Первичная реанимация новорожденных

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. «Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care» AAP, Pediatrics 2010, 128,176 2. «Neonatal resuscitation» Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines , 2011 http://www.health.qld.gov.au/qcg 3. «Guidelines on basic newborn resuscitation.» WHO 2012, (http://www.who. int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). 4. Paediatric Heart Centre, Children’s Hospital of Fudan University, Shanghai, China,2014 http://dx.doi.org/10.1016/ 5. Клинические протоколы по неонатологии: Вып. 1. – Б.: 2010. – 147 с. 6. Р. Рооз, Неонатология, практические рекомендации пер. с нем., Р. Рооз. О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте 2011.-592с.: www.с ил. 7. ЭПУ – ВОЗ, JSI, USAID. Стр. 2N-2 -2N16 8. Neonatalie resuscitator/Neoborn-Reusable/ Directions for use. 9. www.leardal.com Manufactured by Leardal Medical AS, Tanke Svilandsgate 30P.O. Box 377, 4002 Stavanger Norway

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.)

Умеренная неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС> 100уд/мин), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные.
Тяжелая неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, ЧСС <100 уд, /мин или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы серо цианотичные или бледные.

Общие положения

Акушерки родильного зала при приеме дежурства проверяют наличие и готовность наборов для реанимации новорожденного (Приложение1) - ежедневно. Ответственность за восполнение и готовность наборов в родильном зале и операционной возлагается соответственно на старшую медицинскую сестру родильного отделения и операционного блока, ПИТ - на старшую медицинскую сестру ПИТ новорожденных.
При наличии факторов риска (Приложение 2) специалист принимающий роды, заранее (по крайней мере, за 10 минут до рождения ребенка) приглашает в родильный зал специалиста, владеющего всеми методами первичной реанимации новорожденных. При риске рождения ребенка с мекониальной аспирацией или рождении двойни приглашаются два и более специалиста.
Реанимационное место должно иметь трехсторонний доступ.
Общее состояние новорожденного оценивается сразу после рождения;
По шкале Апгар оценивается к концу 1 минуты и на 5 минуте.
Если на 5 минуте оценка по шкале Апгар менее 6 баллов, проводится повторная оценка состояния на 10 минуте жизни новорожденного (Приложение 3).
После проведения реанимации специалист, оказавший реанимационную помощь новорожденному заполняет алгоритм реанимации в истории развития новорожденного (Приложение 4).

Подготовка оборудования и помещения в родильной палате и в операционной:

Перед каждыми родами нужно проверить температуру в родильной палате:
температура должна быть не ниже 25°С при рождении доношенного новорожденного, - при рождении недоношенного новорожденного не ниже 28ºС;
не должно быть сквозняков.

До родов заблаговременно:
включить источник лучистого тепла;
подогреть поверхность реанимационного стола до 36–37°С;
подготовить теплые пеленки, шапочку, одеяло, носочки;
подготовить и свернуть из пеленки валик под плечи.

Для санации ВДП подготовить:
оборудование для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей
для доношенного новорожденного приготовить желудочный зонд размером 8Fr, для недоношенного новорожденного - 5Fr;
1-разовый шприц - 20мл для декомпрессии желудочного содержимого;
лейкопластырь, ножницы. (Приложение 1).

Приготовить оборудование для проведения вентиляции легких:
саморасправляющийся мешок объемом 250-500мл,
маски с мягким ободком размеры 00, 0 и 1;
проверить функционирование контрольного клапана, целостность мешка (Приложение 5);

Проверить систему подачи воздушно-кислородной смеси:
наличие источника кислорода с флоуметром (измеритель потока кислорода).
источник сжатого воздуха.
давление, скорость потока, скорость потока воздушно-кислородной смеси должна составлять не менее 5 л/мин.
наличие соединительных трубок.
Увлажнитель.
пульсоксиметр с датчиками для новорожденных.
приготовить и проверить набор для интубации (Приложение 1).
дополнительные мероприятия по поддержке температуры тела –полиэтиленовая пленка для обвертывания (пищевая).

Оценка общего состояния после рождения.

После рождения провести оценку признаков живорождения новорожденного:
пульсация пуповины.
дыхание.
сердцебиение.
двигательная активность.

Как оценить дыхание, частоту сердечных сокращений и мышечный тонус:

Оценка дыхания:

В норме у ребенка отмечаются активная экскурсия грудной клетки, а частота и глубина дыхательных движений возрастает через несколько секунд после тактильной стимуляции, ЧД в норме – 40-60 раз в минуту. Судорожные дыхательные движения (гаспинг) являются неэффективными, и их наличие у новорожденного требует проведения комплекса реанимационных мероприятий, как и при полном отсутствии дыхания.

Оценка частоты сердечных сокращений:

Частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту. ЧСС подсчитывается у основания пуповины, непосредственно в участке ее присоединения к передней брюшной стенке. Если пульс на пуповине не определяется, нужно выслушать стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки. Подсчет ЧСС проводят в течение 6 сек. и результат умножают на 10.

Мышечный тонус:

Новорожденный после рождения должен совершать активные мышечные движения, конечности согнуты. У детей, перенесших гипоксию в родах и у недоношенных новорождённых, тонус мышц снижен, конечности разогнуты и вялые.

Основные принципы реанимации новорожденных - схема проведения реанимации.

Первичная оценка новорожденного сразу после рождения:
Ребенок доношенный?
Дышит или кричит?
Хороший мышечный тонус?

1. Если на все вопросы медицинский работник может ответить «Да» следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой обсушить и выложить на грудь матери, отсечь пуповину к концу первой минуты после прекращения пульсации, акушерка должна наблюдать в родильном зале за новорожденным до перевода в послеродовое отделение.
2. На основании оценки этих параметров следует принимать решение о необходимости реанимационных мероприятий. При наличии хотя бы одного отрицательного ответа необходимо перейти к начальным этапам реанимации:
   1. А – согревание, освобождение дыхательных путей обсушивание, тактильная стимуляция.
   2. В – принудительная вентиляция под положительным давлением.
   3. С – поддержка кровообращения путем непрямого массажа сердца.
   4. D – применение медикаментов – введение эпинефрина, восполнение ОЦК.

Независимо от объема проводимых реанимационных мероприятий, необходимо придерживаться четкой последовательности действий

Оценить состояние ребенка
Принять решение
Приступить к действию

Начальные этапы реанимации:

Около 1 минуты («Золотая минута») выделяется для проведения начальных шагов реанимации, повторной оценки состояния и начало вентиляции, если есть необходимость.

1. Положить новорожденного под источник лучистого тепла. Придать правильное положение для обеспечения проходимости дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой в положении «принюхивания» (валик под плечи).
2. При необходимости отсосать содержимое вначале из ротовой полости, затем из носовых ходов (глубина введения аспирационного катетера в нос 3 см), не более двух раз. В случае значительного количества секрета повернуть голову ребенка набок.
3. Быстрыми промокательными движениями обсушить тело и головку теплой пеленкой.
4. Убрать влажную пеленку, и использовать свежие заранее приготовленные теплые пеленки.
5. Снова обеспечить правильное положение ребенка.
6. Если эффективное самостоятельное дыхание отсутствует, провести один из приемов тактильной стимуляции, который повторяют не более двух раз: нежное поглаживание вдоль спины. (Приложение 6).
7. При восстановлении самостоятельного дыхания, ЧСС более 100 ударов в минуту, кожные покровы розовые – приложить его к груди матери и в дальнейшем проводить уход и наблюдение согласно протоколу «Уход за здоровым и больным новорожденным в ранний неонатальный период». Весь процесс реанимации до этого момента должен занять не более 30 сек.
8. После проведения вышеперечисленных мероприятий, если не восстановилось самостоятельное дыхание, если у ребенка апноэ или дыхание типа «гаспинг», либо брадикардия с ЧСС менее 100 уд/мин, прикрепить датчик пульсоксиметра, немедленно приступить к принудительной вентиляции легких под положительным давлением с помощью мешка и маски (Приложение 8).

Затрудненное дыхание - ребенок совершает дыхательные движения, но делает их с большим усилием, отмечается шумное дыхание либо втяжение межреберных промежутков.

Принудительная вентиляция легких под положительным давлением.

Показания к принудительной вентиляции:
отсутствие дыхания или дыхание типа «гаспинг»;
частота сердечных сокращений менее100 ударов за минуту даже при наличии дыхания;
стойкий центральный цианоз или низкий уровень SPO2 несмотря на подачу 100% кислорода свободным потоком.

Принудительную вентиляцию проводить саморасправляющимся мешком Амбу или ручным аппаратом ИВЛ с Т-образным коннектором с частотой 40–60 вдохов в 1 мин.

На эффективную вентиляцию легких организм новорожденного отвечает увеличением ЧСС более 100уд/мин, насыщением крови кислородом и появлением спонтанных дыхательных движений.

Эффективной считается принудительная вентиляция легких под положительным давлением, при которой выслушиваются дыхательные шумы над обоими лёгочными полями и определяется экскурсия грудной клетки, даже если не увеличивается ЧСС и сатурация.

При наличии ручного аппарата ИВЛ с Т-образным коннектором и возможности контроля давления, необходимо проводить пролонгированный первый вдох, создавая давление на вдохе для недоношенных - 30 см водного столба, для доношенных новорожденных - 40 см водного столба. В дальнейшем 15 - 20 см водного столба.

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:

Если:

1. ЧСС больше 100 ударов в 1 минуту:

при наличии адекватного самостоятельного дыхания → прекратить принудительную вентиляцию;
при отсутствии самостоятельного дыхания используйте аббревиатуру МР СОДИ для коррекции вентиляции легких сначала провести 2 этапа (М, Р), затем следующие 2 этапа (С, О) и только после этого, если не появилась адекватная экскурсия грудной клетки, переходите следующим 2 этапам (Д, И). см. Приложение 8.

2. ЧСС от 60 до100 ударов в 1 минуту:

продолжать принудительную вентиляцию легких под положительным давлением, до стабильного улучшения состояния ребенка.
проводите мониторинг сатурации крови и подбирайте концентрацию кислорода, чтобы достичь целевого значения сатурации без прерывания реанимации. (см. Приложение 7).
введите орогастральный зонд, если вентиляция легких продолжается через маску. (см. Приложение 9).
снижайте давление на вдохе, если наполнение легких воздухом кажется чрезмерным.
в течении всего времени принудительной вентиляции легких оценивайте попытки совершения дыхательных движений, ЧСС и сатурацию крови непрерывно или каждые 30 секунд.
если ЧСС остаётся на том же уровне, удостоверьтесь в эффективности проводимой вентиляции легких, исключите пневмоторакс или гиповолемию.
когда ЧСС будет стабильно более 100 ударов в минуту, снижайте частоту вдохов и давление на вдохе, одновременно наблюдая за появлением самостоятельных вдохов. Вентиляция легких под положительным давлением может быть прекращена, когда у ребенка появится:
стабильная частота сердечных сокращений более 100 уд/мин.
устойчивое спонтанное дыхание.

3. ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту:

начинать непрямой массаж сердца.

Непрямой массаж сердца

Показания:
Если ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту после 30 сек. эффективной вентиляции легких с использованием дополнительного кислорода.
Начинать непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, вентиляцию легких продолжать кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определить вопрос о необходимости интубации трахеи (если она не была проведена ранее). Если не владеете техникой интубации, необходимо заранее пригласить специалиста, который владеет навыками интубации трахеи.

После проведения непрямого массажа сердца и вентиляции легких в течении - 60 сек,

Оцените ЧСС:
Если ЧСС более 60 уд/мин → прекратите непрямой массаж сердца и продолжите вентиляцию легких частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
ЧСС становится более 100 ударов в мин → прекратить непрямой массаж сердца и при проявлении у ребенка самостоятельного дыхания постепенно прекращать проведение принудительной вентиляции легких под положительным давлением.
ЧСС менее 60 ударов в минуту - после 60 секунд эффективно проведенного непрямого массажа сердца и вентиляции легких → выполните интубацию трахеи (если она не была проведена ранее), введите эпинефрин предпочтительно внутривенно.

Интубация трахеи.

Интубация трахеи надежно обеспечивает эффективное продолжение принудительной вентиляции легких под положительным давлением.

Показания к интубации:
До начала проведения любых мероприятий - если околоплодные воды окрашены меконием и у ребенка нет дыхания и ребенок неактивный (снижение мышечного тонуса и ЧСС).
Для увеличения эффективности вентиляции легких в случае неэффективности респираторной поддержки через лицевую маску; при необходимости более длительной вентиляции.
Для облегчения координации непрямого массажа сердца и вентиляции легких.
Для введения эпинефрина (адреналина) однократно, до установления пупочного катетера.
При подозрении на наличие диафрагмальной грыжи.

Применение медикаментов.

Введение препаратов показано, если, несмотря на эффективную вентиляцию легких с кислородом и проведения непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорожденных применяют медикаменты: Эпинефрин (адреналин) и средства нормализующие ОЦК.

Эпинефрин (Адреналин)

Адреналин рекомендуется вводить внутривенно (класс IIb, LOE C). Первоначальная доза адреналина может быть введена через эндотрахеальную трубку, т.к. данный путь введения может быть быстрее, до установления внутривенного доступа. Учитывая отсутствие доказательных данных для эндотрахеального пути введения адреналина, следует использовать только венозный доступ введения эпинефрина (класс IIb, LOE C).

Показания к применению:
ЧСС менее 60 ударов в 1 мин после проведения вентиляции легких 100% кислородом с непрямым массажем сердца в течение 60 сек. [1]
Отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.
Эпинефрин вводить максимально быстро в/в дозе 0,1–0,3 мл/кг раствора в концентрации 1: 10000, с последующим введением 0,5-1,0 мл физиологического раствора (приложение 13).
Или эндотрахеально доза эпинефрина 0,5-1,0 мл/кг однократно, если нет венозного доступа.
После введения адреналина в трахею важно сразу провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.
Продолжать непрямой массаж сердца. Оценивать ЧСС каждые 30 секунд. При отсутствии эффекта, введение эпинефрина повторить каждые 3–5 минут. Повторные введения только в/в. Большие дозы эпинефрина в/в для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка.

Средства, нормализующие ОЦК:
0,9% раствор натрия хлорида.
раствор Рингера лактата.

Показания к применению:
отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия.
ребенок находится в состоянии шока (бледность кожаных покровов, пульс слабого наполнения, стойкая брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).
имеются данные анамнеза свидетельствующие о кровопотере у плода (профузное маточное кровотечение, предлежании плаценты, фето-фетальная трансфузия и т.д.).

При развитии гиповолемии детям, состояние которых не улучшается на протяжении реанимации, медленно в/в вводить (на протяжении 5–10 минут), из расчёта 10 мл/кг один из указанных растворов. Рекомендуется изотонический раствор натрия хлорида.

Окончание реанимационных мероприятий

Если у ребенка не определяются сердечные сокращения (асистолия) в течение 10 минут на фоне непрерывных и адекватных реанимационных мероприятий, реанимационные мероприятия следует прекратить (класс IIb, LOE C).

Состояния, при которых не следует начинать реанимацию новорожденных

новорожденный с подтвержденным гестационным возрастом менее 23 недель или массой при рождении менее 500,0 граммов. [1]
новорожденный с анэнцефалией.
новорожденный с антенатально подтвержденной трисомией 13 и 18 хромосомы.
установленные множественные пороки развития, несовместимые с жизнью.

Индикаторы мониторинга в ОЗ

Индикаторы структуры:

1. % родильных залов/комнат, оснащенных оборудованием для оказания первичной реанимационной помощи (мешки Амбу 500,0 и 250,0, маски 00, 0 и 1).
2. % акушерок и акушеров-гинекологов родильных залов/комнат, владеющих навыками оказания первичной реанимационной помощи.
3. % родильных залов/комнат, оснащенных функционирующими пульсоксиметрами.
4. % специалистов (неонатологов, акушеров-гинекологов) родильных залов/комнат, владеющих навыками определения пульсоксиметрии.
5. % палат/отделений интенсивной терапии, оснащенных аппаратом СРАР, ИВЛ, пульсоксиметрами, газовыми анализаторами крови и прикроватными мониторами.

Индикаторы процесса:

1. % новорожденных, которым была проведена реанимационная помощь в объёме «А»-«В».
2. % новорожденных, которым была проведена реанимационная помощь в объёме «А»-«В»-«С»-«D».
3. % новорожденных, которым при проведении реанимационной помощи была проведена пульсоксиметрия.

Индикаторы результата:

1. % новорожденных, родившихся с оценкой по шкале Апгар ˂ 3 баллов на 5 мин;
2. % новорожденных, переведенных из родильного зала в палаты/отделения интенсивной терапии;
3. % новорожденных весом 2500,0 и более, умерших от асфиксии.

Приложение 1

Средства, необходимые для оказания реанимационной помощи

(контроль укомплектованности проводится ст. акушеркой родильного зала/ответственным лицом)

Перчатки стерильные или чистые.
Часы – таймер.
Реанимационный стол с обогревом.
Пищевая полиэтиленовая пленка (для недоношенных новорожденных гестационным сроком менее 29 недель).
Источник О2 с флоуметром (измеритель потока).
Пульсоксиметр с датчиками для новорожденных.
Стетоскоп.
Электрический отсос или стерильная индивидуальная груша для отсасывания слизи.
Саморасправляющийся дыхательный мешок объемом 250 и 500мл;
Лицевые маски размеры -00;0;1.
Набор для интубации: Ларингоскоп с прямыми клинками размера 0 -для недоношенных и 1 -для доношенных.
Запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа.
Аспиратор мекония.
Аспирационные катетеры (размеры- 5Fr; 8Fr; 10Fr; 12Fr; 14Fr).
Эндотрахеальные трубки диаметром 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0.
Желудочный зонд 5Fr; 8Fr.
Пупочный катетер размер 5Fr; 6Fr.
Шприцы 1,0; 2,0; 5,0; 10,0; 20,0мл.
Физиологический раствор 0,9%.
Эпинефрин (Адреналин) 0,1% или 0,18% (хранить согласно инструкции).
Ножницы.
Лейкопластырь.
Реанимационное устройство/ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, назальные канюли (по возможности).

Приложение 2

Факторы, указывающие на возможную необходимость реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Дородовые факторы:
сахарный диабет у матери;
гипертензивные нарушения во время беременности;
гипертоническая болезнь;
хроническая патология матери (сердечнососудистая, неврологическая, легочная, почечная);
заболевания щитовидной железы;
тяжелая анемия;
Rh-сенсибилизация;
гибель плода или новорожденного в анамнезе;
кровотечение во II, III триместре;
многоводие или маловодие;
преждевременное отхождение околоплодных вод;
переношенная беременность;
многоплодие;
несоответствие размера плода сроку гестации;
лекарственная терапия (магния сульфат, адреноблокаторы);
употребление матерью наркотических препаратов;
аномалии развития плода;
снижение активности плода;
отсутствие дородового наблюдения;

Интранатальные факторы:
экстренное кесарево сечение;
наложение щипцов или вакуум-экстракция плода;
тазовое или другие формы предлежания плода;
преждевременные роды;
индуцированные/стремительные роды;
хориоамнионит;
длительный безводный период (> 18 часов до родов);
длительный период раскрытия (> 24 часов);
длительный период изгнания (> 2 часов);
брадикардия плода/неотчетливый характер сердечного ритма плода;
общая анестезия;
аномалия родовой деятельности (дискоординация, быстрые или стремительные роды);
назначение матери наркотических препаратов за 4 часа до родов;
мекониальные околоплодные воды;
выпадение петель пуповины;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты.

Приложение 3

Шкала Апгар

Оценка проводится к концу 1 и 5 минуты. Если на 5 минуте жизни ребенок получает оценку по шкале Апгар менее 6 баллов, то оценку следует повторить на 10 минуте жизни.

Таблица 1

Оценка по шкале Апгар это объективный метод количественной оценки общего состояния организма на проводимые реанимационные мероприятия. Оценку по Апгар не используют для определения потребности в реанимации, видов реанимационных мероприятий и времени их проведения.

Низкая оценка по Шкале Апгар на 5 минуте имеет прогностическое значение в отношении исхода.

Факторы, влияющие на результат оценки по шкале Апгар:

1. Гестационный возраст.
2. Прием лекарств матерью.
3. Инфекция.
4. Нейромышечные расстройства.
5. Сердечно-легочная патология при рождении.
6. Непоследовательность оценки.

Приложение 4

Алгоритм реанимации новорождённых

Приложение 4

Алгоритм реанимации новорожденных для акушерок:

I. Новорожденный кричит, хороший мышечный тонус, двигает руками ногами, такой ребенок нуждается в рутинном уходе.

Рутинный уход:
выложить на грудь матери;
обсушить тщательно теплыми пеленками;
обеспечить тепло;
перерезать пуповину после прекращения пульсации, наблюдение до перевода.

II. Новорожденный не кричит, вялый, не двигается, кожа может быть бледная или синеватого оттенка, новорожденный дышит неглубоко, с остановками дыхания (дыхание по типу гаспинг) или не дышит вообще, нуждается в помощи.

положить новорожденного на грудь матери, обеспечить тепло;
положить правильно голову - слегка разогнуть его шею для обеспечения проходимости дыхательных путей;
при необходимости! Очистить дыхательные пути (сначала ротовая полость, затем – нос) отсасывающим устройством до того, как новорожденный закричит или задышит;
стимулировать дыхание - нежно потереть по спинке 1 или 2 раза.

Ваши действия не должны занимать более 30 секунд.

После очищения дыхательных путей и стимуляции, новорождённый дышит хорошо, никаких вмешательств не требуется.

Перерезать пуповину, наблюдать за дыханием.

Если новорожденный не дышит (задыхается или не дышит вообще), необходимо начать вентиляцию при помощи мешка и маски. Для этого быстро наложите зажим или отесечите пуповину, переместите новорожденного на реанимационный стол под источник лучистого тепла для вентиляции (Приложение 8).

Приложение 6

Методы тактильной стимуляции дыхания новорожденного

Как обсушивание, так и отсасывание стимулируют дыхание новорожденного, если ребенок все же не дышит адекватно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания.

Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции:
легкое растирание спины.

Запрещенные формы стимуляции: таблица 1.

Если ребенок находится в состоянии первичного апноэ, то методы стимуляции могут помочь; если у ребенка вторичное апноэ никакая стимуляция не поможет. Поэтому одного или двух щелчков или хлопков по стопам, или растирания спины должно быть достаточно. Если ребенок не дышит, следует начинать вентиляцию под положительным давлением.

Приложение 7

Использование пульсоксиметра и подача дополнительного кислорода

Принцип действия пульсоксиметра основан на определении по цвету крови, протекающей через капилляры кожи, насыщения крови кислородом, и сравнивании его с эталонными образцами крови.

Показания к использованию пульсоксиметра:
когда прогнозируют вероятность реанимации (на основании анамнеза).
когда вентиляция легких дольше, чем на несколько вдохов.
когда персистирует центральный цианоз.
когда применяют дополнительный кислород.
когда вы сомневаетесь в наличии у ребенка цианоза.

Датчик от пульсоксиметра важно правильно разместить:

1. датчик должен быть прикреплен в область запястья или область гипотенара на правую руку.
2. обернуть датчик вокруг запястья, сопоставив таким образом, чтобы детектор мог «видеть» источник света.

При надежной работе пульсоксиметра следует отрегулировать процент кислорода во вдыхаемой воздушной смеси для достижения целевых значений сатурации.

У плода насыщение крови кислородом составляет 60%, и здоровому новорожденному может потребоваться до 10 мин, чтобы сатурация достигла нормального уровня (более 90%).

Дополнительный кислород в начале реанимации не нужен. Однако при наличии у ребенка цианоза кожных покровов или показателей пульсоксиметрии ниже ожидаемого уровня увеличить концентрацию О2 более 21% (в диапазоне от 21 до100%), скорость потока 5 л/мин.

Подбирать концентрацию О2 в воздушной смеси следует на основании показателей пульсоксиметрии и газового состава артериальной крови.

При применении дополнительного О2, когда данные пульсоксиметра достигают диапазона от 85 до 90%, постепенно снижайте концентрацию кислорода.

«Целевые предуктальные показатели SPО2 новорожденного после рождения»

Таблица 2.

Приложение 8

Стандарт проведения принудительной вентиляции легких мешком и маской

Принудительная вентиляция легких проводится если:
отсутствует дыхание или дыхание типа «гаспинг» (судорожные дыхательные движения).
брадикардия (ЧСС менее 100 ударов за минуту), даже при наличии самостоятельного дыхания.
стойкий центральный цианоз или низкий уровень SPO2 несмотря на подачу 100% кислорода свободным потоком.

Средства для вентиляции лёгких:
Саморасправляющийся мешок типа Амбу наполняется автоматически после принудительного сжатия, должен иметь клапан сброса давления, объемом- 250 мл - 500 мл для новорожденных.
Реанимационное устройство/ручной аппарат ИВЛ с Т–образным коннектором, обеспечивает дыхание с контролем потока и ограничением давления и работает только при поступлении в него дыхательной смеси из источников сжатого газа.
Используются маски с мягким ободком, размером 0 и 1.

Техника проведения вентиляции легких:
Перед проведением вентиляции легких необходимо убедиться, что дыхательный мешок и маска собраны правильно и работают.
Правильное положение для обеспечения проходимости дыхательных путей: положение на спине с умеренно откинутой назад головой (валик под плечи).
Займите правильное положение возле пациента сбоку или возле головы ребенка.
Наложите правильно маску: маска должна герметично прилегать к подбородку, закрывать нос и рот, но не закрывать глаза.
Начать ВВЛ с частотой 40-60 раз в минуту. Для этого необходимо считать громко вслух, первые несколько вдохов должны провести под более высоким давлением, чем обычно.
Позовите второго сотрудника для оказания помощи (ассистент прикрепляет пульсоксиметр и мониторирует ЧСС и дыхание фонендоскопом).

«Вдох два…….. три…… вдох два…….. три…….».

(сжать) (отпустить мешок) (сжать) (отпустить мешок)

При продолжительной вентиляции ребенку необходимо ввести желудочный зонд для удаления воздуха из желудка (см. приложение 9).

Критерии эффективности ВВЛ:
восстановление ЧСС.
заметные и симметричные движения грудной клетки.
дополнительными признаками эффективности принудительной вентиляции являются:

1. изменение цвета кожных покровов (ребенок розовеет).
2. прослушивание дыхания при аускультации с обеих сторон.

Признаки неэффективной вентиляция с помощью маски (напр., ритм сердца остается низким, не происходит насыщения кислородом или его невозможно увеличить или продлить)

Технические приемы для повышения эффективности принудительной вентиляции легких через маску (МР СОДИ).

Приложение 9

Стандарт проведения наружного (непрямого) массажа сердца

Наружный массаж сердца – заключается в ритмичных надавливаниях на грудину, которые:

прижимают сердце к позвонку.
повышают внутригрудное давление.
проталкивают кровь в сосудистое русло.

Для проведения эффективного непрямого массажа сердца необходимы 2 сотрудника: один - для проведения компрессии грудной клетки, второй - для продолжения вентиляции легких.

При проведении непрямого массажа сердца новорожденного надавливание следует осуществлять на нижнюю треть грудины, расположенную между мечевидным отростком и линией соединяющие соски, выше мечевидного отростка. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени.

Рис.1 Анатомические ориентиры для проведения непрямого массажа сердца.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с вентиляцией легких, избегая одновременного проведения обеих процедур, непрямой массаж сердца проводится на фоне адекватной вентиляции легких и контроля уровня сатурации кислорода.

Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают:
первая — двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину;
вторая — кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину.

Две техники проведения непрямого массажа сердца.

Метод массажа двух пальцев – приемлем как промежуточная мера или, когда требуется доступ к нижней части грудной клетки и брюшной полости.
Глубина надавливания должна составлять 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки.
Добивайтесь полного расправления грудной клетки между надавливаниями.
Частота надавливаний - 90 раз в 1 минуту.
Не отрывайте пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых трех надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д.
Один цикл состоит из 3-х надавливаний на грудину (90 в 1 минуту) и 1 принудительного вдоха (30 в 1 минуту) - занимает 2 секунды. Вы выполняете 120 действий.
Выполняйте массаж сердца каждые полсекунды. Через полсекунды паузы после каждого 3-его надавливания, сделайте вдох. Это приведет в результате, к соотношению 3:1, при 90 надавливаниях и 30 вдохах в каждую минуту.

«Один - и - Два - и - Три - и - Вдох - и»

(один цикл действий состоит из 3-х компрессий и 1 принудительного вдоха)

Координируйте надавливания и принудительные вдохи, громко вслух отсчитывая надавливания и вдохи, во избежание одновременного нажатия и вдоха.

Контроль ЧСС провести через 60 сек. хорошо скоординированного непрямого массажа сердца и принудительной вентиляции легких.

Врач, проводящий подсчет, должен отстукивать пальцем количество ударов сердца по возможности, чтобы весь персонал, участвующий в реанимации мог оценить эффективность мероприятий и/или готовиться к следующему шагу.
Пульсокиметрия и монитор сердечного ритма помогают определить ЧСС, не прекращая проведение НМС, однако при низкой перфузии пульсоксиметр может не уловить пульс.
Когда ЧСС становится более 60 уд./в мин., следует прекратить НМС и сконцентрироваться на продолжении более эффективной вентиляции с большей частотой (40-60 принудительных вдохов в мин).
Как только ЧСС становится более 100 ударов в минуту и ребенок начинает самостоятельно дышать следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких.

Приложение 10

Стандарт проведения интубации трахеи

Интубацию должен проводить врач, прошедший обучение по реанимации и владеющий навыками интубации

Ключевые моменты

1. Правильное положение ребенка на горизонтальной поверхности, голова по средней линии, слегка запрокинута (в положении «принюхивания» валик под плечи);
2. Найти надгортанник – необходим для движения ларингоскопа в глубину;
3. Выполнение бимануальной ларингоскопии с перемещением щитовидного хряща с правой стороны способствует тому, чтобы увидеть голосовую щель.

Техника интубации:
Проверьте исправность ларингоскопа.
Обезболивание (в отделении ИТ. см ниже).
Правильно уложите ребенка: голова по средней линии в положении умеренного разгибания (положение «принюхивания»).
Ларингоскоп всегда в левой руке. Руку не менять!
Откройте рот указательным пальцем правой руки, введите клинок через правый угол рта, одновременно смещая язык влево продвигая вперед до появления в поле зрении надгортанника.
Кончиком клинка приподнимите надгортанник к мягкому небу до момента визуализации голосовых связок.
Для улучшения визуализации входа в гортань надавите мизинцем левой руки на гортань снаружи.
Если голосовые связки сомкнуты, дождитесь момента их размыкания.
Правой рукой, по краю клинка, введите интубационную трубку в голосовую щель, до исчезновения черной метки.
Проведите аускультацию дыхания (мешком Амбу или аппаратурой ИВЛ), проводятся ли дыхательные шумы одинаково с двух сторон.
Зафиксируйте трубку пластырем сначала кожу, затем трубку.
Продолжите вентиляцию под контролем ЧСС и SРO2.
Обеспечьте транспортировку в ПИТ.

[1]

Глубину введения эндотрахеальной трубки нужно всегда проверять, сравнивая отметки на трубке с формулой (метка у угла рта см. =6см+ масса тела новорожденного) или таблицей 3.

Таблица 3. Размер интубационной трубки и глубина ее введения

Критерии правильного положения интубационной трубки

Запотевание внутренней стенки трубки.
Симметричное движение грудной клетки с каждым вдохом.
Повышение сердечного ритма выше 100 уд/мин.
Улучшение насыщения кислородом (пульсоксиметрия более точнее, чем визуальная оценка).
Наличие СО2 в воздухе, выдыхаемом через эндотрахеальную трубку. Определяется изменением цвета, видимого при помощи детектора СО2 (капнографа) в выдыхаемом воздухе. (При низком сердечном выбросе и отсутствии кровотока в сосудах легких, результаты могут быть ложноотрицательными).
Подтвердить нормальное расположение интубационной трубки на рентген снимке по стабилизации состояния (второй и третичный уровень).
При одной попытке неудачной интубации, трубку следует удалить и продолжить ВВЛ с помощью мешка и маски, чтобы стабилизировать ЧСС и цвет кожных покровов, а затем повторить процедуру интубации трахеи.

Особые обстоятельства (напр., диафрагмальная грыжа, чрезвычайно низкий вес при рождении)

Рис. 4 Рисунок ларингоскопического вида голосовой щели и окружающих анатомических структур.

Приложение 11

Стандарт оказания помощи при аспирации мекония

Если околоплодные воды содержат примесь мекония, но после рождения ребенок активный, у ребенка наблюдается нормальное дыхание, физиологический мышечный тонус и ЧСС более 100 уд/мин, то необходимо санация рта и нос медицинской грушей или аспирационным катетером, ребенок остается с матерью.

Если сразу после рождения околоплодные воды содержат примесь мекония, ребенок не дышит и вялый, показана интубация и удаление мекония из верхних дыхательных путей до начала регулярного дыхания (Класс II B, Уровень С). В случае неудачной интубации или отсутствия навыков интубации у специалиста следует начинать вентиляцию легких мешком и маской.

Для аспирации содержимого трахеи:
придайте правильное положение ребенку.
введите ларингоскоп и ЭЭТ (приложение 11).
присоедините ЭЭТ к электроотсосу через аспиратор мекония.
закройте отверстие вакуум - контроля на неонатальном аспираторе мекония.
проведите эвакуацию содержимого трахеи, пока трубка находится в трахее, и продолжайте аспирацию, медленно извлекая трубку для определения продолжительности этой процедуры может помочь счет: «1-одна тысяча, 2- одна тысяча, 3- одна тысяча, удаляем трубку».
Не следует удалять меконий через эндотрахеальную трубку дольше 3-5 сек.
Если при санации трахеи меконий не получен, не нужно повторять манипуляцию, следует продолжать реанимацию.
Если при первой санации трахеи был получен меконий, можете повторить интубацию и отсасывание второй раз. Перед повторным выполнением интубации трахеи определите ЧСС. Если у ребенка нет брадикардии, интубируйте его еще раз и повторите санацию трахеи. Если ЧСС низкая, следует начать вентиляцию легких под положительным давлением, не повторяя процедуру санации трахеи.

Приложение 12

Медикаменты, применяемые при первичной реанимации новорожденных

Таблица 4.

Эпинефрин (Адреналин)

Концентрация раствора эпинефрина — 1: 10 000 (к 1,0 мл 0,1% раствора адреналина или к 1,0 мл 0,18% раствора эпинефрина добавляют 9,0 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Эндотрахеально эпинефрин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. В случае эндотрахеального введения рекомендуется всегда использовать дозу 0,5–1,0 мл/кг. Внутривенно - 0,1-0,3мл/кг в/в.

Волемические растворы

Вводятся, если ребенок не отвечает на весь комплекс реанимационных мероприятий, включая введение адреналина, кожа бледная или сероватого оттенка, у ребенка слабый или отсутствует пульс, в материнском анамнезе – кровопотеря.

Первоначальная доза волемического раствора – 10-20 мл/кг, вводится медленно, струйно, в течении 5-10 минут. Эту же дозу можно, при необходимости, повторить через 10 минут.

Приложение 13

Стандарт оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным.

Стратегии ведения зависят от срока гестации (тщательный сбор анамнеза):
22-26 недель гестации: необходимы поддерживающие мероприятия, если ребенок активен: тепло, подача кислорода через маску или назальные канюли. Важны совместные беседы врача неонатолога и акушер-гинеколога с родителями до родов. Вопрос о проведении объема реанимации и дальнейшей интенсивной терапии решается, после принятия информированного решения родителями.
27 недель и более: реанимационные мероприятия, и интенсивная терапия проводятся в полном объеме.

1. Профилактика гипотермии

при рождении недоношенных новорожденных t помещения должна быть не менее 28ºС.
заранее включите источник лучистого тепла, обеспечьте теплыми пеленками, по возможности используйте экзотермический матрас.
новорожденных с гестационным сроком менее 29 недель после наложения зажима на пуповинный остаток, поместить в пищевую полиэтиленовую пленку до головы (на голову одеть шапочку), обсушивание кожи не проводится, сохранить герметичность мешка;
после проведения реанимационных процедур при переводе в отделение ИТ транспортируйте ребенка в заранее подогретом транспортном инкубаторе.

2. Особенности респираторной терапии в родильном зале:

при родах всегда должны быть в наличии кислородный смеситель и пульсоксиметр, так как реанимацию необходимо начинать с использованием

пульсоксиметра и кислородно воздушного смесителя, регулируйте концентрацию подаваемого кислорода, для достижения целевого уровня оксигенации крови ребенка в кратчайшие сроки.

при вентиляции под положительным давлением используйте давление на вдохе равное 20-25 см. вод.ст.
ранний РЕЕР/СРАР и введение сурфактанта (см протокол по СДР) по необходимости.
если ребенок дышит самостоятельно, ЧСС более 100уд/мин, но при этом отмечаются затрудненное дыхание (эффективность дыхания может быть снижена за счет слабости мышц грудной клетки, а нервная система не обеспечивает адекватную стимуляцию дыхания) цианоз или низкий показатель SPO2, обеспечение СРАР необходимо, давление СРАР равно 4-6 см. вод. ст..
недоношенным новорожденным с подтвержденным сроком гестации 22-26 недели объем реанимационной помощи ограничивается – профилактикой гипотермии, подачей свободно воздушно кислородной смеси.
недоношенным новорожденным с подтвержденным сроком гестации 27 недель, реанимационная помощь оказывается в полном объеме.

Приложение 14

Информирование родителей о состоянии ребенка.

4 основополагающих принципа медицинской этики:

I. Уважение права человека на выбор, на принятие решения, определяющего его жизнь.

II. Действие на благо других.

III. «Не навреди».

IV. Правдивое и вежливое отношение к людям.

Беседа с родителями ребенка из группы высокого риска важна, как для родителей, так и для медицинского персонала. Беседу с родителями должны вести акушеры – гинекологи и неонатологи. Перед встречей должна быть обсуждена предоставляемая информация, чтобы не было противоречий. Дородовые беседы с родителями позволяют установить доверительные отношения между медицинскими работниками и родителями, предоставить необходимую информацию, реалистично оценить перспективы и помочь родителям в принятии информированного решения в отношении их ребенка.

Очень важно говорить простым и понятным языком, не используя при беседе медицинские аббревиатуры.

В ходе беседы с родителями следует обсудить следующие вопросы:

Шансы ребенка на выживание и вероятность инвалидизации на основании региональных и статистических данных.

Будьте как можно осмотрительнее в своих суждениях, избегайте чрезмерно отрицательных или слишком положительных прогнозов.

1. Обсудите возможность паллиативного ухода и наблюдения в комфортабельных условиях приемлемой тактики, если жизнеспособность ребенка будет сомнительной. Убедите родителей, что уход и забота будут направлены на предотвращение или уменьшение боли и страданий. Объясните, что в данном случае ребенок, скорее всего, умрет (особенно при ВПР несовместимых с жизнью), но время его жизни может составить минуты, часы или даже дни после рождения.
2. Предложите родителям побыть наедине, чтобы обдумать и обсудить предоставленную Вами информацию. При повторной встрече выслушайте мнение и пожелания родителей.
3. После смерти ребенка при беседе с родителями будьте внимательны и не используйте такие фразы:

«Все это произошло к лучшему».
«Было понятно, что это случится».
«У Вас будут другие дети».
«В конце концов, это был совсем маленький ребенок, с которым Вы еще не успели породниться».

Приложение 15

Ведение новорожденных после проведения реанимационных мероприятий

Действия персонала:

1. Оценка состояния после проведенной реанимации.
2. Принятие решения.
3. Составление плана действий.

Общие принципы ухода:

Придерживаться принципа «минимального дотрагивания»:
избегать чрезмерного освещения помещения (накрыть кувез, использовать источник концентрированного света);
избегать чрезмерного шума;
сократить до минимума процедуры и манипуляции, их сгруппировать;
иметь венозный катетер для сбора крови;
избегать ненужных осмотров.

Создать оптимальный микроклимат и комфорт больному:
поддерживать оптимальный tº режим окружающей среды;
создать удобное положение (использовать гнездо…)
менять положение больного (профилактика пролежней)
Постоянный непрерывный мониторинг жизненно – важных показателей в отделении/палате интенсивной терапии: tº тела; ЧД; ЧСС; АД; SрO2.

Дополнительные показатели:
двигательная активность и мышечный тонус.
цвет кожных покровов.
фотореакция.
диурез.

Лабораторные исследования:
ОАК с подсчетом количества тромбоцитов и Ht.
уровень глюкозы в крови.
электролиты крови.
рН крови (второй и третичный уровень).
газы крови (второй и третичный уровень).

Инструментальные исследования (второй и третичный уровень)

нейросонография (при наличии симптомов ГИЭ);
рентгенография (при наличии дыхательных расстройств);
ЭЭГ, Эхо КГ (при наличии клинически определяемых изменений со стороны сердца).

Общие принципы лечения:
поддержание tº тела в норме;
дыхательная терапия: устранение гипоксемии и поддержание нормальных газов крови, контроль SрO2;
возмещение ОЦК (для восполнения ОЦК использовать кристаллоидные растворы, чтобы избежать интерстициального отека легких) инфузионная терапия введение жидкости только в/в, ограничение объема жидкости до 2/3 физиологических потребностей (40-60 мл/кг/с);
обеспечение поступления жидкости в течении 24 часов в/в через инфузиомат;
поддержание стабильного АД, при необходимости микроструйное введение вазопрессеров (дофамин и эпинефрина, см руководство) под контролем и постоянным мониторированием АД и ЧСС;
контроль диуреза – почасовой диурез;
лечение судорог (см. протокол Приступ судорог у новорожденного);
метаболическая поддержка - поддержание нормогликемии - глюкоза- 2,6-5,5 ммоль/л; общий Са-1,75-2,73 ммоль/л; Nа – 134-146 ммоль/л; К- 3,0-7,0 ммоль/л;
лечение ГИЭ - до настоящего времени нет разработанного рационально специфического лечения, основанного на доказательной медицине.

Участие матери в уходе за новорожденным:
обучить мать основным принципам ухода, наблюдения и кормления ребенка, проводить регулярные консультации.

Критерии выздоровления и выписки:
стабильное клиническое состояние.
ЧД и ЧСС в норме.
устойчивая терморегуляция - tº тела в пределах 36,5-37,5ºС.
усваивает кормление, прибавляет в весе.
нет судорог и других признаков заболевания.
проведена иммунизация согласно календарю прививок.
мать умеет распознавать и знает опасные признаки, когда должна обратиться за помощью.

Приложение 1

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:
иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы
а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:
бинт шириной 10 см;
ватно-марлевый валик;
ножницы;
лейкопластырь;
присыпка.

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье
6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

Приложение 2

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора капиллярной крови

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных

Показания:
внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;
введение препаратов крови;
парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:
Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);
Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;
Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;
Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);
5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;
Лейкопластырь;
Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);
Шина для фиксации конечности (по необходимости);
Антисептик для обработки рук;
Контейнер для утилизации острых предметов;
40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Соберите необходимые средства;
Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;
Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;
Определите место венозного доступа:
Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;
Сначала используйте дистальные вены;
Выберите относительно ровную вену;
Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;
Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;
Конечность легко иммобилизировать в суставе;
Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:
Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);
Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;
Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;
Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;
С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;
Обработайте руки антисептиком;
Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;
Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.

Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.

Рис.2 Пункция вены на голове.

Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.
Хорошо натяните кожу;
Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:
Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;
Если используете канюлю:
Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;
Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;
Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;
Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;
Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.
Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;
Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря

Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Вымойте руки;
Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:
Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;
После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:
Инфекционные местные или системные;
Флебит;
Тромбоз;
Кровотечение или гематома;
Воздушная эмболия;
Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);
Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;
Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;
Медленно и осторожно удалите катетер из вены;
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;
Проверьте целостность канюли катетера;
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Снимите перчатки и обработайте руки;
Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

Приложение 4

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;
Заменное или частичное переливание препаратов крови;
Мониторинг центрального венозного давления;
Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:
Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;
Инфекционные заболевания:
Омфалит;
Перитонит;
Некротический энтероколит;
Врожденные пороки передней брюшной стенки:
Омфалоцеле;
Гастрошизис;
Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения катетеризации

Осложнения:
Инфекция;
Тромбоэмболия;
Тромбофлебит;
Кровопотеря:
Из пупочной культи;
Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;
Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):
Перфорация сердечной мышцы;
Тампонада сердца;
Аритмия сердца;
Эндокардит;
Геморрагический инфаркт легких;
Гидроторакс;
Неправильное положение катетера в портальной системе:
Некротический энтероколит;
Портальная гипертензия;
Некроз тканей печени;
Перфорация сосудов;
Разрыв или фрагментация катетера;
Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:
В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;
Не используйте повязку на пупочную культю;
Не подтягивайте катетер;
Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;
Осматривайте и документируйте любые осложнения.

Удаление катетера:
Прекратите инфузию;
Расположите ребенка на спине;
Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;
Удалите шелк с культи;
Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;
Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;
При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;
Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;
В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

Приложение 5

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

Диагностика менингита.
Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6

Стандарт постановки глубоких венозных линий.

Преимущества:
катетер имеет небольшой диаметр;
длительное нахождение катетера в вене;
ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;
не ограничивает движений ребенка;
нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.

Недостатки:
при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;
из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;
не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:
набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;
пинцет (глазной) стерильный;
салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);
линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);
гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);
мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);
перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);
спирт для обработки места пункции;
жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.
2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.
3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.
4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.
5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.
6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).
7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.
8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.
9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.
10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.
11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.
12. Вынимается проводник.
13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.
14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.
15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.
16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.
17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.
18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:
гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);
инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;
когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;
промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;
не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;
не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;
постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;
фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;
при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);
лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

Приложение 7

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

Средства:
чистые перчатки;
чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;
если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера
маркер;
шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);
стетоскоп;
стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);
лейкопластырь.

Методика:
Соберите необходимые средства;
Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;
Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)

Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.
Если зонд вводится через нос:
если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора венозной крови