность агаммаглобулинемии варьирует от 1:100000 до 1:200000. Так как большинство случаев наследуются Х-сцеплено, клинические проявления имеют преимущественно пациенты мужского пола [6,8].

Селективный IgA дефицит представляет собой наиболее частую форму ПИД с нарушением синтеза антител (распространенность от 1:142 до 1:18000), однако у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Распространенность среди лиц мужского и женского пола одинаковая [6,12].

Истинная распространенность дефицита специфических антител и дефицита подклассов IgG неизвестна, так как в ряде случаев данные изменения не приводят к развитию клинически-значимых инфекций. Кроме того, в рутинной практике анализ подклассов иммуноглобулинов и исследование титров специфических антител не всегда доступны [6,14].

Оценить распространенность других форм ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител на сегодняшний день невозможно [6].

Классификация ПИД по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) устарела и не отражает современные данные. Наиболее актуальной является классификация ПИД, основанная на выявляемом иммунологическом дефекте (Приложение А3.2) [5,15].

D80 – Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
D80.0 – Наследственная гипогаммаглобулинемия
D80.1 – Несемейная гипогаммаглобулинемия
D80.2 – Избирательный дефицит иммуноглобулина A
D80.3 – Избирательный дефицит подклассов иммуноглобулина G
D80.4 – Избирательный дефицит иммуноглобулина M
D80.5 – Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M [1]
D80.6 – Недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуноглобулинов или с гипериммуноглобулинемией
D80.7 – Преходящая гипогаммаглобулинемия детей
D80.8 – Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител
D80.9 – Иммунодефицит с преимущественным дефектом антител неуточненный
D83 – . – Общий вариабельный иммунодефицит
D83.0 – Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности B-клеток
D83.1 – Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных T-клеток
D83.2 – Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к B- или T-клеткам
D83.8 – Другие общие вариабельные иммунодефициты
D83.9 – Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный [16]

[1] к данной категории относятся варианты гипер-IgM-синдромов без дефектов клеточного звена иммунитета, остальные формы классифицируются как комбинированные ПИД).

См. Приложение А3.2.

ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител представляет собой разнородную группу нозологий. Для каждой из форм характерен свой уникальный спектр клинических проявлений и различный возраст появления симптомов. Объединяющей характерной особенностью является наличие рецидивирующих инфекций, преимущественно сино-пульмонального тракта с повышенной восприимчивостью к инкапсулированным бактериям.

Тяжелые рецидивирующие инфекции органов дыхания у пациентов с ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител приводят к развитию структурных изменений легочной ткани: бронхоэктазы, пневмосклероз, пневмофиброз. [17–19]

Вторым по частоте инфекционным проявлением после сино-пульмональных инфекций являются инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Инфекционная энтеропатия может быть вызвана синдромом избыточного бактериального роста или специфическим возбудителем. В клинической картине они могут сочетаться с кожными инфекциями, инфекционными артритами и другими инфекционными проявлениями.

Характерной особенностью инфекционных процессов является (как и в случае других форм ПИД) торпидность к стандартным схемам антибиотикотерапии, а также отсутствие предрасполагающих факторов для развития тяжелых инфекций (например, курения, неблагоприятных условий труда) [8].

С клинической точки зрения, наибольшую актуальность из ПИД, перечисленных выше, у взрослых и детей имеют:

Агаммаглобулинемия, включая Х-сцепленную агаммаглобулинемию (болезнь Брутона);
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН):
Селективный IgA дефицит:
Дефицит подклассов IgG;
Селективный дефицит специфических антител;
Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Болезнь Брутона)

К характерным особенностям этой формы ПИД, кроме предрасположенности к инфекциям, относятся:

Симптомы заболевания, как правило, возникают в период от 6 месяцев до 1 года жизни ребёнка, когда происходит истощение полученных трансплацентарно от матери антител, а синтез собственных не осуществляется в адекватном количестве. Однако, в более редких случаях заболевание может манифестировать и после 1 года жизни; [6,7,20]
В некоторых случаях может наблюдаться отставание в физическом развитии; [6]
Недоразвитие периферических лимфоидных органов (гипоплазия миндалин, лимфоузлов); [20]
Хроническое течение синуситов с частыми обострениями;
Бронхоэктазы, как следствие неоднократно перенесенных пневмоний;
Нейросенсорная тугоухость, как следствие перенесенных гнойных средних отитов; [6]
Деформация суставов, как следствие перенесенных инфекционных и неинфекционных артритов; [6]
Нейтропения в дебюте заболевания;
В меньшей степени, чем для других форм ПИД, для Болезни Брутона характерны сопутствующие неинфекционные осложнения, такие как аутоиммунные проявления, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Тем не менее, по сравнению со здоровой популяцией, риск указанных осложнений значительно выше. Например, может наблюдаться развитие таких осложнений как ювенильный ревматоидный артрит, колоректальный рак, Кроно-подобное воспалительное заболевание кишечника, сахарный диабет (СД) I типа. [7,8,20]

Клиническая картина других форм агаммаглобулинемий (аутосомно-рецессивных и аутосомно-доминантной) сходна с таковыми при X-сцепленной агаммаглобулинемии. [5,8,14]

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН)

Первые клинические симптомы заболевания могут появиться как в детском, так и во взрослом возрасте. Многие авторы выделяют два пика дебюта симптомов, характерных для ОВИН: между 2 и 5 годами, а также между 18 и 25 годами; [12,21]
Помимо инфекционных проявлений заболевания (схожих с перечисленными для болезни Брутона), для ОВИН характерен широкий спектр неинфекционных проявлений, связанных с иммунной дисрегуляцией:
Патологическая лимфопролиферация (лимфоаденопатия, спленомегалия и др.):

o Лимфоаденопатия различных групп лимфатических узлов (около 40% пациентов);

o Спленомегалия (до 60% пациентов);

o Гепатомегалия (до 15 % пациентов). [22]

Одним из наиболее тяжелых неинфекционных воспалительных осложнений со стороны бронхо-легочной системы является интерстициальная болезнь легких (ИБЛ). Распространенность ИБЛ в 240 раз выше среди пациентов с ОВИН, чем в общей популяции. [23] Проявления ИБЛ очень вариабельны. Под этим термином объедены такие патогистологические единицы как лимфоцитарная интерстициальная пневмония, фолликулярный бронхиолит, гранулематозная легочная болезнь, организующаяся пневмония, гранулематозно-лимфоцитарная болезнь легких и др. [19,24]
Для пациентов с ОВИН характерно образование неказеозных гранулём в лёгких, лимфатических узлах, селезенке, реже других органах. Эти гранулемы имеют сходные черты с гранулёмами при саркоидозе. [6] Большое значение при проведении дифференциальной диагностики между ОВИН и саркоидозом имеют особенности гранулем, наблюдаемые на КТ (компьютерная томография) органов грудной клетки. При ОВИН чаще поражаются нижние доли легких, узелки заметные, большие, в большинстве случаев локализуются хаотично, характерно наличие бронхоэктазов. При саркоидозе узелки небольших размеров, локализуются перилимфатически, типична лимфаденопатия прикорневых лимфатических узлов. Так как для саркоидоза не характерны тяжелые инфекции, бронхоэктазов в легких, как правило, не наблюдается. [19,25]
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неинфекционного генеза. Диарейный синдром (стойкий или транзиторный) характерен более, чем для 20% больных. Поражение кишечника приводит к синдрому мальабсорбции, развитию гипопротеинемических отеков, выраженным электролитным нарушениям, дисбалансу витаминов и микроэлементов. К неинфекционным формам поражения ЖКТ у пациентов с ОВИН относятся целиакия-подобное поражение тонкого кишечника, кроно-подобное поражение кишечника, НЯК (неспецифический язвенный колит), нодулярная лимфоидная гиперплазия кишечника, образование гранулем в кишечнике. Нередко симптомы поражения ЖКТ являются основным симптомом ОВИН, что существенно усложняет диагностику. [6,26]
Цитопении (иммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, реже нейтропения). Иммунные цитопении характерны для 10-29% пациентов ОВИН, зачастую, они являются первым клиническим симптомом заболевания.[6,8]
Злокачественные новообразования. Пациенты с ОВИН имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований, особенно лимфом. При этом риск развития лимфомы существенно увеличивается с возрастом пациента. Наиболее характерны неходжкинские лимфомы.[6]

Селективный IgA дефицит

Практически у двух третей пациентов селективный IgA дефицит протекает бессимптомно. В случае симптоматического течения заболевания характерны не столько тяжелые, сколько частые инфекции. Более тяжелое течение наблюдается при сочетании дефицита IgA c дефицитом подклассов IgG. У пациентов с селективным IgA дефицитом могут также быть сопутствующие заболевания ЖКТ, аутоиммунные и аллергические заболевания.

Дефицит подклассов IgG и дефицит специфических антител при нормальном уровне иммуноглобулинов и нормальном количестве В-лимфоцитов

Для дефицита подклассов IgG более характерны синуситы, отиты, бронхиты, при этом пневмонии и менингиты встречаются реже. Отмечается склонность к аллергическим заболеваниям. [6,27]

Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия.

Перерыв между истощением материнских антител и началом адекватного синтеза собственных у младенцев представляет собой физиологический период гипогаммаглобулинемии, который обычно продолжается до возраста 3-6 месяцев. Продление этой фазы с уменьшением уровня IgG считается транзиторной гипогаммаглобулинемией детского возраста. Заболевания может протекать бессимптомно. В ряде случаев наблюдаются более частые инфекционные заболевания верхний и нижних дыхательных путей.[6,7]

Для каждой из форм ПИД с преимущественным нарушением синтеза антител сформулированы отдельные критерии постановки диагноза. (Таблица 1, Приложение Б1, Приложение Б2). [28]

Таблица 1. Диагностические критерии ESID различных форм ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител.[28]

Форма ПИД — Критерии

ОВИН — 1. ≥1 из следующих критериев: § Повышенная подверженность инфекциям; § Аутоиммунные проявления; § Образование гранулем; § Необъяснимая поликлональная лимфопролиферация; § ПИД с нарушением синтеза антител у членов семьи. 2. выраженное снижение уровня IgG (в 2-х повторных исследованиях на 2 SD от возрастной нормы, для взрослых – менее 4,5 г/л) и IgA с/без снижения уровня IgM; 3. ≥1 из следующих критериев: § Неадекватный ответ на вакцинацию (и/или отсутствие изогемагглютининов); § Малое количество переключенных В-клеток памяти (<70% от возрастной нормы); 4. Исключение вторичного генеза гипогаммаглобулинемии; 5. Возраст >4 лет (симптомы могут дебютировать раньше); 6. Отсутствие признаков глубокого нарушения T-клеточного звена (наличие не более одного из трех критериев): · CD4+/мкл: 2–6лет < 300, 6–12лет < 250, старше 12лет < 200. · % наивных CD4+: 2–6лет < 25%, 6–16 лет < 20%, старше 16 лет < 10%; § Т-клеточная пролиферация отсутствует. [29]

Х-сцепленная агаммаглобулиемия — Диагноз окончателен: Пациент мужского пола, у которого < 2% CD19+ B-клеток + минимум 1 из следующих критериев: · Мутация в гене Btk; · Отсутствие мРНК Btk в нейтрофилах или моноцитах; · Отсутствие экспрессии Btk в моноцитах или тромбоцитах; · Дядя, племянники, кузены по материнской линии с CD19+ В-клетками < 2%. Диагноз вероятен: Пациент мужского пола, у которого, у которого < 2% CD19+ B-клеток + ВСЕ следующие критерии: • Начало рецидивирующих бактериальных инфекций до 5 лет; • Снижение IgG, IgM и IgA более, чем на 2 SD ниже нормы для возраста; • Отсутствие изогемагглютининов и/или плохой ответ на вакцинацию; • Исключены другие причины гипогаммаглобулинемии. Диагноз возможен: Пациент мужского пола, у которого < 2% CD19+ B-клеток и исключены другие причины гипогаммаглобулинемии + минимум 1 из следующих критериев: • Начало рецидивирующих бактериальных инфекций до 5 лет; • Снижение IgG, IgM и IgA более чем на 2SD ниже нормы для возраста; • Отсутствие изогемагглютининов и/или плохой ответ на вакцинацию. [28]

Гипер IgМ - синдром с преимущественной недостаточностью синтеза антител — ≥1 из следующих критериев: § Повышенная подверженность инфекциям; § Иммунная дисрегуляция (аутоиммунные проявления, лимфопролиферация, склерозирующий холангит) § Цитопении (нейтропения или аутоиммунные цитопении); § Онкология (лимфома); § ПИД с нарушением синтеза антител у членов семьи. И выраженное снижение уровня IgG при нормальном или повышенном уровне IgM (в 2-х повторных исследованиях) И другие причины гипогаммаглобулинемии были исключены И отсутствуют признаки глубокого нарушения T-клеточного звена (наличие не более одного из трех критериев): § CD4+/мкл: 0-6 месяцев < 1000, 6 месяцев -1 год < 800, 1-2 года < 500, 2–6 лет < 300, 6–12 лет <250, старше12лет < 200; § % наивных CD4+: 2–6 лет < 30%, 2–6 лет < 25%, 6–16 лет < 20%, старше 16 лет < 10%; § Т-клеточная пролиферация отсутствует. И нет данных за атаксию-телеангиэктазию (пятна «кофе с молоком», атаксия, телеангиэктазии, повышенный АФП).

Нарушение синтеза специфических антител — Инфекционные заболевания (рецидивирующие и тяжелые бактериальные) И уровень IgG, A, M и подклассов IgG в пределах референсных значений И глубокое нарушение синтеза антител либо после иммунизации вакциной, содержащей пневмококковый очищенный полисахаридный антиген (или другой полисахаридной вакциной), либо после перенесенного задокументированного инфекционного заболевания И исключен дефект Т-клеточного звена иммунитета.

Сочетание дефицита IgA c дефицитом подклассов IgG — Инфекционные заболевания (рецидивирующие и тяжелые бактериальные) И отсутствие IgA, уровни IgG, M пределах референсных значений или слегка снижены И снижение одного или нескольких подклассов IgG (при двукратном измерении) И сохранена способность к формированию адекватного поствакцинального иммунного ответа И исключен дефект Т-клеточного звена иммунитета.

Дефицит подклассов IgG — Инфекционные заболевания (рецидивирующие и тяжелые бактериальные) И уровень Ig A, G, M пределах референсных значений И снижение одного или нескольких подклассов IgG (при двукратном измерении) И сохранена способность к формированию адекватного поствакцинального иммунного ответа И исключен дефект Т-клеточного звена иммунитета.

Транзиторная гипогамма-глобулиемия — IgG ниже возрастной нормы в первые 3 года жизни (при двукратном измерении) И были исключены другие причины гипогаммаглобулинемии И спонтанное разрешение приблизительно после 4-х лет. NB! Пациенты сначала должны быть зарегистрированы как неклассифицируемый ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител и перенесены в категорию Транзиторной гипогаммаглобулинемии только после спонтанного разрешения в возрасте 4-х лет.

Селективный IgA дефицит — 1. ≥1 из следующих критериев: •Повышенная подверженность инфекциям; •Аутоиммунные проявления; • ПИД с нарушением синтеза антител у членов семьи. 2. Возраст > 4 лет. 3. IgA менее 0,07 г/л, IgG и IgM в пределах референсных значений. 4. Исключение вторичного генеза гипогаммаглобулинемии. 5. Сохранена способность к формированию адекватного поствакцинального иммунного ответа. 6. Исключен дефект Т-клеточного звена иммунитета

Неклассифицируемый ПИД с преимуществен-ной недостаточностью синтеза антител — 1. 1 из следующих критериев: •Повышенная подверженность инфекциям; •Аутоиммунные проявления; •Необъяснимая поликлональная лимфопролиферация; • ПИД с нарушением синтеза антител у членов семьи. 2. 1 из следующих критериев: • Значительное снижение минимум одного из показателей: общего IgG, IgG1, IgG2, IgG3, IgA или IgM; • Неадекватный ответ на вакцинацию. 3. Исключение вторичного генеза гипогаммаглобулинемии. 4. Отсутствие признаков глубокого нарушения T-клеточного звена (наличие не более одного из трех критериев): · CD4+/мкл: 2–6 лет < 300, 6–12 лет < 250, старше 12 лет < 200; · % наивных CD4+: 2–6 лет < 25%, 6–16 лет < 20%, старше 16 лет <10%; · Т-клеточная пролиферация отсутствует. 5. Не подходит под критерии других ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител. [30]

Всем пациентам с подозрением на ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другими формами ПИД с целью выбора адекватной терапии. [3,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам со снижением уровня иммуноглобулинов рекомендуется исключить вторичной характер гипогаммаглобулинемии с целью уточнения диагноза. [3,31]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вторичная гипогаммаглобулинемия встречается в 30 раз чаще, чем ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител. Вторичная гипогаммаглобулинемия не всегда сопровождается склонностью к тяжелым хроническим инфекционным процессам, часто носит транзиторный характер. [31]

У всех пациентов с гипогаммаглобулинемией рекомендуется исключить наличие других заболеваний и/или условий, способных привести к неконтролируемому инфекционному процессу с целью уточнения диагноза. [31]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

С целью своевременной постановки диагноза рекомендуется проводить скрининг на наличие ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител пациентам, у которых в анамнезе отмечается наличие следующих клинических симптомов:

o Наличие в семье отягощенного анамнеза по иммунологическим заболеваниям;

o Тяжелые хронические и/или рецидивирующие инфекции, торпидные к стандартным схемам терапии (синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, артриты, инфекционные поражения ЖКТ, менингиты, сепсис, кожные инфекции);

o Стойкий диарейный синдром (в том числе с развитием синдрома мальабсорбции);

o Симптомы патологической лимфопролиферации (стойкая лимфоаденопатия нескольких групп лимфоузлов, спленомегалия, лимфоцитарная инфильтрация легких и других органов, нодулярная гиперплазия слизистой ЖКТ и др.);

o Аутоиммунные проявления (в первую очередь, цитопении);

o Гранулематозное воспаление в органах (в первую очередь, саркоидоподобные изменения в легких);

o Выявление бронхоэктазов, особенно у молодых пациентов;

o Злокачественные образования лимфоидной ткани. [22,27,32,33]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особенную настороженность должны вызывать пациенты, у которых отмечается несколько из вышеперечисленных симптомов. [6]

У всех пациентов с подозрением на ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется тщательно собирать семейный анамнез для проведения дифференциальной диагностики. [6,7,12,20]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: отягощенным семейным анамнезом является смерть родственника в младенчестве, смерть родственника от инфекционного заболевания, наличие родственника или родственников с хроническими или рецидивирующими инфекционными проявлениями тяжелого/атипичного течения, цитопениями, другими симптомами, характерными для ПИД. [3] Практически у половины пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией прослеживается семейный анамнез. [20]

Всем пациентам с подозрением на ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется проводить полный физикальный осмотр с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния. [22,27,32,33]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Общий осмотр. Из-за перенесенных частых инфекций дети могут отставать в физическом развитии (в большей степени относится к пациентам с Х-сцепленной агаммаглобулинемией). У пациентов с тяжелой энтеропатией может быть снижена масса тела;
Пальпация групп периферических лимфоузлов. Оценить размеры, консистенцию, подвижность, болезненность периферических лимфоузлов. Возможно наличие локализованной или генерализованной лимфоаденопатии (характерно для пациентов с ОВИН). Для пациентов с агаммаглобулинемией характерна гипоплазия лимфоузлов (в том числе отсутствие увеличения региональных лимфоузлов, несмотря на активный инфекционный процесс)
Пальпация печени и селезенки: возможно наличие гепатомегалии и/или спленомегалии (характерно для пациентов с ОВИН, гипер-IgM синдромом).
Гипопротеинемические отеки характерны для пациентов с тяжелой энтеропатией или другим заболеваниям, приводящим к потере белка.
Наличие признаков хронических инфекционных процессов: например, «барабанных палочек» и «часовых стекол», увеличение переднезаднего размера грудной клетки и др.
Могут иметь место деформации крупных суставов, как следствие неинфекционного или перенесенных инфекционных артритов.
Осмотр кожных покровов - важно обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов, а также рубцов на местах их предшествующей локализации. [6]

Всем пациентам с клиническими признаками, характерными для ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител, рекомендуется проведение исследования уровня общего белка в крови и определение соотношения белковых фракций методом электрофореза для выявления изменений содержания гаммаглобулинов. [34,35]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с клиническими признаками, характерными для ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител, рекомендуется проведение исследования уровня иммуноглобулинов A, G, M в крови для выявления нарушений со стороны гуморального звена иммунитета (таблица 1, приложение Б1). [28,33,36,37]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: гипогаммаглобулинемией считается снижение уровня IgG ниже 2-х стандартных отклонений от возрастной нормы у детей и ниже 4,5 г/л у взрослых. Агаммаглобулинемией считается снижение концентрации IgG ниже 1,0 г/л, в сочетании с концентрациями IgM ниже 0.2 г/л и концентрацией IgA ниже, чем 0,1 г/л при количестве периферических CD19+В-клеток ниже, чем 2%. [5] Измерение необходимо подтвердить как минимум в 2-х исследованиях. [29]

Пациентам с гипогаммаглобулинемией и агаммаглобулинемией рекомендуется проведение исследования CD19+ лимфоцитов для уточнения формы ПИД (Таблица 1, Приложение Б1). [3,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с подозрением на ОВИН рекомендуется поведение одного из следующих исследований для подтверждения диагноза (Таблица 1):

o исследование уровня изогемагглютининов в крови;

o исследование уровня CD19+CD27+IgD− лимфоцитов (переключенных В- клеток);

o в случае пограничных\нормальных количественных показателей иммуноглобулинов крови - определение титра антител G к двум и более инфекционным агентам до и после вакцинации с целью оценки способности формировать поствакцинальный иммунный ответ (Приложение А3.3). [3,30]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: изоагглютинины – это антитела против изоантигенов форменных элементов крови (группа антигенов AB0). [3]

Для оценки поствакцинального иммунитета невакцинированным пациентам рекомендована вакцинация инактивированными вакцинами. Оценка поствакцинального иммунного ответа с помощью полисахаридных вакцин должна проводиться не ранее достижения пациентом 2-х летнего возраста . Оценка поствакцинального иммунитета должна проводиться до начала заместительной терапии иммуноглобулином человека нормальным**. Клинически значимым является отсутствие нарастания титра в 2-4 раза через 4-6 недель после вакцинации. При сомнительных показателях рекомендуется динамический контроль еще через 4 недели. [38]

Пациентам с подозрением на нарушение синтеза специфических антител, рекомендуется определение антител клаccа G (к дифтерийному анатоксину, Clostridium tetani, к возбудителю менингококка (Neisseria meningitidis), к гемофильной палочке (Haemophilus influenzae) в крови до и после вакцинации с целью оценки способности формировать поствакцинальный иммунный ответ (Таблица 1, Приложение А3.3). [3,34]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с подозрением на дефицит подклассов IgG (изолированный или в сочетании с IgA-дефицитом) рекомендуется проведение исследования уровня иммуноглобулина G в крови для постановки диагноза (Таблица 1). [27]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем пациентам с гипогаммаглобулинемией и агаммаглобулинемией рекомендуется проведение исследования CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+ лимфоцитов для исключения комбинированных форм ПИД (Таблица 1, Приложение Б1, Приложение Б2). [3,6,29]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам мужского пола с агаммаглобулинемией и снижением уровня В клеток менее 2% рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене Btk в крови для подтверждения диагноза X-сцепленной агаммаглобулинемии (Таблица 1, Приложение Б1). [3,6,20,39]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем пациентам женского пола, а также пациентам мужского пола с не выявленной мутацией в гене Btk с гипогаммаглобулинемией и снижением уровня В клеток < 2% рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах, ответственных за развитие других форм агаммаглобулинемий (приложение А3.2) для подтверждения диагноза. [3,6,40–46]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Всем пациентам с агаммаглобулинемией и другими формами ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител с неустановленной мутацией рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования с помощью кастомизированных панелей генов (метод секвенирования нового поколения (NGS)) или путем проведения полного экзомного или полного геномного секвенирования (приложение А3.4) для уточнения формы ПИД. [3,47,48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител для диагностики вирусных и других инфекций рекомендуется использовать метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), так как серологические методы диагностики не информативны в данной группе пациентов. [7]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: использование серологического метода исследования сопряжено с высоким риском получения недостоверных результатов. [7]

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител для своевременного выявления и контроля осложнений, рекомендуется проведение регулярных лабораторных исследований не реже 1 раза в 6 месяцев:

o Общий (клинический) анализ крови развернутый с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулой) и исследованием СОЭ (скорость оседания эритроцитов);

o Общий (клинический) анализ мочи;

o Анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза), ГГТП (гамма-глютамилтранспептидаза), ЛДГ (лактадегидрогеназа), билирубин общий, глюкоза). [3,6,49,50]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с гипогаммаглобулинемией и агаммаглобулинемией, получающим заместительную терапию иммуноглобулином человека нормальным**, рекомендуется ежемесячное исследование претрансфузионного уровня IgG в крови до достижения целевого уровня для контроля эффективности терапии. [3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с гипогаммаглобулинемией и агаммаглобулинемией, получающим заместительную терапию иммуноглобулином человека нормальным**, после достижения целевого уровня IgG рекомендуется исследование претрансфузионного уровня IgG в крови не реже 1 раза в 6 месяцев для контроля эффективности терапии и коррекции дозы.[3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител при развитии инфекционных осложнений рекомендуется верификация возбудителя с целью выбора оптимальной тактики лечения.[3,51]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости в момент постановки диагноза с целью своевременной диагностики осложнений. [49,52,53]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в дальнейшем частота проведения данного обследования определяется клиническими показаниям.

Всем пациентам с ОВИН рекомендуется проведение УЗИ (ультразвуковое исследование) доступных осмотру лимфатических узлов, органов брюшной полости на момент постановки диагноза и не реже 1 раза в год для своевременного выявления осложнений (патологической лимфопролиферации, малигнизации) и контроля эффективности терапии. [13]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проведение данных исследований необходимо, так как пациенты с ОВИН находятся в группе риска развития злокачественных лимфопролиферативных заболеваний.

Всем пациентам с ОВИН рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости не реже 1 раза в год с целью своевременной диагностики осложнений.[ 3,49,52,53]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: КТ органов грудной полости является наиболее чувствительным методом для обнаружения, оценки и характеристики поражения легких у пациентов с ОВИН, так как не все изменения в легких могут быть своевременно зафиксированы с помощью рентгенографии. Частота проведения КТ органов грудной полости определяется индивидуально для каждого пациента, исходя из фенотипа ОВИН, тяжести течения заболевания, терапии. Следует помнить, что неинфекционные проявления ПИД (ИБЛ) могут в течение длительного времени протекать бессимптомно . Позднее выявление и неадекватная терапия ИБЛ может ухудшать прогноз.

Всем пациентам с ОВИН при выявлении патологически измененных лимфатических узлов рекомендуется проведение эксцизионной биопсии этих лимфатических узлов и дальнейшего гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла для своевременной диагностики малигнизации и/или выбора таргетной терапии. [12,21,49]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с ОВИН при подозрении на интерстициальную легочную болезнь рекомендуется проведение биопсии легких с дальнейшим патогистологическим и иммуногистохимическим исследованиями полученного биоматериала для своевременной диагностики проявлений иммунной дисрегуляции и злокачественных новообразований и/или выбора таргентной терапии. [12,21,49]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с поражением ЖКТ и гипогаммаглобулинемией рекомендовано проведение биопсии толстой и/или тонкой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий и дальнейшего гистологического исследования биопсийного (операционного) материала тонкой кишки и/или толстой кишки с применением иммуногистохимических методов для дифференциальной диагностики между поражением кишечника при ОВИН и рядом заболеваний ЖКТ (целиакия, НЯК, болезнь Крона). [54]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ОВИН часто протекает под масками различных заболеваний ЖКТ (целиакии, неспецифического язвенного колита, болезни Крона), проведение дифференциального диагноза затрудняет схожесть патогистологического картины при ОВИН с данными заболеваниями. Маркером ОВИН является отсутствие CD20+ плазматических клеток в собственной. [12,54]

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител для контроля течения заболевания, коррекции терапии, своевременного выявления и контроля осложнений рекомендуется проведение консультаций врача-аллерголога-иммунолога не реже 1 раза в год. [3,6,49]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем родственникам пациентов с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител с установленной мутацией рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика для определения лиц, нуждающихся в проведении молекулярно-генетического обследования для своевременной постановки диагноза ПИД или выявления статуса носителя. [3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем родственникам пациентов с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител с установленной мутацией рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика для планирования семьи. [3]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител для своевременной диагностики осложнений и подбора терапии при выявлении соответствующих жалоб и/или клинических проявлений, и/или изменений при обследовании рекомендуется проведение консультаций смежных специалистов:

o врача-гастроэнтеролога;

o врача-пульмонолога;

o врача-оториноларинголога;

o врача-стоматолога;

o врача-гематолога;

o врача-онколога;

o врача-ревматолога;

o врача-фтизиатра. [3,21]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Санаторно-курортное лечение по профилю осложнений основного заболевания. Психологическая реабилитация и социальная адаптация

Методом перинатального и раннего постнатального скрининга наследственных агаммаглобулинемий, транзиторной гипогаммаглобулинемии детского возраста, некоторых форм гипер-IgM синдромов и ОВИН с ранним дебютом является определение TREC (T-cell receptor excision circles) и КREC (kappa-deleting recombination excision circle) в мазках-отпечатках. Данный метод позволяет осуществлять скрининг пациентов для углубленного иммунологического обследования. [101–103]

Всем пациентам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется проведение ежегодной вакцинации против вируса гриппа (инактивированной вакциной), иммунизация вакциной для профилактики пневмококковой инфекции и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae тип b для профилактики заражения этими возбудителями. [104–107]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: предпочтительно использование конъюгированных и адъювантных вакцин. [104–107]

Пациентам с ОВИН, агаммаглобулинемией, гипер-IgM синдромом не рекомендуется использование живых вакцин для предотвращения риска развития вакцин-ассоциированного инфекционного процесса или вирусоносительства. [104–108]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: проведение иммунизации вакциной против ветряной оспы, вакциной для профилактики паротита, противокоревой вакциной, вакциной против краснухи возможно, если уровень CD4+ > 500кл/мм3 у взрослых, > 1000 кл/мм3 у детей от 1 до 6 лет, > 1500 кл/мм3 у детей до 1 года. [ 104,108]

Всем пациентам с дефицитом изотипа иммуноглобулинов или дефицитом легких цепей при нормальном количестве В-лимфоцитов рекомендуется проведение вакцинации в соотвествии с Национальным календарем прививок для профилактики инфекционных заболеваний. [104,105,108]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется вакцинация окружения пациентов с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител с целью снижения риска заражения вакцино-управляемыми инфекциями. [104,108]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в план вакцинации контактных лиц должно входить: проведение вакцинации по календарю (если не было проведено ранее), проведение ежегодной вакцинации против вируса гриппа (инактивированной вакциной), иммунизация для профилактики пневмококковой инфекции и инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae тип b. Д ля вакцинации окружения пациентов с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител против вирусов гриппа и полиомиелита препаратами выбора являются вакцинные препараты, содержащие вирус полиомиелита трехвалентный инактивированный цельный и вирус гриппа инактивированный цельный. [104]

После постановки диагноза:
Пациент с установленным диагнозом ПИД с недостаточностью синтеза антител должен находится под диспансерным наблюдением врача по месту жительства и являться для контроля терапии. Кратность наблюдения определяется исходя из степени тяжести течения заболевания.
Пациенты, получающие заместительную терапию, должны не менее 1 раз год проходить обследование для контроля развития осложнений.
Пациенты с ПИД с недостаточностью синтеза антител должны быть обеспечены препаратами базисной терапии (иммуноглобулином человека нормального** в необходимой дозе и препаратами для контроля симптомов иммунной дисрегуляции).
первичное установление диагноза при наличии симптомов, характерных для ПИД;
госпитализация в специализированные центры при необходимости коррекции терапии;
любые осложнения, требующие стационарного лечения (аутоиммунные, малигнизация, энтеропатия и др.).

Состояния, угрожающие жизни и требующие экстренного оказания медицинской помощи.

Стабилизация состояния;
Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений инфекционных и неинфекционных осложнений ПИД.

Диагноз ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител не является противопоказанием к беременности и родам. Необходимы рациональные подготовка и контроль беременности, особенно в случае наличия у пациентки тяжелого неконтролируемого инфекционного процесса или серьезных осложнений. Выбор метода родоразрешения - по акушерским показаниям.

Беременным женщинам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется совместное ведение беременности под наблюдением врача-аллерголога-иммунолога и врача-акушера-гинеколога для снижения риска осложнений. [109]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Беременным женщинам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется тщательный контроль инфекционного процесса для снижения риска перинатальных осложнений. [109]

Беременным пациенткам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител рекомендуется увеличение дозы препарата иммуноглобулина человека нормального** для заместительной терапии с целью профилактики развития инфекционных осложнений. [71,110–112]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: необходимость увеличения дозы обусловлена увеличением веса пациентки, гемодилюцией и передачей части иммуноглобулинов плоду трансплацентарно. [113] Доза и интервал введения подбирается индивидуально с учетом претрансфузионной концентрации IgG, частоты инфекционных процессов, наличия неинфекционных осложнений, веса пациентки. [71,110–112]

Беременным пациенткам с ПИД с преимущественной недостаточностью синтеза антител в случае проведения родоразрешения путем операции кесарева сечения рекомендуется проводить курсы антибактериальной терапии длительностью в 2–3 раза превышающей продолжительность стандартной антибактериальной терапии у иммунокомпетентных больных с целью профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. [109]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

1. Gupta A. Primary Immunodeficiency Disorders: Where Do We Stand? // Indian J. Pediatr. 2019. Т. 86, № 10. С. 873–874.
2. Hartono S. и др. Gastrointestinal Disorders Associated with Primary Immunodeficiency Diseases // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2019. Т. 57, № 2. С. 145–165.
3. Bonilla F.A. и др. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency // J. Allergy Clin. Immunol. 2015. Т. 136, № 5. С. 1186–1205.
4. Rezaei N. и др. An Introduction to Primary Immunodeficiency Diseases // Primary Immunodeficiency Diseases. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2008. С. 1–38.
5. Tangye S.G. и др. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee // J. Clin. Immunol. 2020.
6. Aghamohammadi A. и др. Predominantly Antibody Deficiencies // Primary Immunodeficiency Diseases. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017. С. 183–244.
7. Fried A.J., Bonilla F.A. Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Primary Antibody Deficiencies and Infections // Clin. Microbiol. Rev. 2009. Т. 22, № 3. С. 396–414.
8. Латышева Е.А. Первичные иммунодефициты у взрослых. Преимущественное нарушение синтеза антител // Терапия. 2018. № 7-8 (25-26). С. 119–124.
9. van der Burg M. и др. New frontiers of primary antibody deficiencies // Cell. Mol. Life Sci. 2012. Т. 69, № 1. С. 59–73.
10. Picard C. и др. International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity // J. Clin. Immunol. 2018. Т. 38, № 1. С. 96–128.
11. Bogaert D.J.A. и др. Genes associated with common variable immunodeficiency: one diagnosis to rule them all? // J. Med. Genet. 2016. Т. 53, № 9. С. 575–590.
12. Bonilla F.A. и др. International Consensus Document (ICON): Common Variable Immunodeficiency Disorders // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2016. Т. 4, № 1. С. 38–59.
13. Abbott J.K., Gelfand E.W. Common Variable Immunodeficiency // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2015. Т. 35, № 4. С. 637–658.
14. Javier F.C., Moore C.M., Sorensen R.U. Distribution of primary immunodeficiency diseases diagnosed in a pediatric tertiary hospital // Ann. Allergy, Asthma Immunol. 2000. Т. 84, № 1. С. 25–30.
15. Щербина А.Ю., Кузьменко Н.Б. Классификация первичных иммунодефицитов как отражение современных представлений об их патогенезе и терапевтических подходах. 2017. № 3. С. 51–57.
16. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. - 10th revision, volume 1 tabilar list, Fifth edition, 2016. 2016. 242–244 с.
17. Bierry G. и др. Thoracic Manifestations of Primary Humoral Immunodeficiency: A Comprehensive Review // RadioGraphics. 2009. Т. 29, № 7. С. 1909–1920.
18. Hampson F.A. и др. Respiratory disease in common variable immunodeficiency and other primary immunodeficiency disorders // Clin. Radiol. 2012. Т. 67, № 6. С. 587–595.
19. Латышева Т.В. и др. Пульмунологические проявления у взрослых пациентов с дефектом гуморального звена иммунитета // Терапевтический архив. 2016. № 8. С. 127–134.
20. Suri D., Rawat A., Singh S. X-linked Agammaglobulinemia // Indian J. Pediatr. 2016. Т. 83, № 4. С. 331–337.
21. Abolhassani H. и др. A review on guidelines for management and treatment of common variable immunodeficiency // Expert Rev. Clin. Immunol. 2013. Т. 9, № 6. С. 561–575.
22. Chapel H. и др. Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes // Blood. 2008. Т. 112, № 2. С. 277–286.
23. Popa V., Colby T. V., Reich S.B. Pulmonary Interstitial Disease in Ig Deficiency // Chest. 2002. Т. 122, № 5. С. 1594–1603.
24. Jesenak M. и др. Pulmonary Manifestations of Primary Immunodeficiency Disorders in Children // Front. Pediatr. 2014. Т. 2.
25. Verbsky J., Routes J. Sarcoidosis and Common Variable Immunodeficiency: Similarities and Differences // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2014. Т. 35, № 03. С. 330–335.
26. Uzzan M. и др. Gastrointestinal Disorders Associated with Common Variable Immune Deficiency (CVID) and Chronic Granulomatous Disease (CGD) // Curr. Gastroenterol. Rep. 2016. Т. 18, № 4. С. 17.
27. Khokar A., Gupta S. Clinical and Immunological Features of 78 Adult Patients with Primary Selective IgG Subclass Deficiencies // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 2019. Т. 67, № 5. С. 325–334.
28. ESID diagnostic criteria for PID [Электронныйресурс]. URL: https://esid.org/layout/set/print/content/view/full/12919#Q7.
29. Seidel M.G. и др. The European Society for Immunodeficiencies (ESID) Registry Working Definitions for the Clinical Diagnosis of Inborn Errors of Immunity // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2019. Т. 7, № 6. С. 1763–1770.
30. ESID Registry – Working Definitions for Clinical Diagnosis of PID. 2019.
31. Patel S.Y., Carbone J., Jolles S. The Expanding Field of Secondary Antibody Deficiency: Causes, Diagnosis, and Management // Front. Immunol. 2019. Т. 10.
32. Chen X.-F. и др. Clinical characteristics and genetic profiles of 174 patients with X-linked agammaglobulinemia // Medicine (Baltimore). 2016. Т. 95, № 32. С. e4544.
33. Sanges S. и др. Diagnosis of primary antibody and complement deficiencies in young adults after a first invasive bacterial infection // Clin. Microbiol. Infect. 2017. Т. 23, № 8. С. 576.e1-576.e5.
34. Jolles S. The Variable in Common Variable Immunodeficiency: A Disease of Complex Phenotypes // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2013. Т. 1, № 6. С. 545–556.
35. Gupta S., Pattanaik D., Krishnaswamy G. Common Variable Immune Deficiency and Associated Complications // Chest. 2019. Т. 156, № 3. С. 579–593.
36. McCullagh B.N. и др. Antibody deficiency in patients with frequent exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) // PLoS One / подред. Kostikas K. 2017. Т. 12, № 2. С. e0172437.
37. McCusker C., Upton J., Warrington R. Primary immunodeficiency // Allergy, Asthma Clin. Immunol. 2018. Т. 14, № S2. С. 61.
38. Orange J.S. и др. Use and interpretation of diagnostic vaccination in primary immunodeficiency: A working group report of the Basic and Clinical Immunology Interest Section of the American Academy of Allergy, Asthma &amp; Immunology // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Т. 130, № 3. С. S1–S24.
39. Saha B.K. и др. Molecular and structural characterization of five novel mutations in the Bruton’s tyrosine kinase gene from patients with X-linked agammaglobulinemia. // Mol. Med. 1997. Т. 3, № 7. С. 477–485.
40. Yel L. и др. Mutations in the Mu Heavy-Chain Gene in Patients with Agammaglobulinemia // N. Engl. J. Med. 1996. Т. 335, № 20. С. 1486–1493.
41. Ferrari S. и др. Mutations of the Igβ gene cause agammaglobulinemia in man // J. Exp. Med. 2007. Т. 204, № 9. С. 2047–2051.
42. Minegishi Y. и др. Mutations in Igα (CD79a) result in a complete block in B-cell development // J. Clin. Invest. 1999. Т. 104, № 8. С. 1115–1121.
43. Minegishi Y. An Essential Role for BLNK in Human B Cell Development // Science (80-. ). 1999. Т. 286, № 5446. С. 1954–1957.
44. Minegishi Y. и др. Mutations in the Human λ5/14.1 Gene Result in B Cell Deficiency and Agammaglobulinemia // J. Exp. Med. 1998. Т. 187, № 1. С. 71–77.
45. Tang P. и др. Autosomal Recessive Agammaglobulinemia Due to a Homozygous Mutation in PIK3R1 // J. Clin. Immunol. 2018. Т. 38, № 1. С. 88–95.
46. Boisson B. и др. A recurrent dominant negative E47 mutation causes agammaglobulinemia and BCR– B cells // J. Clin. Invest. 2013. Т. 123, № 11. С. 4781–4785.
47. Stoddard J.L. и др. Targeted NGS: A Cost-Effective Approach to Molecular Diagnosis of PIDs // Front. Immunol. 2014. Т. 5.
48. Al-Mousa H. и др. Unbiased targeted next-generation sequencing molecular approach for primary immunodeficiency diseases // J. Allergy Clin. Immunol. 2016. Т. 137, № 6. С. 1780–1787.
49. Cunningham-Rundles C. How I treat common variable immune deficiency // Blood. 2010. Т. 116, № 1. С. 7–15.
50. O’Keefe A. и др. Primary immunodeficiency for the primary care provider // Paediatr. Child Health. 2016. Т. 21, № 2. С. e10–e14.
51. Mohammadinejad P. и др. Antibiotic resistance in patients with primary immunodeficiency disorders versus immunocompetent patients // Expert Rev. Clin. Immunol. 2015. Т. 11, № 10. С. 1163–1172.
52. Feydy A. и др. Chest high resolution CT in adults with primary humoral immunodeficiency // Br. J. Radiol. 1996. Т. 69, № 828. С. 1108–1116.
53. Gharagozlou M. и др. Pulmonary complications in primary hypogammaglobulinemia: a survey by high resolution CT scan // Monaldi Arch. Chest Dis. 2016. Т. 65, № 2.
54. Malamut G. и др. The Enteropathy Associated With Common Variable Immunodeficiency: The Delineated Frontiers With Celiac Disease // Am. J. Gastroenterol. 2010. Т. 105, № 10. С. 2262–2275.
55. Eropean Medicines Agency. Guideline on the clinical investigation of human normal immunoglobulin for intravenous administration (IVIg) [Электронныйресурс]. 2018. URL: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-clinical-investigation-human-normal-immunoglobulin-intravenous-administration-ivig-rev-3_en.pdf.
56. World Health Organization. World Health Organization Model List of Essential Medicines 21st List [Электронныйресурс]. 2019. URL: https://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
57. Ochs H.D., Pinciaro P.J. Octagam ® 5%, an Intravenous IgG Product, Is Efficacious and Well Tolerated in Subjects with Primary Immunodeficiency Diseases // J. Clin. Immunol. 2004. Т. 24, № 3. С. 309–314.
58. Stein M.R. и др. Safety and Efficacy of Privigen®, a Novel 10% Liquid Immunoglobulin Preparation for Intravenous Use, in Patients with Primary Immunodeficiencies // J. Clin. Immunol. 2009. Т. 29, № 1. С. 137–144.
59. Stein M.R. и др. Safety and efficacy of Home-Based Subcutaneous Immunoglobulin G in Elderly Patients with Primary Immunodeficiency Diseases // Postgrad. Med. 2011. Т. 123, № 5. С. 186–193.
60. Латышева Т.В., Латышева Е.А., Мартынова И.А. Место иммуноглобулинов для внутривенного введения в современной клинической практике: новый 10% иммуноглобулин. 2016. № 4. С. 82–87.
61. Хлудова Л.Г. и др. Оценка эффективности и безопасности 10% внутривенного иммуноглобулина привиджен в реальной клинической практике // Российский аллергологический журнал. 2019. № 4. С. 48–56.
62. Смирнова И.Н. и др. Фармакоэкономический анализ заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином у пациентов с первичными дефектами гуморального звена иммунитета // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016. Т. 15, № 1. С. 66–71.
63. Radosevich M., Burnouf T. Intravenous immunoglobulin G: trends in production methods, quality control and quality assurance // Vox Sang. 2010. Т. 98, № 1. С. 12–28.
64. Laursen I.A. и др. Development, Manufacturing and Characterization of a Highly Purified, Liquid Immunoglobulin G Preparation from Human Plasma // Transfus. Med. Hemotherapy. 2014. Т. 41, № 3. С. 205–212.
65. Киргизов К.И., Скоробогатова Е.В. Внутривенные иммуноглобулины: применение современных физиологичных растворов способно улучшить результаты терапии // Российский журнал детской онкологии и гематологии. 2015. Т. 2, № 2. С. 77.
66. Wasserman R.L. Personalized Therapy: Immunoglobulin Replacement for Antibody Deficiency. // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2019. Т. 39, № 1. С. 95–111.
67. Garcia-Lloret M., McGhee S., Chatila T.A. Immunoglobulin Replacement Therapy in Children // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2008. Т. 28, № 4. С. 833–849.
68. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Внутривенные иммуноглобулины от создания до наших дней. 2018. № 6. С. 124–132.
69. Латышева Т.В., Латышева Е.А., Мартынова И.А. Оценка эффективности и безопасности препарата иммуноглобулина для внутривенного введения И.Г.Вена у пациентов с первичным иммунодефицитом с преимущественным нарушением синтеза антитела // Российский аллергологический журнал. 2016. № 1. С. 16–22.
70. Eijkhout H.W. и др. The Effect of Two Different Dosages of Intravenous Immunoglobulin on the Incidence of Recurrent Infections in Patients with Primary Hypogammaglobulinemia // Ann. Intern. Med. 2001. Т. 135, № 3. С. 165.
71. Goudouris E.S. и др. II Brazilian Consensus on the use of human immunoglobulin in patients with primary immunodeficiencies // Einstein (São Paulo). 2017. Т. 15, № 1. С. 1–16.
72. Абрамова И.Н., Родина Ю.А., Щербина А.Ю. Эволюция препартов внутривенных иммуноглобулинов и их клинического применения в педиатрической практике // Педиатрия Журнал им Г.Н. Сперанского. 2019. № 4. С. 210–217.
73. Walsh J.E. и др. Immunoglobulin replacement therapy reduces chronic rhinosinusitis in patients with antibody deficiency // Int. Forum Allergy Rhinol. 2017. Т. 7, № 1. С. 30–36.
74. Joud Hajjar и др. Prophylactic Antibiotics Versus Immunoglobulin Replacement in Specific Antibody Deficiency // J. Clin. Immunol. 2019.
75. Schwartz H.J. и др. The response to intravenous immunoglobulin replacement therapy in patients with asthma with specific antibody deficiency. // Allergy asthma Proc. Т. 27, № 1. С. 53–58.
76. Duse M. и др. Transient Hypogammaglobulinemia of Infancy: Intravenous Immunoglobulin as First Line Therapy // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2010. Т. 23, № 1. С. 349–353.
77. Breslin M.E. и др. Transient hypogammaglobulinemia and severe atopic dermatitis: Open-label treatment with immunoglobulin in a case series // Allergy Rhinol. 2016. Т. 7, № 2. С. 69–73.
78. Abdou N.I. и др. Efficacy of Intravenous Gammaglobulin for Immunoglobulin G Subclass and/or Antibody Deficiency in Adults // Int. Arch. Allergy Immunol. 2009. Т. 149, № 3. С. 267–274.
79. Abrahamian F., Agrawal S., Gupta S. Immunological and clinical profile of adult patients with selective immunoglobulin subclass deficiency: response to intravenous immunoglobulin therapy // Clin. Exp. Immunol. 2010. Т. 159, № 3. С. 344–350.
80. Olinder-Nielsen A.-M. и др. Immunoglobulin prophylaxis in 350 adults with IgG subclass deficiency and recurrent respiratory tract infections: A long-term follow-up // Scand. J. Infect. Dis. 2007. Т. 39, № 1. С. 44–50.
81. Visitsunthorn N. и др. Immunoglobulin G (IgG) subclass deficiency in Thai children. // Asian Pacific J. allergy Immunol. 2011. Т. 29, № 4. С. 332–337.
82. Hanson L.A. и др. IgG subclass deficiency with or without IgA deficiency. // Clin. Immunol. Immunopathol. 1991. Т. 61, № 2 Pt 2. С. S70-7.
83. Quartier P. и др. Early and prolonged intravenous immunoglobulin replacement therapy in childhood agammaglobulinemia: A retrospective survey of 31 patients // J. Pediatr. 1999. Т. 134, № 5. С. 589–596.
84. Gelfand E.W. Differences between IGIV products: Impact on clinical outcome // Int. Immunopharmacol. 2006. Т. 6, № 4. С. 592–599.
85. Camcoglu Y. Immunoglobulin Treatment of Immunodeficient Patients // Immunodeficiency. InTech, 2012.
86. Maarschalk-Ellerbroek L.J., Hoepelman I.M., Ellerbroek P.M. Immunoglobulin treatment in primary antibody deficiency // Int. J. Antimicrob. Agents. 2011. Т. 37, № 5. С. 396–404.
87. Латышева Е.А. и др. Персонифицированный подход – основа успеха при выборе препарата для заместительной терапии у пациентов с ПИД. // Российский аллергологический журнал. 2020. Т. 17, № 2. С. 81–101.
88. Brown K.E., Young N.S. Parvoviruses and Bone Marrow Failure // Stem Cells. 1996. Т. 14, № 2. С. 151–163.
89. Adams S.T.M. и др. Common Variable Immunodeficiency Presenting With Persistent Parvovirus B19 Infection // Pediatrics. 2012. Т. 130, № 6. С. e1711–e1715.
90. Ruiz Gutiérrez L. и др. Parvovirus B19 chronic monoarthritis in a patient with common variable immunodeficiency // Reumatol. Clínica. 2015. Т. 11, № 1. С. 58–59.
91. Sun A., Teschner W., Yel L. Improving patient tolerability in immunoglobulin treatment: focus on stabilizer effects // Expert Rev. Clin. Immunol. 2013. Т. 9, № 6. С. 577–587.
92. Chérin P., Cabane J. Relevant Criteria for Selecting an Intravenous Immunoglobulin Preparation for Clinical Use // BioDrugs. 2010. Т. 24, № 4. С. 211–223.
93. Dantal J. Intravenous Immunoglobulins: In-Depth Review of Excipients and Acute Kidney Injury Risk // Am. J. Nephrol. 2013. Т. 38, № 4. С. 275–284.
94. Shapiro R.S. Why I Use Subcutaneous Immunoglobulin (SCIG) // J. Clin. Immunol. 2013. Т. 33, № S2. С. 95–98.
95. Shabaninejad H. и др. A Comparative Study of Intravenous Immunoglobulin and Subcutaneous Immunoglobulin in Adult Patients with Primary Immunodeficiency Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis // Expert Rev. Clin. Immunol. 2016. Т. 12, № 5. С. 595–602.
96. Bonilla F.A. Intravenous and subcutaneous immunoglobulin G replacement therapy // Allergy Asthma Proc. 2016. Т. 37, № 6. С. 426–431.
97. N. Shah S., Todoric K., . Tarrant T.K. Improved outcomes on subcutaneous IgG in patients with humoral immunodeficiency and co-morbid bowel disease // Clin. Case Reports Rev. 2015. Т. 1, № 7.
98. Garbett N.D., Currie D.C., Cole P.J. Comparison of the clinical efficacy and safety of an intramuscular and an intravenous immunoglobulin preparation for replacement therapy in idiopathic adult onset panhypogammaglobulinaemia. // Clin. Exp. Immunol. 1989. Т. 76, № 1. С. 1–7.
99. García Rodríguez C. и др. [Treatment of primary immunodeficiencies with intravenous gamma globulin]. // An. Esp. Pediatr. 1987. Т. 27, № 6. С. 411–415.

100. Kuruvilla M., de la Morena M.T. Antibiotic Prophylaxis in Primary Immune Deficiency Disorders // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2013. Т. 1, № 6. С. 573–582.

101. Kamae C. и др. Common variable immunodeficiency classification by quantifying T-cell receptor and immunoglobulin κ-deleting recombination excision circles // J. Allergy Clin. Immunol. 2013. Т. 131, № 5. С. 1437-1440.e5.

102. Nakagawa N. и др. Quantification of κ-deleting recombination excision circles in Guthrie cards for the identification of early B-cell maturation defects // J. Allergy Clin. Immunol. 2011. Т. 128, № 1. С. 223-225.e2.

103. Korsunskiy I. и др. TREC and KREC Levels as a Predictors of Lymphocyte Subpopulations Measured by Flow Cytometry // Front. Physiol. 2019. Т. 9. С. 1877.

104. Rubin L.G. и др. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host // Clin. Infect. Dis. 2014. Т. 58, № 3. С. e44–e100.

105. Sobh A., Bonilla F.A. Vaccination in Primary Immunodeficiency Disorders // J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2016. Т. 4, № 6. С. 1066–1075.

106. Martire B. и др. Vaccination in immunocompromised host: Recommendations of Italian Primary Immunodeficiency Network Centers (IPINET) // Vaccine. 2018. Т. 36, № 24. С. 3541–3554.

107. Eibl M.M., Wolf H.M. Vaccination in patients with primary immune deficiency, secondary immune deficiency and autoimmunity with immune regulatory abnormalities // Immunotherapy. 2015. Т. 7, № 12. С. 1273–1292.

108. Латышева Т.В. и др. Вакцинация больных с первичными иммунодефицитами: современный взгляд на проблему // Российский аллергологический журнал. 2017. № 3. С. 19–26.

109. Хаитов Р.М., Сухих Г.Т. Ведение больных с Первичным иммунодефицитом в акушерстве. 2012.

110. Brinker K.A., Silk H.J. Common variable immune deficiency and treatment with intravenous immunoglobulin during pregnancy // Ann. Allergy, Asthma Immunol. 2012. Т. 108, № 6. С. 464–465.

111. Cunningham-Rundles C. Key aspects for successful immunoglobulin therapy of primary immunodeficiencies // Clin. Exp. Immunol. 2011. Т. 164. С. 16–19.

112. Gardulf A. и др. Rapid subcutaneous IgG replacement therapy at home for pregnant immunodeficient women. // J. Clin. Immunol. 2001. Т. 21, № 2. С. 150–154.

113. Palmeira P. и др. Transfer of antibodies across the placenta and in breast milk from mothers on intravenous immunoglobulin // Pediatr. Allergy Immunol. 2009. Т. 20, № 6. С. 528–535.

114. Özdemir Ö. Current Approach to Primary Immunodeficiency Diseases // South. Clin. Istanbul Eurasia. 2019.