Переломы ребра (ребер), грудины, лопатки у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28»июня 2016 года Протокол №6

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) К.С. Ормантаев, Р.Ф Марков Детская травматология.
2) А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. Повреждения костей и суставов у детей.
3) Н.В. Корнилов Травматология и ортопедия 2014 г.
4) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr; 249(4):551-6.
5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г., 96стр.

Сокращения, используемые в протоколе:

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нагыманов Болат Абыкенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ортопедии №1 филиала КФ UMC ННЦМД, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.
2. Нурмуханов Ардак Максутович – ординатор отдела ортопедии №1 «Национального научного центра материнства и детства», врач детский ортопед – травматолог – вертебролог второй категории.
3. Жакилин Алмат Болатбекович – ординатор отдела ортопедии №1 «Национального научного центра материнства и детства», врач детский ортопед – травматолог – вертебролог второй категории.
4. Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии», главный внештатный медицинский реабилитолог МЗСР РК.
5. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

1) Харамов Исамдун Каудунович – кандидат медицинских наук, руководитель центра ортопедии УК "Аксай" при РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Перелом ребра (ребер)— патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности ребра (ребер) [1].

Перелом грудины — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности грудины [1].

Перелом лопатки— патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности лопатки [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, травматологи, ортопеды, детские хирурги, хирурги, реабилитологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 1-3]

Диагностические критерии

Жалобы:
боли в месте перелома;
боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании (при переломах ребра (ребер), грудины);
нарушение функции дыхания (при переломах ребра (ребер), грудины).

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
Вынужденное положение конечности (при переломе лопатки);
Вынужденное положение тела (при переломах ребра (ребер), грудин);
Отек в месте перелома;
Деформация;
Кровоизлияние в окружающие ткани;
Уплощение надплечья (при переломах лопатки);

При пальпации:
Болезненность, усиливающая при осевой нагрузке (при переломах лопатки);
Болезненность, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле (при переломах ребра (ребер), грудины);
Патологическая подвижность;
Крепитация костных отломков;
Пострадавший не может самостоятельно поднять руку (при переломах лопатки);

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Рентгенографиялопатки(при переломах лопатки);
Рентгенография грудины – боковая проекция (при переломах грудины);
Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях (при переломах ребра (ребер).

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
Боли в месте перелома;
Боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании (при переломах ребра (ребер), грудины);
Нарушение функции дыхания (при переломах ребра (ребер), грудины).

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
Вынужденное положение конечности (при переломе лопатки);
Вынужденное положение тела (при переломах ребра (ребер), грудин);
Отек в месте перелома;
Деформация;
Кровоизлияние в окружающие ткани;
Уплощение надплечья (при переломах лопатки);

При пальпации:
Болезненность, усиливающая при осевой нагрузке (при переломах лопатки);
Болезненность, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле (при переломах ребра (ребер), грудины);
Патологическая подвижность;
Крепитация костных отломков;
Пострадавший не может самостоятельно поднять руку (при переломах лопатки);

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Рентгенография лопатки (при переломах лопатки);
Рентгенография грудины – боковая проекция (при переломах грудины);
Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях (при переломах ребра (ребер)).
Компьютерная томография - для уточнения сложности перелома;
Магнитно-резонансная томография - для уточнения повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилий (при переломах лопатки и для определения наличия повреждений органов грудной клетки (при переломах ребра (ребер), грудины).

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Рентгенографиялопатки, грудины в боковой проекции, грудной клетки в 2-х проекциях;
Исследование кала на яйца гельминтов;
Микрореакция детям старше 12 лет;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
ЭКГ;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 1-3]

Тактика лечения

При переломах без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении отломков пациента направляют на оперативное лечение в стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Метамизол натрия - 2,0 мл;
Тримепередин - 1,0 мл;
Трамадол 50мг/мл – 1,0 мл;
Дифенгидрамин - 1,0 мл

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Таблица сравнения препаратов

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах ребра (ребер), грудины, лопатки (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез);
необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
обезболивание;
транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента**: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение болевого симптома;
возможность транспортировки больного.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-3]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 - постельный режим;
Диета – 15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
метамизол натрия - 2,0 мл;
тримепередин - 1,0 мл;
трамадол – 1,0мл;
дифенгидрамин - 1,0 мл.

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах ребра (ребер), грудины, лопатки (за исключением анестезиологического сопровождения):

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП см. приложение 1:

Для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Антибиотикопрофилактика проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней.

Цефазолин 1гр;
Цефуроксим 750мг;
Цефтриаксон 500 мг

из расчета 50 – 70 мг на кг веса.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении переломов ребра (ребер), грудины, лопатки (за исключением анестезиологического сопровождения):

− Другие виды лечения:
Физиолечение;
ЛФК;
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УФО-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболеваний педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.
консультация кардиохирурга – при повреждении перикарда, сердце.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Угнетение сознания;
Резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
Некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки

Индикаторы эффективности лечения.

Устранение боли;
Анатомическое сопоставление костных отломков ребра (ребер), грудины, лопатки.

1. Название этапа медицинской реабилитации: ВТОРОЙ ЭТАП «РЕАБИЛИТАЦИЯ A» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ)
2. Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; сохранение работоспособности пациента; социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания для медицинской реабилитации: в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2014 года №759

4. Противопоказания к медицинской реабилитации:

часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации);
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
нарушение функций тазовых органов;
наличие послеоперационных гнойных осложнений;
анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

5. Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:

5.1 Основные:
лечебная физическая культура: активная кинезитерапия - 15 процедур; пассивная кинезотерапия, - 15 процедур; дифференцированный массаж - 10 процедур; механотерапия - 10 процедур;
физиотерапия (не более 3 видов процедур в течение курса, согласно таблицы совместимости процедур): теплолечение (парафино- и озокеритолечение, пакетная тепло, грязелечение) - 10 процедур; светолечение (ультрафиолетовое и инфракрасное облучение, облучение поляризованным светом, лазерное воздействие) - 10 процедур; электролечение - 10 процедур; гидротерапия (ванны, души) - 10 процедур; магнитотерапия - 10 процедур; ультразвуковая терапия/ударно-волновая терапия - 10 процедур; вытяжение позвоночника - 10 процедур; лифодренаж - 10 процедур; рефлексотерапия (корпоральная акупунктура, магнитопунктура, лазеропунктура, вакуумпунктура) - 10 процедур;
диетотерапия;
артромот-терапия - 10 процедур.

5.2 Дополнительные:
занятия по психотерапии (музыко-, арт - терапия) с целью выработки установки на активное участие в реабилитационном процессе, формирование взаимоотношений в детском коллективе, повышение самооценки, тренировки и развития образовательных и учебных навыков;
фитотерапия- 10 процедур;
кислородный коктейль - 10 процедур;
слим-система - 10 процедур;
кинезиотейпирование -10 процедур;
БОС-терапия - 10 процедур.

5.3 Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:

6.Диагностические мероприятия:

6.1 Основные мероприятия:
осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса);
оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике;
оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике.

6.2 Дополнительные мероприятия:
психологическое тестирование/психодиагностика.

7. Консультации специалистов (показания и цель):

консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация психолога – при наличии изменений в психологическом статусе;
консультация невролога – при выраженной неврологической патологии.

8. Индикаторы эффективности лечения: