Перикардиты (Россия)

Перикардит, представляя собой воспалительный процесс, может быть как самостоятельной нозологической единицей, так и вторичным проявлением другого заболевания.

Этиологические факторы поражения перикарда можно описать как инфекционные, неинфекционные (иммунные и неиммунные — поражение смежных органов, метаболические, неопластические, травматические, ятрогенные и т. д.) и идиопатические [1–4].

Этиология заболеваний перикарда:

1. Идиопатический перикардит.
2. Инфекционные причины:

вирусные (обычные) (герпес-вирусы ( вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирусы, вирус герпеса 6-го типа ), вирусы гриппа , краснухи , энтеровирусы ( вирусы Коксаки , ECHO-вирусы ), аденовирусы, вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека, парвовирус В19 (возможная общность с вирусными агентами миокардита) и др.);
бактериальные или гнойные (Mycobacterium tuberculosis, реже Mycobacterium avium; Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; редко S. pneumoniaе, N. meningitidis, S. aureus, Haemophilus parainfluenza, Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Leptospira interrogans, Listeria, Providencia stuartii, Eikenella corrodens и др. ) ;
грибковые (редко) ( Histoplasma spp. (при сохраненном иммунитете), Candida spp., Aspergillus spp., Blastomyces spp., Cryptococcus neoformans и др. (при иммунодефицитных состояниях ) ;
паразитарные (очень редко) ( Entamoeba histolytica, Echinococcus spp., Toxoplasma spp. и др.).

3. Неинфекционные причины:

a. Аутоиммунные и аутовоспалительные:

системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Шегрена, дерматомиозит/полимиозит);
системные васкулиты (гигантоклеточный артериит, неспецифический аортоартериит, узелковый полиартериит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, синдром Бехчета);
острая ревматическая лихорадка;
семейная средиземноморская лихорадка;
болезнь Стилла взрослых;
саркоидоз;
IgG4-связанное заболевание;
воспалительные заболевания кишечника;
хроническая реакция «трансплантант против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови;

b. Травматические и ятрогенные:

Раннее начало (редко):
прямое ранение (проникающее ранение, торакальная хирургия, перфорация пищевода);
непрямое повреждение (непроникающие ранения, тупые травмы грудной клетки, лучевая терапия);

Позднее начало:
посткардиотомный синдром (коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца и др.);
постторакотомный синдром;
посттравматический, включая постинтервенционные формы (имплантация кардиостимулятора, радиочастотная аблация аритмогенных зон, эндоваскулярное протезирование аортального клапана, чрескожное коронарное вмешательство, эндомиокардиальная биопсия);

c. Перикардиты, обусловленные поражением сердца и соседних органов:

миокардиты;
инфаркт миокарда (ранний (эпистенокардический) перикардит и синдром Дресслера);
заболевания, обусловленные высоким венозным давлением (хроническая сердечная недостаточность, легочная гипертензия);
расслоение грудного отдела аорты;
инфаркт легкого;
пневмония;
эмпиема плевры;
заболевания пищевода;
паранеопластические синдромы;

d. Метаболические:

терминальная хроническая болезнь почек;
гипотиреоз;
тиреотоксикоз;
анорексия;

e. Новообразования перикарда:

первичные: злокачественные (редко) (мезотелиомы, фибро- и ангиосаркомы); доброкачественные (фибромы, липомы);
вторичные (метастатические): рак легкого; рак молочной железы; рак желудка; рак толстой кишки; лимфомы; меланома; саркомы и др.;

f. Лекарственные (редко):

Волчаночноподобный синдром (прокаинамид**, метилдопа**, изониазид**, фенитоин**);
традиционные противоопухолевые препараты (чаще ассоциированы с вторичной кардиомиопатией, в том числе прямой перикардиопатией) –доксорубицин**, даунорубицин**, блеомицин**, аналоги пиримидина, фторурацил**, циклофосфамид**, метотрексат**;
таргетные противоопухолевые препараты — дазатиниб**, иматиниб**, третиноин**, мышьяка триоксид;
иммунотерапия опухолей — Интерлейкин-2, интерферон альфа -2b**;
ингибиторы контрольных точек Т-клеточного иммунного ответа (АТХ моноклональные антитела) — ипилимумаб**, ниволумаб**, пембролизумаб**, атезолизумаб**, дурвалумаб**, авелумаб**;
бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины (перикардит гиперчувствительности, ассоциированный с эозинофилией);
амиодарон**, тиазидные диуретики;
стрептокиназа, оральные антикоагулянты (АТХ — антитромботические средства);
месалазин**, бромокриптин**, пропилтиоурацил, клозапин, циклоспорин**, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), адалимумаб**, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ];
некоторые вакцины;

g. Перикардиты при других ситуациях или синдромах:

амилоидоз и другие причины нефротического синдрома;
поликистоз почек;
синдром Стивенса–Джонсона;
эозинофильный синдром;
хилоперикард;
наследственное частичное и полное отсутствие перикарда;
кисты перикарда.

На долю установленных инфекционных причин острого перикардита приходится только 14 % [5]. В развитых странах наиболее часто встречается идиопатический/вирусный перикардит (до 85–90 % больных), сопровождающийся предшествующими желудочно-кишечными или гриппоподобными симптомами [6–10], несколько чаще наблюдаемый в холодное время года [11], в то время как туберкулез, зачастую на фоне ВИЧ-инфекции, является ведущей причиной данного заболевания в развивающихся странах (64,9–70 % в государствах Африки) [12, 13].

В эпоху широкого применения антибактериальных препаратов системного действия и превентивной вакцинации пациентов групп риска с целью профилактики пневмококковой пневмонии частота бактериальных перикардитов существенно снизилась до 1–2 % [29]: в их структуре наиболее распространенным патогеном остается S. aureus , являющийся причиной первичного абсцесса перикарда и/или гнойного перикардита у 22–31 % больных [14]. Однако одновременно возросла этиологическая значимость анаэробных возбудителей ( Prevotella spp. , Peptostreptococcus spp. , Propionibacterium acnes и др. ), а также Borellia burgdorferi [6, 5].

Все большую распространенность приобретает цитомегаловирусный перикардит, наблюдающийся у лиц с иммунодефицитом и у ВИЧ-инфицированных больных.

Неинфекционные причины перикардиальных поражений занимают около 15–20 % [15, 16]. Среди них 8,9–20 % составляет посткардиотомный перикардит, частота которого в развитых странах прогрессивно увеличивается, что связано с ростом инвазивных вмешательств (коронарное шунтирование, имплантация искусственного водителя ритма (A16.10.014 имплантация кардиостимулятора), радиочастотная абляция аритмогенных зон, эндоваскулярное протезирование аортального клапана, реже — чрескожные коронарные вмешательства) [17–24]. Напротив, последние десятилетия характеризуются снижением частоты перикардитов у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST, обусловленное прогрессом в терапии коронарогенного повреждения миокарда: так частота раннего (эпистенокардического) перикардита снизилась с 10–20 % до 6 %, а для синдрома Дресслера уменьшение составило с 3-4 % до < 1 % [25]. К другим неинфекционным причинам следует отнести аутоиммунные заболевания (2–24 %), терминальную хроническую болезнь почек (5–13 % до проведения диализа, 20 % — на фоне его проведения), первичный гипотиреоз (как следствие хронического аутоиммунного тиреоидита и послеоперационный) (3–37 %), первичные и вторичные новообразования перикарда (5–35 %), лучевую терапию рака молочной железы, легкого, пищевода или медиастинальной лимфомы Ходжкина в кумулятивной дозе более 30 гр. [16, 26–32]. Недавно был описан миоперикардит в рамках иммуноопосредованных нежелательных реакций (1 %), связанных с использованием моноклональных антител — ингибиторов контрольных точек Т-клеточного иммунного ответа: ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) (ипилимумаб**, ниволумаб**, пембролизумаб**) в иммунотерапии злокачественных новообразований (метастатической меланомы, мезотелиомы, немелкоклеточного рака легкого, лимфомы Ходжкина, уротелиального рака) [33–40].

Ведущей этиологической причиной развития миоперикардитов является вирусная инвазия [41–43]. Как и при раздельном поражении миокарда и перикарда, миоперикардит развивается нередко после перенесенной острой респираторно-вирусной инфекции, острого тонзиллита, пневмонии, гастроэнтерита или энтероколита [44, 45]. В развивающихся странах существенное значение в развитии миоперикардита играют другие инфекционные агенты, особенно туберкулез [1].

Важно знать, что дебют острого перикардита может быть одним из проявлений паранеопластического синдрома [46, 2, 74, 3, 36]. В связи с этим целесообразно проведение направленного онкологического поиска у курящих пожилых пациентов с избыточной массой тела в случае развития острого перикардита, имеющих более высокий риск развития злокачественного новообразования (4,8 % больных) [46, 47].

Идиопатический перикардит, специфическая этиология которого остается неизвестной при рутинном исследовании, наблюдается в развитых странах в 55–80 % случаев, тогда как на африканском континенте на его долю приходится только 15 % [48, 5]. Предполагается, что в его основе лежит прямое или опосредованное вирусное повреждение перикарда [6, 10, 49]. Вирусологические исследования в условиях острого перикардита имеют низкую мощность и их результаты не оказывают значимого влияния на ведение больных [50]. Следовательно, принципиальным моментом в диагностике идиопатического/предположительно вирусного перикардита и определении дальнейшей тактики ведения пациента является исключение невирусных причин данного заболевания [3].

Констриктивный перикардит развивается менее чем в 1 % случаев в исходе острого идиопатического перикардита. Развитие констриктивного перикардита более характерено для специфической этиологии. Риск развития констрикции возрастает до 2–5 % при аутоиммунном, аутовоспалительном и паранеопластическом перикардитах. Самый высокий риск констрикции, достигающий 20–30 %, характерен для бактериального, особенно гнойного и туберкулезного перикардитов [51–54].

Гнойный перикардит встречается редко, менее чем в 1 % случаев [55]. Часто он ассоциирован с эмпиемой плевры или пневмонией и вызывается стафилококками, стрептококками, пневмококками или грибами у пациентов с иммунодефицитом или после оперативных торакальных вмешательств [56, 57]. Также распространение инфекции возможно из ротоглотки, гематогенным путем или по ретрофарингеальному пространству, клапанам сердца и из субдиафрагмальной области [55, 58]. Менингококковый перикардит может возникать как первичная менингококковая инфекция или вторичная форма, возникающая в результате диссеминированной менингококкемии [59].

Рисунок 1. Этиология перикардита

Рекомендовано с целью диагностики и при диспансерном наблюдении всем пациентам с известным диагнозом перикардита выполнение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в сочетании с допплерэхокардиографией [107, 108, 112, 83, 116–118, 315].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) · ЕОК IC

Комментарии: трехмерная ЭхоКГ предоставляет больше возможностей для полноценного анализа всего перикарда в любой анатомической плоскости, и, следовательно, ее выполнение увеличивает вероятность обнаружения локального выпота и гарантирует более точную количественную оценку объема жидкости в нем.

В норме толщина перикарда составляет < 3 мм. В целом в оценке толщины перикарда чреспищеводная ЭхоКГ считается более чувствительной и, следовательно, более точной, чем трансторакальная.

При проведении ЭхоКГ могут быть выявлены ранние признаки констриктивного перикардита, такие как парадоксальное диастолическое движение межжелудочковой перегородки (МЖП) ( Приложение А3, рис. А3-1) [83].

При констриктивном перикардите имеется значительная зависимость профиля кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны от фаз дыхания:

по данным импульсно-волновой допплерографии, в начале вдоха максимальная скорость трансмитрального пика E уменьшается на ≥ 25 %;
в начале выдоха максимальная скорость транстрикуспидального пика E уменьшается на ≥ 40 % ( Приложение А3 , рис. А3-1) [116].

В диагностике констриктивного перикардита также может быть полезна тканевая допплерография, демонстрирующая так называемый феномен “annulus reversus”, заключающийся в том, что нормальная или повышенная ранняя диастолическая скорость движения медиальной части митрального кольца (медиальная е') оказывается выше, чем ранняя диастолическая скорость движения латеральной части фиброзного кольца (латеральная е’) ( Приложение А3, рис. А3-2) [117].

Сочетание разнонаправленного смещения МЖП в зависимости от фаз дыхания с увеличением ранней диастолической скорости движения медиальной части митрального кольца (медиальная е') ≥ 9 см/сек. имеет самую высокую диагностическую чувствительность (87 %) и специфичность (91 %) [118].

При эхокардиографическом исследовании для выявления констрикции перикарда могут быть использованы дополнительные показатели, в том числе деформация (strain). При констриктивном перикардите глобальная продольная деформация обычно сохранена, тогда как окружностная (циркулярная) деформация, скручивание и раннее диастолическое раскручивание снижены [119]. Этот тип нарушения деформации, “strain reversus”, является аналогом “annulus reversus”, выявляемым при проведении тканевой допплерографии. Показано, что это нарушение является обратимым после проведения перикардэктомии [119].

Констриктивный перикардит

Трансторакальная ЭхоКГ является надежным способом диагностики констриктивного перикардита: обнаружение утолщения ≥ 3 мм обладает 95-процентной чувствительностью и 86-процентной специфичностью (Приложение А3, рис. А3-3) [3].

Более ценной находкой будут участки адгезии, которые при двумерной ЭхоКГ проявляются втяжением перикарда вслед за миокардом во время систолы без изменения эхо-негативного пространства между ними. Обнаружение распространенных участков адгезии перед легочной артерией и за боковой стенкой левого желудочка (при М-модальном исследовании за стенкой левого желудочка) говорит о генерализованном утолщении листков околосердечной сумки.

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки во время ранней диастолы является характерным для пациентов с констриктивным перикардитом. Во время вдоха движение происходит в сторону левого желудочка, во время выдоха — в противоположном направлении [3]. При М-модальном исследовании это проявляется выемкой в раннюю диастолу при определении движения межжелудочковой перегородки, что напоминает нарушения сокращения-расслабления миокарда, наблюдаемые при блокаде левой ножки пучка Гиса или электростимуляции правого желудочка ( Приложение А3 , рис. А3-4). При определении этого признака двухмерной ЭхоКГ чувствительность составляет 62 %, а специфичность — 93 % [3]. Использование допплеровской визуализации тканей можно существенно увеличить чувствительность метода до 82,5 % [122].

Допплер-ЭхоКГ позволяет определить парадокс кольца. Он заключается в том, что при относительном сохранении способности миокарда растягиваться в продольном направлении деформация продольной оси левого желудочка и продольная ранняя диастолическая скорость либо нормальные, либо, по мере прогрессирования констриктивного перикардита, увеличиваются. В то время как при рестриктивной кардиомиопатии или при заболеваниях миокарда происходит снижение этих показателей. При этом усредненная максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещения септальной части митрального кольца выше латеральной ( Приложение А3 , рис. А3-5) [117, 123, 124–128]. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность (95 % и 96 % соответственно), ограничение данного признака при диагностике будет проявляться в случае неоднородности поражения перикарда или при кальцификации кольца митрального клапана.

Характерно динамическое изменение атриовентрикулярного кровотока в зависимости от фазы дыхания ( Приложение А3 , рис. А3-6), что отличает констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии. На вдохе пиковая скорость крови уменьшается, а время изометрического расслабления желудочков увеличивается. На выдохе — атриовентрикулярный кровоток возвращается к нормальным значениям. Как правило, прирост пиковой скорости составляет ≥ 25 % на вдохе по сравнению с выдохом [129]. Этот признак обладает 85 % чувствительности и 90 % специфичности [118].

Однако до 20 % пациентов с констриктивным перикардитом могут не иметь характерных изменений кровотока, что связывают с наличием смешанных констриктивно-рестриктивных заболеваний и/или со значительным повышением давления внутри левого предсердия [130].

Другими признаками констриктивного перикардита считаются: уменьшение раскрытия митрального клапана во время предсердной систолы, преждевременное открытие клапана легочной артерии [131].

Застой по большому кругу проявляется отсутствием коллабирования полых и печеночных вен. Особенностью является выявляемый при допплер-ЭхоКГ обратный кровоток, усиливающийся на выдохе больше, чем на вдохе ( Приложение А3, рис. А3-7) [132]. В отличие от констриктивного перикардита для рестриктивной кардиомиопатии характерно обратное соотношение.

В легочных венах также определяются изменения кровотока в зависимости от фазы дыхания аналогичные вариациям тока крови через атриовентрикулярные отверстия, но с более выраженными скоростными показателями [133]. При рестриктивной кардиомиопатии наблюдается снижение скорости кровотока во всех фазах дыхательного цикла без выраженных вариаций. Кроме того, констриктивный перикардит часто сопровождается асцитом и гидротораксом, также выявляемыми при эхокардиографии.

Таблица 1. Чувствительность и специфичность эхокардиографических признаков констриктивного перикардита

Большое количество выпота в полости перикарда (эхонегативное пространство в диастолу более 20 мм), тампонада сердца, наряду с повышением температуры более 38°С, подострым течением, отсутствием эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней являются факторами неблагоприятного прогноза [136, 137, 93]. А при наличии хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза требуются госпитализация и поиск причины [1] ( Приложение А3-14 ).

В норме в полости перикарда содержится 10–50 мл жидкости, относящейся к ультрафильтрату плазмы, который служит смазкой между листками перикарда [1]. Воспалительный процесс перикарда ведет к формированию экссудата в полости перикарда, при тяжелой хронической сердечной недостаточности и/или высокой легочной гипертензии за счет снижения реабсорбции при увеличении системного венозного давления между листками перикарда накапливается транссудат [87].

Наличие выпота в перикарде при тампонаде сердца может быть легко идентифицировано при ЭхоКГ-исследовании. Как правило, сердце имеет нормальные размеры. При этом определяются небольшие размеры предсердий и желудочков из-за недостаточного их заполнения кровью в диастолу, но отмечается их хорошая систолическая функция (компенсаторный гиперкинез стенок).

Если выпот не очень большой, развитие тампонады определяет скорость накопления жидкости, а не ее количество. Если жидкость накапливается быстро, возможно развитие тампонады сердца с небольшим выпотом в перикард с расхождением его листков всего лишь на 10 мм. И наоборот, тампонада сердца может не развиться даже при большом перикардиальном выпоте, если он накапливается медленно. Как правило, количество выпота в перикарде легко оценить в диастолу при измерении величины выпота между его листками в сантиметрах (перпендикулярно стенкам желудочков), обычно в парастернальной позиции:

1. минимальный перикардиальный выпот обычно видно только в систолу и без гемодинамических последствий;
2. расхождение листков перикарда < 1 см соответствует примерно 300 мл выпота;
3. расхождение листков перикарда на 1–2 см — около 500 мл выпота;
4. расхождение листков перикарда на 2 см — обычно соответствует более 700 мл выпота.
5. Симптом «качающегося сердца» возникает при большом перикардиальном выпоте, когда создаются условия для чрезмерных колебательных движений сердца. Это состояние часто сопровождается тампонадой и электрической альтернацией на ЭКГ.

При выполнении трансторакальной ЭхоКГ могут быть обнаружены такие особенности перикардиального выпота, как наличие и локализация в нем фибринозных нитей или сгустков. Перикардиальный выпот, связанный с терминальной стадией заболеваний почек, также может эффективно анализироваться при ЭхоКГ [141].

При нарастании выпота перикарда ЭхоКГ визуализация подтверждает формирование тампонады, что проявляется:

1. стабильным расширением нижней полой вены, которая значимо не спадается на высоте вдоха;
2. уменьшенным объемом прямого трансмитрального кровотока в ЛЖ, выявляемым при допплеровском исследовании;
3. компрессией во время диастолы ПЖ, или его коллабированием в тяжелых случаях;
4. коллабированием правого предсердия (ПП) в систолу [142].

У пациентов с тампонадой сердца при дыхании могут выявляться значительные изменения размеров камер сердца. Так, при вдохе отмечается увеличение ПЖ с сопутствующим уменьшением размеров ЛЖ. Наоборот, во время выдоха ПЖ уменьшается в размерах с одновременным увеличением размеров ЛЖ.

Однако следует отметить, что в определенных условиях некоторые эхокардиографические особенности формирования тампонады сердца, такие как правожелудочковая компрессия, тяжелая легочная гипертензия и гипертрофия ПЖ могут отсутствовать ( Приложение А3 , рис. А3-8) [142].

Обычно при тампонаде сердца в разные фазы дыхания наблюдаются значительные изменения трансмитрального и транстрикуспидального потоков. Во время первого сокращения сердца после вдоха максимальная скорость трансмитрального пика E уменьшается более чем на 30 %, в то время как во время первого сердечного сокращения после выдоха максимальная скорость транстрикуспидального пика E уменьшается более, чем на 60 % [142, 143].

Обычно перикард позволяет нормально, без ограничений, заполнять кровью левый и правый желудочки, но при тампонаде сердца ПЖ не может свободно расширяться в диастолу во время заполнения кровью, поэтому МЖП смещается влево, а в последующем ЛЖ становится недостаточно заполненным. Это смещение МЖП может быть спровоцировано дыхательными маневрами. Описанная взаимозависимость желудочков может наблюдаться как при тампонаде сердца, так и при констриктивном перикардите.

У пациентов с тампонадой сердца изменения внутригрудного давления хорошо передаются в легочные вены и капилляры, но из-за расширения полости перикарда плохо передаются в ЛЖ. Как следствие, разница давления между легочными капиллярами и ЛЖ во время вдоха заметно уменьшается по сравнению с выдохом, что приводит к снижению наполнения ЛЖ и, следовательно, к уменьшению оттока из него в виде снижения его ударного объем [144].

В результате во время вдоха наблюдаются следующие особенности допплеровских характеристик: в левых отделах сердца снижается эффективный градиент наполнения ЛЖ из-за уменьшения легочного капиллярного давления, в то время как диастолическое давление ЛА и ЛЖ остается относительно сохраненным за счет снижения передачи внутригрудного давления в сердце. Таким образом, наполнение ЛЖ будет снижаться.

Эхокардиография может быть полезна для выявления редкой патологии перикарда, такой как врожденное отсутствие перикарда, которое часто определяется как случайная находка во время визуализации сердца. У пациентов могут отсутствовать симптомы, или может наблюдаться широкий спектр атипичных симптомов, таких как кардиалгии и сердцебиение [145].

Трансторакальная ЭхоКГ также должна быть визуализирующей методикой первой линии у пациентов с подозрением на врожденное отсутствие перикарда.

Особенности визуализации при проведении трансторакальной ЭхоКГ, позволяющие предполагать врожденное отсутствие перикарда, включают:

1. наличие необычных окон визуализации;
2. появление дилатации правого желудочка;
3. избыточное движение сердца.

К методам лучевой диагностики относятся рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Радионуклидные методы диагностики (ОФЭКТ и ПЭТ/КТ сердца) практически не используются для диагностики болезней перикарда.

В целом следует отметить, что в результате внедрения в практику кардиологии эхокардиогарфии, КТ и МРТ рентгенография в обследовании пациентов с перикардитами играет вспомогательную роль. Если по данным рентгенографии подозревается острый или хронический перикардит, пациент направляется на эхокардиографию, а в некоторых случаях — на КТ или МРТ сердца.

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки с целью диагностики перикардита [1, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IC

Рекомендовано проведение КТ органов грудной полости или МРТ органов грудной клетки с диагностической целью для уточнения характера перикардиального выпота, а также при подозрении на осумкованный перикардиальный выпот, утолщение перикарда, образование перикарда или патологию в грудной клетке [1, 146–151].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IIaC

Рекомендовано проведение МРТ сердца с целью диагностики констриктивного перикардита с кальцификацией или без нее [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IIaC

Рентгенография позволяет заподозрить наличие экссудативного перикардита на основании быстрого увеличения тени сердца на рентгенограмме (если имеются серии предыдущих снимков или же при отсутствии в анамнезе болезней, которые могут приводить к кардиомегалии). При экссудативных перикардитах сердце принимает вид горизонтально расположенного овала, распложенного на диафрагме (симптом «фляжки с водой»). Такая конфигурация отличается от кардиомегалии, вызванной расширением всех камер сердца, когда тень увеличенного сердца имеет форму, более близкую к трапециевидной. В случае хронического перикардита с кальцинозом листков перикарда и конструктивного перикардита на рентгенограмме можно видеть участки выраженного обызвествления листков перикарда. Однако чувствительность рентгенографии в выявлении кальцификации листков перикарда уступает таковой КТ. Рентгенография может применяться для быстрой полуколичественной оценки изменений объема жидкости в перикарде на фоне консервативного или интервенционного лечения перикардитов. Этот метод оказывает помощь в тех случаях, когда перикардиты сочетаются с заболеваниями легких (пневмонии, туберкулез) или средостения.

При остром фибринозном перикардите прицельная рентгенография органов грудной клетки выполняется, как правило, с целью исключения патологии органов средостения и легких, которые анатомически близки к околосердечной сумке. В остальных же случаях исследование малоинформативное, по причине отсутствия каких-либо характерных изменений тени сердца [3, 152].

В то же время при подозрении на другие формы перикардита, рентгенография может стать дополнительным диагностическим инструментом [1, 3, 96]. Достигая умеренной чувствительности в 70 %, она обладает низкой специфичностью — 41 %, что делает невозможным использование этого метода в отрыве от клинической картины [1, 3, 149].

При констриктивном перикардите маленькое «неподвижное» сердце не меняет своего расположения при изменении положения тела или при дыхательной экскурсии. Сжатое сердце теряет свою талию и дифференциацию дуг, появляется неровность контуров, обусловленная многочисленными сращениями в перикардиальной полости. Выявляются небольшие желудочки при одновременном увеличении предсердий. Характерно отсутствие застоя по малому кругу.

Развитие «панцирного» сердца происходит в 25 % случаев констриктивного перикардита. Обызвествленные участки лучше определяются на боковой и передней косой проекциях ( Приложение А3 , рис. А3-9) [1, 3].

Листки перикарда, эпикардиальный жир, жидкость и образования в полости перикарда и его кальциноз очень хорошо видны при КТ. Даже на КТ органов грудной полости без внутривенного контрастирования камер сердца и сосудов вышеописанные изменения перикарда хорошо видны. КТ дает возможность очень точно оценить объем интраперикардиальной жидкости (на основании суммации ее объемов на срезах), измерить толщину листков перикарда во всех его отделах, измерить (в том числе количественно) степень кальциноза. Однако на сегодняшний день при направлении пациента с перикардитом на КТ, рекомендуется выполнять КТ сердца с кардиосинхронизацией и внутривенным контрастированием камер сердца и сосудов в артериальную фазу (A06.10.009.001). В этом случае получаются изображения сердца, перикарда и средостения с высоким качеством. Возможно создание многоплоскостных и объемных трехмерных реконструкций. КТ сердца при заболеваниях перикарда может быть выполнена на всех современных КТ любого класса (начиная от систем с 16 рядами детекторов и выше), имеющих опцию синхронизации с ЭКГ.

При невозможности выполнить КТ сердца с кардиосинхронизацией, можно выполнить КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (в артериальную или венозную фазы) или же бесконтрастную КТ. При наличии показаний к их применению (см. ниже) эти методики также дадут дополнительную диагностическую информацию.

Основными достоинствами КТ являются:
высокая анатомическая детализация всех структур сердца и средостения, листков и полости перикарда без артефактов и проблемы ультразвукового «окна»;
возможность трехмерной оценки объемов жидкости в перикарде, точного измерения толщины листков перикарда во всех сегментах;
полуколичественная оценка степени кальциноза (на основании измерения плотности кальциноза листков перикарда в единицах Хаунсфилда или же на основании измерения кальциевого индекса областей в единицах Агатстона — по аналогии с анализом кальциноза коронарных артерий при КТ);
возможность морфологической и количественной оценки камер сердца, миокарда и сосудов средостения, коронарных артерий;
КТ позволяет оценивать плотность выпота в перикард (диагностика выпота с высокобелковым, геморрагическим или хилезным содержимым);
детальная визуализация легочных полей, плевры и средостения (информативность КТ для этих органов выше, чем у рентгенографии). Эта особенность имеет значение, если болезни перикарда являются проявлением системных или полиорганных заболеваний.

Противопоказания к применению КТ сердца с контрастированием при перикардитах являются общими (аллергия к контрастным средствам, выраженное нарушение функции почек, нежелательность применения ионизирующего излучения у беременных женщин, детей и молодых людей). Следует отметить, что даже в этих случаях применение КТ возможно при соблюдении определенных мер и предосторожностей, описанных в соответствующих руководствах, или же КТ может быть заменено на МРТ.

Показания к назначению КТ сердца:
необходимость уточнения данных эхокардиографии (артефакты, плохое ультразвуковое «окно»);
подозрение на опухолевое поражение перикарда или же поражение перикарда, связанное с болезнями легких или средостения;
хронический перикардит, особенно в случае частичного или полного кальциноза перикарда или констриктивного перикардита;
планирование пункции или оперативного лечения (если необходимо уточнение данных эхокардиографии);
наблюдение за пациентами с перикардитом в динамике (при необходимости).

Благодаря высокой разрешающей способности, позволяющей выявлять утолщение листков перикарда от 2 мм (что примерно в 2 раза больше толщины неизмененного перикарда), КТ используется для диагностики констриктивного перикардита с кальцификацией или без нее [1].

Особенностями КТ-картины, позволяющей отличить утолщение листков перикарда от перикардиального выпота являются: наличие очагов пониженной плотности, типичное утолщение передней стенки перикарда, отсутствие изменений в положении больного лежа и усиление сигнала при введении контрастного вещества. Однако при небольшом количестве жидкости КТ не всегда способна выявить это различие, в отличие от МРТ.

Высокая разрешающая способность КТ играет важную роль в дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии. Выявляемое утолщение париетального листка перикарда в среднем от 4 до 20 мм позволяет разграничить эти состояния [153]. Однако у 28 % (18 % при аутопсии) больных с констриктивным перикардитом не определяется утолщение перикарда [154].

Кальцификация перикарда, выраженная в той или иной степени, визуализируется у 50 % пациентов. При этом КТ позволяет, в отличие от ЭхоКГ, визуализировать отложение кальция на любой поверхности сердца, особенно в местах с большим содержанием эпикардиального жира (атриовентрикулярные борозды и основание сердца) ( Приложение А3 , рис. А3-10) [154, 155].

Косвенными признаками констриктивного перикардита будут: уменьшение и циркулярная деформация правого и левого желудочков. Нарушение диастолической функции правого желудочка проявляется расширением нижней полой и печеночных вен, гепатоспленомегалией, асцитом и плевральным выпотом.

Как и при КТ, МРТ позволяет выполнять прямой анализ количества жидкости в перикарде на основании трехмерной реконструкции ее объема.

МРТ выполняется в режимах «темной» крови и кино-МРТ. Для выявления воспаления листков перикарда и для выявления опухолей перикарда применяется методика МРТ с контрастированием — парамагнитные контрастные средства (гадолинием) в раннюю фазу и в отсроченную (late gadolinium enhancement — LGE).

Следует отметить, что МРТ не позволяет столь же достоверно, как КТ, выявлять и оценивать кальциноз перикарда.

Противопоказания к применению МРТ сердца с контрастированием при перикардитах:
наличие у пациента электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора имплантируемого***, несовместимого с МРТ или других содержащих металл устройств, при которых противопоказана МРТ;
аллергия на гадолиниевые препараты (АТХ Парамагнитные контрастные средства) (встречается крайне редко);
наличие выраженной почечной недостаточности.

Показания к назначению МРТ сердца:
Рекомендовано выполнение МРТ или КТ пациентам с перикардитом при необходимости уточнения данных эхокардиографии (артефакты, плохое ультразвуковое «окно»), оценки характера выпота в перикард (диагностика выпота с высокобелковым, геморрагическим содержимым), выявления воспаления листков перикарда и оценки его выраженности, выявления и количественной оценки дисфункции камер сердца, вызванных тампонадой или констрикцией, исключения опухолевого поражения перикарда, миокардита, при противопоказаниях к КТ [155, 156, 157, 158].

РКО IIaC (УДД 4 УУР C)

Констриктивный перикардит характеризуется утолщением перикарда, которое больше выражено со стороны правого желудочка и передней атривентрикулярной борозды ( Приложение А3 , рис. А3-11) [156].

При этом критериями утолщения листков на МРТ считаются [157]:
2 мм и менее — без патологии;
2–5 мм и при наличии клинической симптоматики — констриктивный перикардит;
5–6 мм — констриктивный перикардит.

Утолщенный перикард имеет слабую интенсивность сигнала не только на Т1- и Т2-взвешенной спин-эхо МРТ, но и на киноизображениях; в терминальной стадии констриктивного перикардита введения парамагнитных контрастных средств (гадолиний- содержащих) не приводит к увеличению детализации изображения ( Приложение А3 , рис. А3-12) [158].

Косвенными признаками констриктивного перикардита будут: расширение предсердий, дилатация полых и печеночных вен, асцит и плеврит.

В случаях констриктивного перикардита выявляются значительное утолщение перикарда, между листками которого обнаруживаются спайки c очагами казеозного перерождения и превращения в рубцовую ткань. Также возможно обнаружение обызвествления околосердечной сумки.

Рекомендована регистрация 12-канальной электрокардиограммы с диагностической целью всем пациентам с подозрением на перикардит [1, 6, 68, 62, 98, 99, 314].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) · ЕОК IC

Комментарии: регистрация электрокардиограммы — обязательная диагностическая процедура у пациента с острым перикардитом ( Приложение А3 , рис. А3-13) . Характерные изменения ЭКГ отмечаются в 60 % случаев острого перикардита [8, 9].

Наличие прогрессивного снижения амплитуд зубцов комплекса QRS свидетельствует об увеличении объема экссудата, однако этот признак не является абсолютным [62, 98, 99].

Констриктивный перикардит на ЭКГ может проявлять себя триадой симптомов: высокий зубец Р, низковольтажный комплекс QRS, отрицательный зубец Т [3, 162].

Рекомендовано проведение анализа перикардиальной жидкости с оценкой количества и состава клеточных элементов, общего белка, альбуминов и уровня лактатдегидрогеназы для дифференциального диагноза экссудата и транссудата [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IC

Рекомендовано выполнять цитологическое исследование и анализ онкомаркеров в перикардиальной жидкости для исключения выпота, ассоциированного со злокачественными новообразованиями [305].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) · ЕОК IC

Рекомендовано выполнять молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерий туберкулеза методом ПЦР для исключения туберкулезного перикардита [304].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IC

Комментарии. Исследование перикардиального выпота позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового и злокачественного перикардита. При выборе методов следует учитывать клинические проявления.

Геморрагический выпот в перикарде, как правило, сопряжен со злокачественными опухолями, а также встречается после операций на сердце, посттравматических, аутоиммунных, вирусных перикардитах. Геморрагическое окрашивание выпота может быть после ранее выполненного перикардиоцентеза [108].

Биохимический анализ жидкости позволяет отличить транссудат от экссудата, но не указывает на этиологию заболевания.

При подозрении на злокачественный выпот следует выполнить цитологическое исследование и анализ онкомаркеров.

При подозрении на туберкулез выполняется исследование перикардиальной жидкости на кислотоустойчивые микобактерии методом прямой микроскопии, на ПЦР с целью обнаружения ДНК МБТ, посевы на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза.

ПЦР с целью выявления вирусов позволяет диагностировать вирусный перикардит.

Необходимо выполнять посевы перикардиальной жидкости, желательно повторные, для выявления аэробных и анаэробных возбудителей. Быстро выполненное цитологическое исследование также может выявить возбудителя.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала перикарда с применением иммуногистохимичских методов позволяет установить диагноз опухолевого и туберкулезного перикардитов. Иммуногистохимическое исследование позволяет дифференцировать аутоиммунный перикардит, злокачественные мезотелиомы и аденокарциномы легких [212].

Немедикаментозное лечение . Для не занимающихся спортом на профессиональном уровне показано резкое ограничение физической активности. Всегда предпочтителен либо строго постельный (в первые дни болезни), либо полупостельный режим (объем нагрузок соответствует понятию «сидячий образ жизни»). Продолжительность щадящего режима регламентируется продолжительностью периода болей, лихорадки и нормализации уровня СРБ, т.е. в типичных случаях составляет несколько дней [163].

Профессиональным спортсменам щадящий режим пролонгирован на минимальный срок до 3 месяцев. Возобновление тренировок возможно только после стойкого исчезновения клинической симптоматики и нормализации уровня маркеров воспаления (СРБ, СОЭ), ЭКГ и данных ЭхоКГ [163, 164]. Применение в схемах лечения продолжительного щадящего режима оправдано только для профессиональных спортсменов.

Медикаментозное лечение. #Ацетилсалициловая кислота** (АСК), #Ибупрофен** и #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) являются основными препаратами для лечения острого неспецифического перикардита. Выбор препарата должен основываться на данных собранного анамнеза, в частности на анализе эффективности препарата в предшествующие периоды, наличии побочных реакций и противопоказаний к приему препарата, наличии сопутствующей патологии. Необходимо предпочесть #АСК** другим НПВП, если он уже используется пациентом как антитромботическое средство. Личный опыт врача не должен доминировать в выборе препарата над принципом обоснованного индивидуального подбора препарата [1, 165].

Препаратом первого выбора может быть #АСК** в больших дозах — от 750 до 1000 мг каждые 8 час. Продолжительность приема — 2–3 г #АСК**, до нормализации температуры (как правило, 1–2 недели). В последующем, если сохраняются какие-либо синдромы (наличие экссудата, слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха), то прием #Ацетилсалициловой кислоты** следует продолжить, но в дозе 500 мг каждые 8 час. в течение 1 недели, а затем перейти на прием #АСК** в дозе 250 мг 2 раза в сутки еще в течение 2 недель [1].

При непереносимости #АСК** препаратом выбора является #Ибупрофен** в дозе 600 мг каждые 8 час [1]. Продолжительность лечения — до полного исчезновения любых проявлений перикардита обычно 1–2 нед. для неосложненных случаев. Выбор #Ибупрофена** в качестве препарата первой линии обусловлен минимальным количеством побочных эффектов. Клинический опыт показывает, что терапия НПВП позволяет стабилизировать 90–95 % случаев всех перикардитов. Проведение гастропротекции начиная с первых часов лечения острого перикардита обязательно.

С учетом высокой вероятности рецидива острого перикардита для улучшения ответа на медикаментозную терапию и снижения риска развития рецидива к терапии #АСК** или #Ибупрофеном** следует присоединить #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) в низких дозах, по специальной схеме с учетом веса пациента ( Приложение А3 , Таблица А3-11) [1, 6]. #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) может использоваться как монопрепарат при непереносимости НПВП. Продолжительность терапии — до полного исчезновения клинической симптоматики [8, 9, 166–169]. Отменять #Безвременника осеннего семян экстракт постепенно необязательно, но такой режим отмены позволяет дополнительно снизить риски развития рецидива [62, 166].

Глюкокортикоиды следует рассматривать только как средство второй линии терапии острого перикардита у пациентов с противопоказаниями к лечению #АСК** или НПВП, или безуспешным применением #АСК** или НПВП, поскольку на терапии глюкокортикоидами существует риск хронизации течения заболевания. Для снижения риска хронизации процесса и для улучшения ответа на терапию и предотвращения рецидива необходимо назначать глюкокортикоиды совместно с #Безвременника осеннего семян экстрактом. Следует использовать глюкокортикоиды в малых дозах #Преднизолон** 0,2 — 0,5 мг/кг в день или в эквивалентных дозах другие глюкокортикоиды. Не рекомендовано использовать высокие дозы глюкокортикоидов (#Преднизолон** 1,0 мг/кг в день или в эквивалентных дозах другие глюкокортикоиды) [62, 145]. Начальная доза должна поддерживаться до разрешения симптомов или нормализации СРБ, затем постепенно отменяется [62, 145, 165].

#АСК**, #Ибупрофен** и #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) являются основными препаратами для лечения острого неспецифического перикардита [1, 165].

С учетом высокой вероятности рецидива острого перикардита для улучшения ответа на медикаментозную терапию и снижения риска развития рецидива к терапии #АСК** или #Ибупрофеном** следует присоединить #Безвременника осеннего семян экстракт в низких дозах, по специальной схеме с учетом веса пациента (режим дозирования указан в Приложении А3 , таблица А3-11). #Безвременника осеннего семян экстракт может использоваться как монопрепарат при непереносимости НПВП. Продолжительность терапии — до полного исчезновения клинической симптоматики [8, 9, 166–168].

Глюкокортикоиды следует рассматривать только как средство второй линии терапии острого перикардита у пациентов с противопоказаниями к лечению #АСК** или НПВП, или безуспешным применением #АСК** или НПВП [145].

Рекомендовано всем пациентам для лечения острого неспецифического перикардита назначение препаратов: #Ацетилсалициловая кислота**, #Ибупрофен** и #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) в качестве первой линии терапии, тогда как глюкокортикоиды следует рассматривать только как средство второй линии терапии (режим дозирования указан в Приложении А3 , таблица А3-11) [1, 145, 165].

ЕОК IА (УДД 5 УУР C)

Рекомендовано всем пациентам с острым перикардитом проводить оценку эффективности проводимой противовоспалительной терапии через 1 неделю от начала лечения [171, 172].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

В качестве первой линии терапии пациентам с рецидивирующим перикардитом назначаются НПВП: #Ибупрофен**, #Индометацин, #АСК** [173]. #Ацетилсалициловая кислота** редко используется в реальной клинической практике из-за высокого риска нежелательных явлений. При назначении остальных препаратов следует придерживаться максимальных терапевтических суточных доз, которые составляют 1600–3200 мг/сутки для #Ибупрофена** с уменьшением дозы на 200–400 мг каждые 1–2 недели и 75–150 мг/сутки для #Индометацина. Исследований, подтверждающих возможность применение новых НПВП (селективных ЦОГ-2 ингибиторов) у пациентов с рецидивирующим перикардитом, на сегодняшний день нет (режим дозирования указан в Приложении А3 , таблица А3-12).

Также к первой линии терапии у больных с рецидивирующим перикардитом относится #Безвременника осеннего семян экстракт, который применяется либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с НПВП. Сочетание НПВП с #Безвременника осеннего семян экстракт в низких дозах (до 1 мг в сутки), как правило, безопасно, и обеспечивает потенцирование противовоспалительного эффекта. Одной из точек приложения #Безвременника осеннего семян экстракт является NLRP3-инфломмасома, активация которой лежит в основе классических аутовоспалительных заболеваний [174]. Также #Безвременника осеннего семян экстракт ингибирует активацию (формирование пор) P2X2, P2X7 рецепторов на поверхности нейтрофилов, что также снижает активацию инфламмасомы [175]. Эффективность #Безвременника осеннего семян экстракт в трех рандомизированных клинических исследованиях (Табл. 2) [6].

Таблица 2. Рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования эффективности #Безвременника осеннего семян экстракт у пациентов с рецидивирующим перикардитом

Примечание : #АСК** — #Ацетилсалициловая кислота**, НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты.

Глюкокортикоиды (ГКС) относятся ко второй линии терапии. Доза препарата, подбираемая в зависимости от клинической картины, тяжести симптомов, не должна превышать 0,5 мг/кг веса больного. Необходимость их назначения обусловлена неэффективностью первой линии терапии. Действие ГКС реализуется путем блокирования транскрипционных факторов, что в свою очередь приводит к снижению синтеза провоспалительных цитокинов. Достоинством ГКС является их высокая эффективность, быстрое купирование симптомов перикардита и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий. Вместе с тем назначение этого класса препаратов часто приводит к формированию стероидной зависимости и нежелательных побочных явлений [176]. В случае развития стероидрезистентности и стероидзависимости рекомендовано рассмотреть возможность стероид-сберегающей терапии в комбинации с #Азатиоприном**, в/в иммуноглобулинами или ингибиторами интерлейкина (блокаторами интерлейкина-1 бета). При рецидивирующем перикарде необходима медленная отмена ГКС в соответствии с существующим алгоритмом.

#Азатиоприн** как антиметаболит пуриновых оснований имеет хороший спектр безопасности. К наиболее частым побочным явлениям относятся умеренное повышение активности аминотрансфераз, лейкопения, диспепсия. У пациентов с дефицитом фермента тиопуринметилтрансферазы назначение #Азатиоприна** в стандартных дозах (1,5–2,5 мг/кг/день) может вызвать миелодепрессию (режим дозирования в Приложении А3 , таблица А3-14). Рекомендации по применению #Азатиоприна** в рамках комбинированной иммуносупрессивной терапии в сочетании с ГКС основано на двух небольших пилотных исследованиях, включающих пациентов с ИРП и постперикардиотомным синдромом. Большая эффективность #Азатиоприна** у больных постперикардиотомным синдромом свидетельствует о том, что данный класс препаратов целесообразно применять при аутоиммунном генезе перикардита [177].

Для большинства случаев рецидивирующего перикардита этиология остается неизвестной (> 80 %), что дает основание говорить об идиопатическом рецидивирующем перикардите (ИРП) [309]. В патогенезе ИРП важную роль играет врожденный иммунитет. Циклический характер клинических проявлений, их однотипность и ярко выраженная системность воспалительного процесса указывает на аутовоспалительную природу заболевания. С патофизиологической точки зрения применение лекарственных средств, нацеленных на прямую блокаду ИЛ-1, признано наиболее эффективным методом лечения рецидивирующего перикардита с воспалительным фенотипом [295, 296, 310, 311, 312]. Однако на сегодняшний день из всех ингибиторов интерлейкина (ИЛ-1) только отечественный препарат гофликицепт зарегистрирован в Российской Федерации и в мире для лечения идиопатического рецидивирующего перикардита. Эффективность гофликицепта подтверждена в клиническом исследовании COURSE (COURSE - двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование с целью оценки эффективности и безопасности ингибитора интерлейкина (ИЛ-1) гофликицепта для лечения пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом) [312]. В фазе рандомизированной отмены на фоне монотерапии гофликицептом отсутствовали рецидивы заболевания, тогда как в исследовании AIRTRIP в группе #Анакинры** зарегистрировано 18 % рецидивов [297, 299, 312]. Профиль безопасности терапии гофликицептом в целом не отличался от результатов исследований других ингибиторов интерлейкина (ИЛ-1), но нежелательные явления в области введения препарата наблюдались в 4,5 % случаев на терапии гофликицептом и у 95,2 % пациентов при применении #Анакинры**. Результаты исследования COURSE показали, что у пациентов с аутовоспалительным фенотипом, длительно получающих комбинированную терапию НПВП с #Колхицином, после развития второго рецидива может рассматриваться более раннее назначение ингибиторов интерлейкина (ИЛ-1) в связи с большей эффективностью и безопасностью по сравнению с глюкокортикоидами [310, 311, 312]. Назначение гофликицепта предполагает нагрузочный режим: введение в дозе 160 мг подкожно однократно в День 0 с последующими введениями в дозе 80 мг в День 7 и День 14. Поддерживающий режим предполагает введение 80 мг подкожно 1 раз в 2 недели. Длительность терапии определяется индивидуально. Если в качестве базовой противовоспалительной терапии назначалась комбинация НПВП с #Колхицином, то при назначении гофликицепта отмена базовой терапии осуществлялось одномоментно на 14 день. В случае если пациент получал терапию глюкокортикоидами, то при назначении гофликицепта с 14 дня начинается медленная отмена глюкокортикоидов в соответствии с рекомендациями [312]. Назначение терапии гофликицептом предполагает дополнительное обследование (чек-лист в Приложении А3-15 А, Б ) и согласование с экспертным центром регионального или федерального уровня. Ингибиторы интерлейкина (ИЛ-1) повышают риск бактериальных инфекции. Поэтому их следует временно отменять при развитии тяжелой бактериальной инфекции. Не возобновлять терапию, пока инфекция полностью не разрешится, и пациент не будет клинически стабилен. При легких и локализованных бактериальных инфекциях прекратить терапию ингибиторами интерлейкина (ИЛ-1), если есть лихорадка или системные проявления, и возобновить после 48–72 часов антибиотикотерапии при клиническом улучшении. При бессимптомном течении или локализованной инфекции возможно продолжение терапии под наблюдением врача.

Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (#Ибупрофен**, #Индометацин, #Ацетилсалициловая кислота**, режим дозирования указан в Приложении А3 , таблица А3-12) в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 173].

ЕОК IА (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется назначение #Ацетилсалициловой кислоты** в дозе 0,5–1,0 г/день каждые 6-8 часов (в диапазоне 1,5–4,0 г/день) пациентам с рецидивирующим перикардитом и ишемической болезнью сердца, требующих применения антитромботической терапии [1].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется назначение #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) (режим дозирования указан в Приложении А3 , таблица А3-12) в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 174, 175].

ЕОК IА (УДД 3 УУР В)

Рекомендуется продолжать терапию #Безвременника осеннего семян экстракт (источник алкалоида Колхицина) (режим дозирования указан в Приложении А3 , таблица А3-12) у пациентов с рецидивирующим перикардитом не менее 6 месяцев, ориентируясь на клинический ответ [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Рекомендуется назначение ингибитора ИЛ-1 гофликицепта (АТХ — противоопухолевые препараты, Ингибиторы интерлейкина) при отсутствии эффекта на #Безвременника осеннего семян экстракт или при развитии стероидной зависимости у пациентов с идиопатическим рецидивирующим перикардитом [311].

РКО IIаВ (УДД C УУР 5)

Рекомендуется при назначении гофликицепта обследование на туберкулез исходно и в динамике не реже 1 раза в 6 месяцев для исключения развития активного туберкулеза [312, 316, 317].

РКО IIаВ (УДД 2 УУР А)

Не рекомендуется применение глюкокортикоидов в качестве первой линии терапии у пациентов с рецидивирующим перикардитом [1, 86, 6, 176].

ЕОК IIIВ (УДД 4 УУР C)

Рекомендуется применение комбинированной иммуносупрессивной терапии с добавлением #Азатиоприна**, #Иммуноглобулина человека нормального** для внутривенного введения при отсутствии эффекта на #Безвременника осеннего семян экстракт или при развитии стероидной зависимости у пациентов с рецидивирующим перикардитом у пациентов с аутоиммунной природой заболевания (режим дозирования в Приложении А3 , таблица А3-14) [1, 4, 86, 6, 177–180].

ЕОК IIbC (УДД 4, УУРС)

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови в процессе лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом для оценки эффективности терапии [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5, УУР C)

Рекомендуется ограничить физические нагрузки пациентам с рецидивирующим перикардитом до разрешения симптомов заболевания и нормализации уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5, УУР C)

Рекомендуется ограничить физические нагрузки спортсменам с рецидивирующим перикардитом минимум на 3 месяца до разрешения симптомов заболевания, нормализации уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, электрокардиограммы и эхокардиограммы [1, 86, 6].

ЕОК IIaC (УДД 5 УУР C)

Алгоритмы медикаментозной терапии принципиально не отличаются от ведения больных с рецидивирующим перикардитом. В лечении больных с постоянным или хроническим экссудативным перикардитом чаще приходится прибегать к альтернативным методам лечения. В случае неэффективности медикаментозной терапии у больных с хроническим или «постоянным» перикардитом могут обсуждаться хирургические методы лечения.

Лечение перикардиального выпота должно быть максимально направлено на причину его возникновения [93, 140, 181]. Примерно в 50 % случаев причина выпота в полость перикарда известна. Если перикардиальный выпот малый или умеренный и связан с перикардитом (воспалением), то проводят лечение #АСК**, НПВП и/или #Безвременника осеннего семян экстрактом в соответствии с принципами ведения острого перикардита. Если выпот не связан с воспалением, назначение #АСК**, НПВП или #Безвременника осеннего семян экстракта неэффективно, а его объем нарастает, и увеличивается риск развития тампонады сердца, то необходимо рассмотреть дренирование выпота (перикардиоцентез). Перикардиоцентез с продленным дренажем до 30 мл/24 ч следует рассмотреть для профилактики дальнейшего накопления выпота при повторном его накоплении.

Рекомендовано при малом или умеренном перикардиальном выпоте, связанном с перикардитом (воспалением), проводить лечение в соответствие с принципами ведения острого перикардита [1, 93, 140, 181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IIaC

Не рекомендовано при наличии тампонады сердца назначение периферических вазодилататоров и диуретиков [6].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) · ЕОК IIIC

Не рекомендовано при наличии тампонады применение механической вентиляции легких с положительным давлением дыхательных путей [6].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР C)

Рекомендации по соблюдению покоя и ограничению физических нагрузок необходимы всем пациентам с миоперикардитом в течение 6 месяцев. Ведение пациентов с миоперикардитом принципиально не отличается от ведения больных с перикардитом. Госпитализация пациентов необходима в целях постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Препаратами первой линии терапии являются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП):

#Ацетилсалициловая кислота** 1500–3000 мг/сут.;
#Ибупрофен** 1200–2400 мг/сут. [1].

В небольших проспективных исследованиях было показано, что длительный прием НПВП (4 недели) у пациентов с миоперикардитом является безопасным [182].

Препаратами второй линии являются глюкокортикоиды, применяемые в случае непереносимости или неэффективности НПВП.

Максимально частый ЭхоКГ контроль обязателен, при снижении фракции выброса должна начаться терапия иАПФ и бета-адреноблокаторами. Прежний объем нагрузок разрешен только при полном восстановлении фракции выброса, маркеров воспаления и ЭКГ [183, 184, 80].

Рекомендуется пациентам с миоперикардитом без нарушения глобальной сократительной способности миокарда проводить лечение в соответствие с принципами ведения острого перикардита [182, 301].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) · ЕОК IIaC

Основными целями при ведении пациентов ТБП являются: снижение активности туберкулезного процесса, устранение тампонады сердца и проявлений сердечной недостаточности, а также предотвращение осложнений, таких как ремоделирование перикарда и развитие констриктивного перикардита [13]. Стандартные 4 противотуберкулезные схемы медикаментозного лечения не показали преимуществ при сравнительных исследованиях [75, 103]. Плохое проникновение лекарственных препаратов в перикардиальную жидкость обуславливает слабую эффективность терапии, высокую смертность и влечет за собой использование высоких доз препаратов. Использование рифампицина**, изониазида**, пиразинамида** или этамбутола**, как минимум в течение 2 месяцев, с переходом на изониазид** и рифампицин** до 6 месяцев терапии может быть эффективно в лечении внелегочного туберкулеза. Серьезным осложнением ТБП, которое развивается, как правило, в течение 6 месяцев от начала заболевания у 17–40 % пациентов, является его трансформация в констриктивный перикардит, нередко с утолщением перикарда [13, 185]. Добавление #Безвременника осеннего семян экстракт и #Преднизолона** в высоких дозах в течение 6 недель, а также своевременный перикардиоцентез со снижением риска с 30 до 15 % [103, 185, 186]. Однако терапию #Преднизолоном** не следует назначать ВИЧ-инфицированным, ввиду имеющихся данных о росте онкологических заболеваний у них на фоне этой терапии [103].

Гнойный перикардит требует своевременного активного ведения, так как без лечения смертелен, однако при адекватной терапии имеет хороший прогноз в 85 % случаев [187]. Внутривенная антимикробная терапия должна быть начата эмпирически до получения результатов посевов. Гнойные выпоты обычно осумковываются и имеют тенденцию к быстрому накоплению, поэтому важно своевременное дренирование. Для профилактики осумкования возможно проведение внутриперикардиального тромболизиса, однако хирургическое лечение часто является единственным верным способом. Проводятся подмечевидная перикардиостомия и промывание полости перикарда [187].

Рекомендовано пациентам с бактериальным перикардитом назначение антибактериальных препаратов системного действия [103, 185–187].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IC

Рекомендовано пациентам с бактериальным перикардитом проводить активный дренаж перикарда [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) · ЕОК IC

Хотя лечение констриктивного перикардита является преимущественно хирургическим, консервативная терапия может быть полезна в трех аспектах:

этиологическая терапия (как в случае туберкулезного перикардита) помогает замедлить дальнейшее прогрессирование констрикции [1, 3, 188, 4];
противовоспалительное лечение позволяет предотвратить развитие констрикции, наблюдаемой в 10–20 % случаев и возникающей в течение нескольких месяцев после разрешения перикардита [1, 3, 4, 189, 93];
в качестве симптоматической терапии при далеко зашедших случаях.

В большинстве случаев поражение перикарда вторично, а диагностика причины заболевания часто затруднена. Основными показаниями к интервенционным и хирургическим вмешательствам при заболеваниях перикарда являются наличие выраженного выпота в перикард, тампонада сердца и констриктивный перикардит. Также вмешательство требуется при бактериальном перикардите, с диагностической целью при выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии [108, 190].

С целью декомпрессии сердца, дренирования и санации полости перикарда в настоящее время применяются такие методы лечения, как перикардиоцентез, открытое подмечевидное дренирование перикарда с формированием перикардиального окна, торакоскопическое формирование перикардиального окна (или фенестрация перикарда) и перикардэктомия [6, 191-193].

С целью повышения диагностической ценности вмешательства подмечевидное дренирование перикарда возможно дополнять перикардиоскопией и прицельным взятием материала для молекулярных, гистологических и иммуногистологических методов исследования для выявления этиологии и патогенеза заболевания [108]. Также при этом подходе имеется возможность внутриперикардиальной терапии путем введения лекарственных препаратов в полость перикарда [194].

Рекомендовано при наличии выраженного выпота в перикард, тампонаде сердца и констриктивном перикардите проведение интервенционных и хирургических вмешательств [108, 190].

РКО IC (УДД 4 УУР C)

Рекомендовано проведение интервенционных и хирургических вмешательств с диагностической целью при бактериальном перикардите и выраженном и умеренном выпоте неясной этиологии [108, 190].

РКО IC (УДД 4 УУР C)

Рекомендовано проведение перикардиоцентеза, формирование перикардиального окна и перикардэктомия с целью декомпрессии сердца, дренирования и санации полости перикарда пациентам с перикардитом [6, 191–193].

РКО IC (УДД 4 УУР C)

Рекомендовано при констриктивном перикардите проведение перикардэктомии [1].

ЕОК I C (УДД 5 УУР C)

Основной целью вмешательства при большом выпоте в полость перикарда и тампонаде сердца является адекватное дренирование. Перикардиоцентез является наиболее простым и быстро выполнимым вмешательством для дренирования перикарда. При тампонаде сердца перикардиоцентез — жизнеспасающее вмешательство [108, 6].

Оптимальным является выполнение перикардиоцентеза в условиях реанимационного отделения или отделения интенсивной терапии или в специально оснащенной рентгеноперационной с анестезиологическим контролем.

Не следует проводить вмешательство вслепую. С целью предупреждения повреждения сердца и других внутренних органов перикардиоцентез должен выполняться под контролем эхокардиографии или под контролем рентгеноскопии.

Перикардиоцентез под ЭхоКГ-навигацией выполняется под контролем артериального давления и ЭКГ. Вмешательство выполняется в положении полулежа/полусидя с приподнитым на 45° изголовьем кровати (положение Фаулера). После обработки кожи антисептиком (D08A Антисептики и дезинфицирующие средства) в области мечевидного отростка под местной анестезией 1–2 % раствором лидокаина** делается минимальный разрез кожи. Пункция перикарда выполняется в точке Ларрея (точка между мечевидным отростком и левой реберной дугой). Также оптимальным местом дренирования перикарда под управлением ЭхоКГ может быть точка, где максимальное количество выпота предлежит к грудной клетке и нет риска повреждения печени, легкого, внутренней грудной артерии (3–5 см латеральнее парастернальной линии) и межреберного сосудистого пучка по нижнему краю ребра. Пункция проводится либо длиной 18-G тонкостенной иглой, либо иглой Tuohy в направлении на левое плечо под углом 30° постоянным разряжением в шприце. После прокола перикарда и получения жидкости в полость перикарда должен быть проведен проводник 0,035” и 0,038”. По проводнику в полость перикарда проводится катетер типа pigtail, который фиксируется к коже. Оптимальным является использование специальных наборов для дренирования перикарда.

Рекомендована медленная эвакуация жидкости под контролем артериального давления, ЭКГ и ЭхоКГ, во избежание быстрой декомпрессии сердца [108, 191].

РКО IC (УДД 4 УУР С)

Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии проводится в гибридной или рентгеноперационной. Оптимально выполнение перикардиоцентеза в правой или левой косой проекциях. Ориентиром может являться эффект перикардиального гало (просветления). После получения жидкости в полость перикарда вводится небольшое количество контрастного средства для того, чтобы убедиться, что игла находится в полости перикарда. После этого в полость перикарда проводится проводник и дренаж.

Перикардиоцентез должен выполняться опытным врачом, т. к. может сопровождаться осложнениями в 4–10 % случаев. Наиболее частое и серьезное осложнение перикардиоцентеза — повреждение и перфорация миокарда. Жизнеугрожающие аритмии, повреждение внутренней грудной артерии, пневмо- и гемотракс, повреждение органов брюшной полости, вагальные реакции и инфекционные осложнения также возможны [191].

Выполнять перикардиоцентез без чрескожного дренирования полости перикарда нецелесообразно.

Показание к удалению дренажа — отхождение 50 мл и меньше жидкости в сутки.

Перикардиоцентез ассоциируется с повышенным риском в случае осумкованного выпота по латеральной или задней поверхности сердца, или если эхонегативное пространство по данным ультразвукового исследования менее 10 мм. В этих случаях открытое хирургическое дренирование может быть безопаснее.

Однако перикардиоцентез и чрескожное дренирование ассоциируются с высокой частотой рецидива [191, 195].

Рекомендовано при травматическом перикардите и при бактериальном перикардите отдавать предпочтение сразу хирургическому дренированию [191, 195].

РКО IC (УДД 4 УУР C)

Учитывая большой процент рецидивов после перикардиоцентеза и чрескожного дренирования, большинству больных показано формирование перикардиального окна — резекция участка перикарда для обеспечения пролонгированного оттока жидкости из полости перикарда [195]. Существует две наиболее часто применяемые техники.

Хирургическое подмечевидное дренирование выполняется под наркозом или местной анестезией. Вмешательство позволяет резецировать участок перикарда для гистологического исследования, исследовать выпот, выполнить перикардиоскопию и дренировать полость перикарда. Подмечевидное дренирование является эффективным методом лечения пациентов с выпотом в перикард, однако диагностическое значение операции ограничено и многими оспаривается [196–197].

В нашей стране также предложен и с успехом применяется оригинальный способ открытого дренирования перикарда по Минцу–Бисенкову. Это внеплевральный доступ к перикарду, позволяющий выделить большую поверхность диафрагмальной поверхности перикарда и выполнить адекватное дренирование, особенно при бактериальных перикардитах. Данный способ открытого дренирования может быть полезен при осумкованных выпотах после открытых операций на сердце [198].

Другой метод формирования перикардиального окна — чресплевральный. Резекция участка перикарда может осуществляться через миниторакотомию или торакоскопически [192, 196, 199, 200]. Малоинвазивное чресплевральное вмешательство позволяет также осмотреть плевральные полости и взять дополнительный материал для исследования (ткань плевры, легких, лимфоузлов средостения, опухоли). Это позволяет улучшить диагностическое значение операции [201].

Рекомендована резекция участка перикарда через миниторакотомию или торакоскопически для осмотра перикардиальной и плевральной полостей и взятия дополнительного материала для исследования (ткань плевры, легких, лимфоузлов средостения, опухоли) [192, 196, 199, 200, 201].

РКО IC (УДД 4 УУР C)

Оба вмешательства заканчиваются установкой дренажа в полость перикарда. Показание к удалению дренажа — отхождение 50 мл и менее жидкости в сутки.

В литературе нет единого мнения, какой метод формирования перикардиального окна лучше. Большинство исследователей считают, что подмечевидное дренирование менее инвазивное вмешательство с рецидивом скопления жидкости в 3,9–9,4 % случаев [191, 195]. После чресплеврального формирования перикардиального окна рецидивы встречаются реже, но вмешательство более травматичное. Для выполнения операции требуется однолегочная вентиляция, и вмешательство сопровождается большим по сравнению с подмечевидным дренированием числом осложнений [196].

При злокачественных выпотах операции являются паллиативными.

При констриктивном и адгезивном перикардитах показаны кардиолиз и перикардэктомия [202, 203]. Показания к операции определяются клиническими данными и результатами инструментальных методов диагностики. Важно отметить, что оперативное вмешательство не следует надолго откладывать в случаях, когда на фоне консервативной терапии появляются первые признаки декомпенсации, т.к. в дальнейшем вторичные изменения в органах не будут способны к обратному развитию.

Кардиолиз — хирургическая операция рассечения сращений между перикардиальными листками и между сердцем и окружающими его тканями. К настоящему времени выделяют три вида кардиолиза:

по Делорму — состоит в освобождении сердечной мышцы от сращений с перикардом;
по Рену — состоит в рассечении сращений между наружной поверхностью перикарда и средостением с прокладкой из широкой фасции бедра;
по Брауеру — сводится к удалению участка ребер, покрывающих сердце, и показана только при затруднении систолы вследствие сращения околосердечной сумки и передней грудной клетки.

Ни одну из существующих методик кардиолиза нельзя считать радикальной и излечивающей; помимо этого, велика вероятность травмы сердца и образования новых сращений.

Перикардэктомия [1] — это единственный способ коррекции стойкой констрикции сердца. Для полного иссечения перикарда, включая области позади диафрагмального нерва, вокруг полых и легочных вен, применяются два доступа [204, 205]: переднебоковая торакотомия (в правом промежутке) и срединная стернотомия (легче получить доступ к аорте и правому предсердию для осуществления экстракорпорального кровообращения).

Техническая сложность будет заключаться в наличии плотных спаек и выраженной кальцификации, которая может распространяться и на миокард. В этом случае для избежания излишнего травматизма и тяжелого кровотечения участки плотного сращения оставляют в виде островков, что приведет к улучшению состояния пациента.

В результате перикардэктомии внутрисердечная гемодинамика восстанавливается у 60 % больных [3, 204, 205]. Время раннего диастолического наполнения может сохраняться увеличенным, а минимальные вариации атриовентрикулярного кровотока в зависимости от фазы дыхания сохраняются у 9–25 % больных, при этом фракция выброса станет больше за счет улучшения наполнения левого желудочка.

Хирургическая летальность может достигать 10–20 %, что обусловлено наличием не выявленных до операции атрофии или фиброза миокарда, ведущих к развитию острой сердечной недостаточности и разрыву стенки сердца [1, 3, 204, 205]. Постоперационная выживаемость снижается у пациентов, которые в прошлом перенесли операцию на сердце [3].

Предикторами неблагоприятного прогноза, в том числе после радикальной перикардэктомии, являются: лучевое воздействие в анамнезе, сопутствующие заболевания (особенно ХОБЛ и снижение функции почек, ИБС и операции на сердце в анамнезе), повышение систолического давления в легочной артерии, снижение систолической функции ЛЖ (особенно ХСН IV ФК по NYHA) и пожилой/старческий возраст [3, 203, 206].

При констриктивном перикардите хирургическое лечение показано пациентам III или IV ФК NYHA с прогрессирующей одышкой и симптомами правожелудочковой диастолической дисфункции такими как: набухшие яремные вены, отеки голеней и стоп, гепатомегалия, асцит, а также сердцебиение, олигоурия и малый сердечный выброс [6].

На сегодняшний день вопрос о том, какую часть перикарда необходимо удалять, до конца не решен. Даже отсутствует единая терминология вмешательств. Большинство авторов считают, что полная (тотальная) перикардэктомия — метод выбора ликвидации констрикции у этих пациентов [207]. Полная перикардэктомия включает удаление всего переднего листка перикарда (от диафрагмального нерва — до диафрагмального нерва), диафрагмальной части перикарда и по возможности части перикарда кзади от левого диафрагмального нерва. Диафрагмальные нервы необходимо сохранить неповрежденными. Также необходимо удалить перикард в области устьев полых вен. Оптимальным доступом для выполнения вмешательства является срединнная стернотомия.

Если полную перикардэктомию технически выполнить невозможно — выполняется частичная перикардэктомия. Частичная перикардэктомия в ряде случаев может быть выполнена из правосторонней или левосторонней торакотомии [207].

Госпитальная летальность после перикардэктомии по поводу констриктивного перикардита составляет 2,5–4,9 % [207–209]. В редких случаях требуется повторное вмешательство в связи с рецидивом констриктивного перикардита (0,8–2,4 %) [208, 209].

Перикардэктомия может быть рассмотрена у пациентов с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом в отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и перикардиального окна [6].

Рекомендовано рассмотреть возможность перикардэктомии у пациентов с хроническим рецидивирующим экссудативным перикардитом в отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и перикардиального окна [6, 301].

РКО IIaC (УДД 4 УУР С)

Перикардиоскопия и взятие биоптатов обычно являются частью хирургических вмешательств, таких как формирование перикардиального окна или перикардэктомия [108].

Перикардиоскопия дает возможность визуализации полости перикарда, эпикардиальной поверхности сердца и париетального листка перикарда. Макроскопически удается выявить опухолевые массы, растущие в полости перикарда, протрузии опухоли извне, геморрагические и гиперваскулярные участки при злокачественных выпотах. При вирусных, аутоиммунных и лучевых перикардитах в полости перикарды выявить изменения, как правило, не удается [210, 211].

Перикардиоскопия может быть выполнена как гибким, так и жестким эндоскопом. Перикардиоскопия гибким эндоскопом более безопасна, чем жестким [210].

Исследование, выполненное подмечевидным доступом, более информативно, чем чресплевральным доступом, т.к. позволяет визуализировать большую часть поверхности перикардиальных листков [211].

Визуализация патологических изменений позволяет выполнить прицельное взятие материала для исследования. Необходимо брать минимум 7–10 кусочков ткани для исследования [108].

Рекомендовано при бактериальном и посттравматическом перикардитах выполнение перикардиоскопии, так как она может быть полезна для санации полости перикарда под визуальным контролем. Визуализация перикардиальной полости позволяет удалить скопления густого гнойного экссудата в синусах перикарда и выполнить адекватное дренирование [211].

РКО IIaC (УДД 4 УУР C)

Пациентам с выпотом в перикард после дренирования возможно проводить внутриперикардиальное введение препаратов.

Рекомендовано при злокачественных выпотах, причиной которых является рак легкого или молочной железы, интраперикардиальное введение #Цисплатина** (10 мг ежедневно, курсовая доза 50 мг) или #Тиотепа (15 мг препарата + 30 мг #Гидрокортизона** вводить в 1-3-5 день после дренирования), и может быть применено в комбинации с системной химиотерапией [108, 282, 293, 300].

РКО IIaC (УДД 4 УУР C)

Рекомендовано использование внутриперикардиального введения цитокинов при опухолевых перикардитах (Иммуностимуляторы L03A), прежде всего, #Интерлейкина-2 (IL 2) 0,5–1 млн МЕ (0,5–1 мг) 1–5-е сутки и 8–9-е сутки (суммарная доза — 5–7 млн МЕ) [194, 303, 306].

РКО IIaC (УДД 4 УУР C)

Отмечена высокая эффективность (86,7–96 %) с хорошим профилем переносимости и низкой токсичностью. Внутриперикардиальная IL 2 иммунотерапия может рассматриваться как один из эффективных вариантов комплексного лечения больных с опухолевыми перикардитами). Лечение следует проводить совместно с врачом-онкологом [194].

Рекомендовано при аутоиммунном выпоте резистивном к другим видам лечения внутриперикардиально может быть введен #Триамцинолон (300 мг/м 2 поверхности тела) [302].

РКО IIaC (УДД 3 УУР В)

Рекомендовано при уремическом перикардите #триамцинолон (300 мг/м 2 поверхности тела) внутриперикардиально также может быть применен, за исключением пациентов с выраженным геморрагическим выпотом [108].

РКО IIaC (УДД 5 УУР C)

Рекомендовано при бактериальном перикардите применение внутриперикардиального введения фибринолитиков (АТХ Ферментные препараты) и продленный лаваж полости перикарда с целью удаления гнойно-некротических масс и санации полости перикарда [190, 307, 308].

РКО IIaC (УДД 4 УУР C)

Для аблации эпикардиального субстрата желудочковых тахикардий в 1996 году E. Sosa описал метод пункции «сухого» перикарда под флюроскопическим контролем. Вмешательство проводится под тотальной внутривенной анестезией. Пункция проводится иглой Tuohy в левой или правой косой проекциях. Через иглу проводится проводник, а далее интродьюсер. Через интродьюсер в перикард проводится аблационный катетер. В зависимости от предполагаемой зоны интереса для аблации, пункция может быть выполнена передним или задним доступом [213].

Как альтернативу чрескожной пункции перикарда для эпикардиальной аблации желудочковых аритмий рекомендуется выполнять открытый подмечевидный доступ [108].

РКО IIbC (УДД 5 УУР C)

Определение. Термин «синдромы после поражения сердца» (СППС) используется для обозначения перикардиальных синдромов, которые возникают после каких-либо повреждений оболочек сердечной мышцы. Они включают в себя возникновение перикардита после развития ИМ, постперикардиотомный синдром (ППТС) и посттравматический перикардит [18].

Особенности анамнеза. Патогенез подобных состояний связан, вероятнее всего, с аутоиммунными процессами, возникающими вследствие некроза миокарда, хирургических вмешательств (ППТ) либо травмы грудной клетки [17]. Обычно между заболеванием сердца и развитием перикардита проходит несколько недель, что в известной мере подтверждает аутоиммунный характер данных состояний. Однако для некоторых перикардитов (ранний постинфарктный, травматический) этот период может составлять всего 2-3 дня. Такие процессы, как кровоизлияния в перикард, рассечение плевры и перикарда при хирургических вмешательствах, являются существенными факторами, вызывающими проникновение аутоантигенов в системный кровоток и запускающими аутоиммунные реакции.

Клиническая картина. В настоящее время разработаны диагностические критерии [217] СППС, которые сформулированы следующим образом:

развитие лихорадки без видимых причин;
появление жалоб больного на типичные перикардиальные и/или плевральные боли в груди, т.е. возникающие на высоте вдоха либо при перемене положения тела;
аускультация шумов трения перикарда или плевры;
обнаружение жидкости в полости перикарда и/или плевры;
повышение уровня С-реактивного белка.

Важно подчеркнуть некоторое отличие критериев данных видов перикардитов от общепринятых. Это связано с нередким поражением перикарда и плевры при СППС. В некоторых случаях возможно даже развитие легочных инфильтратов [217]. После хирургических вмешательств на сердце и легких иногда возникают признаки наличия жидкости в полостях перикарда и/или плевры вследствие механического повреждения. Однако для того, чтобы диагностировать ППТС, необходимо также иметь признаки воспалительной реакции, которые чаще всего распознаются по повышению уровня СРБ.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Для диагностики СППС применяются такие общеклинические методы, как физикальное обследование, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). Прицельная рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение сердечной тени, наличие жидкости в плевральной полости, легочные инфильтраты [18]. В случаях, вызывающих диагностические затруднения, используются МСКТ и МРТ сердца. Значительное место в диагностике СППС занимает ЭхоКГ, которая позволяет отличить увеличение сердечной тени, связанное с перикардиальным выпотом либо с поражением миокарда. При ИМ иногда имеют место оба процесса. Как уже указывалось, существенное значение имеют доказательства воспалительной природы обнаруженных изменений.

Особенности различных видов СППС

Выделены 3 вида изменений со стороны перикарда при остром ИМ: 1. Появление жидкости (выпот) в перикардиальной сорочке. Он может появиться в первые дни острого ИМ и связан с развитием острой сердечной недостаточности (ОСН). По мере уменьшения признаков ОСН выпот уменьшается или исчезает. Однако если размер выпота превышает 10 мм, следует подозревать развивающийся разрыв миокарда [218]. 2. Ранний инфаркт-связанный перикардит (ранний постинфарктный перикардит). Он возникает на 2–4-й день после развития острого ИМ и по-прежнему является признаком значительного размера ИМ, чаще — передней стенки [219]. В настоящее время данный вид перикардита встречается редко, что связывают с ранней реперфузией путем чрескожного вмешательства (ЧКВ) и/или тромболизиса [219]. Обычно выслушивается шум трения перикарда, который сопровождается болевыми ощущениями, характерными для перикардита. У данной категории больных длительно регистрируется подъем сегмента ST или он возникает вновь с сохранением положительных зубцов Т. Иногда зубцы Т становятся вновь положительными после того, как уже наметилась их отрицательная фаза. Подобная ЭКГ-динамика может служить поводом заподозрить появление новых очагов ИМ. Однако клиническая картина развившегося перикардита с сохранением уровня биомаркеров ИМ позволяет исключить рецидив ИМ. Обычно перикардит носит фибринозный характер, но может сопровождаться появлением выпота. 3. Поздний постинфарктный перикардит (дресслеровский), который развивается через 2–3 недели после возникновения ИМ. Частота его в настоящее время не превышает 1 %, что также связывают с ранней реперфузией. Развитие данного вида перикардита проходит по типу аутоиммунной реакции и иногда сопровождается появлением эозинофилии в крови и плевритом (синдром Дресслера).

Перикардиальные выпоты после операций на сердце возникают в 25–30 % случаев. Они появляются в первые дни после кардиохирургического вмешательства и протекают у 22 % больных бессимптомно в течение приблизительно 2 недель [221]. В подобных случаях прогноз благоприятный. Применение у данной категории пациентов НПВП является излишним и может привести лишь к увеличению нежелательных явлений, связанных с фармакологическими особенностями данной группы лекарственных препаратов [222]. Однако в 10 % случаев возникают выраженные выпоты, которые могут привести к тампонаде сердца [223]. Хотя данное осложнение может наблюдаться в течение 1 месяца после операции, чаще оно возникает в первые сутки после вмешательства и связано, как правило, с кровоизлиянием в полость перикарда. Возникновение тампонады сердца вследствие послеоперационного гемоперикарда требует экстренного повторного хирургического вмешательства. Следует отметить, что любое кардиохирургическое вмешательство, даже малоинвазивное (ЧКВ, имплантация электрокардиостимулятора, радиочастотная абляция аритмогенных зон и др.) могут сопровождаться развитием гемоперикарда и тампонады сердца вследствие перфорации сосуда или полостей сердца.

По данным анализа осложнений кардиостимуляции за 2011–2016 годы, проведенного К.А. Косоноговым и соавт., включавшем 2901 случай имплантации антиаритмических устройств, гемоперикард встречался в 0,2 % случаев [224].

По данным систематического обзора D. van Osch et al., независимыми предикторами развития ППТС являлись молодой возраст, постоперационная трансфузия эритроцитарной массы и низкие преоперационные уровни гемоглобина и тромбоцитов [225]. Высокие значения индекса массы тела, напротив, ассоциировались со снижением риска развития ППТС [226].

По данным K. Gabaldo et al. наибольший риск развития ППТС наблюдался у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на аорте и/или аортальном клапане (26 %), существенно реже — после коронарного шунтирования (7,9 %) и вмешательства на митральном клапане (8,3 %) [227].

Несмотря на то, что риск развития тампонады сердца у пациентов с ППТС существенно выше (20,9 % против 2,5 %), 1-летняя выживаемость в данной категории пациентов значимо не отличалась от таковой у больных без ППТС (4,2 % против 5,5 %) [228]. С другой стороны, по данным Финского национального регистра, развитие ППТС после кардиохирургического вмешательства ассоциировалось с увеличением риска смерти к концу первого года наблюдения в 1,78 раза (95 % ДИ 1,12–2,81; p = 0.014) [226].

По данным систематического обзора 2018 года, было показано, что в настоящее время недостаточно данных о возможной эффективности глюкокортикоидов в рамках профилактики ППТС [229].

В систематическом обзоре S. M. Yuan было показано, что наиболее часто в клинической практике для лечения ППТС применяются НПВП (59,2 %), глюкокортикоиды (30,8 %) и #Безвременника осеннего семян экстракт (9,8 %) [230]. При этом среди НПВП в большинстве случаев используются #Ацетилсалициловая кислота** (47,5 %) и #Ибупрофен** (31,4 %), а среди глюкокортикоидов — #Преднизолон** (56,3 %) и #Гидрокортизон** (42,6 %) ( Приложение А3 ).

В метаанализе 2019 года было установлено, что периоперационный прием #Безвременника осеннего семян экстракта ассоциировался со значимым снижением риска развития ППТС [231].

Приблизительно в 20–30 % случаев после обширной травмы грудной клетки, особенно ее левой половины, появляются признаки перикардита. Проведение в подобных случаях регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), прицельной рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяет уточнить диагноз, оценить размеры выпота и его гемодинамическую значимость. При отсутствии нарушений гемодинамики лечение данного состояния включает в себя применение противовоспалительной терапии. В жизнеугрожающих ситуациях производится экстренная торакотомия, которая имеет преимущество перед предварительным перикардиоцентезом [232, 233].

Ведение пациентов с СППС

Лечение данной категории больных основано на использовании противовоспалительной терапии, что снижает клинические проявления синдрома и уменьшает риск рецидивов. При отсутствии признаков системного воспаления #Безвременника осеннего семян экстракт и НПВП не рекомендуются, т.к. данная терапия не дает существенного эффекта при увеличении числа нежелательных лекарственных эффектов [222, 234]. В случае наличия признаков воспалительной реакции эти препараты показаны с терапевтической целью. #АСК** рекомендуется как препарат первого выбора при постинфарктном перикардите и у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию [1].

Благодаря исследованиям последних лет, получены убедительные доказательства, подтверждающие гипотезу об аутовоспалительной природе идиопатического рецидивирующего перикардита (ИРП), в качестве основных клинических проявлений которого рассматриваются боль в грудной клетке в сочетании с повышением температуры и острофазовых маркеров, наряду с электрокардиографическими и эхокардиографическими феноменами, характерными для всех вариантов перикардита. На аутовоспалительную природу ИРП указывает высокая острофазовая активность во время рецидива, волнообразный характер течения заболевания, наличие системных проявлений и положительный ответ на терапию ингибиторами инттерлейкина (ИЛ-1), что сближает данную патологию с классическими аутовоспалительными заболеваниями (средиземноморской лихорадкой, периодическим синдромом), при которых также описаны случаи рецидивирующего перикардита. В связи с этим у пациентов с ИРП, резистентных к стандартной противовоспалительной терапии, рекомендуется проводить генетическое тестирование на наличие патологических вариантов в генах MEFV, TRAPS и TNFRSF1A [235, 236, 237]. Данные о заболеваемости и распространенности рецидивирующего перикардита немногочисленны. Предполагаемое расчетное число пациентов с ИРП может варьировать от 5,4 до 11,2 случаев на 100 тысяч населения [86, 313]. У половины пациентов с первым рецидивом заболевания, наблюдаются повторные рецидивы. Причем вероятность повторного рецидива, как правило, увеличивается с каждым последующим эпизодом, а время между рецидивами неуклонно сокращается, оказывая негативное влияние на качество жизни пациентов. В связи отсутствием специфических симптомов для диагностики и лечения пациентов с ИРП необходим мультидисциплинарный подход с участием врачей-кардиологов, врачей-ревматологов, врачей-рентгенологов, врачей по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, врачей клинической лабораторной диагностики, врачей-сердечно-сосудистых хирургов, врачей-торакальных хирургов и врачей-хирургов. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз ИРП с болезнью Стилла взрослых, которая относится к неклассическим аутовоспалительным заболеваниям. В настоящее время предложено несколько вариантов критериев диагностики данного заболевания [239, 240] (Табл. 3). Поражение сердца от субклинических до манифестных форм при этом заболевании встречается более чем в 50 % случаев [241].

Таблица 3 . Классификационные критерии болезни Стилла взрослых

Гликозилированный ферритин ≤ 20 %

Несмотря на доброкачественное течение с редкими жизнеугрожающими состояниями, такими как тампонада сердца и констриктивный перикардит, ИРП ассоциировано с частыми эпизодами временной потери трудоспособности. По данным ряда исследований, у пациентов с ≥ 2 рецидивами расходы на здравоохранение были на 74 % выше, чем у пациентов с 1 эпизодом (общие расходы на здравоохранение обусловлены более высокими показателями за счет госпитализации) [295]. Для постановки предварительного диагноза рецидивирующего перикардита необходимо наличие в анамнезе документированного эпизода острого перикардита в сочетании наличием бессимптомного периода после первого эпизода острого перикардита не менее 4–6 недель и боли в грудной области в качестве обязательного симптома (интенсивность боли > 3 баллов по цифровой рейтинговой шкале – ЦРШ) ( Приложение Г ). Критерии диагностики ИРП и объем обследования для постановки диагноза представлены в чек-листе в приложении 3. ИРП как нозологическая форма внесена в список редких заболеваний в РФ с кодом МКБ-10 I09.2.

Гидроперикард может развиваться при эндокринных заболеваниях, в частности, при патологии щитовидной железы. Наиболее частой причиной развития гидроперикарда среди эндокринных заболеваний является гипотиреоз.

Выраженность гидроперикарда зависит от степени тиреоидной недостаточности и продолжительности заболевания. Описаны случаи развития гидроперикарда у пациентов пожилого и старческого возраста с субклиническим гипотиреозом [244]. Тампонада сердца при гипотиреозе встречается редко в связи с медленным накоплением жидкости в полости перикарда [245, 246].

Клинические проявления включают как симптомы выпота в полость перикарда, так и гипотиреоза: одышку, боль в груди, слабость, отеки, брадикардию. Кроме того, к часто встречающимся симптомам гипотиреоза относятся сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение. Часто развивается диастолическая артериальная гипертензия. Характерны такие внешние проявления, как общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика [245]. Недооценка симптомов гипотиреоза у пациентов с гидроперикардом затрудняет установление причины и приводит к позднему началу эффективного лечения.

При лабораторно-инструментальном обследовании выявляются характерные для гипотиреоза выраженная дислипидемия, низкий вольтаж QRS, удлинение интервала QT на ЭКГ. Для диагностики выпота в полость перикарда с оценкой его объема рекомендовано использовать ЭхоКГ, более полную информацию дают КТ и МРТ.

При выявлении выпота в полость перикарда неизвестного происхождения следует прежде всего оценить функцию щитовидной железы, даже когда признаки и симптомы гипотиреоза отсутствуют [243, 247]. Важна своевременная диагностика гипотиреоза как причины развития гидроперикарда. Диагностику гипотиреоза рекомендуется начинать с исследования уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Если уровень ТТГ повышен, следует провести исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови [248]. При манифестном гипотиреозе определяется повышенный уровень ТТГ и низкий уровень свободного тироксина (Т4) в крови, при субклиническом гипотиреозе — повышенный уровень ТТГ.

Следует учитывать, что у больных гипотиреозом (и субклиническим и манифестным) существенно повышен риск ИБС и СН, что определяет сложности диагностики и выбора тактики ведения больных [249, 250].

В настоящее время недостаточно данных об особенностях ведения пациентов с гидроперикардом, обусловленным заболеваниями щитовидной железы. Начало лечения на ранней стадии заболевания и предотвращение осложнений (развития тампонады сердца) зависит от ранней диагностики гипотиреоза [27, 243].

В первую очередь всем пациентам с гипотиреозом и гидроперикардом показана заместительная терапия с целью достижения и поддержания нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови. Препаратом выбора для заместительной терапии гипотиреоза является левотироксин натрия** в силу его эффективности, длительного опыта применения, высокой биодоступности, благоприятного профиля нежелательных явлений. Пациентам с сопутствующей кардиальной патологией рекомендуется начинать терапию с небольших доз (25 мкг ежедневно), с последующим повышением под контролем уровня ТТГ [243, 251].

Рекомендации по лечению гидроперикарда у пациентов с гипотиреозом основываются на данных клинических наблюдений, рандомизированные клинические исследования в этом направлении не проводились. Есть данные об эффективности применения #АСК** и НПВП, #Безвременника осеннего семян экстракт, глюкокортикоидов [27, 252]. Однако необходимо учитывать, что дисфункция щитовидной железы может оказывать влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и на метаболизм лекарственных препаратов, их фармакокинетику и фармакодинамику, повышать риск лекарственных взаимодействий.

Известно, что некоторые НПВП могут оказывать влияние на уровень тиреоидных гормонов, затрудняя оценку эффективности заместительной терапии. Вместе с тем, по данным клинических наблюдений, подобное действие не выявлено при использовании #индометацина и #Ибупрофена** [252].

При применении #Безвременника осеннего семян экстракт необходимо учитывать, что наличие гипотиреоза требует более осторожного подхода к выбору дозы препарата. Безвременника осеннего семян экстракт выводится через систему P-гликопротеина, экспрессия которой может уменьшаться при снижении функциональной активности щитовидной железы. У пациентов с гипотиреозом может уменьшаться выведение #Безвременника осеннего семян экстракта и увеличиваться его концентрация в плазме, что может приводить к развитию неблагоприятных эффектов (тошнота, диарея, миопатия, нарушения функции печени). Следует обратить внимание, что и гипотиреоз может вызывать развитие миопатии в 25–60 % случаев, увеличивая вероятность неблагоприятного эффекта у пациентов, получающих #Безвременника осеннего семян экстракт [252]. В связи с этим у пациентов с гипотиреозом #Безвременника осеннего семян экстракт должен назначаться в меньших дозах, необходим тщательный мониторинг клинических симптомов миопатии, уровня креатинфосфокиназы (КФК). Рекомендовано рассмотреть возможность лечения #Безвременника осеннего семян экстракт до тех пор, пока уровень ТТГ достигнет нормального диапазона [27, 253].

Глюкокортикоиды могут применяться у пациентов с гидроперикардом, индуцированным гипотиреозом, при непереносимости или противопоказаниях к терапии с помощью #АСК**, НПВП и #Безвременника осеннего семян экстракт, а также у пациентов с рецидивирующим перикардитом [252]. При этом необходим контроль за уровнем витамина D, т.к. и гипотиреоз, и глюкокортикоиды повышают риск развития остеопороза.

При гипертиреозе выпот в полость перикарда выявляется редко. Описаны случаи развития гидроперикарда у пациентов с выраженным тиреотоксикозом, симптомами застойной сердечной недостаточности, фибрилляцией предсердий [252]. У пациентов с болезнью Грейвса, получавших антикоагулянты (антитромботические средства) в связи с наличием фибрилляции предсердий, наблюдались случаи развития гемоперикарда [254]. Крайне редко встречается тампонада сердца.

Как и при гипотиреозе, у пациентов с гипертиреозом и гидроперикардом необходимо прежде всего лечение, направленное на достижение стойкого эутиреоза. Помимо антитиреоидных препаратов, могут использоваться #АСК**, НПВП, #Безвременника осеннего семян экстракт и/или глюкокортикоиды [27, 242, 244]. Следует учитывать, что при гипертиреозе повышается экспрессия P-гликопротеина, в связи с чем может потребоваться увеличение дозы лекарственных препаратов, в частности, #Безвременника осеннего семян экстракт [255].

Злокачественные опухоли являются наиболее распространенной причиной выпотного перикардита с гемодинамически значимым количеством перикардиальной жидкости. Ранняя диагностика и лечение злокачественного перикардита могут значительно улучшить прогноз пациента [256]. С другой стороны, нелеченый злокачественный выпот в перикарде является потенциально смертельным осложнением рака [257], особенно у пациентов с раком легких [258].

Распространенность онкологических заболеваний при экссудативном перикардите колеблется в пределах от 12 до 23 % [46]. У пациентов с раком перикардиальный выпот развивается у 5–15 % пациентов и чаще является проявлением поздней стадии заболевания [259]. Перикард может быть поражен прямым распространением опухоли или метастазированием через лимфатическую систему или кровь. Перикардиальный выпот также может развиться в результате химиотерапии, лучевой терапии или в результате оппортунистических инфекций [260, 261]. Опухоли перикарда включают первичные и вторичные раковые заболевания, а также доброкачественные новообразования. Первичные перикардиальные опухоли встречаются редко и составляют около 10 % всех первичных опухолей сердца [262], причем их распространенность в общей популяции составляет от 0,001 до 0,007 % [30]. Вторичные опухоли или прямое проникновение в перикард встречаются примерно в 1000 раз чаще [28, 263].

Злокачественная перикардиальная мезотелиома составляет 2–3 % всех перикардиальных опухолей, и ее распространенность в общей популяции составляет < 0,002 %. Факторы риска включают воздействие асбеста, генетическую восприимчивость, инфекцию и радиационное облучение. Эта опухоль чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и обычно проявляется в средних и поздних возрастных группах. Заболевание имеет плохой прогноз со средней продолжительностью жизни 6 месяцев [263–265].

Другие перикардиальные злокачественные новообразования включают лимфомы и саркомы. Саркомы редки, и подтипы включают ангиосаркому, фибросаркому, липосаркому, рабдомиосаркому, синовиальную саркому и недифференцированную саркому. При этой опухоли прогноз плохой: менее 1 года для всех пациентов [28].

Первичная сердечная лимфома составляет от 1 % до 2 % всех сердечных новообразований и представляет еще меньший процент от всех экстранодальных лимфом. Приблизительно 1 из 5 первичных лимфом сердца поражает пациентов с ослабленным иммунитетом. Первичные сердечные лимфомы преимущественно вовлекают правые камеры сердца и перикард [266, 267]. Хотя вначале они могут быть бессимптомными, их быстрый рост приводит к появлению симптомов, которые связаны либо с прямым распространением опухоли, либо с опухолевой эмболией. Первичные сердечные лимфомы хорошо реагируют на химиотерапию, схемы которой определяются в первую очередь типом лимфомы [267].

Поражение перикарда вторичными злокачественными опухолями чаще всего наблюдается при раке легких (29 %), раке молочной железы (до 10 %), злокачественной меланоме, лимфомах, остром миелобластном лейкозе, гораздо реже встречается поражение перикарда при раке желудочно-кишечного тракта, раке мочеполовой системы, остром лимфобластном лейкозе, хроническом миелобластном лейкозе, множественной миеломе [258].

Перикардиальные кисты (мезотелиальные кисты) и липомы являются наиболее распространенными доброкачественными перикардиальными образованиями, часто протекающими бессимптомно. Симптомы, если они возникают, связаны с компрессией и могут в этой ситуации потребовать хирургического удаления. Другие редкие и обычно доброкачественные перикардиальные опухоли включают липобластомы, параганглиомы, опухоли половых клеток, гемангиомы и фибромы [267].

Перикардит может быть маркером скрытого рака. По данным Датского регистра, более чем у 10 % из 13 759 человек с перикардитом впоследствии был диагностирован рак [28]. В этом общенациональном когортном исследовании наблюдали более высокую, чем ожидалось, частоту рака легких, неходжкинской лимфомы и миелолейкоза в течение первых 3 месяцев после постановки диагноза перикардит. Несмотря на то, что избыточный риск снижался для нескольких видов рака после первых 3 месяцев, он, тем не менее, сохранялся при раке легкого, неходжкинской лимфоме и раке мочевого пузыря в течение нескольких лет после постановки диагноза перикардита [46].

Заболевания перикарда, связанные с методами лечения рака

Поражение перикарда, вызванное химиотерапией, обычно проявляется как перикардит, с или без ассоциированного миокардита [268]. Развитие перикардита как осложнения химиотерапии возможно при лечении следующими препаратами [268]:

антрациклины и родственные соединения: доксорубицин**;

Аналоги азотистого иприта: циклофосфамид**;

● Другие противоопухолевые антибиотики: митомицин**;

● Алкилсульфонаты: бусульфан**;

Антиметаболиты: клофарабин, цитарабин**, фторурацил** [269];
Ингибиторы протеинкиназы (Низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназы: дазатиниб**, иматиниб**) [270];
Моноклональные антитела: ниволумаб** [271, 272];
Алкилирующие препараты (Таксаны: доцетаксел**);
Другие препараты: Третиноин**, интерферон альфа-2b**.

Третиноин** вызывает синдром, характеризующийся лихорадкой, гипотонией, острой почечной недостаточностью и выпотным перикардитом. Высокие дозы бусульфана** могут вызывать перикардиальный и эндомиокардиальный фиброз через 4–9 лет после лечения [273]. Побочным эффектом химиотерапии может быть также развитие миоперикардита, что описано при лечении доксорубицином**, циклофосфамидом**, третиноином** [28].

Выпотной или констриктивный перикардит также может иметь место у 6–30 % пациентов после лучевой терапии [274]. Острый перикардит может возникнуть в течение нескольких дней или месяцев после лучевой терапии; это чаще констриктивный перикардит. Хронический лучевой перикардит часто является констриктивно-выпотным [261, 267].

Диагностика поражения перикарда при онкологических заболеваниях

Диагностика поражения перикарда при онкологических заболеваниях осуществляется с помощью методов визуализации, цитологии перикардиальной жидкости и биопсии.

Трансторакальная ЭхоКГ является методом выбора для первоначальной оценки пациентов с подозрением на перикардиальное заболевание. В большинстве случаев это позволяет не только диагностировать болезнь, но и направлять перикардиоцентез [268].

Трехмерная ЭхоКГ является предпочтительным методом для мониторинга функции ЛЖ и выявления перикардита у пациентов с раком. Преимущества включают более высокую точность определения фракции выброса левого желудочка, лучшую воспроизводимость и более низкую временную изменчивость по сравнению с двухмерной ЭхоКГ у пациентов с раком, получавших химиотерапию.

При ЭхоКГ «пропадание» эндокардиальной границы часто может наблюдаться у пациентов, проходящих химиотерапию (особенно у пациентов с раком молочной железы после мастэктомии и облучения грудной клетки). В этом случае методом выбора является контрастная ЭхоКГ. Согласно текущим рекомендациям, контрастное средство следует использовать, когда 2 смежных сегмента левого желудочка плохо визуализируются на неконтрастных апикальных изображениях. Однако контрастная трехмерная ЭхоКГ не рекомендуется при длительном наблюдении пациентов с раком [268].

В некоторых случаях использование других методов визуализации, таких как КТ или МРТ сердца, может быть полезным дополнением к ЭхоКГ оценке. Их особенно следует учитывать при оценке первичных опухолей сердца, с или без перикардита, или, когда диагноз констриктивного перикардита остается неопределенным после тщательной ЭхоКГ оценки. МРТ особенно полезна при определении наличия позднего усиления гадолиния (V08CA Парамагнитные контрастные средства) для идентификации пациентов с кратковременной констрикцией, которые выиграют от агрессивных противовоспалительных схем, а не от перикардиэктомии [268].

Окончательный диагноз основан на подтверждении злокачественной инфильтрации перикарда цитологией перикардиальной жидкости или данными биопсии.

Всем пациентам с онкологическими заболеваниями и выпотом в полости перикарда рекомендуется выполнение цитологического анализа выпота для подтверждения злокачественной природы заболевания [275].

ЕОК IB (УДД 5 УУР С)

Всем пациентам с онкологическими заболеваниями и поражением перикарда и\или эпикарда рекомендуется выполнение биопсии перикарда и\или эпикарда для подтверждения злокачественного заболевания перикарда [275, 276].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий. Злокачественные клетки идентифицируются с помощью анализа перикардиальной жидкости примерно только в 40 % случаев [276]. Когда злокачественные клетки не могут быть идентифицированы цитологическим анализом, необходимо предположить другие механизмы. Выпот перикарда может быть связан с обструкцией лимфатической системы средостения путем инфильтрации опухоли или фиброза, вызванного радиотерапией. Другие возможные причины включают оппортунистические инфекции (цитомегаловирус, туберкулез, перикардит, Candida и Aspergillus), системные методы лечения, такие как алкилирующие агенты, местное воспаление, перикардит, вызванный радиацией в грудной клетке, или задержка жидкости, вызванная некоторыми химиопрепаратами [276].

Всем пациентам с онкологическими заболеваниями и выпотом в полости перикарда рекомендуется рассмотреть определение онкомаркеров (СА-19-9, СА-72-4) для различения доброкачественных и злокачественных выпотов [256, 275].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий. Диагностическая значимость опухолевых маркеров недостаточно высока, так как ни один из них (раковый эмбриональный антиген, CYFRA 21-1, нейронспецифическая енолаза, СА-19-9, СА-72-4, SCC, GATA-3, сосудистый эндотелиальный фактор роста) не показал достаточную чувствительность и специфичность при разграничении доброкачественных и злокачественных выпотов [28]. Мутация рецептора эпидермального фактора роста имеет диагностическое и прогностическое значение у пациента со злокачественным выпотом при легочной аденокарциноме [28].

Лечение перикардита при онкологических заболеваниях обычно проводится в соответствии с рекомендациями. Однако надо учитывать, что многие больные раком могут иметь предрасположенность к кровотечению из-за нарушений гемостаза, вторичных по отношению к их заболеванию или лечению. Таким образом, может оказаться затруднительным проведение рутинной терапии, такой как нестероидные противовоспалительные препараты. В результате часто наблюдается более широкое и раннее использование других препаратов, например, #Безвременника осеннего семян экстракт и глюкокортикоидов, хотя это может не изменить результаты [28].

Общие принципы лечения перикардита при онкологических заболеваниях включают [277]:
Всем пациентам онкологическими заболеваниями рекомендуется назначение соответствующего системного противоопухолевого лечения в подтвержденных случаях неопластической этиологии перикардита [278].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Перикардиоцентез рекомендуется пациентам при тампонаде сердца для снятия симптомов и установления диагноза злокачественного выпота [279].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Комментарий. Для пациентов с рецидивом перикардиального выпота повторный перикардиоцентез показан у пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.

Расширенный перикардиальный дренаж рекомендуется у пациентов с подозрением и установленным диагнозом злокачественного выпота для предотвращения рецидивирования и возможности внутриперикардиального лечения [28, 279].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Комментарий. Расширенный перикардиальный дренаж уменьшает частоту рецидивов примерно до 10–20 % [277]. У пациентов с более продолжительной ожидаемой продолжительностью жизни хирургический дренаж обеспечивает самый низкий уровень рецидивов. Хирургический подход к выполнению процедуры основан на месте выпота и клиническом состоянии. Субсифоидный и торакоскопический подходы приводят к сходным результатам [273].

Внутриперикардиальное введение цитостатических/склерозирующих (Противоопухолевые препараты) средств рекомендуется рассмотреть у пациентов со злокачественным выпотом для предотвращения рецидивов [257, 28, 280–282].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Комментарий. Применение склерозирующих агентов также немного уменьшает частоту рецидивов, но сопровождается выраженным болевым синдромом и может привести к констриктивному перикардиту, что уменьшает полезность процедуры. Для интраперикардиальной инстилляции применяются различные склерозирующие агенты, такие как или #доксициклин**, #цисплатин**, #тиотепа, #митомицин**, #блеомицин** #митоксантрон** [257, 280, 282, 292-294] ( Приложение А3 , таблица А3-16).

Внутриперикардиальное введение #цисплатина** рекомендуется рассмотреть у пациентов с поражением миокарда при раке легкого, внутриперикардиальное введение #тиотепы рекомендуется рассмотреть у пациентов с перикардиальными метастазами при раке молочной железы [257, 282, 293].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть проведение лучевой терапии у пациентов с радиочувствительными опухолями, такими как лимфомы и лейкемии, для контроля злокачественных выпотов [277].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий. Однако лучевая терапия сердца сама может вызвать миокардит и перикардит.

Пациентам, которым перикардиоцентез не может быть выполнен, рекомендуется проведение хирургической перикардиотомии [273].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий. Но этот метод связан с более высокой частотой осложнений и не улучшает результаты по сравнению с перикардиоцентезом [273], но он может быть выполнен, если анатомия не подходит для перикардиоцентеза (большое расстояние между кифозным отростком и перикардиальной полостью, увеличенная печень блокирует доступ к перикарду, солидная опухоль, прилипающая к перикарду) или предполагаемый объем жидкости ограничен по данным ЭхоКГ [276].

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения чрескожной баллонной перикардиотомии у пациентов с перикардиальным выпотом для предотвращения рецидивов злокачественного выпота [283, 28].

ЕОК IIb B (УДД 5 УУР С)

Комментарий. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает прямую связь между плевроперикардом и позволяет отводить жидкость в плевральное пространство: при больших злокачественных выпотах из перикарда и рецидивирующей тампонаде она эффективна (90–97 %) и безопасна. Эта методика может быть рассмотрена в далеко зашедших случаях тяжелого злокачественного перикардиального выпота. Особенности этой процедуры делают ее особенно полезной для этой группы пациентов, чтобы избежать более агрессивных, плохо переносимых подходов, поскольку у них очень плохой прогноз в отношении их онкологического заболевания [284].

Рекомендуется рассмотреть возможность создания перикардиального окна с помощью левой миниторакотомии при хирургическом лечении пациентов с злокачественной тампонадой сердца [285, 286].

ЕОК IIb B (УДД 4 УУР С)

Плевроперикардиотомия позволяет осуществить дренаж злокачественной перикардиальной жидкости в плевральное пространство. Это связано с более высокой частотой осложнений и не дает никаких преимуществ по сравнению с перикардиоцентезом или перикардиотомией [33].

Перикардиэктомия редко показана, главным образом при констрикции перикарда или при осложнениях предыдущих процедур. Хирургическое удаление перикарда технически сложно, и отдаленные результаты носят смешанный характер. Результаты хуже, если заболевание перикарда было вызвано лучевой терапией [28, 276, 204].

На практике лечение перикардита при онкологических заболеваниях обычно паллиативно и направлено на облегчение симптомов, а не на лечение лежащего в основе онкологического процесса. Однако возможны ситуации, когда лечение перикардита при раке может оказать положительное влияние на прогноз пациента [256, 277].

Прогноз пациентов с поражением перикарда при онкологической патологии

Текущие данные показывают, что наличие перикардиального выпота связано с высокой смертностью у онкологических больных. Наличие симптоматического перикардиального выпота свидетельствует о более прогрессирующем карциноматозном заболевании (особенно в случае солидных опухолей) с прямой инвазией в сердце или тяжелой инфильтрацией средостения. Перикардиальный выпот может быть диагностирован при отсутствии каких-либо ранее выявленных метастазов у одной трети пациентов, и он может быть более сильным прогностическим фактором исходов, чем метастазирование [276, 287].

Тип рака и характер выпота перикарда являются основными факторами, влияющими на длительную выживаемость пациентов, получивших хирургическое лечение. Время выживания в группе гематологических злокачественных новообразований значительно больше, чем в группе рака легкого и других раковых группах, продолжительность жизни в группе рака молочной железы значительно больше по сравнению с этим в группе легкого рака.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Президиум рабочей группы

1. Арутюнов Г.П. — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, главный терапевт ДЗМ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова».
2. Жиров И.В. — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России.
3. Палеев Ф.Н. — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заместитель генерального директора по научно-аналитической работе «НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова».

Состав рабочей группы

4. Айвазян Сергей Артемович — к.м.н., врач-кардиохирург ФБУЗ Приволжский окружной медицинский центр КБ № 1 ФМБА России, Нижний Новгород.

5. Арутюнов А.Г. — д.м.н., профессор ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

6. Васюк Юрий Александрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва.

7. Гендлин Г.Е. — д.м.н., профессор, профессор ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

8. Григорьева Наталья Юрьевна — д.м.н., заведующий кафедрой факультетской и поликлинической терапии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород.

9. Драгунов Д.О. — к.м.н., доцент ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

10. Зайратьянц О.В. — профессор, д.м.н, заведующий кафедрой ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва.

11. Иртюга О.Б. — к.м.н., доцент ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

12. Козиолова Н.А. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 ФГБУЗ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ.

13. Королева Любовь Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород.

14. Мальчикова Светлана Владимировна — д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии, заведующая терапевтическим отделением клиники КГМУ, ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Киров.

15. Моисеева О.М. — д.м.н., заведующая научно-исследовательским отделом некоронарогенных заболеваний сердца ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова».

16. Мячикова Валентина Юрьевна — к.м.н., ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

17. Носов Владимир Павлович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород.

18. Орлова Я.А. — д.м.н., профессор, заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний «МГУ имени М.В. Ломоносова» Медицинский научно-образовательный центр.

19. Петрова М.М. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, ФГБОУ ВО «Красноярский ГМУ им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск.

20. Ребров А.П. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии «Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского», заслуженный врач РФ.

21. Синицын В.Е. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии Факультета Фундаментальной Медицины «МГУ им. М.В. Ломоносова», заведующий отделом лучевой диагностики МНОЦ «МГУ им. М.В. Ломоносова», президент Российского Общества Рентгенологов и Радиологов, Москва.

22. Соколова А.В. — к.м.н., доцент ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

23. Тарловская Е.И. — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней НижГМА.

24. Терещенко С.Н. — д.м.н., профессор, руководитель отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России.

25. Фомин Игорь Владимирович — д.м.н., профессор, директор Института терапии, заведующий кафедрой госпитальной терапии, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, Нижний Новгород.

26. Чесникова А.И. — д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО «Ростовский ГМУ».

27. Шапошник И.И. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета, главный кардиолог г. Челябинска.

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-кардиолог
2. Врач-терапевт
3. Врач общей практики (семейный врач)
4. Врач-терапевт участковый
5. Врач функциональной диагностики

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PubMed, Scopus. Глубина поиска составляла 30 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

консенсус экспертов;
оценка качества рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (таблици 3/А2 и 4/А2);
оценка силы доказательств в соответствии с рейтинговой схемой (таблица 5/А2).

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов.

В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1/А2 и 2/А2).

В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018 г. ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (Таблицы 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2).

Таблица 1/А2. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК)

Таблица 2/А2. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).

Уровни достоверности доказательств ЕОК

A — Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов

B — Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

C — Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Таблица 3/А2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 4/А2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением метаанализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 5/А2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован 08.05.2019 г. № 54588).

Таблица А3-1. Дифференциальный диагноз болевого синдрома при остром перикардите и остром инфаркте миокарда

Таблица А3-2. Изменения на ЭКГ у пациентов с острым перикардитом и острым инфарктом миокарда

Таблица А3-3. Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии [3, 315]

Также эффективно определять пиковую скорость раннего наполнения желудочков при цветном М-модальном исследовании (>100 см/сек при констриктивном перикардите

Таблица А3-4. Дифференциальная диагностика миоперикардита и острого инфаркта миокарда

Наиболее часто в клинической практике требуется проведение дифференциальной диагностики миоперикардита и острого инфаркта миокарда [291]. Необходимым условием постановки верного диагноза является тщательный сбор жалоб и анамнеза, позволяющий выявить характерные для миоперикардита особенности (например, связь с перенесенной инфекцией, лихорадка). Эхокардиография также позволяет выявить характерные для миоперикардита изменения, такие как изменение листков перикарда и гиперэхогенные очаги в миокарде [45]. Проведение коронарографии и МРТ сердца также зачастую являются необходимыми для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Таблица А3-5. Электрокардиографические изменения при инфаркте миокарда и миоперикардите

Таблица А3-6. Диагностика констриктивного перикардита [1, 3]

Клинические проявления — Признаки выраженного хронического системного венозного застоя, обусловленного низким минутным объемом сердца: набухание яремных вен, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение объема брюшной полости, периферические отеки и мышечная слабость

ЭКГ — Результаты либо нормальные, либо отмечаются снижение амлитуды комплекса QRS, генерализованная инверсия (или уплощение) зубца Т, изменение электрической активности левого предсердия, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости, в редких случаях псевдоинфарктные изменения

Прицельная рентгенография органов грудной клетки — Кальцификация перикарда, плевральный выпот

ЭхоКГ (в М-режиме и двухмерная) — Утолщение перикарда ≥ 3 мм и его кальцификация, а также непрямые признаки констрикции: увеличение предсердий при нормальной конфигурации желудочков и сохраненной систолической функции; раннее парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (признак «диастолического западения и плато»); уплощение волн задней стенки левого желудочка; отсутствие увеличения размеров левого желудочка после фазы раннего быстрого наполнения; нижняя полая вена и печеночные вены расширены и их размеры мало изменяются в зависимости от фаз дыхательного цикла

ЭхоКГ (в допплеровском режиме) — Ограничение наполнения желудочков; при оценке кровотока через атриовентрикулярные клапаны различия в уровне наполнения на вдохе и выдохе превышают 25 %

Чреспищеводная ЭхоКГ — Измерение толщины перикарда

КТ и/или МРТ сердца — Утолщение и/или кальцификация перикарда ≥ 4 мм, цилиндрическая конфигурация одного или обоих желудочков, сужение одной или обеих атриовентрикулярных борозд, признаки застоя в полых венах, увеличение одного или обоих предсердий

Чрезвенозная катетеризация сердца — Признак «диастолического западения и плато» на кривой давления в правом и/или левом желудочках; выравнивание конечно-диастолического давления в желудочках в диапазоне ≥ 5 мм рт. ст.

Вентрикулография сердца — Уменьшение размеров желудочков, увеличение размеров предсердий; во время диастолы после фазы раннего быстрого наполнения отсутствует дальнейшее увеличение размеров желудочков (признак «диастолического западения и плато»)

Коронарография — Показана всем больным старше 35 лет, а также в любом возрасте при наличии в анамнезе указаний на облучение области средостения

Таблица А3-7. Инструментальная дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии [3]

Таблица А3-8. Дифференциальная диагностика различных этиологических вариантов перикардиального выпота [1]

Таблица А3-9. Признаки выпота в плевральную полость по данным инструментальных методов исследования

Таблица А3-10. Основные параметры для определения при исследовании перикардиального выпота

Метод — Анализ

Общая биохимия — Уровень белка > 30 г/л, отношение белка выпот/ сыворотка > 0,5, ЛДГ > 200 МЕ/л, отношение выпот/ сыворотка > 0,6a, клетки крови

Цитология — Цитология (качество исследования выше, если больше количество жидкости, она центрифугирована и анализ выполнен быстро)

Полимеразная цепная реакция — На туберкулез

Микробиология — Культура микобактерий, аэробные и анаэробные культуры

Вирусологическое исследование — По показаниям, специфические тесты

ЭхоКГ при перикардите

Рисунок А3-1. Оценка допплеровского спектра при констриктивном перикардите. Наблюдается классический рестриктивный характер трансмитрального кровотока (А). Вариабельность трансмитрального кровотока в зависимости от фаз дыхания со снижением пика Е при первом после вдоха сокращении сердца (B). Вариабельность транстрикуспидального кровотока в зависимости от фаз дыхания с увеличением амплитуды пика E при первом после выдоха сокращении сердца (С). Exp — выдох; Insp — вдох; MV — трансмитральный кровоток; TV — транстрикуспидальный кровоток. Адаптировано по Xu B, Harb SC, Klein AL.

Рисунок А3-2. Феномен “annulus reversus”, выявляемый при тканевой допплерографии, свидетельствует о выраженной констрикции. При этом ранняя диастолическая скорость движения медиальной части митрального кольца (14 см/с; А) выше, чем ранняя диастолическая скорость движения латеральной части митрального кольца (11 см/с; В). При анализе деформации ЛЖ с помощью технологии “speckle tracking” в двумерном режиме (C и D), пиковая систолическая деформация базальных и средних переднебоковых сегментов стенки ЛЖ снижена, в то время как в других сегментах ЛЖ она остается нормальной. Адаптировано по Xu B, Harb SC, Klein AL.

Рисунок А3-3 . Утолщение перикарда более 3 мм при трансторакальной ЭхоКГ.

Рисунок А3-4 . Смещение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка на вдохе (стрелка вверх), в сторону правого желудочка на выдохе (стрелка вниз).

Рисунок А3-5 . Допплеровская визуализация тканей: средняя скорость (е’) септальной части митрального кольца 12 см/сек (А), латеральной части — 8 см/сек (Б).

Рисунок А3-6. Импульсно-волновая допплер-ЭхоКГ: изменение трансмитрального (А) и транстрикуспидального (Б) кровотока в зависимости от фазы дыхания (объяснение в тексте). Ei — скорость кровотока на вдохе, Ee — скорость кровотока на выдохе.

Рисунок А3-7 . Периферический кровоток при констриктивном перикардите в печеночной вене (А) и в верхней полой вене (Б). DRi/DRe — диастолический обратный кровоток на вдохе/выдохе, Si/Di — систолический/диастолический кровоток на вдохе, Sе/Dе — систолический/диастолический кровоток на выдохе.

Рисунок А3-8. Эхокардиографическая оценка выпота в перикарде при легочной гипертензии. Признаком легочной гипертензии является значительное повышение систолического давления в правом желудочке (А). При трансторакальном эхокардиографическом исследовании в парастернальной позиции по длинной оси (B) и в парастернальной позиции по короткой оси (C) визуализируется значительный перикардиальный выпот. Однако при наличии правожелудочковой гипертрофии и легочной гипертензии эхокардиографические особенности тампонады, такие как значительное сжатие камер (B и С), отсутствуют. Нижняя полая вена также не расширена и спадается более чем на 50% при форсированном вдохе, что предполагает нормальное давление в правом предсердии (D).

Лучевые методы исследования при перикарде

Рисунок А3-9 . В боковой проекции: тень сердца без патологического процесса (А) и обызыствленный перикард при констриктивном перикардите (Б).

Рисунок А3-10 . Обызвествление перикарда по всему периметру сердца.

Рисунок А3-11 . Утолщение листков перикарда (стрелки) при констриктивном перикардите, больше выраженное в латерально-базальной и нижней частях правого и левого желудочка на Т1-взвешенной спин-эхо МРТ в осевой (А) и короткой осевой проекции изображения. Утолщенные участки имеют неправильную форму. Звездочкой отмечено сдавление смежных полостей справа.

Рисунок А3-12. Констриктивный перикардит с кальцификацией в осевой проекции на Т1-взвешенном спин-эхо МРТ до (А) и после (Б) введения гадолиния, кино-МРТ в конце диастолы (В) и в конце систолы (Г). Малоинтенсивный сигнал от утолщенных листков перикарда (стрелки). Отсутствует усиление сигнала после введения гадолиния (парамагнитные контрастные средства) (Б). На кино-МРТ утолщенный перикард имеет жесткую, неподвижную структуру, в то время как миокард сохранил свою подвижность (В, Г).

ЭКГ при перекардите

Рисунок А3-13. ЭКГ больного острым перикардитом

Таблица А3-11. Дозировки и схемы снижения доз препаратов для лечения острого перикардита [1, 6, 177]

Таблица А3-12. Дозировки и схемы снижения доз препаратов для лечения рецидивирующего перикардита [1, 6, 173]

Таблица А3-13. Темпы снижения дозы глюкокортикоидов при рецидивирующем перикардите

Исходная доза — Темпы снижения

Более 25 мг/сутки — 5 мг в течение 1–2 недель

15–25 мг/сутки — 2,5 мг в течение 2–4 недель

< 15 мг/сутки — 1,25–2,5 мг в течение 2–6 недель

Таблица А3-14. Альтернативная терапия рецидивирующего и хронического перикардита [4, 177-180]

Препарат — Дозы

#Азатиоприн** — Постепенное увеличение с 1 мг/кг/сутки веса до 2–3 мг/кг/сутки на несколько месяцев

#Иммуноглобулин человека нормальный** (Иммуноглобулин G) для в/в — 400–500 мг в/в в день в течение 5 дней

#Анакинра** — С 1-2 мг/кг/ день до 100 мг/сутки в течение нескольких месяцев

Таблица А3-15. Лечение констриктивного перикардита (адаптировано из Imazio et al. [93])

Перикардит — Лечение

Преходящий констриктивный — Противовоспалительная терапия в течение 2–3 месяцев

Экссудативно-констриктивный — проведение перикардиоцентеза после консервативного лечения хирургическое лечение при отсутствии эффекта

Констриктивный — перикардэктомия симптоматическая терапия

Таблица А3-16. Режим дозирования при введении в перикардиальный дренаж

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Этапность в диагностике острого перикардита

Первый этап . При подозрении на острый перикардит проводятся: физикальное обследование, аускультация (шум трения перикарда, равномерное ослабление первого и второго тонов), измерение артериального давления (АД) на периферических артериях (снижение систолического АД на вдохе), пальпация верхушечного толчка (исчезновение при тампонаде)

регистрация электрокардиограммы (ЭКГ);
прицельная рентгенография органов грудной клетки;
ЭхоКГ (расчет объема жидкости)
общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ), исследование уровня фибриногена в крови, исследование уровня креатинина в крови и т.д.).

При сборе анамнеза обязательно уточняется, осуществлялся ли прием прокаинамида**, изониазида** и противоопухолевых препаратов. В ходе наблюдения за пациентом анализируется динамика стихания клинических симптомов. Для острого перикардита (вирусной этиологии, идиопатического) характерно стихание процесса в ближайшую неделю. В ходе сбора анамнеза и обследования выясняется наличие базового заболевания (наблюдение у врача-эндокринолога, врача-онколога).

На первом этапе диагностического поиска проведение вирусологического исследования нецелесообразно.

В рамках первого этапа диагностического поиска при обнаружении лимфоаденопатии целесообразно проведение биопсии лимфатического узла, при обнаружении инфильтрата в легких — бронхоскопии и компьютерной томографии органов грудной полости, а также ПЦР (поиск микобактерий туберкулеза).

В 90 % случаев объем вмешательств первого этапа бывает достаточным для постановки диагноза и выбора стратегии лечения.

Второй этап диагностического поиска. Осуществляется только при наличии показаний к перикардиоцентезу , имеет жесткие показания и не должен выполняться рутинно. Эта процедура необходима для подтверждения туберкулезной, гнойной или онкологической природы экссудата.

Показания к проведению пункции перикарда

Абсолютные показания для проведения пункции перикарда

Тампонада сердца (толщина эхонегативного пространства на ЭхоКГ в диастолу не менее 20 мм)

Показания для проведения пункции перикарда с диагностической целью при:

1) подозрении на туберкулез и гнойный экссудат с целью взятия жидкости для исследования (толщине эхонегативного пространства на ЭхоКГв диастолу 10–20 мм или более) 2) высокой вероятности онкологического процесса

В ситуациях, когда объем экссудата мал (толщина эхонегативного пространства на ЭхоКГ менее 10 мм), проведение диагностической пункции и забор биоптатов — проведение процедуры рекомендовано в специализированных центрах

Таким образом, во всех ситуациях, когда объем жидкости мал (сепарация листков перикарда менее 10 мм), процедура пункции перикарда не является процедурой первого выбора, и, если лечащий врач или консилиум настаивает на ней, должна выполняться в специализированном учреждении. В ходе перикардиоцентеза осуществляют взятие жидкости для последующего анализа. Оптимальный объем исследования жидкости из полости перикарда включает в себя следующие определения: уровня гематокрита (во всех случаях геморрагической жидкости), определение относительной плотности жидкости (более 1.015), уровня белка (более 3 г/дл), соотношения свободной жидкости к плазме (более 0,5), ЛДГ (более 200 ед/л), уровня глюкозы — что позволяет диагностировать экссудат, но не уточнить диагноз; проведение цитологического анализа (поиск атипичных клеток); посев с целью выделения аэробной и анаэробной флоры, параллельный посев перикардиальной жидкости и трех проб крови на аэробные и анаэробные бактерии при подозрении на гнойный перикардит; молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), ПЦР для определения кардиотропных вирусов. Определение уровня онкомаркеров: исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЕА); исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови (AFP), углеводородные антигены; исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови; исследование уровня антигена аденогенных раков CA 72-4 в крови; исследование уровня опухолеассоциированного маркера СА 15-3 в крови; исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови; исследование фактора некроза опухоли в сыворотке крови (СD 30); CD 25 — при подозрении на онкоперикардит.

Противопоказания к проведению перикардиоцентеза: объем жидкости мал или прогрессивно уменьшается на фоне противовоспалительной терапии, диагноз может быть установлен любым другим методом без использования перикардиоцентеза, неконтролируемая коагулопатия, продолжающаяся терапия антикоагулянтами (АТХ — антитромботические средства), уровень тромбоцитов менее 50 × 10 9 /л, наличие расслаивающейся аорты (грудной отдел).

При значительных объемах жидкости не рекомендуется эвакуация более 1 литра жидкости сразу, т.к. это может привести к острой дилатации правого желудочка.

В ряде случаев при высокой скорости набора экссудата в полости перикарда после первой пункции целесообразно установить катетер. По катетеру необходимо осуществлять эвакуацию жидкости каждые 4–6 часов. Катетер необходимо оставить до тех пор, пока объем эвакуируемой жидкости не уменьшится до 25 мл/сутки.

Третий этап диагностического поиска при остром перикардите (биопсия перикарда).

Биопсия перикарда проводится только в ходе перикардиоскопии, т.е. пациент должен находиться в специализированном хирургическом стационаре. Перикардиоскопия и биопсия перикарда должны относиться к эксклюзивным процедурам и их следует рассматривать только в единичных случаях на третьем этапе диагностики.

Предикторы негативного прогноза. Первичный осмотр пациента с острым перикардитом должен завершиться прогностической оценкой течения болезни — определением высокого, умеренного и низкого риска негативного прогноза.

К большим предикторам высокого риска негативного прогноза относят следующие симптомы: лихорадка > 38° С, подострое начало заболевания, выраженный выпот в полость перикарда, тампонаду сердца, отсутствие клинически значимого ответа на терапию #ацетилсалициловой кислотой** или НПВП в течение 1 недели терапии [62, 171, 172, 11]. К малым предикторам высокого риска негативного прогноза относят: развившийся миоперикардит, прием иммуносупрессивной терапии, травму грудной клетки, прием пероральных антикоагулянтов (антитромботические средства). Достаточно хотя бы одного предиктора негативного прогноза для верификации высокого риска.

К умеренному риску негативного прогноза течения острого перикардита относят клинические случаи, когда нет предикторов негативного прогноза, но терапия НПВП в течение недели не привела к значимому клиническому улучшению.

К низкому риску негативного прогноза течения острого перикардита относят клинические случаи, когда нет предикторов негативного прогноза, а терапия НПВП в течение недели привела к значимому клиническому улучшению.

Любое клиническое проявление, позволяющее заподозрить специфическую, отличную от вирусной, этиологию острого перикардита или присутствие у пациента хотя бы одного предиктора высокого риска негативного прогноза, требует обязательной госпитализации [172, 174, 288, 169]. Пациенты с умеренным и низким риском негативного прогноза заболевания, без признаков осложнения могут получать лечение — эмпирическую противовоспалительную терапию амбулаторно. Контроль состояния должен осуществляться не реже 1 раза в неделю [172].

Рисунок А3-14. Алгоритм ведения больного с перикардиальным выпотом

Рисунок А3-15. Пошаговый протокол диагностики идиопатического рецидивирующего перикардита и обследования пациентов перед назначением ингибитора интерлейкина-1 препарата гофликицепт [311]: шаг1-А, шаг 2-Б.

Шаг 1-А.

Шаг 2-Б.

Пошаговый протокол диагностики при подозрении на туберкулезный перикардит

Шаг 1 Исходная неинвазивная оценка — • Прицельная рентгенография органов грудной клетки: изменения, похожие на туберкулез легких в 30 % случаев; • эхокардиография: наличие выпота может свидетельствовать в пользу ТБП, но не специфично только для туберкулеза; • КТ органов грудной полости и/или МРТ органов грудной клетки: выпот в перикарде и утолщение (> 3 мм), а также типичная средостенная и трахеобронхиальная лимфаденопатии (> 10 мм, низкой плотности в центре, спаянные) с вовлечением внутригрудных узлов; • Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на плотных питательных средах на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование желчи на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) (аспирата желудочного содержимого) и/или Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.) у всех пациентов; • биопсия лестничных лимфоузлов, если есть лимфаденопатия, но недоступна перикардиальная жидкость; • Очаговая проба с туберкулином (туберкулиновый кожный тест) неинформативен у взрослых, независимо от фоновой распространенности туберкулеза; • если жидкость перикарда недоступна, возможен подсчет по диагностической шкале, где 6 и более баллов высоко подозрительны на туберкулезный перикардит у лиц, живущих в эндемичных областях: лихорадка (1), ночные поты (1), потеря веса (2), уровень глобулинов > 40 г/л (3) и лейкоцитоз крови < 10 х 10 9 /л (3).

Шаг 2 Перикардиоцентез — Терапевтический перикардиоцентез абсолютно показан при наличии тампонады. Диагностический перикардиоцентез следует рассмотреть для всех пациентов с подозрением на туберкулезный перикардит с обязательным анализом жидкости: Молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); Определение ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в крови методом ПЦР; Биохимические тесты для дифференциальной диагностики экссудата и транссудата (белок, ЛДГ выпота и сыворотки); Анализ и подсчет лейкоцитов с цитологией, где лимфоцитарный экссудат говорит в пользу туберкулезного перикардита; Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови.

Шаг 3 Биопсия перикарда — «Терапевтическая» биопсия — как часть хирургического дренирования у пациентов с тампонадой сердца или повторным накоплением жидкости. Диагностическая биопсия рекомендуется лишь пациентам, живущих в неэндемичных областях при течении заболевания более 3 недель и без этиологического диагноза, полученного при помощи других тестов.

Шаг 4 Эмпирическая противотуберкулезная терапия — Пробная эмпирическая противотуберкулезная химиотерапия может быть проведена пациентам, живущим в эндемичных районах при наличии экссудативного выпота после исключения других его причин, таких как опухоли, уремия, травмы, гнойный перикардит и аутоиммунные заболевания. Пациентам, живущим в неэндемичных районах, когда систематизированный поиск не дает однозначности диагноза туберкулезного перикардита, нет оснований начинать эмпирическую противотуберкулезную терапию.

Приложение В. Информация для пациента

Острый перикардит — это клинический синдром, имеющий полиэтиологическую природу и проявляющийся в типичных ситуациях симптомами воспаления и болями в груди, а в ряде случаев — также шумом трения перикарда и/или выпотом в полость перикарда воспалительного экссудата. Острый перикардит чаще всего является осложнением перенесенной инфекции, различных заболеваний внутренних органов и их методов лечения [289, 290].

Необходимо помнить, что возможно развитие такого грозного осложнения перикардита, как тампонада сердца — это состояние, связанное со сдавлением сердца в результате скопления в перикардиальном мешке крови или другой жидкости. Тампонада сердца возникает, когда давление в перикардиальном пространстве превышает давление в одной или нескольких камерах сердца, что, в свою очередь, ведет к ограничению их наполнения с последующим повышением внутрисердечного диастолического давления, нарушением сердечного выброса. Развитие тампонады может быть острым, подострым, а также локальным. Кровь или другая жидкость накапливается между париетальным и висцеральным листками перикарда, что препятствует расширению и полноценному кровенаполнению желудочков в диастолу, и, соответственно, приводит к снижению их насосной функции.

В остром периоде перикардита необходимо избегать интенсивных физических нагрузок.

В период реабилитации рекомендуется физическая активность от низкой до умеренной интенсивности, под наблюдением врача-специалиста.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли (ЦРШ, Numeric rating scale for pain) (https://www.carepatron.com/templates/numeric-pain-rating-scale).

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка выраженности болевого синдрома.

ЦРШ состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить интенсивность боли цифрами: 0 – боль отсутствует, 5 – умеренная боль и 10 – самая сильная боль, которую себе можно представить.

Пожалуйста, оцените интенсивность боли, которую Вы испытываете в настоящее время