Первичная открытоугольная глаукома: протокол медицинской профилактики и реабилитации

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. Юсупов А.Ф. – - профессор, д.м.н., директор РСНПМЦМГ
2. Каримова М.Х. – - профессор, д.м.н., заместитель-директора по научной работе РСНПМЦМГ
3. Абдуллаева С.И. – - к.м.н., офтальмолог РСНПМЦМГ
4. Закирходжаева М.А. – - к.м.н., офтальмолог РСНПМЦМГ
5. Базарбаева К.Г. – - врач-ординатор РСНПМЦМГ

Рецензенты
1. Нарзикулова К.И. – - д.м.н., доцент кафедры офтальмологии Ташкентской медицинской академии
2. Шустеров Ю.А. – - профессор, д.м.н., ответственный за курс офтальмологии кафедры хирургических болезней Медуниверситета Караганды Республики Казахстан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
24.11.2023 год, дата пересмотра 2027г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Glaucoma: diagnosis and management. Methods, evidence and recommendations. London: NICE, 2017: 324. 2. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 360. 3. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 352. 4. Anthony Khawaja MA(Cantab), MB BS, MRCOphth Primary open-angle glaucoma. Primary Open-Angle Glaucoma - EyeWiki 5. Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Mechanisms of the glaucomas. Disease processes and therapeutic modalities. New York: Humana Press, 2008: 762. 6. Shaarawy T.M., Sherwood M.B., Hitchings R.A., Crowston J.G. Glaucoma: medical di- agnosis and therapy (Vol.1). London: Elsevier, 2015: 674. 7. Leske M.C., Connell A.M., Schachat A.P., Hyman L. The Barbados Eye Study: preva- lence of open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 1994; 112(6): 821-829. 8. Cabourne E, Clarke JCK, Schlottmann PG, Evans JR. Mitomycin C versus 5-Fluorouracil for wound healing in glaucoma surgery. Mitomycin C versus 5-Fluorouracil for wound healing in glaucoma surgery | Cochrane 9. Vajaranant T.S., Wu S., Torres M., Varma R. The changing face of primary open-angle glaucoma in the United States: demographic and geographic changes from 2011 to 2050. Am J Ophthalmol. 2012; 154(2): 303-314. 10. Klein B.E., Klein R. Projected prevalences of age-related eye diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54(1): 14-17. 11. Rossetti L., Digiuni M., Giovanni M., et al. Blindness and Glaucoma: A Multicenter Data Review from 7 Academic Eye Clinics. PLoS ONE. 2015; 10(8): e0136632. 12. Fujino Y., Asaoka R., Murata H. et al. Evaluation of Glaucoma Progression in Large- Scale Clinical Data: The Japanese Archive of Multicentral Databases in Glaucoma (JAMDIG). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016; 57(4): 2012-2020. 13. Liu B., McNally S., Kilpatrick J.I. et al. Aging and ocular tissue stiffness in glaucoma. Surv Ophthalmol. 2018; 63(1): 56-74.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению офтальмологии:

Список авторов:

Рецензенты:

Клинический протокол обсужден на заседании Ученого Совета РСНПМЦМГ 24 ноября 2023 г. (выписка из протокола Ученого Совета № 5).

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Абдиназаров Дильшод Абдинабиевич – врач-офтальмохирург, заместитель директора по филиалам РСНПМЦМГ.

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практикующие врачи:

Савранова Т.Н. – доктор философии (PhD), врач-офтальмохирург РСНПМЦМГ.

Зохидов У.Б. – д.м.н., директор частной клиники (VisuVeks).

Икрамов О.И. - доктор философии (PhD), главврач КОБ.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Организационные аспекты протокола:

информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;

данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Закирходжаев Рустам Асралович – д.м.н., доцент кафедры офтальмологии Ташкентской медицинской академии (ТМА).

указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА»

Вводная часть.

Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по диагностике и лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомы, охватывает стратегические рекомендации в отношении медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации Американской коллегии офтальмологов American academy of ophthalmology (EyeWiki,2023), и National glaucoma research (BrightFocus Foundation). Международная ассоциация глаукомы (Glaukoma UK), Европейское общество глаукомы (European glaucoma society, 2020). Глаукомное общество исследовании Канады (Glaukoma research Society of Canada), общество офтальмологов и глаукомное общество России (2020) и публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку (Cochrane Library), базы данных PubMed (MEDLINE).

Коды по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 24.11.2023 год, дата пересмотра 2027г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: РСНПМЦМГ

Пользователи протокола по данной нозологии:

Врачи-офтальмологи;

Врачи общей практики;

Врачи неврологи;

Клинические фармакологи;

Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Категория пациентов в данной нозологии:

Взрослые пациенты с первичной открытоугольной глаукомой.

Введение:

Специфической профилактики глаукомы не существует. Результаты исследований, касающиеся медицинской эффективности и экономической эффективности проведения скрининга, профилактики и диспансерного наблюдения противоречивы, и не могут носить рекомендательного характера. Существует профилактика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы

Определение – профилактики или реабилитации:

Профилактика – это комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактическое здравоохранение (профилактическая медицина или профилактика) подразумевает под собой комплекс мер, направленных на предотвращение развития заболеваний, в отличие от их лечения болезней. Подобно тому, как здоровье охватывает различные физические и психические состояния, так и на болезнь и нетрудоспособность влияют факторы окружающей среды, генетическая предрасположенность, возбудители заболеваний и образ жизни. Профилактика заболеваний базируется на мероприятиях, которые могут быть классифицированы как первичные, вторичные и третичные меры профилактики.

Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья с учетом условий их проживания.

Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики:

Помимо первичной, вторичной и третичной профилактики, выделяют также индивидуальную и общественную профилактику болезней.

Индивидуальная профилактика - включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, рациональному питанию и рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой.

Общественная профилактика – это социальные, воспитательные, санитарно- гигиенические, противоэпидемические и лечебных мероприятия, планомерно проводимые государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения.

Диспансерное наблюдение: рекомендуется первый осмотр проводить через 3-6 месяцев после начала лечения, затем – каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет. В идеале провести 6 раз проверку поля зрения за 2 года для определения скорости прогрессирования. После оперативного лечения больной минимум месяц должен находится под наблюдением окулиста.

Диспансерное наблюдение является залогом длительной стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрительных функций.

При контрольном осмотре диагностический минимум включает проведение визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии с фиксацией выявленных изменений, при необходимости - периметрию (предпочтительно, статическую) и гониоскопию.

Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в 3 месяцев (с проведением комплекса обследований), периметрию и гониоскопию выполняют 2 раза в год.

Отрицательная динамика, выявленная при исследовании ПЗ или офтальмоскопической оценке ДЗН или перипапиллярной области, декомпенсация или субкомпенсация офтальмотонуса требуют пересмотра тактики ведения больного глаукомой, в первую очередь коррекции гипотензивной терапии для достижения целевого давления. Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы нуждаются в индивидуальных сроках наблюдения в зависимости от особенностей течения глаукомного процесса, сопутствующей патологии, используемых ЛС. Исходя из конкретных задач текущего мониторинга, определяют периодичность посещений офтальмолога и объем необходимых обследований.

При необходимости выявляют показания для проведения углубленного обследования в условиях учреждения последующего этапа оказания медицинской помощи или перехода к лазерному или хирургическому лечению.

После оперативного лечения больной минимум месяц должен находится под наблюдением окулиста.

Методы и процедуры реабилитации:

Цель профилактики – выявление на ранних этапах ПОУГ и предотвращать прогрессирование при наличии факторов риска.

1-я профилактика – лечение офтальмологических заболеваний. Повышение уровня ВГД могут провоцировать травмы глаза и возникшая катаракта. Это происходит из-за формирования зрачкового блока, влекущего за собой нарушение циркуляции внутриглазной жидкости. Именно поэтому своевременное хирургическое лечение данных патологий, станет надежной профилактикой глаукомы.

Сбалансированное питание. Хорошее зрение невозможно без получения организмом достаточного количества витаминов и минералов. Правильный пищевой рацион должен включать растительные и молочные продукты, крупы и небольшое количество нежирного мяса, а также морской рыбы и птицы.

Умеренные физические нагрузки. Каждодневная физическая активность активирует кровообращение в глазных структурах, что позволяет избежать гипоксии волокон и тканей. Правда, при этом стоит избегать подъема тяжестей, что нередко провоцирует подъем ВГД.

Профилактические осмотры офтальмолога. Для глаукомы характерно постепенное небыстрое развитие. Начальные ее стадии могут протекать абсолютно бессимптомно.

Офтальмологический осмотр, позволит вовремя выявить повышение уровня ВГД и обнаружить изменения, происходящие на глазном дне, чтобы принять соответствующие меры лечения.

Скрининг - проводится с целью выявления признаков ОГ и ПОУГ, факторов риска, особенно при отягощенном семейном анамнезе; определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачом-офтальмологом для уточнения диагноза глаукомы.

Комментарий: Решение о периодичности наблюдения и назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно интервалов и финальных сроков наблюдения. Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций определяется индивидуально, но не реже 1 раза в год. Длительность наблюдения за пациентами с ПГ определяется индивидуально, но если через 3-5 лет не будет обнаружено никаких изменений морфофункциональных параметров глаза пациента, то дополнительное наблюдение следует прекратить и рекомендовать ежегодные осмотры врачом-офтальмологом.

При выявлении признаков глаукомной оптической нейропатии по данным ОКТ и периметрии, во время диспансерного наблюдения за пациентами с подозрением на глаукому, устанавливается диагноз ПОУГ, и дальнейшее наблюдение и ведение пациентов проводится по клиническим рекомендациям «Глаукома первичная открытоугольная, У пациентов с ПГ и ОГ, получающих медикаментозную терапию, определяют эффективность и любые побочные эффекты лечения; выявляют изменения и новые назначения других специалистов по системным показаниям, которые могут повлиять на динамику патологического процесса и эффективность лечения; контролируют правильность соблюдения пациентом режима гипотензивной терапию. Каждый визит пациента сопровождается оценкой субъективного самочувствия больного, зрительных функций (трудности при вождении, темновая адаптация, проблемы с контрастной чувствительностью, чтением мелкого шрифта и оценкой расстояния до предметов), качества жизни и приверженности пациента к назначенному лечению. Переоценка факторов риска проводится при каждом посещении пациента. Регулярный контроль за выполнением врачебных назначений позволяет повысить эффективность проводимых мероприятий.

Система мероприятий, направленных на раннее выявление признаков заболевания и предотвращение его прогрессирования. Целью скрининга является выявление части популяции с повышенным риском развития заболевания для проведения углублённого обследования и постановки точного диагноза.

Определяется наличие основных факторов риска, проводится определение уровни ВГД с помощью тонометрии. В случае наличия повышенного ВГД и факторов риска переходят на первичную диагностику включающая в себя основные инструментальные методы исследования.

2-я профилактика - Мероприятия вторичной профилактики глаукомы весьма актуальны при диагностированном уже заболевании. Выполнение нижеописанных рекомендаций позволит избежать быстрого его прогрессирования и снизит риск возникновения острых приступов.

Применение лекарственных средств. Необходимы регулярные посещения офтальмолога для проведения обследований и получения рекомендаций в отношении применения медикаментозных средств. При глаукоме, обязательно закапывание глазных капель и курсовой прием специальных препаратов, улучшающих питание сетчатки.

Диета. Пациентам с глаукомой рекомендовано ограничение потребления маринадов, соленой и сладкой пищи. Потребляемое количество жидкости не должно быть больше 1.5-2 литров в сутки. Обязательно полностью исключить алкоголь.

Избежание факторов риска. Опасными для людей с глаукомой являются:

Зрительные нагрузки;
Работа при слабом освещении;
Длительный наклон головы;
Высокие и низкие температуры;
Стрессовые ситуации.

Профилактика прогрессирования заболевания, подразумевает коррекцию поведенческой модели таким образом, чтобы удавалось избегать воздействия перечисленных выше факторов.

3-я профилактика – Необходимо помнить, что третичная профилактика обязательно сопутствует вторичной. В очень редких случаях она может проводиться отдельно. Третичная профилактика включает в себя: медицинскую, социальную, педагогическую, психологическую, санаторно-курортное лечение в зависимости от заболевания, стадии, необходимости, а также другие виды.

Сегодня комплексной реабилитации уделяется много внимания. Экономические данные свидетельствуют о том, что комплексное применение реабилитационных мероприятий дает хороший оздоравливающий и экономический эффекты. Для этого создаются специальные реабилитационные бригады, в которые входят помимо врача-реабилитолога другие необходимые специалисты (мультдисциплинарные бригады).

Третичная профилактика глаукомы проводится в связи с возникшим ухудшением зрения или даже слепоты при глаукоме.

Так, например, пациент, потерявший зрения в результате неоперабельной глаукомы будет проходить:

медицинскую реабилитацию — медикаментозное лечение;
педагогическую — обучение пациента и его родственников новому образу жизни в связи с изменившимися условиями;
психологическую — работа с установками, убеждениями, мотивами пациента и т.д.;
социальную — помощь социального работника, обучение пациента жить в условиях слепоты, шрифту Брайля, общению с собакой-поводырем, умение пользоваться тростью и другое. Если пациент трудоспособного возраста, то рациональное трудоустройство.

Таким образом, все виды профилактики направлены на раннее выявление, лечение и рациональную жизнедеятельность пациента могущего или заболевшего глаукомой.

Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций после операции определяется индивидуально. Реабилитация улучшает качество жизни, связанное со зрением, у пациентов с ПОУГ. Мультидисциплинарный подход повышает эффективность лечения и реабилитации у пациентов с ПОУГ.