Переломы тел позвонков и их последствия у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Перелом тел позвонков – это патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника [3].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (приложение 3 к КП)

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи, ортопеды, детские хирурги, хирурги, реабилитологи, нейрохирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3]

Диагностические критерии:

Жалобы:
боли в области повреждения позвоночника;
двигательные нарушения;
чувствительные нарушения (сегментарные и (или) проводниковые);
нарушения функции тазовых органов (зависит от степени повреждения спинного мозга и его структур).

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:
изменение оси позвоночника;
кифотическая деформация в области повреждения;
анталгическое рефлекторное сокращение мышц;
отечность;
кровоподтеки в области перелома;
ссадины и раны мягких тканей;
ограничение или невозможность движений в позвоночнике;
вынужденное положение больного.

При пальпации:
болезненность в области остистого отростка сломанного позвонка и соседних с ним остистых отростков, усиливающаяся при нагрузках на позвоночник (давление на голову или надплечья).
болезненность, напряжение мышц живота (при переломах нижне-грудных и поясничных позвонков);
парез кишечника (при переломах нижне-грудных и поясничных позвонков).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: рентгенография позвоночника в 2х проекциях.

Показания для консультации специалистов: нет.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
боли в области повреждения позвоночника;
двигательные нарушения;
чувствительные нарушения (сегментарные и (или) проводниковые);
нарушения функции тазовых органов (зависит от степени повреждения спинного мозга и его структур).

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:
Изменение оси позвоночника;
Кифотическая деформация в области повреждения;
Анталгическое рефлекторное сокращение мышц;
Отечность;
Кровоподтеки в области перелома;
Ссадины и раны мягких тканей;
Ограничение или невозможность движений в позвоночнике;
Вынужденное положение больного.

При пальпации:
Болезненность в области остистого отростка сломанного позвонка и соседних с ним остистых отростков, усиливающаяся при нагрузках на позвоночник (давление на голову или надплечья).
Болезненность, напряжение мышц живота (при переломах нижне-грудных и поясничных позвонков);
Парез кишечника (при переломах нижне-грудных и поясничных позвонков).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (снижение показателей красной крови за счет кровоизлияния в области повреждения позвоночника).

Инструментальные исследования:
Рентгенография в 2х проекциях;
Спондиллограммы в 2х проекциях;
КТ в 3х стандартных проекциях;
МРТ в 3х стандартных проекциях;
КТ с 3D реконструкцией.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Рентгенография позвоночника в 2х проекциях;
Исследование кала на яйца гельминтов;
Микрореакция детям старше 12 лет;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
ЭКГ;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: клинико-рентгенологическая картина достаточна для установления диагноза.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Метамизол натрия - 2,0 мл;
Тримепередин - 1,0 мл;
Трамадол 50мг/мл – 1,0 мл;
Дифенгидрамин - 1,0 мл

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах позвоночника (за исключением анестезиологического сопровождения)

Другие виды лечения: возникшие непосредственно в момент травмы, последующие мероприятия (оказание первой медицинской помощи, транспортировка.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
обезболивание;
транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);

Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома в позвоночнике;
улучшение психоэмоционального статуса.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [2,3]

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 - постельный режим;
Диета – 15.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
метамизол натрия - 2,0 мл;
тримепередин - 1,0 мл;
трамадол – 1,0мл;
дифенгидрамин - 1,0 мл.

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах позвоночника (за исключением анестезиологического сопровождения)

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП см. приложение 1:

Для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Антибиотикопрофилактика проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней.

Цефазолин 1гр;
Цефуроксим 750мг;
Цефтриаксон 500 мг.

Из расчета 50 – 70 мг на кг веса.

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении переломовпозвоночника (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
Физиолечение;
ЛФК;
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УФО-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболеваниях педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков позвоночника.

Приложение 1
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание оперативного и диагностического вмешательства

При переломах тел позвонков и их последствиях

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: Индикатором оперативного лечения является отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, коррекция посттравматической деформации с достижением стабильной фиксации. Корректное распространение цемента при вертебропластике. Общим критерием является наличие консолидации перелома без сохраняющегося болевого синдрома и восстановлением качества жизни пациента.
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: нестабильные переломы тел позвонков у детей являются показанием к оперативным методам лечения.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

3. Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Рентгенография позвоночного столба в 2 проекциях;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
Консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
Консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
Консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
Консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
Консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (фиксация грудного, поясничного и крестцового позвонков, транспедикулярная фиксация позвонков, которая осуществляется открытым доступом и транскутанным, также допустимо применение ламинарной фиксации. Вентральную стабилизацию осуществляют различнымиимплантами из металлических сплавов, титана, керамики, полимеров, препаратов кости. Для оперативного лечения патологических и остеопоротических переломов применяется вертебропластика и ее модификации –кифопластика и стентопластика.

5. Индикаторы эффективности лечения:

Основным индикатором результатов консервативного лечения является купирование болевого синдрома, консолидация перелома без нарастания посттравматической деформации.
Индикатором оперативного лечения является отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, коррекция посттравматической деформации с достижением стабильной фиксации. Корректное распространение цемента при вертебропластике. Общим критерием является наличие консолидации перелома без сохраняющегося болевого синдрома и восстановлением качества жизни пациента.

Приложение 3
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Приложение 2
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание медицинской реабилитации

1. Название этапа медицинской реабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ)
2. Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759.

4. Противопоказания к медицинской реабилитации:

часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
нарушение функций тазовых органов;
наличие послеоперационных гнойных осложнений;
анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

5. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

5.1 Основные:
лечебная физическая культура: активная кинезитерапия - 15 процедур; пассивная кинезотерапия, - 15 процедур; дифференцированный массаж - 10 процедур; механотерапия - 10 процедур;
физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур): теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) - 10 процедур; светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие) - 10 процедур; электролечение - 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур; магнитотерапия - 10 процедур; ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур; вытяжение позвоночника - 10 процедур; лифодренаж - 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура) - 10 процедур;
диетотерапия;
артромот-терапия - 10 процедур.

5.2 Дополнительные:
занятия по психотерапии (музыко-, арт - терапия) с целью выработки установки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотношений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития образовательных и учебных навыков;
фитотерапия- 10 процедур;
кислородный коктейль - 10 процедур;
слим-система - 10 процедур;
кинезиотейпирование -10 процедур;
БОС-терапия - 10 процедур.

5.3 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:

6.Диагностические мероприятия:

6.1 Основные мероприятия:
осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса);
оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике;
оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике.

6.2 Дополнительные мероприятия:
психологическое тестирование/психодиагностика.

7. Консультации специалистов (показания и цель):

консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация психолога – при наличии изменений в психологическом статусе;
консультация невролога – при выраженной неврологической патологии.

8. Индикаторы эффективности лечения: