Первичная открытоугольная глаукома: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. Юсупов А.Ф. – - профессор, д.м.н., директор РСНПМЦМГ
2. Каримова М.Х. – - профессор, д.м.н., заместитель-директора по научной работе РСНПМЦМГ
3. Абдуллаева С.И. – - к.м.н., офтальмолог РСНПМЦМГ
4. Закирходжаева М.А. – - к.м.н., офтальмолог РСНПМЦМГ
5. Базарбаева К.Г. – - врач-ординатор РСНПМЦМГ

Рецензенты
1. Нарзикулова К.И. – - д.м.н., доцент кафедры офтальмологии Ташкентской медицинской академии
2. Шустеров Ю.А. – - профессор, д.м.н., ответственный за курс офтальмологии кафедры хирургических болезней Медуниверситета Караганды Республики Казахстан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
24.11.2023 год, дата пересмотра 2027г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Изд. 4-е, испр. и доп. / Под ред. Е.А. Егорова, В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019: 384. 2. Basic and Clinical Science Course. Section 10. Glaucoma / Ed. C.A. Girkin. San Francisco: AAO, 2018: 262. 3. Glaucoma: diagnosis and management. Methods, evidence and recommendations. London: NICE, 2017: 324. 4. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 360. 5. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 352. 6. Anthony Khawaja MA(Cantab), MB BS, MRCOphth Primary open-angle glaucoma. Primary Open-Angle Glaucoma - EyeWiki 7. Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Mechanisms of the glaucomas. Disease processes and therapeutic modalities. New York: Humana Press, 2008: 762. 8. Shaarawy T.M., Sherwood M.B., Hitchings R.A., Crowston J.G. Glaucoma: medical di- agnosis and therapy (Vol.1). London: Elsevier, 2015: 674. 9. Leske M.C., Connell A.M., Schachat A.P., Hyman L. The Barbados Eye Study: preva- lence of open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 1994; 112(6): 821-829. 10. Cabourne E, Clarke JCK, Schlottmann PG, Evans JR. Mitomycin C versus 5-Fluorouracil for wound healing in glaucoma surgery. Mitomycin C versus 5-Fluorouracil for wound healing in glaucoma surgery | Cochrane 11. Vajaranant T.S., Wu S., Torres M., Varma R. The changing face of primary open-angle glaucoma in the United States: demographic and geographic changes from 2011 to 2050. Am J Ophthalmol. 2012; 154(2): 303-314. 12. Klein B.E., Klein R. Projected prevalences of age-related eye diseases. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54(1): 14-17. 13. Rossetti L., Digiuni M., Giovanni M., et al. Blindness and Glaucoma: A Multicenter Data Review from 7 Academic Eye Clinics. PLoS ONE. 2015; 10(8): e0136632. 14. Fujino Y., Asaoka R., Murata H. et al. Evaluation of Glaucoma Progression in Large- Scale Clinical Data: The Japanese Archive of Multicentral Databases in Glaucoma (JAMDIG). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016; 57(4): 2012-2020. 15. Liu B., McNally S., Kilpatrick J.I. et al. Aging and ocular tissue stiffness in glaucoma. Surv Ophthalmol. 2018; 63(1): 56-74.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению офтальмологии:

Список авторов:

Рецензенты:

Клинический протокол обсужден на заседании Ученого Совета РСНПМЦМГ 24 ноября 2023 г. (выписка из протокола Ученого Совета № 5).

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Абдиназаров Дильшод Абдинабиевич – врач-офтальмохирург, заместитель директора по филиалам РСНПМЦМГ.

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практикующие врачи:

Савранова Т.Н. – доктор философии (PhD), врач-офтальмохирург РСНПМЦМГ.

Зохидов У.Б. – д.м.н., директор частной клиники (VisuVeks).

Икрамов О.И. - доктор философии (PhD), главврач КОБ.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Организационные аспекты протокола:

информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;

данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Закирходжаев Рустам Асралович – д.м.н., доцент кафедры офтальмологии Ташкентской медицинской академии (ТМА).

указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА»

Вводная часть.

Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по диагностике и лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомы, охватывает стратегические рекомендации в отношении медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации Американской коллегии офтальмологов American academy of ophthalmology (EyeWiki,2023), и National glaucoma research (BrightFocus Foundation). Международная ассоциация глаукомы (Glaukoma UK), Европейское общество глаукомы (European glaucoma society, 2020). Глаукомное общество исследовании Канады (Glaukoma research Society of Canada), общество офтальмологов и глаукомное общество России (2020) и публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку (Cochrane Library), базы данных PubMed (MEDLINE).

Коды по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 24.11.2023 год, дата пересмотра 2027г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: РСНПМЦМГ

Пользователи протокола по данной нозологии:

Врачи-офтальмологи;

Врачи общей практики;

Врачи неврологи;

Клинические фармакологи;

Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Категория пациентов в данной нозологии:

Взрослые пациенты с первичной открытоугольной глаукомой.

Введение:

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – это хроническая прогрессирующая, постепенно приводящее к необратимой слепоте, из-за гибели ганглиозных клеток сетчатки в сочетании с дефектами поля зрения. При этом глубина УПК не меняется, высокий фактор риска включает в себя уровень ВГД и пожилой возраст. Нарушение зрения предотвращается с ранней диагностикой и лечением.

Определение:

Первичная открытоугольная глаукома (хроническая открытоугольная глаукома) – ставится на основании признаков глаукоматозной нейропатии зрительного нерва независимо от уровня ВГД. Пациенты могут быть классифицированы как глаукома нормального давления (ГНД) или глаукома высокого давления (ГВД) на основании уровня ВГД. Иногда скачок ВГД может быть пропущен в клинических условиях. В таких случаях при подозрении на ГВД может быть показано измерение ВГД с часовыми интервалами в течение дня, начиная с раннего утра. Это называется поэтапная реализация. Если у пациента имеются все признаки ПОУГ, но ВГД постоянно нормальное (меньше или равно 21 мм рт. ст.), это считается ГНД.

Биомикроскопия глаза – это метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).

Внутриглазное давление – давление жидкости внутри глаза, являющееся результатом баланса между продукцией камерной влаги, трабекулярным и увеосклеральным оттоком и давлением в эписклеральных венах, поддерживающее его форму и обеспечивающее постоянство циркулирующих питательных веществ, и нормальную трофику внутриглазных тканей.

Стабилизированная и нестабилизированная глаукома - термины, обозначающие отсутствие или наличие отрицательной динамики в состоянии ДЗН и ПЗ пациента при повторны исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевому» значению.

MD, mean deviation (среднее отклонение) – периметрический индекс, который определяется при статической периметрии и представляет собой среднее различие между нормальными значениями светочувствительности сетчатки с поправкой на возраст и измеренными пороговыми значениями во всех точках сканирования.

Рефрактерная глаукома – форма заболевания, при которой отмечают тяжелое, упорное течение, характеризующееся устойчивостью, а часто и невосприимчивостью к стандартным способам лечения. Klinicheskie_rekomendacii_POUG_2022.pdf (avo-portal.ru) Primary glaucoma | About glaucoma | Glaucoma UK

По клинико-патогенетическим формам ПОУГ подразделяют на:
первичную простую глаукому;
глаукому низкого давления.

По состоянию уровня ВГД, ПОУГ подразделяют на:

Таблица 2.

Классификационная схема состояния уровня ВГД при глаукоме

По характеру течения заболевания и клиническим характеристикам ПОУГ подразделяют на:

Таблица 3.

Классификационная схема глаукомы по характеру течения болезни

При оценке динамики глаукоматозного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевым» значениям. По степени выраженности патологического процесса ПОУГ подразделяют на:

Таблица 4.

Классификационная схема стадий глаукомы

Таблица 5

Классификация глаукомы по данным статической периметрии

Klinicheskie_rekomendacii_POUG_2022.pdf (avo-portal.ru)

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностика ПОУГ

Жалобы - нетипичными жалобами больных с глаукомой, на которые следует обратить внимание, могут быть: периодическое затуманивание зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах, головные боли, мелькание «мушек», быстрая утомляемость, а также частая смена пресбиопических очков, кажущееся увлажнение глаз, слезотечение и др. Ориентировочно длительность доклинической и начальной стадий составляет от 1 до 5 лет. В некоторых случаях заболевание в течение 3-5 лет проходит все стадии вплоть до полной слепоты.

ПОУГ преимущественно развивается у пациентов старше 40 лет. Процесс носит двусторонний, но асимметричный характер.

Заболевание характеризуется периодическим или постоянным повышением уровня ВГД выше индивидуальной нормы. Выявляется асимметрия офтальмотонуса между парными глазами >2-3 мм рт.ст., а диапазон колебаний уровня ВГД в течение суток может превышать 5 мм рт.ст.

ПОУГ характеризуется структурными патологическими изменениями ДЗН и СНВС: прогрессирующее истончение НРП, расширение и углубление экскавации, в дальнейшем ее углубление и «вытягивание» в вертикальном направлении с «прорывом» к краю зрительного нерва, чаще в нижневисочном квадранте. В финале заболевания экскавация становится тотальной и глубокой. Происходит локальное или диффузное истончение СНВС и прогрессирующая перипапиллярная атрофия в β-зоне (бета-зоне).

При заболевании возникают типичные дефекты ПЗ, соответствующие повреждению ДЗН и СНВС. Для ПОУГ характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, назальной ступеньки, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности. В финале определяется остаточный «островок» светоощущения с темпоральной стороны или полная слепота.

При сборе жалоб и анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие факторов риска возникновения и прогрессирования ПОУГ клиническое течение болезни, объективные и физикальные обследования пациентов по данной нозологии;

Специфических признаков ПОУГ, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует.

Klinicheskie_rekomendacii_POUG_2022.pdf (avo-portal.ru), Primary Open-Angle Glaucoma - EyeWiki

Лабораторные исследования: не применяется.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследовании:

Визометрия

Рефрактометрия

Тонометрия

Компьютерная периметрия

Гониоскопия

Биомикроскопия

Биомикроофтальмоскопия

Primary Open-Angle Glaucoma - EyeWiki

Дополнительные инструментальные исследовании:

Кератопахиметрия

Оптическая когерентная томография

Электроретинография

Гейдельбергская ретинотомография

Ультразвуковая биомикроскопия

Допплерография БЦС

Ультразвуковая допплерография сосудов органа зрения

Допплерография БЦС

МРТ головного мозга и орбиты

Базовым методом измерения уровня ВГД является тонометрия по Маклакову (Pt) с использованием груза 10 гр. Для определения уровня истинного ВГД (Po) используется метод тонографии. Общепринятой практикой во всем мире является измерение уровня ВГД с использованием тонометра Гольдмана (Po), результаты которого отличаются от тонометрических значений. Для сопоставления двух видов тонометрий возможно использование переводной линейки Нестерова-Егорова для тонометра Маклакова грузом 10 гр. Бесконтактную тонометрию (пневмотонометрию) нужно рассматривать как скрининговый метод определения уровня ВГД. При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод тонометрии для корректного сравнения полученных результатов.

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между парными глазами и характеристики ортостатических колебаний.

Статистическая норма показателей истинного уровня ВГД (P0) у здорового человека составляет от 10 до 21 мм рт.ст., показателей тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 15 до 25 мм рт.ст. Средняя величина уровня ВГД (Pt) здоровых лиц составляет 19,9±0,03 мм рт.ст., а весь диапазон статистической нормы можно разделить на три зоны: зону высокой нормы (от 23 до 25 мм рт.ст., 6,5% людей), зону средней нормы (19- 22 мм рт.ст., 72,2%) и зону низкой нормы (<18 мм рт.ст., 20,3%).

Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт.ст., и лишь в исключительно редких случаях достигают 4-6 мм рт.ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса. Для пациентов с ПЭГ характерен больший размах суточных колебаний (до 8-13 мм рт.ст.), а для больных с ГНД он может оставаться в пределах среднестатистических значений (до 5 мм рт.ст.).

Ортостатические колебания в норме редко превышают 4 мм рт.ст., а при глаукоме составляют от 5 до 13 мм рт.ст.

Мониторинг уровня ВГД необходим также при подборе местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и действия периода вымывания.

Измерение уровня ВГД необходимо проводить до выполнения гониоскопии и расширения зрачка.

Измерение глубины периферической части передней камеры по методу Ван Херика является частью биомикроскопии и помогает ориентировочно определить степень закрытия/открытия УПК. В качестве дополнительных критериев при выполнении биомикроскопии следует учитывать: неравномерное сужение артериол и расширение венул, ампулообразное расширение сосудов, образование микроаневризм, повышение проницаемости капилляров, возникновение мелких геморрагий, появление зернистого тока крови при исследовании конъюнктивы; выявление асимметрии в изменениях переднего отрезка глаз, определение степени пигментации на эндотелии (например, веретено Крукенберга, характерного для вторичной пигментной глаукомы), отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужной оболочки и на передней капсуле хрусталика (характерны для псевдоэксфолиативной вторичной глаукоме), гетерохромии радужки, атрофии стромы и ее пигментной каймы.

Гониоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между закрыто- и открытоугольной формами глаукомы; выявить признаки гониодисгенеза и пороков развития иридокорнеального угла; решить вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК глаза и выполнить эти операции; обнаружить межокулярную асимметрию гониоскопической картины; определить места ретенции; осуществить поиск причин недостаточной эффективности гипотензивных операций

Гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков: ширина угла (т. е. угол между эндотелием роговицы и корнем радужки), уровень расположения радужной оболочки; профиль периферии радужной оболочки; степень пигментации трабекулы; области иридотрабекулярных сращений или синехии.

В дополнение к гониоскопии можно использовать УБМ и ОКТ переднего сегмента, УБМ проводится для оценки состояния структур переднего- и заднего отрезка (задняя камера) глазного яблока а также для мониторинга патологического процесса в динамике. Ultrasound Biomicroscopy - EyeWiki

Исследование не показано пациентам с воспалительными процессами глазной поверхности и не может быть выполнена корректно у пациентов с выраженными помутнениями роговицы, гифемой.

Офтальмоскопию проводят с помощью различных моделей офтальмоскопов, при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой офтальмоскопии глазного дна (для получения стереоскопического изображения). При офтальмоскопии необходимо проводить количественную и качественную характеристику параметров.

Качественные характеристики:

НРП. Для определения характеристик НРП рекомендуется использовать правило ISNT (Inferior – нижний, Superior – верхний, Nasalis – назальный, Temporalis – темпоральный). В глазах с начальными или умеренно выраженными глаукомными повреждениями, потеря ткани НРП наблюдается преимущественно в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН. В глазах с развитой глаукомной атрофией, повреждение НРП более заметно с височной стороны по горизонтальному меридиану. При далеко зашедшей глаукоме истонченный НРП располагается главным образом, в назальном секторе, причем в верхненосовом квадранте располагается его более сохранная часть, чем в нижненосовом. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. Чувствительность и специфичность метода не превышает 80%.

СНВС. Локальное или диффузное истончение (дефекты), которые лучше визуализируются в бескрасном свете

кровоизлияние в зоне ДЗН - наличие

перипапилярная атрофия - наличие и площадь.

Количественные характеристики:

ДЗН (размер и форма, малый, средний, большой)

экскавации (размер и форма)

отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва (Э/Д)

При исследовании глазного дна также следует обращать внимание на:

размер и форму ДЗН;

размер, форму и степень побледнения (розовый или деколорирован) НРП;

размер экскавации относительно размера ДЗН, конфигурацию (характер височного края: пологий, крутой, подрытый) и глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая);

показатель Э/Д;

степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии;

расположение сосудистого пучка и связанные с этим симптомы «прокола» («штыка») и запустевание т.н. опоясывающего сосуда ДЗН;

кровоизлияния на ДЗН; диаметр артериол сетчатки и состояние СНВС.

Для оценки глаукомного поражения ДЗН и его динамики при прогрессировании ГОН можно пользоваться шкалой вероятности повреждения ДЗН (DDLS, Disk Damage Likeli- hood Scale) Шкала и схема ее применения представлена в Приложении 3.3.

Характерные для ПОУГ изменения ДЗН и с СНВС описаны в разделе 1.5.

В современной диагностике ПОУГ периметрия остается базовым методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ.

Пороговая периметрия центрального поля зрения (100, 240 и 300) «белое-на-белом» является предпочтительным методом раннего выявления дефектов поля зрения. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. САП трудно воспроизводима у пациентов с низкой остротой зрения и сниженным интеллектом. В далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ ПЗ, или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Целесообразно учитывать степень выраженности асимметрии приведенных выше параметров для постановки диагноза. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования заболевания.

При динамическом наблюдении рекомендуется использовать один базовый метод периметрии для корректного сравнения полученных результатов.

При отсутствии убедительных данных для постановки диагноза или определения прогрессирования заболевания, возможно выполнение ряда дополнительных (уточняющих) методов исследований, проведение которых возможно в условиях офтальмологического кабинета (консультативно-диагностического отделения), офтальмологического отделения или офтальмологического центра.

Структурные и функциональные методики (тесты) непрерывно совершенствуются, становясь все более чувствительными к самым ранним изменениям. Разрыв между наблюдаемыми функциональными потерями и предшествующими им структурными изменениями, с точки зрения сопоставления этих двух видов стратегии наблюдения - неуклонно уменьшается. Структурные изменения превалируют в начале болезни (подозрение на глаукому, начальная стадия). На развитой стадии заболевания морфофункциональные поражения и их динамика находятся в приблизительном равновесии. На далеко зашедшей стадии - функциональные изменения преобладают и являются мишенью мониторинга ГОН.

Нормальное распределение показателя ЦТР во взрослой популяции составляет 473- 597 мкм (среднее - 540±30 мкм). Значительные отклонения от средних значений ЦТР (±50 мкм) могут оказывать влияние на результаты тонометрии. На сегодняшний день не достигнуто согласие относительно применения алгоритмов коррекции показателей тонометрии по данным ЦТР. Целесообразно проводить деление роговиц на тонкие (481-520 мкм), средние (521-560 мкм) и толстые (>561 мкм), и учитывать связанный с этим риск.

Данные, полученные при помощи ОКТ, не следует трактовать как окончательный диагноз. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно, в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценка прогрессирования в дальнейшем проводится при сравнении с исходным изображением. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования ПОУГ.

Метод может также определить прогрессирование глаукомы на любой стадии в совместной интерпретации с данными периметрического исследования.

Решение о назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования. Наибольшей специфичностью и чувствительностью при глаукоме обладает ПЭРГ, которая отражает активность самих ганглиозных клеток и может выступать в качестве предиктора структурных изменений сетчатки. Для оценки функционального состояния макулярной зоны сетчатки принимают во внимание компонент ПЭРГ Р50, для оценки функционального состояния зрительного нерва ‒ компонент ПЭРГ N95.

Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики ПОУГ возможно применение других дополнительных методов обследования: тонография, нагрузочно- разгрузочные пробы для исследования регуляции ВГД.

Показания для консультации специалистов – цель консультации – выявить наличие/развитие глаукомной оптической нейропатии зрительного нерва. Для этой цели необходимо провести следующие стандартные и специальные методы диагностики: ОКТ или HRT, ЗВП и ЭРГ, УБМ, ультразвуковая допплерография сосудов органа зрения, лабораторные методы исследования, допплер БЦС, ЭхоКГ, МРТ головного мозга и орбиты, генетические методы прогнозирования.

ЗВП с ЭРГ - проводится с целью выявления нарушений проводимости нервных волокон сетчатки и зрительного нерва для определения развития ГОН, а также для мониторинга патологического процесса в динамике.

Ультразвуковая допплерография сосудов органа зрения – проводится для регистрации гемодинамики в сосудах органа зрения с целью раннего выявления развития ишемического процесса зрительного нерва и сетчатки, для предупреждения и/или мониторинга ГОН.

Допплерография БЦС – проводится для регистрации гемодинамики в сосудах брахиоцефального ствола с целью раннего выявления развития ишемического процесса зрительного нерва и сетчатки, для предупреждения и/или мониторинга ГОН.

МРТ головного мозга и орбиты - проводится с целью выявления структурных изменений ретробульбарной части зрительного нерва, периневрального пространства, других патологических процессов зрительного пути (зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта) для определения и мониторинга ГОН.

Диагностический алгоритм:

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Немедикаментозное лечение:

Специальной диеты при ПОУГ не существует. Методы обезболивания применяются на этапе хирургического лечения ПОУГ, и не используются в качестве самостоятельной терапии.

Медикаментозное лечение:

В качестве препаратов первого выбора используются аналоги простагландинов и простамиды, селективные и неселективные бета-адреноблокаторы, местные ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-адреномиметики. Максимальной гипотензивной активностью обладают аналоги простагландинов и простамиды. Препараты других фармакологических групп (местные ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-адреномиметики, селективные бета- адреноблокаторы) в качестве препаратов стартовой терапии применяют реже из-за их меньшей гипотензивной эффективности.

Применение антиглаукоматозных препаратов сопряжено с наличием противопоказаний и побочных эффектов, которые следует принимать во внимание при выборе группы ЛС. Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия представлены в таблице 7.

При использовании в качестве стартовой терапии аналогов простагландинов и простамидов возможна замена ЛС в рамках данной группы, а перевод на препарат другой фармакологической группы нецелесообразен.

Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов к проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом (таблица 8). У пациентов в развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход или старт с комбинированного лечения. Необходимо избегать назначения ЛС, относящихся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных бета-адреноблокатора или два аналога простагландина).

Возможна замена компонентов антиглаукомных комбинаций в случае отсутствия достижения «целевого» уровня ВГД. Применение более 3 (трех) лекарственных средств одновременно не рекомендовано. Увеличение кратности инстилляций антиглаукомных гипотензивных препаратов приводит к снижению приверженности к выполнению назначений, уменьшению эффективности и увеличению числа побочных эффектов.

Понижение уровня ВГД на фоне проводимого медикаментозного лечения у больных с ГНД происходит в меньшей степени, по сравнению с другими клинико- патогенетическими формами ПОУГ. В этой связи для лечения нередко требуется использование максимально переносимой медикаментозной терапии, а также более активное применение лазерного и хирургического методов лечения.

ПЭГ более резистентна к традиционной медикаментозной терапии, и, зачастую характеризуется более высоким исходным уровнем ВГД с выраженными суточными колебаниями, сопровождаясь более высокой скоростью прогрессирования болезни. В связи с этим для достижения “целевого” уровня ВГД обычно используют большее количество ЛС и более ранний переход к лазерному и хирургическому этапам лечения.

Ни один из антиглаукомных препаратов не классифицирован как безопасный или полностью противопоказанный при беременности. препараты для местного лечения ПОУГ назначаются лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых гипотензивных препаратов. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение бета-адреноблокаторов, альфа 2-адреномиметиков, и/или местные ингибиторы карбоангидразы. Аналоги простагландинов следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9-м месяце беременности бета- адреноблокаторы и альфа 2- адреномиметики следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Использование местных ингибиторов карбоангидразы может быть продолжено. В период лактации предпочтительнее назначать местные ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов. Лазерная трабекулопластика может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотрен вариант антиглаукомной хирургии.

Таблица-1

Перечень основных лекарственных средств:

Рекомендуется добавить второе ЛС или назначить комбинированный препарат пациентам с ОГ при неэффективности монотерапии для достижения давления цели.

Комментарий: целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Для повышения гипотензивной эффективности и приверженности пациентов к проведению медикаментозного лечения глаукомы применяют препараты в виде фиксированных комбинированных форм, содержащие вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

Таблица-2

Перечень комбинированных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

Лазерные вмешательства подразделяются на:

1. направленные на восстановление оттока ВГЖ:

❏ лазерная трабекулопластика (ЛТП);

❏ селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ);

❏ лазерная иридотомия;

❏ лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП);

❏ гидродинамическая активация оттока (лазергониотрабекулопунктура);

❏ YAG-лазерная активация трабекулы

2. направленные на снижение продукции ВГЖ:

❏ лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция.

❏ микроимпульсная лазерная циклокоагуляция

❏ эндоскопическая лазерная циклодеструкция

Преимуществами лазерных вмешательств являются:

❏ малая травматичность процедур;

❏ отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений;

❏ возможность выполнения вмешательства в амбулаторных условиях; возможность проведения повторных лазерных вмешательств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт.ст.). По результатам исследования по «продвинутым» стадиям глаукомы (Advanced Glaucoma Intervention Study, AGIS) ЛТП чаще неэффективна у молодых пациентов (менее 40 лет). Гипотензивный эффект ЛТП оценивается через 1-2 месяца после процедуры. Характерна низкая эффективность повторных процедур ЛТП. Эффективность снижения ВГД не различается значительно для аргоновой/диодной и селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), но инвазивность и частота осложнений при СЛТ значительно ниже. Повторная ЛТП возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД. Выполнение СЛТ целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II-IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур. ЛТП и СЛТ не рекомендованы при далекозашедшей стадии глаукомы, высоком уровне ВГД, плохой визуализации структур УПК.

Необходим контроль ВГД через 30 минут и 2 часа после выполнения ЛТП пациентам с ПОУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии, величина которой может составлять более 10 мм рт. ст. [206]. Назначение местной противовоспалительной терапии в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивной гипертензии, посткоагуляционного увеита, периферических гониосинехий).

Как альтернатива ЛТП и СЛТ предложены YAG-лазерная активация трабекулы, лазергониотрабекулопунктура и гидродинамическая активация оттока, которые проводятся, как при выраженной, так и при слабой степени пигментации структур дренажной зоны УПК.

ЛИ выполняется с помощью Nd: YAG и /или аргонового лазера. Опубликованные к настоящему времени систематические обзоры свидетельствуют о недостаточности убедительных доказательств эффективности ЛИ при пигментной форме ПОУГ.

Сроки выполнения ЛДГП зависят от конкретной клинической ситуации и колеблются в среднем от нескольких дней до нескольких месяцев после проведения НГСЭ. ЛГП в ранние послеоперационные сроки является эффективной и безопасной опцией, существенно повышающей долгосрочную гипотензивную эффективность непроникающей глубокой склерэктомии. Ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза позволяет произвести оценку внутренней фистулы и помочь в определении сроков и показаний к выполнению лазерной гониодесцеметопунктуры после НГСЭ.

Применяются 2 разновидности лазерной циклофотокоагуляции: транссклеральная и эндоскопическая. При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока. Выполнение эндоскопической процедуры возможно одномоментно в сочетании с удалением катаракты или на артифакичном глаза. Микроимпульсная циклофотокоагуляция используется у пациентов с рефрактерной и/или терминальной глаукомой.

Выбор метода хирургического вмешательства определяется:
уровнем исходного и «целевого» ВГД;
анамнезом (предшествующей лекарственной терапией и хирургией), стадией глаукомы, скоростью прогрессирования заболевания;
профилем риска (единственный глаз, профессия, рефракция, сопутствующие заболевания);
предпочтениями и опытом хирурга;
мнением и ожиданиями пациента, его предполагаемой приверженностью лечению в послеоперационном периоде

Все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов:
проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (непроникающая глубокая склерэктомия, вискоканалостомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока, в том числе с имплантацией дренажей;
циклодеструктивные (криоциклодеструкция цилиарного тела, лазерная транссклеральная циклокоагуляция, эндоциклокоагуляция), способствующие угнетению продукции ВГЖ.

Трабекулэктомия остается эталоном хирургического лечения при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания, поскольку позволяет добиться стойкого снижения ВГД, обеспечивает в дальнейшем меньшую потребность в медикаментозном лечении, однако при проведении трабекулэктомии отмечается высокий риск развития послеоперационных осложнений (прогрессирование катаракты, гипотония, а также осложнения связанные с фильтрационной подушкой), в связи с чем, пациенты нуждаются в тщательном наблюдении в раннем послеоперационном периоде. Непроникающие операции имеют менее выраженный гипотензивный эффект по сравнению с трабекулэктомией, методика более сложная для выполнения, часто требуется лазерная гониодесцеметопунктура для дополнительного снижения ВГД. Однако, при непроникающих операциях наблюдается меньшая частота интра- и послеоперационных осложнений, а также минимальная потребность в послеоперационном наблюдении и лечении, что позволяет рекомендовать эти методики для определенной категории пациентов с высоким риском осложнений трабекулэктомии.

После проведенной операции у ряда пациентов на различных сроках наблюдения отмечается снижение гипотензивного эффекта, что, как правило, связано с избыточным рубцеванием вновь созданных путей оттока за счет возникновения склеро- склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений. При проникающих или непроникающих операциях с целью профилактики процессов избыточного рубцевания необходима их интра- и послеоперационная коррекция при наличии факторов риска рубцевания конъюнктивы (в т.ч. молодой возраст, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокулярная хирургия в сроке менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фильтрационной хирургии). Она включает в себя усовершенствование этапов операции (применение вискоэластиков, регулируемых швов и др.), применение дренажей, процедуру нидлинга (от анг. needle - игла) – трансконъюнктивальную ревизию зоны фильтрации, применения антиметаболитов как Митомицин-С* и 5-фторурацил* (контролирует процесс рубцевания субконьюнктивально Mitomycin C versus 5-Fluorouracil for wound healing in glaucoma surgery | Cochrane, [5-fluorouracil in the treatment of postoperative glaucoma] (turbopages.org). Возможно проведение повторных операций. В каждом случае важно оценивать возможные риски и необходимость достижения более низкого ВГД при выборе метода коррекции избыточного рубцевания имплантация дренажных устройств рекомендована в наиболее сложных случаях.

Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Как правило, дренажи с трубками (дренаж Ahmed) являются резервными вмешательствами при наличии факторов риска недостаточной эффективности трабекулэктомии с применением антиметаболитов, хотя в недавних исследованиях было продемонстрировано, что их имплантация эффективна и безопасна в качестве первичного хирургического вмешательства.

Антиглаукомные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

Аутодренажи – лоскуты аутосклеры (или другой аутоткани). Их недостатками являются быстрое рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

Аллодренажи ‒ биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант»

Эксплантодренажи ‒ синтетические, из полимерных и других материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются гидрогелевые, композитные дренажи на основе полиактида и полиэтиленгликоля и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение фистулизирующей операции, скорее всего, будет неэффективным. Это пациенты с риском развития избыточного рубцевания в зоне операции, с уже избыточным рубцеванием и выраженной патологией конъюнктивы вследствие ранее проведенных операций, активной неоваскуляризацией, афакией и другие. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.

В современной антиглаукомной хирургии более предпочтительно применение лазерных методов циклодеструкции, чем криоциклодеструкции. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.

Дальнейшее ведение:

Контроль ВГД

Контроль фильтрационной подушки, дренжей. В послеоперационный период назначают:

1) Глюкокортекостероид эпибульбарно по схеме

1 капли х 4 раза в день I-ой недели

1 капли х 3 раза в день II-ой недели

1 капли х 2 раза в день III-ой недели

1 капли х 1 раза в день IV-ой недели

Нестероидные ПВС 2 раза в день 1 – 2 недели

Антибиотики местно группа фторхинолонов широкого спектра действия 4 раза в день х 8 дней (1-5 день после удаления швов) с целью предотвращения вторичных инфекции.

Медицинская реабилитация после операции:

Лечение в стационаре

Поддержание объема передней камеры
Субъконъюнктивальные инъекции цитостатиков, кортекостероидов

Амбулаторное долечивание:
Снятие швов
Лазерный сутуролизис
Нидлинг ФП с введением цитостатиков и кортекостероидов
Инстилляция цитостатиков
Транспальпебральный массаж.

Периодичность осмотров врачом-офтальмологом и объем исследований и манипуляций после операции определяется индивидуально. Реабилитация улучшает качество жизни, связанное со зрением, у пациентов с ПОУГ. Мультидисциплинарный подход повышает эффективность лечения и реабилитации у пациентов с ПОУГ.

Индикаторы эффективности лечения:
Уровень ВГД меньше 25 мм рт.ст.
Стабильность течения (острота зрения, ПЗ. ОКТ)
Функциональность фильтрационной подушки, дренажей
Компенсированный уровень ВГД после формирования дополнительных путей оттока.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Приложение 1

Алгоритмы действия врача

Источник: Алгоритм ведения пациента с глаукомой первичной открытоугольной (Цит. по Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей // М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2019: 384)