Переломы, вывихи ключицы у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Перелом ключицы — патологическое состояние, проявляющееся нарушением анатомической целостности ключицы. Непрямой механизм - падение на отведенную руку, на плечевой или локтевой суставы, сжатие надплечий. Прямой механизм - удар в зону ключицы предметом или при падении

[1-3].

Вывихи ключицы – выход из суставной сумки грудинного (внутреннего) или акромиального (наружного) конца ключицы с полным или частичным повреждением капсульно-связочного аппарата.

Вывих акромиального конца ключицы - полное или частичное разобщение латерального конца ключицы и артикулирующей поверхности акромиального отростка лопатки в ключично-акромиальном суставе. При разрыве одной акромиально-ключичной связки вывих считают неполным, при разрыве обеих - полным. По направлению смещения ключицы выделяют: надакромиальный, подакромиальный, подклювовидный, подостный.

Вывих грудинного конца ключицы – разобщение медиального конца ключицы и артикулирующей поверхности грудины.

Передние вывихи – смещение грудинного конца ключицы вперед, разрывая переднюю грудино-ключичную связку (задняя связка и суставной диск при этом тоже могут порваться).

Задние вывихи (бывают реже) – ключица смещается кзади от грудины, первым делом разрывая заднюю грудино-ключичную связку. Задние вывихи весьма опасны, поскольку грудинный конец ключицы может повредить важные анатомические структуры.

Верхние вывихи (бывают еще реже) – возможны при разрыве реберно-ключичной связки.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (приложение 3)

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, фельдшера, врачи общей практики, педиатры, травматологи-ортопеды, хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Диагностические критерии:

Жалобы:
на боли в месте перелома;
ограничение активных движений, особенно отведение и приподнимания руки из-за боли;
деформацию в области ключицы;
наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
выраженная деформация (припухлость, выступание костных отломков);
вынужденное положение конечности (верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед);
надплечье на стороне повреждения укорочено;
надключичная ямка сглажена;
кровоизлияние в окружающие ткани в области ключицы.

При пальпации:
боль в области ключицы;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, в области ключицы;
грубая патологическая подвижность в области ключицы;
крепитация отломков в области ключицы (специально добиваться при ощупывании выявления подвижности в месте перелома, крепитации костных отломков нецелесообразно, так как эта очень болезненная манипуляция может привести к дополнительным повреждениям мягких тканей, смещению отломков по ширине).

Лабораторные данные:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография ключицы;
ЭКГ.

Инструментальные данные:

При переломах ключицы: на рентгенологических снимках выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2-6]

Диагностические критерии

Жалобы:
на боли в области ключицы;
нарушение функции верхней конечности;
наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы с прямым (сильный удар по ключице, падение тяжелых предметов на область надплечья), или непрямым (падение на отведенную руку) механизмом травмы.

Физикальные данные

При осмотре:
выраженная деформация (припухлость, выступание костных отломков);
вынужденное положение конечности (верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед);
надплечье на стороне повреждения укорочено;
надключичная ямка сглажена;
кровоизлияние в окружающие ткани в области ключицы.

При пальпации:
боль в области ключицы;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, в области ключицы;
грубая патологическая подвижность в области ключицы;
крепитация отломков в области ключицы (специально добиваться при ощупывании выявления подвижности в месте перелома, крепитации костных отломков нецелесообразно, так как эта очень болезненная манипуляция может привести к дополнительным повреждениям мягких тканей, смещению отломков по ширине).

Лабораторные данные: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные данные: на рентгенологических снимках выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография ключицы (в переднезадней проекции, Исключением является боковая проекция, используемая при оскольчатых переломах, для уточнения расположения промежуточного отломка. Рентгенография в прямой проекции производится в положении больного на животе, голову укладывают на невысокую подушку, лицо повернуто в здоровую сторону);
ЭКГ;
исследование кала на яйца гельминтов;
микрореакция;
определение времени свертываемости длительности кровотечения;
биохимический анализ крови: билирубин общий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, белок общий;
определение глюкозы крови;
определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
обследование на ВИЧ;
компьютерная томография плечевого пояса;
ЯМРТ плечевого пояса;
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек;
электронейромиография (для диагностики повреждения нервных стволов);
ангиография (при подозрении на повреждение крупных сосудов).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Тактика лечения [3-5]

Немедикаментозное лечение

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – постельный режим;
Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

1. Прокаин

Антибиотики:

1. Цефазолин
2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:

1. Кетопрофен
2. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Таблица сравнения препаратов:

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика заболевания:

Профилактика травматизма:
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие);
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Вторичная профилактика заболевания:

Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение пациента: Контрольные рентгенограммы проводятся на 7, 12 и перед снятием гипсовой повязки в зависимости от срока консолидации соответственно возрасту.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
восстановление функции верхней конечности в зависимости от возраста.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2-6]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – постельный режим;
Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу.
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Местноанестезирующие препараты:
Прокаин;

Антибиотики:
Цефазолин;
Гентамицин;
Ванкомицин;

Опиоидные анальгетики:
Трамадол;
Тримеперидин.

Нестероидные противовоспалительные средства:
Кетопрофен;
Кеторолак;
Парацетамол.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
инфузионная терапия -кристаллоидные (например: раствор натрия хлорида 0,9% - 500,0-1000,0; декстроза 5% - 500,0) и коллоидные растворы (например: декстран - 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Таблица сравнения препаратов****:

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП (см. приложение 1);

Другие виды лечения:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
ЛФК в послеоперационном периоде:

в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
травматический шок;
сочетанная травма головного мозга (ушиб), органов брюшной полости (разрывы с кровоизлиянием в брюшную полость);
множественная травма с повреждением длинных трубчатых костей, таза (которые сопровождаются большой кровопотерей, с ухудшением показателей красной крови, и нестабильность гемодинамики);
продолжающееся кровотечение;
повреждение магистральных сосудов;

Индикаторы эффективности лечения:
удовлетворительное сопоставление костных отломков на контрольных

рентгенограммах;

восстановление функции конечности.

Название этапа медицинской реабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ)

Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.

Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

Противопоказания к медицинской реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
нарушение функций тазовых органов;
наличие послеоперационных гнойных осложнений;
анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

Основные:
лечебная физическая культура: активная кинезитерапия - 15 процедур; пассивная кинезотерапия, - 15 процедур; дифференцированный массаж - 10 процедур; механотерапия - 10 процедур;
физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур): теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) - 10 процедур; светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие) - 10 процедур; электролечение - 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур; магнитотерапия - 10 процедур; ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур; вытяжение позвоночника - 10 процедур; лифодренаж - 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура) - 10 процедур;
диетотерапия;
артромот-терапия - 10 процедур.

Дополнительные:
занятия по психотерапии (музыко-, арт - терапия) с целью выработки установки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотношений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития образовательных и учебных навыков;

6 фитотерапия- 10 процедур;

7 кислородный коктейль - 10 процедур;

8 слим-система - 10 процедур;

9 кинезиотейпирование -10 процедур;

10 БОС-терапия - 10 процедур.

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия: Осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса); оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике; оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике.

Дополнительные мероприятия:
психологическое тестирование/психодиагностика.

Консультации специалистов (показания и цель):
консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация психолога – при наличии изменений в психологическом статусе;
консультация невролога-при выраженной неврологической патологии.

Индикаторы эффективности: