Перитонит
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American college of chest physicians task force. Chest 2006, 129:174–181. 2) Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy 2009, 64:1109–1116. 3) Российские Национальные рекомендации, 2011. 4) Balk R. Severe sepsis and septic shock. Difinitions, epidemiology and clinical manifestations // Crit. Care Clin. - 2000. – Vol.16, N.2. – P 214-226. 5) Bone R.G., Balk R.A., Cerra F.B. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapy in sepsis // Critical Care Med.— 1992.—Vol.20, N6.—P.864-874. 6) Bone R.C., Balk R.A., Fein A.M. et al. A second large controlled clinical study of E5, a monoclonal antibody to endotoxin: results of a prospective, multicenter, randomized, controlled trail. The E5 sepsis study // Crit. Care Med. – 1995. – Vol.23, N.6. –P. 994-1006. 7) 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. Massimo Sartelli 1* , PierluigiViale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, RaoIvatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike 12 , Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5 , Clay CothrenBurlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , CinoBendinelli 14, Sanjay Gupta 16 , YoramKluger 17 , FerdinandoAgresta 18 , Salomone Di Saverio 19 , ImtiazWani 20 , Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , GersonAlves Pereira Junior 24 , MikloshBala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adamu Ahmed 31 , Ashraf Abbas 32, GianlucaGuercioni 33, NereoVettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , IhorGerych 36 , CristianTranà 37 , Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain ChichomMefire 41 , Jae Gil Lee 42 , Suk-Kyung Hong 43, WagihGhnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini, Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 and Tomohisa Shoko 50 8) Current concept of abdominal sepsis: WSES position paperMassimo Sartelli, 1 Fausto Catena,2 Salomone Di Saverio,3 Luca Ansaloni,4 Mark Malangoni,5 Ernest E Moore,6Frederick A Moore,7 Rao Ivatury,8 Raul Coimbra,9 Ari Leppaniemi,10 Walter Biffl,6 Yoram Kluger,11 Gustavo P Fraga,12Carlos A Ordonez,13 Sanjay Marwah,14 Igor Gerych,15 Jae Gil Lee,16 Cristian Tranà,1 Federico Coccolini,4 Francesco Corradetti,17 and James Kirkby-Bott18 9) Под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Филимонова М.И. Перитонит. Практическое руководство. 2006г. Москва ЗАО издательств « Литтера» 10) Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия Москва «Триада-Х.2000г 11) 50 лекции по хирургии. Под редакцией В.С.Савельева-М Издательство «Триада-Х»,2004г. 12) 12. Baue A, Faist E, Fry D. Multiple Organ Failure: Pathophysiology, Prevention and Therapy. Springer, 2000. – 712 p.
Список разработчиков протокола:
- Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент кафедры хирургических болезней №1.
- Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель директора по научно-клинической работе.
- Жураев Шакир Шукирович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова».
- Жумагулов Копжан Нурбабаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанской Государственной Фармацевтической академии» и.о. заведующий кафедрой хирургии.
- Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензент: Ташев Ибрагим Акжолович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
Название протокола: Перитонит
Перитонит – это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К 65 – перитонит
К 65.0 – острый перитонит
К65.8 – другие виды перитонита
К65.9 – перитонит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное протромбиновое время
БХА – биохимический анализ крови
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЕGDT – эффективная гемодинамическая терапия
ЖКА – желудочно-кишечный анастомоз
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ – инфекционно- токсический шок
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитнорезенансная терапия
НВSAg – НВS-антиген
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации,интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
PаСО2 – парциальное давление кислорода
ПВ – протромбиновое время
ПОН – полиорганная недостаточность
ПТИ – протромбиновый индекс
САД – систолическое артериальное давление
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВД – центральное венозное давление
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФБС – фибробронхоскопия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭКГ – электрокардиограмма
ACCP/SCCM CC– American College of Chest Physicians/ and Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference (Chicago, 1992)
(Объединенная консенсусная конференция по классификации сепсиса Американской коллегии торакальных врачей и Общества интенсивной медицины, Чикаго, США, 1992)
ССВР– синдром системной воспалительной реакции
(SIRS) – (System inflammatory response syndrome)
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, гинекологи, фтизиатры.
Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1, 2] в таблице 1:
Таблица 1 Шкала GRADE
| Рекомендация | Методологическое качество подтверждающих документов | Примечание |
|---|---|---|
| Класс 1А – Сильная рекомендация, высокое качество доказательств | РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства из наблюдательных исследований | Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки |
| Класс 1В – Сильная рекомендация, среднее качество доказательств | РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований | Сильная рекомендация, можно применить для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорки |
| Класс 1С – Сильная рекомендация, некачественное доказательство | Наблюдательные исследования или серии случаев | Сильная рекомендация, но может измениться, когда будет доступным более высокое качество доказательств |
| Класс 2А – Слабая рекомендация, высокое качество доказательств | РКИ без важных ограничений и неопровержимые доказательства наблюдательных исследований | Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей |
| Класс 2В – Слабая рекомендация, умеренное качество доказательств | РКИ с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или исключительно убедительные доказательства наблюдательных исследований | Слабая рекомендация, зависимость от обстоятельств, пациентов или общественных ценностей |
| Класс 2С – Слабая рекомендация, некачественное доказательство | Наблюдательные исследования и серии случаев | Очень слабые рекомендации, в равной степени могут быть другие альтернативы |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика | Наилучшая фармацевтическая практика |
K65 – Перитонит
Клиническая классификация [3]:
по этиологии характеристика:
первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);
вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);
третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага).
распространенность:
местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);
распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);
характер экссудата:
по форме воспаления:
серозный;
серозно-фибринозный;
фибринозно-гнойный;
гнойный;
по характеру примеси:
желчный;
ферментативный (панкреатогенный);
геморрагический;
каловый;
асцит (асцит-перитонит) и др.;
фаза течения процесса (Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6] приведена в Приложениях – Приложение 1):
отсутствие сепсиса (реактивная);
сепсис (токсическая);
тяжелый сепсис (терминальная);
септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние);
осложнения:
внутрибрюшные;
раневая инфекция;
инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
ангиогенная инфекция;
уроинфекция.
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Клинические признаки перитонита определяются локализацией его источника, местными и общими признаками воспалительной или травматической деструкции в брюшной полости.
Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота (в развернутой стадии – застойная), задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.
Сбор анамнеза позволяет установить источник перитонита: острое хирургическое заболевание, травму, туберкулез, гинекологическое заболевание, дренирование асцита, длительный перитонеальный диализ, перенесенная абдоминальная операция.
Физикальное исследование:
Состояние больного зависит от фазы течения и распространенности перитонита.
Больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела отмечается усиление боли в животе.
Язык сухой, при глубокой гиповолемии – «как щетка», обложен коричневым налетом. В запущенных случаях - «лицо Гиппократа», сознание нарушено. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот может быть вздут, при попытке «подышать животом» или покашлять по просьбе доктора больной отмечает резкое усиление боли, при пальпации определяются напряжение и болезненность, при перкуссии - притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости, при аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Кулленкампфа.
Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.
При перитоните без явлений сепсиса клиника определяется локализацией источника и преобладанием местного воспалительного или травматического процесса в брюшине.
При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО (см. Приложение 1):
определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С,
тахикардия ≥ 90/мин, тахипное> 20/мин,
лейкоциты> 12 х109/л или < 4 х 109/л, или наличие >10% незрелыхформ).
При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов(см. Приложение 1):
гипотензия (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).
При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия (см. Приложение 1).
Диагностика у данной категории больных может представлять трудности: сознание нарушено, болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены; как правило, имеются признаки энтеральной недостаточности (вздутие живота, отсутствие перистальтики), а также пастозность передней брюшной стенки.
Клинические признаки послеоперационного перитонита нередко бывают стертыми на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функции органов, болевой синдром выражен не отчетливо. Сухость слизистых, тахикардия, низкий уровень ЦВД, олигоурия, стойкий парез кишечника, поступление по дренажу желчи, желудочно-кишечного содержимого, мутного или гнойного экссудата – основание для проведения УЗИ, КТ, лабораторной диагностики и определения показаний к минирелапаротомии, релапароскопии или релапаротомии.
Для объективной оценки тяжести состояния используются интегральные шкалы APACHE, SAPS, SOFA, MODS, а также специфические шкалы Мангеймский индекс перитонита, Прогностический индекс релапаротомий (см. Приложения).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД);
при обращении к терапевту, ВОП: экстренная консультация хирурга поликлиники для решения вопроса о немедленном направлении в профильный стационар «скорой помощью»;
при обращении к хирургу: вызов «скорой помощи» и немедленное направление больного в профильный стационар.
Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
- физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);
- реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
- лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
микрореакция;
анализ крови на ВИЧ;
группа крови и RH- фактор;
биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
электролиты;
КЩС;
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
5. инструментальные исследования:
УЗИ брюшной полости (Рекомендация 1В);
ЭКГ, консультация терапевта;
бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
гистологическое исследование резецированного органа.
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (проводятся по показаниям, для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза):
обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при стабильной гемодинамике) (Рекомендация 1A);
КТ (при стабильной гемодинамике и наличии КТ в лечебном учреждении);
(Рекомендация 1В);
обзорная рентгенография грудной клетки(Рекомендация 1A);
вагинальное исследование;
диагностический лапароцентез (при травме);
диагностическая лапароскопия (в том числе прикроватная лапароскопия в ОАРИТ) - при отсутствии противопоказаний (Рекомендация 1В);
диагностическая лапаротомия;
минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
диагностическая релапароскопия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза;
определение онкомаркеров методом ИФА;
ОАК с развернутой лейкоформулой;
определение уровня лактата;
прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
исследование крови на стерильность;
определение HBsAgв сыворотке крови;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
определение почасового диуреза;
определение ЦВД.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
- физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов;
КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита;
диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган;
диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита;
обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости;
МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении;
диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;
диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;
консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
консультация нефролога при наличии признаков ХПН;
консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме;
консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Лабораторные критерии:
общий анализ крови: лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопения, гемоконцентрация, септическая анемия, тромбоцитопения;
биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина, билирубина, амилазы, гипо- и диспротеинемия;
гиперлактатацидемия (при шоке);
повышение уровня прокальцитонина (см. Приложение 2);
коагулограмма: ДВС-синдром (при сепсисе).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с асцитом, псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки.
Таблица 2 Дифференциальная диагностика перитонита
| Заболевание | Общие клинические симптомы | Отличительные клинические симптомы |
|---|---|---|
| Асцит | · Притупление звука при перкуссии живота · Наличие свободной жидкости в брюшной полости | · Отсутствие боли в животе · Цирроз печени в анамнезе · Нормальная температуры тела · Наличие нормальной перистальтики · УЗИ: равномерное распределение свободной жидкости, отсутствие УЗИ-признаков пареза кишечника |
| Псевдоперитонит при сахарном диабете | · Боль в животе, рвота · Тахикардия, снижение АД · Сухой и обложенный язык · Вздутие и напряжение мышц живота | · В анамнезе инсулинозависимый сахарный диабет · Запах ацетона изо рта · Шумное дыхание с участием в акте дыхания шейных, грудных мышц и мышц живота при кетоацидозе · Отсутствие напряжения мышц живота на выдохе и в положении сидя, преодоление напряжения при длительном надавливании · УЗИ: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости · Лабораторные признаки кетоацидоза: гипергликемия, глюкозурия, наличие ацетона в моче · Купирование явлений псевдоперитонита после инсулинотерапии |
| Уремический псевдоперитонит | · Боль в животе, рвота · Тахикардия · Сухой и обложенный язык · Вздутие и напряжение мышц живота · Анемия · Лейкоцитоз · Высокий уровень мочевины и креатинина в крови | · В анамнезе заболевания почек, ХПН · Аммиачный запах изо рта · Отсутствие гипертермии · УЗИ: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости · Отсутствие сдвига лейкоформулы влево · Лабораторные признаки ХПН: уремия, гиперкалиемия |
| Нижнедолевая пневмония, плеврит | · Боль в верхних отделах живота, высокая температура · Тахикардия · Напряжение мышц живота · Лейкоцитоз | · Кашель, одышка · В анамнезе простуда · Усиление боли в грудной клетке при кашле, надавливании на ребра · УЗИ: отсутствие свободной жидкости в брюшной полости и УЗИ-признаков пареза кишечника · Обзорная рентгенография грудной клетки: пневмония, плеврит |
Цели лечения:
ликвидация источника перитонита;
эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем.
Тактика лечения:
Перитонит является абсолютным показанием к экстренной операции.
Основные принципы лечения перитонита без сепсиса
1. Предоперационная подготовка:
1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
1,5 г цефуроксима,
или 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазолаили 300 мг клиндамицина – при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
3. Терапия послеоперационного периода:
1) антибиотикотерапия:
цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола - при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
или 400 мг ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
3) адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл.);
4) инфузионная терапия 2-3 суток по показаниям (кристаллоиды, коллоиды);
5) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
или/и сорбилакт 150 мл в/в;
6) раннее энтеральное питание.
Основные принципы лечения абдоминального сепсиса,тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (Рекомендация 1А) [7, 8]:
Пациент с признаками абдоминального сепсиса, тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока немедленно переводится в отделение реанимации (Рекомендация 1А)!
1. Интенсивная предоперационная подготовкав течение 2 часов (Рекомендация 1А):
1) эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности:АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
введение кристаллоидовне менее 1000 мл в течение 30 минут(Рекомендация 1А);
или300-500 мл коллоидов в течение 30 минут;
по показаниям (гипотония, гипоперфузия): вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), кортикостероиды – препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга;
2) ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар)максимальная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия одним из нижеприведенных препаратов в монотерапии или в комбинации с метронидазолом:
в монотерапии:
пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
или карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
или тигециклин - 100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов;
или моксифлоксацин – 400мг х 1 раз в сутки в/в в течение 60 минут;
в комбинации с метронидазолом, если источником является деструкция червеобразного отростка, толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки:
цефепим– 1-2 г в сутки в/в(или цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки) + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
или азтреонам – 1-2 г в сутки в/в + метронидазол500 мг х 2 раза в сутки в/в;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
У больных с нестабильной гемодинамикой лапароскопическое вмешательство не рекомендуется.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.
3.Интенсивная терапия послеоперационного периода:
- продолжение эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действияпо выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
- продолжение антибактериальной терапии в режиме деэскалации с учетом антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
- противогрибковая терапия:
400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
4) эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии: кристаллоиды(Рекомендация 1А), коллоиды, вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин - препараты и дозы подбираются реаниматологом по показаниям с учетом данных мониторинга), кортикостероиды (при рефрактерном септическом шоке 200-300 мг/сут гидрокортизона или его эквивалент болюсно или непрерывно в течение не менее 100 часов);
5) протезирование функции внешнего дыхания;
6) интра- и экстракорпоральная детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез, гемодиафильтрация);
7) адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 - Табл.), продленная эпидуральная анестезия;
8) профилактика и лечение коагулопатиипод контролем коагулограммы(антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, свежезамороженная плазма, апротинин – см. в П. 14.2.2 - Табл.);
9) коррекция водно-электролитных нарушений;
10) коррекция гипо- и диспротеинемии;
11) гемотрансфузия при септической анемии (рекомендуемый уровень гемоглобина – не менее 90 г/л);
12) стимуляция кишечника: клизма +
неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
или/и сорбилакт 150 мл в/в;
13) нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее зондовоеэнтеральное питание);
14) рекомбинантный человеческий активированный протеин С (drotrecoginA, rhAPC) не рекомендован для пациентов с сепсисом[7].
Немедикаментозное лечение:
режим – постельный;
диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с цельюзащиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):
| № | название МНН | доза | крат-ность | способ введе-ния | продолжитель-ность лечения | примечание | уровень доказа тельно сти |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции) | |||||||
| 1 | Морфина гидрохлорид | 1%-1 мл | через каждые 6 часов | первые сутки в/м | 1-2 дня | Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде | В |
| 2 | Тримеперидин | раствор для инъекций 2% - 1 мл | через каждые 4-6 часов | в/м | 1-2 дня | Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде | В |
| Опиоидный наркотический анальгетик (1-2 сутки после операции) | |||||||
| 3 | Трамадол | 100 мг – 2 мл | 2-3 раза | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия - в послеоперационном периоде | А |
| Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции) | |||||||
| 4 | Кетопрофен | в начале лечения суточная доза — 300 мг, поддержи-вающая — 150–200 мг/сут;в/м: 100 мг; в/в - 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида | 2-3 раза | в/м, в/в, внутрь | в течение 2-3 дней | Капсулы и таблетки рекомендуется принимать во время еды | |
| 5 | Кеторолак | разовая доза 10–30 мг, | до 4 раз в сутки (каж- дые 6–8 ч) | в/м, в/в, внутрь | раствор назна-чают в/м или в/в для лечения острых болей в течение не более 5 дней, у детей — 2 дней;таблетки применяют не более 5–7 дней. | Дозу подбирают индивидуально, с учетом выраженности болевого синдрома. | |
| Антибактериальные препараты (рекомендуемые схемы даны– П. 14.Тактика лечения) | |||||||
| 6 | Ампициллин | внутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2–3 г. В/м по 0,25–0,5 г каждые 6–8 ч | 4–6 раз в сутки | внутрь, в/в, в/м | от 5–10 дней до 2–3 нед и более | Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А |
| 7 | Амоксицил- лин | взрослым и детям старше 10 лет (массой тела более 40 кг) — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки (до 0,75–1 г 3 раза в сутки при тяжелых инфекциях); макси-мальная суточная доза — 6 г | 2-3 раза в сутки | Внутрь, в/м, в/в | 5-10 дней | Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А |
| 8 | Цефуроксим | по 0,5–2 г | 2-3 раза в сутки | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 2-го поколения | А |
| 9 | Цефтазидим | по 0,5–2 г | 2-3 раза в сутки | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 10 | Цефтриаксон | средняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч. | 1-2 раза | в/м, в/в | 7-14 (зависит от течения заболевания) | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 11 | Цефотаксим | 1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день | 3-4 раза | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения для стартовой эмпирической антибиотикотерапии | А |
| 12 | Цефоперазон | средняя суточная доза для взрослых — 2–4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей 50–200 мг/кг | каждые 12 часов | в/м, в/в | 7-10 дней | Цефалоспорины 3-го поколения Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии | А |
| 13 | Цефепим | 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). | 2-3 раза | в/м, в/в | 7–10 дней и более | Цефалоспорины 4-го поколения Для стартовой эмпирической антибиотикотерапии | А |
| 14 | Гентамицин | разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8–1 мг/кг. Суточная — 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг | 2-3 раза | в/в, в/м | 7-8 дней | Аминогликозиды | В |
| 15 | Амикацин | 10–15 мг/кг. | 2-3 раза | в/в, в/м | при в/в введении — 3–7 дней, при в/м — 7–10 дней. | Аминогликозиды | А |
| 16 | Ципрофлок- сацин | 250мг-500мг | 2 раза | внутрь, в/в | 7-10 дней | Фторхинолоны | В |
| 17 | Левофлок- сацин | внутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин). | внутрь, в/в | 7-10 дней | Фторхинолоны | А | |
| 18 | Моксифлок- сацин | 400 мг | 1 раз в сутки | в/в (инфузия в течение 60 мин) | ФторхинолоныIV поколения | А | |
| 19 | Азтреонам | 0,5-1,0 г | в/в или в/м 3,0-8,0 г/сут в 3-4 введе-ния; при синегнойнойинфек- ции - до 12,0 г/сут; | Монобактам, моноциклический β-лактам | |||
| 20 | Меропенем | 500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г | каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Карбапенемы | А |
| 21 | Имипенем | 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут) | 1 раз в сутки | в/в | 7-10 дней | Карбапенемы | А |
| 22 | Эртапенем | 1г | 1 раз в сутки | в/в, в/м | 3-14 дней | Карбапенемы | |
| 23 | Дорипенем | 500 мг | каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Карбапенемы | А |
| 24 | Азитромицин | по 500 мг/сут | 1 раз в сутки | внутрь | 3 дня | Азалиды | А |
| 25 | Кларитро мицин | по 250–500 мг | 2 раза в сутки | внутрь | 10 дней | Макролиды | А |
| 26 | Тигециклин | 100 мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часов | в/в | 7 дней | Глицилциклин | В | |
| 27 | Ванкомицин | по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч | 2- 4 раза | внутрь, в/в | 7-10 дней | Гликопептиды | В |
| 28 | Метронидазол | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непре-рывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | каждые 8 часов | в/в, внутрь | 7-10 дней | Нитроимидазолы | В |
| 29 | Флуконазол | 2 мг/мл – 100мл | 1 раз в сутки | в/в медлен- но в течение 60 минут | одно-кратно | Противогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозов | А |
| 30 | Каспофунгин | В 1-й день вводится разовая нагрузочная доза 70 мг, во 2-й и последующие дни — по 50 мг в сутки | 1 раз в сутки | в/в медлен-но в течение 60 минут | Продолжительность применения зависит от клинической и микробиологической эффективности препарата | Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов | А |
| 31 | Микафунгин | 50мг | 1 раз в сутки | в/в медлен-но в течение 60 минут | 7-14 дней | Противогрибковое средство группы эхинокандинов для профилактики и лечения микозов | А |
| Антисекреторные препараты (применяются для снижения желудочной секреции – лечения язв и профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов) | |||||||
| 32 | Пантопрозол | 40 – 80 мг/сут | 1-2 раза | внутрь | 2-4 недели | Антисекреторный препарат - ингибитор протонной помпы | А |
| 33 | Фамотидин | по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг | 1 раз в сутки на ночь | внутрь | 4–8 нед | Антисекреторный препарат – блокатор гистаминовых рецепторов | А |
| Антикоагулянты прямого действия (применяются для лечения и профилактики и лечения коагулопатий при перитоните) | |||||||
| 34 | Гепарин | начальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут) | каждые 4-6 часов | в/в | 7-10 дней | Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) | А |
| 35 | Надропарин | 0,3 мл | 1 раз в сутки | в/в, п/к | 7 дней | Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) | А |
| 36 | Эноксапарин | 20мг | 1 раз в сутки | п/к | 7 дней | Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) | А |
| Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции при перитоните) | |||||||
| 37 | Пентоксифил-лин | 600 мг/сут | 2–3 раза | внутрь, в/м, в/в | 2–3 нед | Антиагрегант, ангиопротектор | В |
| Ингибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита, коагулопатии) | |||||||
| 38 | Апротинин | в качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД | 4 раза в день с интервалом в 6 часов | в/в медлен- но | Ингибитор протеолиза - для профилактики послеопера- ционного панкреатита | В | |
| 38 | Апротинин | начальная доза 300000 ЕД, последующие — 140000 ЕД | каждые 4 ч | в/в (медлен- но) | до нормализации клини-ческой картины заболе-ванияи показа-телейлабора-торных анализов | Ингибитор протеолиза - при кровотечениях | В |
| Диуретик (применяется для стимуляции диуреза) | |||||||
| 39 | Фуросемид | 20- 80 мг/сут | 1-2 раза в сутки | в/в, внутрь | взависимо-сти от состояния больного | Петлевой диуретик | А |
| Спазмолитик миотропного действия | |||||||
| 40 | Аминофиллин | по 0,15 мг | 1-3 раза в сутки | внутрь | до 14-28 дней | Спазмолитик миотропного действия | В |
| 40 | Аминофиллин | по 0,12-0,24г (5-10 мл 2,4% раствора) | по показа-ниям | медленно (в течение 4-6 мин) | по мере купирования спазма | Спазмолитик миотропного действия | В |
| Средства для стимуляции кишечного тракта при парезе | |||||||
| 41 | Неостигминаметилсульфат | 10–15 мг в сутки, максимальная разовая доза — 15 мг, максимальная суточная — 50 мг. | 2–3 раза в день | внутрь, в/м, в/в | длитель-ность лечения опреде-ляются строго индиви-дуально в зависи-мости от показа-ний, тяжести заболе-вания, возраста, реакции пациента на лечение | Антихолинэстеразное средство, для профилактики и лечения атонии кишечника | В |
| 42 | Метоклопра-мид | внутрь — по 5–10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза — 20 мг, максимальная суточная — 60 мг (для всех путей введения). | 3 раза в сутки | внутрь, в/м, в/в | по показа-ниям | Прокинетик, противорвотное средство | В |
| 43 | Сорбилакт | 150–300 мл (2,5–5 мл/кг массы тела) | одно-кратно | в/в капельно | возможны повторные инфузии препарата через каждые 12 ч в течение первых 2–3 сут после оперативного вмешатель- ства | Регулятор водно-электролитного баланса и КЩС | С |
| Антисептики | |||||||
| 44 | Повидон – йод | неразбавлен-ным 10% раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки;для применения в дренажных системах 10% раствор разбавляют в 10 или 100 раз. | ежедневно | наружно | по мере необходимости | Антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
| 45 | Хлоргексидин | 0,05% водный раствор | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | одно-кратно | Антисептик | А |
| 46 | Этанол | раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | одно-кратно | Антисептик | А |
| 47 | Перекись водорода | 3% раствор | для обработки ран | наружно | по мере необходимости | Антисептик | В |
| Растворы для инфузий | |||||||
| 48 | Натрия хлорид | 0,9% - 400мл | 1-2 раза | в/в капельно | в зависи- мости от показания | Растворы для инфузий, регуляторы водно-электроитного баланса и КЩС | А |
| 49 | Декстроза | 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл | 1 раз | в/в капельно | в зависи-мости от показания | Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации | А |
| 50 | Аминоплаз- маль | 10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут | 1 раз | в/в капельно | в зависи-мости от состояния больного | Средство для парентерального питания | B |
| 51 | Гидрокси- этилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл | 250 – 500 мл/сут | 1-2 раза | в/в | продолжительность курса лечения зависит от показания и ОЦК. | Плазмозамещающее средство | В |
| Препараты крови | |||||||
| 52 | Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная, 350 мл | по показаниям | 1-2 раза | в/в капельно | по показа-ниям | Компоненты крови | А |
| 53 | Концентрат тромбоцитов аферезныйлейкофильтрованныйвирусинакти-вированный, 360 мл | по показаниям | 1-2 раза | в/в капельно | по показа-ниям | Компоненты крови | А |
| 54 | Свежезаморо-женная плазма, 220 мл | по показаниям | 1-2 раза | в/в капельно | по показа-ниям | Компоненты крови | А |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
| № | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжи- Тель-ность лечения | Примечание | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Натрия хлорид | 0,9% раствор - 400мл. Скорость введения — 540 мл/ч | 1-2 раза | в/в капельно | в зависи-мости от показа-ния | Раствор для инфузий | А |
| 2 | Декстроза | 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл | 1 раз | в/в капельно | в зависи-мости от показа-ния | Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации | А |
| 3 | Гидрокси-этилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл | 250 – 500 мл/сут | 1-2 раза | внутри-венно | продол-житель-ность курса лечения зависит от показа-ния и ОЦК. | Плазмозамещающее средство | В |
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара:
плазмаферез;
гемодиафильтрация;
энтеросорбция;
ВЛОК.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не выполняется.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните:
ликвидация источника перитонита;
эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
декомпрессия кишечника при парезе;
завершение первичной операции;
определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.
При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке.
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке).
Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз.
Этапы операции при перитоните
доступ - лапароскопия или срединная лапаротомия с адекватной экспозицией, (больным с абдоминальным сепсисом, тяжелым абдоминальным сепсисом, септическим шоком лапароскопическое вмешательство не рекомендуется!);
взятие экссудата на бактериологический посев;
эвакуация экссудатаэлектроотсосом;
тщательная последовательная ревизия брюшной полости;
установление, ликвидация или локализация источника перитонита;
коррекция анатомических нарушений или повреждений;
контроль источника перитонита или контроль повреждения (при травме);
санация брюшной полости до чистой воды без эвентрации кишечных петель путем многократного промывания физиологическим раствором, растворами антисептиков, подогретых до 360С – по 1-1,5 л на каждое промывание, всего используется до 5-10 л);
декомпрессия ЖКТ при выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки или дренирование начального отдела тощей кишки - 50-70 см от связки Трейтца (необходимо убедиться в дренировании желудка во избежание регургитации – 1-2 отверстия зонда должны находиться в желудке!);
дренирование брюшной полости с рациональным размещением дренажей в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз);
завершение операции с выбором дальнейшей тактики ведения больного.
Варианты завершения операции[9]:
адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А);
релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции).
Показания к релапаротомии «по требованию»:
прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Показания к релапаротомии «по программе»:
распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
синдром интраабдоминальной гипертензии;
состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость.
Привыполнения этапных санаций рекомендуется:
временное закрытие брюшной полости – швы через все слои в 3-5 см от края раны и в 7 см друг от друга;
после каждой санации швы накладывать в новых местах;
при развитии СИАГ (компартмент-синдрома – внутрипузырное давление > 30 мм рт.ст.) - проводить швы только через кожу и подкожную клетчатку;
после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати;
при анаэробной инфекции, невозможности сведения краев раны (флегмона передней брюшной стенки, СИАГ) - открытое ведение (ОА), для предупреждения эвентрации использовать бандаж, петли кишечника укрывать синтетической пленкой, рану заполнять тампонами с левомеколем.
Критерии окончания режима программируемых санаций:
гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
прозрачный серозный экссудат;
наличие перистальтики тонкой кишки;
отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
АРАСНЕ II менее 14 баллов, ПИР по Pusajoменее 14 баллов (см. Приложения).
Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование явлений перитонита;
отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Азтреонам (Aztreonam) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Сорбитол (Sorbitol) |
| Тигециклин (Tigecycline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
| Этанол (Ethanol) |
Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
Перитонит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика: своевременная ранняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Профилактика вторичных осложнений:
профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения источника перитонита, тщательная санация и рациональное размещение дренажей в брюшной полости, своевременное назначение «запрограммированной» релапаротомии, своевременное определение показаний к релапаротомии по требованию, адекватная стартовая антибиотикотерапия (Рекомендация 1А);
дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
адекватная гемодинамическая поддержка;
профилактика гипоксемии;
профилактика СИАГ;
борьба с парезом кишечника;
профилактика тромбогеморрагических осложнений;
профилактика легочных осложнений;
профилактика стрессовых язв.
Дальнейшее ведение:
дифференцированная терапия послеоперационного периода (для перитонита без сепсиса и перитонита с сепсисом) – в П. 14.
ежедневная оценка тяжести состояния (системы оценки см. в Приложениях);
своевременное определение показаний к релапаротомии «по требованию»;
при релапаротомии «по программе» - этапные санации через 24-48 часов;
ежедневные перевязки;
контроль дренажей (функция, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
уход за назогастральным или назоинтестинальным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день)для обеспеченияего дренажной функции, удаление после появления перистальтики;
УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
лабораторные исследования в динамике (ОАК, ОАМ, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, уровень прокальцитонина – по показаниям);
вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально).
Приложение 1
Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCMCC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6]:
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
|---|---|
| ССВО (SIRS –System inflammatory response syndrome) - синдром системного воспалительного ответа макроорганизма на мощное повреждающее воздействие (инфекция, травма, операция) | · температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С · тахикардия (ЧСС ≥ 90/мин) · тахипное (ЧД> 20/мин) илигипервентиляция (PаСО2 ≤ 32 ммрт. ст.) · лейкоциты> 12 х109/л или< 4 х 109/л илиналичие>10% незрелых форм |
| Сепсис (абдоминальный): системный ответ организма на инфекцию (инфекция + ССВО) | · наличие инфекционного очага (перитонит) · наличие 2х и более критериев ССВО (SIRS) · установлениебактериемиинеобязательно |
| Тяжелый сепсис | · дисфункция органов · нарушение перфузии (лактат-ацидоз, олигоурия, нарушение сознания) или гипотония (САД< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Септический шок | · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК · тканевая и органная гипоперфузия |
| Дополнительные определения | |
| Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) | · дисфункция 2 и более систем организма |
| Рефрактерный септический шок | · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, инотропной и вазопрессорной поддержке |
Приложение 2
Клиническая интерпретация результатов определения концентрации прокальцитонина
| Концентрация прокальцитонина | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| < 0,5 | Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок исключаются. Однако необходимо исключить наличие очага локализованной инфекции | · Наблюдение · Назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований |
| 0,5 – 2,0 | Инфекция и сепсис возможны. Тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в динамике | · Поиск очага инфекции · Установить причину увеличения концентрации прокальцитонина · Рассмотреть необходимость антибактериальной терапии |
| 2 – 10 | Высокая вероятность синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением | · Интенсивный поиск очага инфекции · Установить причину увеличения концентрации ПКТ · Начать специфическую и поддерживающую терапию · Необходима антибактериальная терапия |
| > 10 | Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического шока. Высокий риск развития полиорганной дисфункции | · Поиск очага инфекции · Начать специфическую и поддерживающую терапию · Интенсивное лечение строго необходимо |
Приложение 3
Мангеймский индекс перитонита (М. Linderetal., 1992)
| Фактор риска | Оценкатяжести (баллы) |
|---|---|
| Возраст старше 50 лет | 5 |
| Женский пол | 5 |
| Наличие органной недостаточности | 7 |
| Наличие злокачественной опухоли | 4 |
| Продолжительность перитонита более 24 часов | 4 |
| Толстая кишка как источник пертонита | 4 |
| Перитонит диффузный | 6 |
| Экссудат (только 1 ответ): Прозрачный Мутно-гнилостный Калово-гнилостный | 0 6 12 |
Значения MPI могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. MPI предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе менее 21 балла (первая степень тяжести) летальность составляет 2,3%, от 21 до 29 баллов (вторая степень тяжести) – 22,3%, более 29 баллов (третья степень тяжести) – 59,1%.
Billingetal. в 1994 году была предложена формула для расчета прогнозируемой летальности на основании MPI:
Летальность (%) = (0,065 х (MPI – 2) – (0,38 х MPI) – 2,97.
Приложение 4
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue или шкалы SOFA.
Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Система/орган | Клинико-лабораторные критерии |
|---|---|
| Сердечно-сосудистая система | АД ≤ 70 мм рт.ст. в течение не менее чем 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии |
| Моче-выделительная система | Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Дыхательная система | Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ |
| Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы |
| Свертывающая система крови | Число тромбоцитов < 100 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Метаболическая дисфункция | pH ≤7,3, дефицит оснований ≥ 5,0 мЭк/л, лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы |
| ЦНС | Балл по шкале Глазго менее 15 |
Приложение 5
Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции
| APACHE II | SAPS | MODS | SOFA | |
|---|---|---|---|---|
| Отсутствие сепсиса | < 10 | 0 – 4 | < 8 | < 8 |
| Сепсис | 10 – 15 | 5 – 8 | 9 – 12 | 9 – 12 |
| Тяжелый сепсис | 16 – 25 | 9 – 12 | 13 – 16 | 13 – 16 |
| Септический шок | > 26 | > 13 | > 17 | > 17 |
Приложение 6
Прогностический индекс релапаротомий (ПИР) по Pusajo (1993)
| Критерии | Баллы |
|---|---|
| Выполнение первой операции по экстренным показаниям | 3 |
| Дыхательная недостаточность | 2 |
| Почечная недостаточность | 2 |
| Парез кишечника (спустя 72 часа после операции) | 4 |
| Боль в животе (спустя 48 часов после операции) | 5 |
| Инфекционные осложнения в области операции | 8 |
| Нарушения сознания | 2 |
| Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции | 6 |
Оценка величины ПИР
| ПИР (баллы) | Частота релапаротомий, % |
|---|---|
| < 10 | 8,7 |
| 11 — 12 | 40 |
| 13 — 14 | 90 |
| >15 | 100 |
Абсолютным показанием к релапаротомии является индекс более 20 баллов.
Приложение 7
ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».