Переломы проксимального отдела бедренной кости

Переломы в метафизарных зонах делятся на внутрисуставные, когда линия перелома распространяется на суставную поверхность и внесуставные – переломы, отделяющие сустав от диафиза кости, но не распространяющиеся на суставную поверхность (могут быть внутрикапсульными) [129].

ППОБК подразделяют на распространяющиеся на суставную поверхность (переломы головки БК); и не распространяющиеся на суставную поверхность (переломы ШБК и вертельной области БК) [129]. В зависимости от локализации линии перелома по отношению к линии прикрепления капсулы тазобедренного сустава, внесуставные переломы делятся на внутрикапсульные (переломы ШБК) и внекапсульные переломы (переломы вертельной области БК) [169].

У детей выделяют эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) головки бедра, чресшеечные, межвертельные и чрезвертельные переломы, переломы (апофизеолизы) большого и малого вертелов, в том числе авульсивные [238, 243 , 245].

Травматические проксимальные эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) встречаются у детей любого возраста, в то же время являются крайне редким повреждением [243].

Авульсивные переломы большого и малого вертела встречаются в основном у подростков, занимающихся спортом [241, 245].

Классификация переломов головки бедренной кости

Для систематизации переломов головки бедренной кости, по данным литературы, наиболее часто используют классификацию Pipkin [156], согласно которой выделяют 4 типа переломов (Рис. 1):

I тип – переломы головки БК, дистальнее ямки головки бедренной кости
II тип – переломы головки БК, проксимальнее ямки головки бедренной кости
III тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом шейки бедренной кости
IV тип – переломы головки БК, сочетающиеся с переломом вертлужной впадины

Рис. 1 Классификация переломов головки бедренной кости Pipkin.

Классификация переломов шейки бедренной кости

Для систематизации переломов ШБК в литературе наиболее широко используют классификации Garden [77] и Pauwels [152], позволяющие, в зависимости от типа перелома, определить тактику лечения и прогнозировать его результаты.

Классификация переломов шейки бедренной кости Garden

В основе классификации переломов ШБК Garden лежит степень и характер смещения отломков (Рис. 2.).

I тип – неполные, вколоченные, вальгусные переломы
II тип – вальгусные, завершенные, стабильные
III тип – варусные переломы с небольшим смещением
IV тип – варусные переломы со значительным смещением

Рис.2. Классификация переломов шейки бедренной кости Garden [77]

Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels

В основе еще одной популярной классификации переломов ШБК, классификации Pauwels, лежит направление или угол линии перелома по отношению к горизонтальной плоскости (рис. 3):

I тип – угол линии перелома с горизонталью до 30°
II тип – угол линии перелома с горизонталью до 50°
III тип – угол линии перелома с горизонталью до 70°

Рис. 3 Классификация переломов шейки бедренной кости Pauwels [152].

Переломы типа I или II, согласно классификации Garden (вальгусные или вколоченные без смещения), или I типа по классификации Pauwels характеризуются высокой степенью стабильности и минимальными нарушениями кровоснабжения головки БК, что является благоприятным с точки зрения прогноза консолидации перелома и обосновывает при определении тактики хирургического лечения остеосинтез, как метод выбора [64]. Переломы типа Garden III-IV, Pauwels II-III имеют нестабильный характер, кровоснабжение проксимального отломка, как правило, полностью нарушено [166].

Классификация переломов шейки бедренной кости АО/OTA

По данным литературы, классификация АО/OTA используется реже, чем классификации Garden и Pauwels [64, 88, 189].

Согласно классификации АО/OTA, переломы ШБК имеют кодировку 31В и разделены на 3 типа - В1, В2, В3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяются на 3 подгруппы (рис. 4) [129].

B1 тип – субкапитальный перелом
B2 тип – тансцервикальный перелом
B3 тип – базицервикальный перелом

Для классификации переломов типа B2 используют дополнительный параметр, характеризующий величину угла между линией перелома и горизонтальной плоскостью:
p - Pauwels 1 (угол линии перелома с горизонталью <30°); q - Pauwels 2 (угол линии перелома с горизонталью 30–70°); r - Pauwels 3 (угол линии перелома с горизонталью >70°)
Рис.4. Классификация переломов шейки бедренной кости AO/ОТА [129].
Классификация переломов вертельной области бедренной кости

К внекапсульным переломам относят чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы. Согласно классификации АО/OTA [129], чрезвертельные переломы имеют кодировку 31A и разделены на 3 типа - А1, А2, А3, которые, в свою очередь, в зависимости от тяжести перелома, подразделяют на 3 подгруппы (рис. 5).

n – перелом большого вертела; о – перелом малого вертела

Рис.5. Классификация переломов вертельной области по AO/ОТА [129].

Переломы типа 31А1 - простые (не оскольчатые) чрезвертельные переломы.

31А1.1n – изолированный перелом большого вертела;

31А1.1о – изолированный перелом малого вертела.

31А1.2 – двухфрагментарный чрезвертельный перелом. Плоскость перелома в этом случае может начинаться в любом месте большого вертела, и заканчиваться либо выше, либо ниже малого вертела. При этих переломах всегда имеется только два костных фрагмента, а медиальная кортикальная поверхность имеет лишь одну линию излома. Малый вертел, или так называемая медиальная опора, всегда интактен. Важнейшей особенностью этого типа переломов является то, что все они изначально стабильны, либо становятся таковыми после репозиции и фиксации костных отломков [182].

Перелом 31А1.3 – простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом с интактной латеральной стенкой (d > 20.5 мм) [129].

Высота (толщина) латеральной стенки (d) определяется в мм длиной линии, идущей вверх под углом 135° к линии перелома от точки, расположенной 3 см дистальнее безымянного бугорка большого вертела (Рис. 6).

Рис.6 Определение высоты (толщины) латеральной стенки [129].

31А1.3 и 31А2.2-3 – нестабильные чрезвертельные переломы, плоскость перелома начинается латерально со стороны большого вертела и заканчивается на медиальной кортикальной поверхности БК, формируя две или более линии излома, а также перелом в области малого вертела. Потеря задне-медиальной опоры, в сочетании с многооскольчатостью в зоне латеральной стенки, делают лечение этих переломов сложной задачей [182].

Перелом 31А3 - межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый. Плоскость перелома проходит между двумя вертелами и над малым вертелом. При таких переломах повреждаются и латеральная, и медиальная кортикальная поверхность. Переломы подгруппы А3.1 называют реверсивными в связи с расположением плоскости перелома и типичным смещением костных отломков, связанным с особенностью прикрепления отводящих мышц бедра. Очень часто при этом типе перелома наблюдается раскол диафиза верхней трети БК, который не визуализируется на обычных рентгенограммах. Переломы подгруппы А3.2 и А3.3 имеют, в основном, поперечный характер и два и/или более фрагментов. Все переломы типа А3 нестабильны.

К подвертельным относятся переломы, локализующиеся в области между малым вертелом и линией, расположенной на 5 см ниже малого вертела, кодируются они по классификации АО/OTA как 32A/B/C (1-3).1 [129].

Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде.

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта, или врача-педиатра первичный для пациентов до 18 лет.
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный.
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный - при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей).

Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный - при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности.

Особенностью клинического исследования является то, что ребенок испытывает страх любого пассивного движения и не в состоянии двигаться активно.

Всем пациентам детского возраста с подозрением на ППОБК с целью формирования диагноза рекомендуется выполнение рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренных суставов на стороне повреждения и на здоровой стороне в прямой проекции [139, 151, 240], которая позволяет поставить правильный диагноз в большинстве случаев, за исключением стресс-переломов ШБК, которые крайне редки и требуют проведения дифференциальной диагностиики с такими заболеваниями как транзиторный или инфекционный синовит, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, дисплазия тазобедренных суставов, злокачественное новообразование [247].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Детям с удовлетворительной амплитудой движений в поврежденной конечности, позволяющей выполнить дополнительные рентгенограммы, рекомендуется выполнить исследование в аксиальной проекции для проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями тазобедренного сустава [139, 240].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: инструментальное обследование пациента с подозрением на ППОБК при наличии выраженного болевого синдрома и ограничения движений поврежденной конечности начинают с рентгенологического исследования – рентгенографии проксимального отдела БК (рентгенография головки и шейки бедренной кости) и тазобедренного сустава на стороне повреждения и на здоровой стороне в прямой проекции. При этом, детям с сомнительным анамнезом, наличием слабовыраженного болевого синдрома и удовлетворительной амплитудой движений в поврежденном сегменте для проведения дифференциальной диагностики выполняется рентгенограмма в аксиальной проекции (проекция Лаунштейна).

Тем не менее, отсутствие признаков перелома на рентгенограмме не исключает наличие этого перелома; в тех случаях, когда возникают сомнения относительно результатов инструментального исследования (например, при отсутствии признаков перелома на оцененной специалистом врачом- рентгенологом рентгенограмме), но имеющемся характерном анамнезе и клинической картиной должны быть применены альтернативные методы лучевого исследования.

Детям с подозрением на эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) без смещения, переломы большого и малого вертела с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется выполнение сравнительных рентгенограмм поврежденной и здоровой конечности в прямой проекции, т. к. на рентгенограммах можно отметить даже незначительное расширение ростковой зоны [240].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При подозрении на эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз), переломы большого и малого вертела, в том числе авульсивные, а также при затруднении интерпретации рентгенограмм ПОБК или несоответствии клинических и рентгенологических данных, с целью верификации диагноза и определения тактики лечения рекомендуется Компьютерная томография тазобедренного сустава или Магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), данные которых характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью в отношении ППОБК [79, 146, 240, 241, 242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При подозрении на перелом головки БК для формирования диагноза и определения тактики лечения всем взрослым пациентам рекомендуется выполнение Компьютерной томографии тазобедренного cустава или Магнитно-резонансной томографии суставов (один сустав) [74, 87, 215].

При этом у детей с целью диагностики стресс-перелома ШБК рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии [215, 216].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

У новорожденных в дифференциальной диагностике переломов проксимального отдела бедра рекомендовано проводить ультразвуковое исследование [240].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Классификации переломов ПОБК у детей

У детей с целью оценки прогноза и оптимизации выбора тактики лечения рекомендуется использовать одну из классификаций: ᴑ классификацию AO Pediatric Comprehensive Classification of Long Bone Fractures (PCCF) [244] , она описывает локализацию и морфологию переломов, а также учитывает их тяжесть, которая делится на две категории: простая и многофрагментарная. Проксимальные метафизарные переломы бедренной кости можно разделить на три типа, которые обозначаются дополнительным кодом (I–III), учитывающим расположение перелома в проксимальном метафизе:

Среднешейный (тип I)

Базальная (тип II)

Транстрохантерный (тип III)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

ᴑ классификацию M.P. Delbet в модификации PC Colonna для определения типа перелома и прогноза развития асептического некроза головки бедренной кости является [213].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с подозрением на наличие ППОБК рекомендуется следующий минимальный объем помощи в приемном отделении: Обеспечение пациенту температурного комфорта. Полноценное обезболивание для обеспечения психоэмоционального комфорта и возможности смены позиции и транспортировки пациента (см. раздел 3.1.4 Анальгезия). Коррекция волемических и электролитных нарушений (при невозможности проведения этой коррекции в ПО, она проводится в отделении травматологии или в отделении реанимации и интенсивной терапии) [175, 246]. Детям рекомендовано наложение транспортной иммобилизации шинами транспортными лестничными проволочными. Детям до 10 лет может применяться одна шина транспортная лестничная проволочная протяженностью от стопы включительно до поясничной области, а у детей старше 10 лет дополнительно к указанной накладывается U-образно накладывается шина транспортная лестничная проволочнаяот верхней трети внутренней поверхности бедра до наружной поверхности туловища на уровне поясницы [248].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с ППОБК рекомендуется своевременно и последовательно оказать медицинскую помощь в ПО с целью снижения риска дестабилизации состояния пациента и возникновения субкомпенсации сопутствующих заболеваний [107, 177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: после обследования в ПО, выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра (консультации) врачом-анестезиологом-реаниматологом, пациента подают в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке, пациенты не позднее, чем через 2 часа с момента поступления в ПО, должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, - в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Скелетное вытяжение

Пациентам с ППОБК старше 50 лет наложение скелетного вытяжения не рекомендуется (исключением являются подвертельные переломы (32А/В/С.1 АО/ОТА)) с целью снижения риска развития делирия, гипостатических и гиподинамических осложнений [162, 168, 173, 201].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ряд рандомизированных клинических исследований [162, 168, 173, 202 ], в которых сравнивались результаты лечения пациентов старше 50 лет с ППОБК, с применением и без применения скелетного вытяжения в предоперационном периоде, показали отсутствие каких либо различий в интенсивности болевого синдрома и преимуществ наложения скелетного вытяжения у пациентов с ППОБК старше 50 лет.

Важно отметить, что скелетное вытяжение провоцирует развитие делириозного синдрома у пожилых пациентов [162].

Внешняя фиксация

При невозможности выполнить окончательную фиксацию подвертельного перелома в течение 12 часов после поступления в стационар, взрослым пациентам моложе 50 лет рекомендуется наложение стержневого аппарата внешней фиксации костей таза, бедренной кости с целью стабилизации костных фрагментов [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии болевого синдрома для уменьшения его выраженности и снижения риска развития делирия всем пациентам с ППОБК рекомендуется обеспечить неотложную и полноценную анальгезию в максимально ранние сроки после поступления в стационар, и не позднее 30 минут после поступления [132, 139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: боль является одним из ведущих элементов, составляющих симптомокомплекс, развивающийся вследствии ППОБК. Кроме того, боль играет одну из ведущих ролей в патогенезе развития делириозного синдрома [57, 181]. Скорейшая стабильная фиксация костных фрагментов или эндопротезирование позволяют значительно уменьшить травмагенный болевой синдром. При этом в течение периоперационного периода обязательно проведение медикаментозной анальгезии с учетом выраженности болевого синдрома.

Для измерения интенсивности боли пациентам с ППОБК рекомендуется использовать использовать Цифровую рейтинговую шкалу ( Приложение Г4 ) и Вербальную рейтинговую шкалу ( Приложение Г5 ) [104, 175].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пожилые пациенты с ППОБК могут затрудняться определить интенсивность боли по шкале ЦРШ. В таком случае рекомендуется использовать вербальную рейтинговую шкалу (ВРШ) [114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Оценка интенсивности боли у взрослых пациентов с когнитивными нарушениями, при остром делириозном синдроме или при неврологической патологии наиболее трудна, но это не означает, что эти больные не нуждаются в анальгезии. Таким пациентам рекомендуется превентивное обезболивание путем парентерального введения парацетамола**[68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: показатель интесивности боли по ЦРШ или ВРШ должен быть указан в истории болезни.

Знаком** обозначаются препараты входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [16].

Шкалы для оценки боли у детей

У детей в возрасте до года используют «Шкалу оценки боли у новорожденных/детей до 1 года» (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS) ( Приложение Г7 ). Для детей в возрасте до трех лет – «Поведенческую шкалу» FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) ( Приложение Г8 ). Для оценки боли у детей в возрасте от трех до семи лет используется «Рейтинговая шкала Вонга-Бейкера оценки боли по изображению лица» (Face scale) ( Приложение Г9 ). У детей старше трех лет также может применяться Шкала рук (Hand scale) ( Приложение Г10 ). Для детей старше 7 лет используется Визуально-аналоговая (ВАШ) ( Приложение Г11 ) [249, 250].

Оценку интенсивности болевого синдрома рекомендуется производить: - при поступлении; - через 30 минут после проведения первичных анальгезических мероприятий [139, 158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Адекватное обезболивание рекомендуется обеспечить каждому пациенту с подозрением на ППОБК до выполнения любых болезненных манипуляций, таких, как перекладывание пациента с каталки на каталку или с каталки на стол рентгеновского аппарата. Перед проведением диагностических мероприятий следует убедиться в достаточности анальгетического эффекта (например, безболезненности пассивной наружной ротации травмированной нижней конечности) [132, 139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при решении вопроса о потребности в обезболивании необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, максимально допустимая интенсивность боли в покое ― 3 балла по ЦРШ (слабая боль по ВРШ).

Принцип ступенчатой анальгетической терапии (подход при лечении боли, рекомендуемый ВОЗ) заключается в назначении при слабой боли - парацетамола** [69], НПВП [132]; при умеренной боли — опиоидов (например трамадол** (трамадол** протвопоказан у пациентов младше 1 года); при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами — морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг (у детей максимальная суточная доза 15 мг) [36, 139].

Всем пациентам, поступившим в стационар, рекомендуется применять парацетамол** [68, 249].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

или НПВП для анальгезии при ППОБК [132, 249].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: на сегодняшний день наиболее широко распространенным методом анальгезии при ППОБК является парентеральное введение парацетамола**[36, 68, 139]. У детей применение парацетамола** в форме раствора для инфузии противопоказано в период новорожденности (до 1 мес.), в форме суппозиториев ректальных, суспензии для приема внутрь применяют от 3-х месяцев.

НПВП рекомендуется применять с осторожностью у взрослых пациентов, особенно у пожилых пациентов [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: кроме НПВП могут применяться опиоиды, обладающие центральным действием, со средней (по сравнению с морфином**) анальгетической активностью, например, трамадол**, но их применение ограничено у пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями ввиду угнетающего действия на нервную систему.

Следует учитывать, что применение опиоидов с целью анальгезии может иметь непредсказуемые последствия у пациентов с ППОБК вследствие отягощения преморбидной сосудистой патологии и когнитивного дефицита. Применение опиоидов может повлечь за собой нарушение дыхания, парез кишечника, запоры и, в более редких случаях, выраженную тошноту и рвоту в сочетании с неврологической патологией, что в некоторых случаях может привести к возникновению аспирационной пневмонии [132].

При сохранении болевого синдрома после применения НПВП у взрослых пациентов рекомендуется использовать препарат тирозил-d-аргинил-фенилаланил-глицин амида в качестве эффективного анальгетика, учитывая риски применения опиоидных анальгетиков у пожилых пациентов. Тирозил-d-аргинил-фенилаланил-глицин амид обладает выраженным анальгезирующим действием и эффективен для обезболивания после хирургических вмешательств разного объема и травматичности. Применение этого препарата ассоциируется с низкой частотой развития нежелательных реакций и отсутствием депрессии дыхания в спектре побочных эффектов, свойственных опиоидам [9, 10].

Назначение опиоидов возможно лишь при неэффективности парацетамола** или НПВП.

На основании всего вышеизложенного, возможно рекомендовать следующую схему предоперационной анальгезии у пациентов с ППОБК в условиях стационаров РФ:

1- 3 балла по шкале ЦРШ (слабая боль по ВРШ) - анальгезия не требуется.

4 - балла по шкале ЦРШ (умеренная боль по ВРШ) – парацетамол** [68] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 2–3 раза в сутки.

5 - 6 баллов по шкале ЦРШ (сильная боль по ВРШ) – парацетамол** [68] по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин. 3–4 раза в сутки и при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами опиоиды: трамадол** по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2–3 раза в сутки или тримеперидин** по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно [35]. У пациентов детского возраста трамадол**, раствор для инъекций, назначается в разовой дозе из расчета 1–2 мг/кг массы тела ребенка. Необходимо подбирать минимальную эффективную дозу. Суммарная суточная доза трамадола** не должна превышать 8 мг/кг массы тела ребенка или не более 400 мг в сутки, расчет проводится по наименьшему значению. Тримеперидин** противопоказан у пациентов до 2 лет, у пациентов детского возраста старше 2 лет разовая доза 3-10 мг.

7 и более баллов по шкале ЦРШ (очень сильная и нестерпимая боль по ВРШ) - при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами возможно применять морфин** 10 мг подкожно, максимальная суточная доза 50 мг (у детей максимальная суточная доза 15 мг) [35].

Обезболивание в стационаре проводится с учетом анальгезии, выполненной службой скорой медицинской помощи.

Пациентам с выраженными когнитивными нарушениями, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется ввести парацетамол** или НПВП в стандартной дозировке уже при поступлении в ПО [139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с переломами ППОБК в периоперационном периоде рекомендуется выполнять периферические блокады нервов (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) в качестве компонента мультимодальной стратегии обезболивания [32, 83, 119, 134, 199, 232].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) – для взрослых

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) – для детей

Комментарии: преимущества выполнения регионарных блокад (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва) включают уменьшение интенсивности боли, риска делирия, риска респираторных инфекций и времени иммобилизации. Крупные исследования подтверждают сокращение продолжительности пребывания в стационаре без увеличения числа осложнений, связанных с регионарной аналгезией. В настоящее время имеется большая доказательная база в поддержку использования любого из трех основных периферических блоков (блок бедренного нерва (FB); блок подвздошной фасции (FIB); блокада перикапсулярной группы нервов (PENG block)).

Выбор того или иного метода должен зависеть от наличия или отсутствия противопоказаний, а также от особеностей реабилитации в послеоперационном периоде. Например, потенциал необходимой двигательной активности пациента в ближайшем послеоперационном периоде, а также технические аспекты выполнения блокад (введение лекарственных препаратов в область периферического нерва), такие как опыт врача-анестезиолога-реаниматолога или же наличие ультразвукового оборудования для обеспечения безопасности выполняемой пункции.

Периферические блокады нервов и межфасциальных пространств в поверхностных и сжимаемых локализациях считаются низкорисковыми для осложнений и не требуют прекращения антикоагулянтной поддержки пациента перед выполнением блока. Рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию для снижения риска непреднамеренной пункции сосудов и повышении эффективности обезболивания. В обзоре Cochrane, включавшем более 3000 пациентов в 49 РКИ, было только одно сообщение о повреждении нерва после выполнения блокады [83].

Таблица 1 . Сравнение распространенных регионарных блокад при переломах проксимального бедра

Длительность предоперационного периода рекомендуется минимизировать (у пациентов давностью травмы менее 24 часов наиболее оптимальна - 6-8 часов с момента поступления в стационар), но не превышать 48 часов. Необходимо учитывать, что выполнение эндопротезирования в ночное время приводит к увеличению числа осложений, поэтому операции эндопротезирования рекомендуется выполнять только в дневное время, подготовленными бригадами [107, 177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется приоритизация пациентов с ППОБК и проведение им оперативного вмешательства в максимально короткие сроки с момента поступления в стационар после полноценной их подготовки, что позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений [107, 177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется выполнение остеосинтеза при чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломах у пациентов старше 60 лет не позднее 48 часов после поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний), что позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений [107, 177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется выполнение остеосинтеза или эндопротезирования переломов ШБК у пациентов старше 60 лет не позднее 48 часов после поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний), что позволяет минимизировать частоту тромбоэмболических, гипостатических, дыхательных и кардиальных осложнений [107, 177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: любая задержка хирургического лечения ведет к усугублению соматического состояния пациента и повышению риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений, к росту внутрибольничной смертности и смертности в течение первого года после травмы [144]. Таким образом, координация действий персонала ПО, травматолого-ортопедического отделения стационара, отделения интенсивной терапии, врачей-консультантов должна быть направлена на коррекцию имеющейся соматической патологии пациента и проведение экстренного хирургического лечения в максимально короткий срок с момента травмы. Кроме того, с удлинением предоперационного койко-дня растет общий и послеоперационный койко-день, а также показатель повторной госпитализации в течение месяца [144].

Фактически все пациенты с ППОБК старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания разной степени компенсации; так до 70% пожилых пациентов с ППОБК могут иметь анестезиолого-операционный риск по ASA 3-4 [155], поэтому при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Необходимо помнить, что операция, проведенная в максимально короткие сроки от момента поступления, позволяет снизить количество критических осложнений и значимо увеличить выживаемость в этой группе пациентов. Так, по данным Jean-Pierre P., операция, выполненная в первые часы после получения травмы, позволяет снизить летальность на 70-80% [98]. Основная задача врача-анестезиолога-реаниматолога в процессе лечения больных с ППОБК лежит в оценке риска оперативного вмешательства и профилактике кардиальных, инфекционных и летальных осложнений при использовании результатов минимального обследования пациентов.

Проведение анестезии всем пациентам рекомендуется по истечении 6 часов после приема пищи, и двух часов после приема жидкости (все окрашенные жидкости относятся к пище), с целью предотвращения аспирации содержимого желудка [159].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при сборе анамнеза необходимо выяснить обстоятельства получения травмы (если пациент сообщает, что падение произошло в результате потери сознания - необходимо исключить острую неврологическую или сердечно-сосудистую патологию). Необходимо обратить внимание на аллергоанамнез, длительный прием лекарственных средств; особое внимание должно быть уделено постоянному приему антитромботических средств так как это может отсрочить выполнение оперативного вмешательства или повлиять на выбор метода анестезии.

Отдельного внимания у пациентов старческого возраста заслуживает оценка белково-энергетической недостаточности (для чего необходима оценка концентрации общего белка в крови, определение индекса массы тела), что потребует повышенного внимания к данной группе больных в периоперационном периоде [38].

По итогам осмотра врач-анестезиолог-реаниматолог делает заключение о возможности выполнения оперативного вмешательства.

Степень анестезиолого-операционного риска определяется по ASA ( Приложение Г2 ), с обязательным указанием ее в истории болезни.

Для решения вопроса о тактике лечения пациентов при нижеперечисленных состояниях показано:

Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) [23] – прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный.
Тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца (АВ блокада II-III ст., тахиформа фибрилляции предсердий свыше 120 в мин.) – перевод в отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния.
Декомпенсация сахарного диабета (глюкозурия, кетонурия) – перевод в отделение интенсивной терапии, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный.
Сенильные психозы (агрессия к окружающим, утрата навыков самообслуживания, галлюциноз, бредовые расстройства) – прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный.
Наличие острой хирургической патологии – прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный.
Венозные тромбозы с эпизодом ТЭЛА – прием (осмотр, консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный.
Хроническая почечная недостаточность, требующая экстракорпоральной детоксикации – прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный для проведения операции в междиализный период (не ранее 6 часов от последней процедуры).
Острая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л – перевод в отделение интенсивной терапии, трансфузия (переливание) эритроцитсодержащих компонентов. При хронической анемии трансфузия (переливание) эритроцитсодержащих компонентов назначают только для коррекции дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии [Приказ МЗ РФ от 02.04.2013 г. № 183н].

Консервативное лечение проводят при отказе пациента или, при юридически установленной недееспособности пациента, - его опекунов от оперативного вмешательства.

При функциональном классе анестезиологического риска IV-V по ASA, учитывая тяжесть сопутствующей патологии, высокую вероятность декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента при отмене или переносе сроков операции, принимается решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям. Решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям принимается консилиумом в составе трех специалистов: врач-травматолог-ортопед, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт.

Противопоказания к операции или необходимость переноса сроков оперативного вмешательства должны определяться консилиумом в составе трех специалистов: врач-травматолог-ортопед, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-терапевт с четким и подробным отражением в истории болезни причин проведения консилиума. Острый инфаркт миокарда в анамнезе, в том числе перенесенный в ближайшие дни перед травмой после проведенной ангиографии со стентированием и ангиопластикой, не является противопоказанием к проведению оперативного лечения по срочным показаниям. В случае наличия у пациента с ППОБК острого нарушения мозгового кровообращения решение об оперативном вмешательстве принимается консилиумом исходя из прогноза течения инсульта и текущего состояния пациента.

Взрослым пациентам с ППОБК рекомендуется использовать спинальную анестезию, так как этот метод обезболивания позволяет сниизить интраоперационную кровопотерю, избежать введения опиоидов, облегчить процесс ранней активизации пациента [54, 127, 164, 193].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: анализ применения интратекальных методик показал снижение частоты развития не только тромбоэмболических, но и респираторных осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде [140, 164].

Особое внимание уделяется пациентам, постоянно принимающим антитромботические средства, так как это может повлиять на выбор метода анестезии (см. Приложение А3.3 ). При наличии противопоказаний к спинальной анестезии выполняется общая анестезия.

Взрослым пациентам, которым не может быть выполнена спинальная анестезия, для анестезиологического обеспечения операции рекомендуется проведение комбинированного эндотрахеального наркоза или тотальной внутривенной анестезии. На двухмесячную выживаемость пациентов не оказывает влияние выбор методики анестезии [84, 110, 127, 193].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: интраоперационно должен проводиться мониторинг [58].

Таблица 2. Интраоперационный мониторинг у пациентов с ППОБК.

Минимальный — Факультативный

Постоянное присутствие врача-анестезиолога-реаниматолога — Инвазивный мониторинг артериального давления

Регистрация электрокардиограммы — Транспищеводная эхокардиография

Неинвазивное измерение артериального давления на периферических артериях — Мониторинг биспектрального индекса (BIS)

Пульсоксиметрия — Мониторинг церебральной сатурации

Капнография

Во время проведения оперативного вмешательства обязательно требуется катетеризация мочевого пузыря и оценка темпа диуреза. При составлении инфузионной программы нужно учитывать расстройства электролитного баланса. Необходима строгая коррекция эпизодов нарушения гемодинамики.

Обязателеньно исследование уровня общего гемоглобина в крови и его коррекция при HGB ≤70 г/л.

Хирургическое лечение пациентов старше 60 лет проводят с целью восстановления опороспособности конечности уже в раннем послеоперационном периоде и возможности максимально ранней активизации и реабилитации; для этого применяют либо имплантаты обеспечивающие динамическую фиксацию костных отломков (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), либо эндопротезы ТБС тотальные***.

Целью хирургического лечения пациентов моложе 60 лет является возможность ранней активизации и реабилитации с полным восстановлением антропометрических характеристик конечности; для этого используют статическую фиксацию и отсроченную нагрузку весом тела при переломах вертельной области, динамическую фиксацию - при переломах ШБК.

При динамической фиксации сохраняется подвижность элементов конструкции, введенных в фрагмент шейки и головки БК, относительно штифта (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) или накостной пластины (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), что позволяет обеспечить полную нагрузку весом тела сразу после операции (при чрезвертельных переломах и при переломах ШБК у пациентов старше 60 лет и при переломах ШБК у пациентов моложе 60 лет должен быть использован именно этот вариант).

При статической фиксации шеечный элемент (элементы) блокируется и становится неподвижным относительно интрамедуллярного штифта (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) или динамического бедренного винта (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), при этом нагрузка весом тела должна быть отсрочена не менее, чем на 8-10 недель (у пациентов моложе 60 лет при нестабильных чрезвертельных переломах должен быть использован этот вариант).

Переломы головки бедренной кости Pipkin I-IV

У пациентов моложе 60 лет при переломах головки БК рекомендуется применять следующие методы лечения:

При переломах головки дистальнее ямки головки бедренной кости (Pipkin I) - удаление фрагмента головки, в том числе артроскопическое. Операция удаления фрагмента головки может быть выполнена в плановом порядке.

При переломах проксимальнее ямки головки бедренной кости (Pipkin II) - остеосинтез фрагментов головки при помощи канюлированных компрессирующих винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***) с возможностью субхондрального их погружения.

При переломах головки, сочетающихся с переломами шейки бедренной кости (Pipkin III), - первичноe ЭТСТ***.

При переломах головки бедренной кости, сочетающихся с переломами вертлужной впадины (Pipkin IV), выбор метода лечения определяется типом перелома головки БК. При переломах головки дистальнее ямки головки бедренной кости производят удаление фрагмента головки и остеосинтез фрагментов вертлужной впадины. При переломах проксимальнее ямки головки БК рекомендуется выполнять остеосинтез фрагментов головки и вертлужной впадины [74, 78].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

У пациентов старше 60 лет при переломах типа Pipkin I рекомендуется удаление фрагмента головки бедренной кости, при переломах типа Pipkin II-III - ЭТСТ*** в соответствии с Алгоритмом выбора тактики лечения переломов головки бедренной кости (см. Приложение Б2 ). При переломах типа Pipkin IV рекомендуется выполнить остеосинтез перелома вертлужной впадины и ЭТСТ*** с использованием бесцементной или гибридной фиксации. Выбор типа фиксации компонентов эндопротеза определяется видом перелома, качеством фиксации костных отломков, степенью выраженности остеопороза [74, 78].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами головки БК приведен в Приложении Б2.

Медиальные переломы GardenI-II, Pauwels I

К переломам ШБК типа Garden I-II (Pauwels I) относят вколоченные переломы с вальгусным смещением и переломы без смещения отломков. Эти типы переломов ШБК характеризуются благоприятным прогнозом консолидации отломков ввиду их стабильности и минимальных нарушений кровоснабжения головки БК [139]. Тем не менее, из-за высокого (31%) риска вторичных смещений рекомендуется применение активной хирургической тактики с остеосинтезом костных фрагментов [65].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

При остеосинтезе преломов ШБК типов Garden I и II рекомендуется использовать введенные параллельно спонгиозные канюлированные винты (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) с шайбами, системой динамического бедренного винта (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***). [147].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: мета-анализ результатов 25 рандомизированных контролируемых исследований, включавший оценку исходов лечения 4925 пациентов, не выявил преимуществ спонгиозных канюлированных винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) по отношению к динамическому бедренному винту (винт костный динамический***) [147]. По данным публикаций [7, 148] три винта костных динамических***, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при остеосинтезе преломов ШБК типа Garden I-II имеют преимущество перед всеми остальными фиксаторами за счет деротационной и угловой стабильности конструкции.

Алгоритм выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости приведен в Приложении Б3 .

Не рекомендуется использовать трехлопастные гвозди или Г-образные пластины (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) для фиксации костных отломков при медиальных переломах ШБК без смещения [32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Медиальные переломы типа Garden III-IV (Pauwels II-III)

К медиальным переломам Garden III-IV (Pauwels II-III) относят переломы ШБК с неполным варусным и/или полным смещением с разобщением отломков. Такие переломы имеют неблагоприятный прогноз сращения вследствие нарушения кровоснабжения головки БК, однако у пациентов моложе 60 лет возможно выполнение остеосинтеза по экстренным показаниям.

Пациентам моложе 60 лет рекомендуется выполнять остеосинтез с использованием трех спонгиозных канюлированных винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***), системы динамического бедренного винта (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), или трех винтов костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***). Доказаны одинаковые исходы результатов применения трех спонгиозных канюлированных винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) и системы динамического бедренного винта (винт костный динамический***) (даже без дополнительного деротационного винта) [204]. Три винта костных динамических***, введенных параллельно, фиксированных в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) имеют преимущество за счет осевой и ротационной стабильности винтов в пластине [7, 147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Фиксацию тремя винтами костными динамическими***, введенными параллельно, фиксированными в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при переломах Garden III, рекомендуется рассматривать, как возможную альтернативу эндопротезированию (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава) у пациентов с высоким риском возникновения осложнений эндопротезирования [7, 148].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: оценка результатов исследований остеосинтеза тремя винтами костными динамическими***, введенными параллельно, фиксированными в пластине (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при переломах Garden III у пациентов старше 60 лет продемонстрировала частоту осложений 13%, при этом у 60% пациентов с несращением перелома ШБК, головка БК сохраняла свою жизнеспособность и в сочетании с металлоконструкцией выполняла функцию «биопротеза», что позволило исключить появление болей, функциональных нарушений, в связи с чем больные отказывались от проведения ревизионных операций [ 7 , 148].

Пациентам с переломами с ШБК типа Garden III и IV старше 60 лет рекомендуется выполнять эндопротезирование (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава) [47, 66, 76, 100, 105, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: рандомизированные проспективные исследования и мета-анализ РКИ [47, 66, 76, 100, 105, 165, 166] сравнения результатов эндопротезирования*** (биполярного и/или тотального) и остеосинтеза (введенными параллельно тремя спонгиозными канюлированными винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) или системой DHS (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) при лечении переломов типа Garden III и IV у пожилых пациентов показали, что доля осложнений после выполнения остеосинтеза ШБК составила от 34.4% до 50%, что потребовало выполнения повторных операций в 30-43% наблюдений. Лучшие результаты наблюдались у пациентов, которым было выполнено эндопротезирование (частота повторных операций, выраженность болевого синдрома, субъективная удовлетворенность пациента качеством жизни после операции, функциональные результаты и частота развития осложнений).

Эндопротезирование (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава) в качестве метода хирургического лечения можеть быть выбрано при неспособности пациента ходить с дозированной нагрузкой в послеоперационном периоде .

Приведенные исследования [47, 66, 76, 100, 105, 165, 166] показали отсутствие статистически значимых различий в уровне смерности в первые 12 месяцев после операции остеосинтеза или эндопротезирования (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава), однако, несмотря на отсутствие различий в уровне смертности при остеосинтезе и эндопротезировании (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава) (61/226 и 63/229, p = 0.91), определена тенденция к увеличению выживаемости при остесинтезе у более возрастных и менее активных пациентов.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное при нестабильном переломе ШБК рекомендуется проводить пациентам, которые могут передвигаться самостоятельно, при отсутствии выраженных нарушений когнитивных функций. Пациентам старческого возраста, с выраженными когнитивными нарушениями рекомендуется выполнять гемиэндопротезирование тазобедренного сустава (эндопротез головки бедренной кости металлический ***, компонент эндопротеза головки бедренной кости биполярный ***, ножка эндопротеза бедренной кости с "пресс-фит" фиксацией***, ножка эндопротеза бедренной кости непокрытая, однокомпонентная***, цемент костный, не содержащий лекарственные средства***, цемент костный, содержащий лекарственные средства***) [91, 105, 124, 194].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

У группы функционально активных пациентов старше 60 лет, с активным образом жизни до травмы, рекомендуется выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное, так как оно сопровождается лучшими функциональными результатами и меньшей интенсивностью болевого синдрома в сравнении с монополярным (однополюсным) или биполярным эндопротезированием [91, 105, 124, 194]. Существенной разницы в таких показателях, как смертность, длительности пребывания в стационаре и степень достижения уровня преморбидной активности выявлено не было [91, 105, 124, 194].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Сравнительная оценка результатов тотального и гемиэндопротезирования у пациентов с переломами ШБК старше 70 лет показала, что монополярное (однополюсное) эндопротезирование рекомендуется выполнять пациентам с низким уровнем двигательной активности, когнитивной дисфункцией, тяжелой соматической патологией. Гемиэндопротезирование, в сравнении с ЭТСТ, характеризуется сокращением длительности операции, более низкой интраоперационной кровопотерей, низким риском вывихов эндопротеза [88, 194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: таким образом, при выборе типа эндопротеза следует оценивать каждого пациента индивидуально. При высокой физической активности пациента необходимо использовать ЭТСТ. Пациентам, у которых претравматическая низкая двигательная активность не оправдывает операцию тотального эндопроотезирования, связанную с большей травматичностью и длительностью, более высоким риском вывиха эндопротеза, следует выполнять гемиэндопротезирование.

Сравнение монополярного и биполярного гемиэндопротезирования

В случаях гемиэндопротезирования рекомендуется использовать монополярные (однополюсные) (эндопротез головки бедренной кости металлический *** , ножка эндопротеза бедренной кости с "пресс-фит" фиксацией *** , ножка эндопротеза бедренной кости непокрытая, однокомпонентная *** , цемент костный, не содержащий лекарственные средства *** , цемент костный, содержащий лекарственные средства *** ). и биполярные эндопротезы (эндопротез головки бедренной кости металлический *** , ножка эндопротеза бедренной кости с "пресс-фит" фиксацией *** , ножка эндопротеза бедренной кости непокрытая, однокомпонентная *** , цемент костный, не содержащий лекарственные средства *** , цемент костный, содержащий лекарственные средства *** ) [49, 50, 62, 66, 90, 99, 160].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: рандомизированные исследования показали, что как ранние, так и отдаленные результаты монополярного (однополюсного) и биполярного гемиэндопротезирования у пациентов с нестабильными (со смещением) переломами ШБК не имеют принципиальных отличий.

Рандомизированные иследования посвященные сравнению результатов монополярного (однополюсного) и биполярного гемиэндопротезирования при лечении переломов ШБК со смещением, показали эквивалентность функциональных и рентгенологических результатов, не выявив значимых преимуществ одних эндопротезов перед другими. Мета-анализ смертности через шесть месяцев и один год после операции не показал статистически значимой разницы между монополярным (однополюсным) и биполярным гемиэндопротезированием [49, 50, 62, 66, 90, 99, 160].

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием ацетабулярных компонентов с двойной мобильностью

Использование эндопротезов с двойной мобильностью (эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***) рекомендуется при лечении пациентов с высоким риском вывиха эндопротеза (например, при последствиях ОНМК, нервно-мышечных заболеваниях, умеренной и тяжелой деменции, эпилепсии, других нейродегенеративных заболеваниях) [60, 112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в эндопротезах с двойной мобильностью (эндопротез тазобедренного сустава тотальный с парой трения металл-полиэтилен***) головка эндопротеза движется в полиэтиленовом вкладыше (вкладыш для ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, не ограничивающий движения, полиэтиленовый***), который, в свою очередь двигается в неподвижном ацетабулярном компоненте (Компонент эндопротеза тазобедренного сустава ацетабулярный металлический***).

Системы с двойной мобильностью чаще используют при лечении переломов ШБК, опухолях и ревизионных операциях; в ряде исследований [60, 73, 112] установлено, что применение компонентов с двойной мобильностью приводит к низкой частоте (0%-0.88%) вывихов после эндопротезирования. Казалось бы, две пары трения обуславливают необходимость более частых ревизионных вмешательств, обусловленных износом компонентов, однако по данным Национального регистра эндопротезирования Австралии, частота ревизий компонентов с двойной мобильностью и эндопротезов традиционной конструкции одинакова [38].

Тип фиксации компонентов эндопротеза

Для взрослых пациентов с ППОБК рекомендуется использовать тотальные эндопротезы*** цементного и бесцементного типа фиксации для обеспечения ранней нагрузки на оперированную конечность [68, 76, 116, 173, 189, 138].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: рандомизированные клинические исследования не обнаружили существенного различия в результатах тотального эндопротезирования с различными типами фиксации компонентов [68, 76, 116, 173, 189], кроме некоторого превосходства цементного типа фиксации в функциональных результатах через год после операции и меньшей интенсивности болевого синдрома через 3 месяца, 1 и 2 года после операции [138].

При использовании компонентов эндопротеза*** с бесцементной фиксацией у пациентов старше 70 лет - выше риск возникновения перипротезных переломов во время операции и в послеоперационном периоде, ниже функциональные показатели через 6 недель [138, 188].

Пары трения эндопротезов

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава рекомендуется применение пар трения: керамика-полиэтилен, металл-полиэтилен, керамика-керамика [120, 200].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

У пациентов с ППОКБ не рекомендуется использование пары трения металл-металл для предотвращения ранней нестабильности компонентов эндопротеза [120, 200].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: у пациентов моложе 45 лет целесообразно применение пар трения с использованием керамики.

По данным рандомизированных исследований и анализам данных национальных регистров пары трения с использованием керамики имеют некоторое преимущество перед парой трения металл-полиэтилен в связи со снижением остеолизиса, асептического расшатывания и более низкой частотой ревизий [29, 95, 200].

Доступы

При эндопротезировании ортопедическом тазобедренного сустава у пациентов с переломами ШБК рекомендуется выполнение антеролатерального доступа [180].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При эндопротезировании ортопедическом тазобедренного сустава у взврослых пациентов с переломами ШБК рекомендуется выполнение переднего доступа [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При эндопротезировании ортопедическом тазобедренного сустава у пациентов с переломами ШБК рекомендуется использование трансглютеального и дорсального доступов, хотя использование последнего приводит к более высокой частоте послеоперационных вывихов у этой группы больных [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Дренирование послеоперационной раны

Комментарии: мета-анализы исследований, посвященных сравнительному изучению результатов эндопротезирования с и без активного дренирования послеоперационной раны, показали отсутствие различий между этими двумя группами (частоты развития инфекционных осложнений и возникновения послеоперационых гематом) [106, 205]. В тоже время эти мета-анализы показали достоверно значимое увеличение числа гемотрансфузий при использовании дренажей. Других различий между двумя группами выявлено не было [106, 205].

Стабильные чрезвертельные переломы

В качестве метода выбора при лечении стабильных чрезвертельных переломов рекомендуется остеосинтез системой DHS (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) [31, 192, 195].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: преимуществ методики остеосинтеза DHS над стержнями проксимальными бедренными (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) выявлено не было, однако установлено, что при фиксации стабильных чрезвертельных переломов при помощи DHS объем кровопотери и длительность операции были меньше, по сравнению с применением стержней проксимальных бедренных [31, 192, 195].

К стабильным чрезвертельным переломам относят переломы типа 31А1.2 по AO/ОТА с возможностью обеспечения медиальной опоры (малый вертел интактен). Рентгенологическим критерием стабильности является прерывание медиального кортикального слоя только на одном уровне [182].

Костные отломки при стабильных чрезвертельных переломах могут быть фиксированы как при помощи накостного фиксатора (DHS) (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***), так и с помощью штифта проксимального бедренного, конструкция которых позволяет трансформировать срезающие силы на линии перелома в силы межфрагментарной компрессии [135].

Более того, в соответствии с обзором британского гайдлайна NICE [139], имплантация стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) сопровождалась более высокой частотой как возникновения интраоперационных переломов БК, так и периимплантных переломом в отдаленном послеоперационном периоде [71].

У пациентов старше 60 лет при стабильных чрезвертельных переломах (АО/OTA 31А1.2), при наличии третьей стадии коксартроза рекомендуется выполнять эндопротезирование при возможности установки первичной ножки эндопротеза. При невозможности установки первичной ножки эндопротеза рекомендуется выполнять остеосинтез.

Нестабильные чрезвертельные переломы

При нестабильном характере чрезвертельного перелома рекомендуется применение интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза стержнем проксимальный бедренным (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [31, 109, 117, 191, 196].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: к нестабильным чрезвертельным переломам относят переломы 31А1.3, 31A2 [139] по классификации АО/ОТА; такие переломы характеризуются оскольчатым характером с повреждением медиальной опоры.

При оценке результатов остеосинтеза при помощи DHS и стержней проксимальных бедренных нестабильных чрезвертельных переломов с отрывом малого вертела, но без вовлечения подвертельной зоны (АО/OTA 31А1.3, 31A2) были выявлены преимущества стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [117, 191, 196]. Кроме того, проведение остеосинтеза стержнем проксимальным бедренным (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) сопровождается лучшими функциональными результатами [191] и более коротким периодом восстановления функции и опороспособности травмированной конечности [117].

Для профилактики периимплантных переломов желательно использовать версии стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) длиной не менее 210 мм, так как длинные гвозди имели тенденцию к меньшему риску перелома, хотя разница не была статистически значимой [141].

У пациентов старше 60 лет при использовании стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) с шеечным элементом в виде спирального клинка риск прорезывания имплантата ниже [92, 149, 179, 184].

Имплантаты могут быть установлены в двух вариантах:
Динамическом, при котором после установки сохраняется подвижность шеечного элемента относительно штифта.
Статическом, при котором после установки шеечный элемент блокируется и становится неподвижным относительно интрамедуллярного штифта (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***).

Особенностью консолидации нестабильных вертельных переломов является коллапс зоны перелома и возможное укорочение нижней конечности, поэтому для максимального сохранения топографо-анатомических соотношений у пациентов моложе 60 лет целесообразно выполнение внутрикостной фиксации стержнем проксимальный бедренным (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) в статическом варианте. После установки стержня проксимального бедренного (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) в статическом варианте нагрузка весом тела должна быть разрешена не ранее, чем через 8-10 недель после операции. Пациентам старше 60 лет показан динамический тип остеосинтеза.

Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами вертельной области приведен в Приложении Б4 .

Подвертельные АО/OTA 32-A/B/C.1, поперечные и реверсивные косые межвертельные переломы (АО/OTA 31-А3)

С целью фиксации костных отломков при подвертельных переломах и переломах типа 31А.3 рекомендуется применение стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [32, 139, 174, 175, 204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: результаты большинства исследований отражают очевидные преимущества фиксации нестабильных чрезвертельных и подвертельных переломов стержнями проксимальными бедренными (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) [174, 204]. Применение стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) также характеризуется более низкой частотой развития осложнений, лучшим функциональным результатом и более быстрым периодом восстановления [174, 204]. Установка накостного фиксатора (винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) сопряжена с высоким риском вторичного смещения отломков и потерей прочности фиксации, в частности, при сравнении интрамедуллярного и накостного типов фиксации, последние характеризовались, более высокой кровопотерей, длительностью операции и частотой ревизионных вмешательств [170].

Установка короткой версии стержней проксимальных бедренных (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) при переломе типа 31.А.3 и подвертельных переломах сопровождается высоким риском развития периимплантного перелома, поэтому, дистальный конец фиксатора (стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***) необходимо располагать на 0,5–2 см проксимальнее свода межмыщелковой ямки (линии Блюменсаата) [169].

У пациентов старше 60 лет при поперечных и реверсивных косых межвертельных переломах (АО/OTA 31-А3), при наличии третьей стадии коксартроза следует выполнять остеосинтез.

Базовые требования к имплантации металлоконструкций и компонентов эндопротезов приведены в приложении A3.1.

Основными принципами лечения являются: максимально возможное нивелирование потенциальных рисков развития асептического некроза, повреждение зоны роста проксимального эпифиза бедренной кости (по возможности), достижение анатомической репозиции фрагментов и стабильного остеосинтеза [217].

У детей при переломах типа II-IV по классификации Delbet без смещения фрагментов и переломах типа 31-М/3.1 I-III по классификации АО/ОTA рекомендуется консервативное лечение с наложением кокситной гипсовой повязки. Стоит учитывать, что наложение кокситной повязки может приводить к различным осложнениям, и выбор лечения может быть склонен к хирургическому, а при переломах со смещением являться методом выбора [218, 219].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: у детей с переломами ПОБК на сегодняшний день отсутствует единое мнение как о выборе репозиции (открытая или закрытая), так и об оптимальных сроках её выполнении для предотвращения развития асептического некроза головки бедренной кости [202]. Однако большинство авторов убеждены, что выполнение репозиции и остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости в первые 24 часа после травмы значительно снижает риск возникновения асептического некроза [220-223]. Выбор закрытой или открытой репозиции зависит от степени смещения перелома и способности врача-хирурга достичь анатомической репозиции закрытым способом. Помимо этого, выполнение декомпрессии тазобедренного сустава путем пункции или капсулотомии снижает частоту развития асептического некроза [225, 226, 239].

На сегодняшний день существует достаточно большой арсенал металлоконструкций для выполнения остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости у пациентов детского возраста (спицы Кишнера, спицы с нарезкой на конце, системы DHS для детей, пластины с угловой стабильностью (проволока костная ортопедическая***, винт костный динамический***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***)). Выбор импланта должен быть определен исходя из возраста ребенка, индекса массы тела, анатомо-антропоментрическими данными проксимального отдела бедра, типом перелома и опытом оперирующего врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда [227, 239].

При травматическом проксимальном остеоэпифизеолизе бедренной кости рекомендуется закрытая или открытая репозиция и остеосинтез винтами (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***) [243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При авульсивных переломах большого и малого вертела рекомендуется применять в основном консервативное лечение, которое включает ограничение движений в течение 6 недель. Репозиция и внутренняя фиксация могут применяться при наличии значительного смещения отломка [241].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У детей при переломах ПОБК рекомендуется проведение первичной открытой репозиции фрегментов шейки бедренной кости показано при переломах I типа по классификации Delbet и 31–Е/2.1, 31-Е/8.1-2 по классификации АО/ОТА, а также давности травмы более 24 часов. Открытая репозиция обладает рядом таких преимуществ перед закрытой как лучшая визуализация зоны перелома, точность проведения репозиции, дренирующий эффект, лучшие функциональные исходы, а также меньший процент осложнений [229-231].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

В качестве основных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции в области хирургического вмешательства при проведении хирургического лечения пациентов с ППОБК рекомендуется использовать цефазолин** [1], препаратами резерва (например при анафилактоидных реакциях в анамнезе, в стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию) являются ванкомицин** [1], #клиндамицин** (режим дозирования см. таблица 3) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При проведении профилактики с использованием цефазолина**, #клиндамицина** (режим дозирования см. таблица 3) рекомендуется осуществлять введение препаратов за 30-40 мин до начала оперативного вмешательства [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При проведении профилактики с использованием ванкомицина**, введение осуществляют капельно, в течение 60 мин. Начинают введение за 1,5 часа до начала оперативного вмешательства [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При любой операции при ППОБК всем пациентам рекомендуется проводить профилактику инфекции в области хирургического вмешательства [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При любой операции при ППОБК всем пациентам рекомендуется проводить ПАП в течение 24 часов [1, 176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

При наличии факторов риска развития периимплантной инфекции рекомендуется антибиотикотерапия [176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Таблица 3. Режим дозирования препаратов для периоперационной профилактики при ППОБК [1].

*Парентеральные цефазолин**, ванкомицин**, #клиндамицин** (режим дозирования см. таблица 3) могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией.
Комментарии: цель ПАП – создание в кровотоке и тканях концентрации антибактериального препарата системного действия, достаточной для предотвращения колонизации микроорганизмов, с учетом возможного развития резистентности у микроорганизмов. Выбор антибактериального препарата системного действия должен осуществляться с учетом рекомендаций врача-клинического фармаколога медицинской организации.

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия, как правило, оказывается неэффективным в тех ситуациях, когда сохраняется высокая вероятность повторной контаминации тканей в послеоперационном периоде, например:

➣ у пациентов с трахеостомой;

➣ интубированных пациентов;

➣ у пациентов с постоянным мочевым катетером;

➣ у пациентов с катетерами, установленными в центральное венозное русло.

Пациентам с открытыми переломами типа II и типа III по Gustilo рекомендуется проведение антибактериальной терапии продолжительностью 72 часа после травмы [57].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : в случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов системного действия эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы, антибактериальным препаратом системного действия выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми переломами типа II и типа III по Gustilo целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов системного действия за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях у взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки) [93, 183]. Альтернативой указанной комбинации у взрослых пациентов может быть #ампициллин + сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 часов в течение 3 суток) [186], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах типа II и типа III по Gustilo введение антибактериальных препаратов системного действия не следует продолжать более 72 часов после травмы или не более 24 часов после закрытия мягкотканной раны [130].

Информация о обязательном проведении антибиотикопрофилактики детям с ППОБК отсутствует и остается на усмотрение лечащего врача.

Всем пациентам с ППОБК рекомендуется проведение тромбопрофилактики ВТЭО [15, 39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Тромбопрофилактика относится к неотложным мероприятиям и проводить её рекомендуется сразу после обращения больного, так как риск развития венозного тромбоза резко возрастает уже с момента получения травмы [15, 39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: пациенты с ППОБК относятся к группе высокого риска развития ВТЭО ввиду характера самого перелома, вне зависимости от метода его лечения, поэтому, наряду с механической тромбопрофилактикой ВТЭО, этой категории пациентов показано проведение медикаментозной профилактики.

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:

➣ Эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей.

➣ Раннюю мобилизацию и активизацию больного.

➣ Лечебную физкультуру при переломе костей.

Следует использовать схему тромбопрофилактики для пациентов с высоким риском развития ВТЭО в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 56377-2015 « Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов » [15].

У пациентов детского возраста при переломах нижних конечностей частота тромбоэболических осложнений составляет порядка 0,058%. В группу риска указанной доли вероятности развития эмболии входят подростки, имеющие перелом на уровне бедренной кости [233].

Рекомендуется для пациентов с открытыми переломами ПОБК введение анатоксина столбнячного** - 10 ЕС (0,5 мл) для экстренной профилактики столбняка [25, 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в соответствии с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [26]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:
пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** (ПСС);
активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человека противостолбнячного** (а при его отсутствии - ПСС) и анатоксина столбнячного** (АС);
экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [25, 118].

Пациентам с ППОБК с целью контроля витальных функций может потребоваться перевод в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Необходимость перевода пациента в отделение реанимации или палату интенсивной терапии определяет врач-анестезиолог-реаниматолог, проводящий анестезию.

В отделении реанимации или в палате интенсивной терапии должен быть обеспечена полноценная анальгезия и температурный комфорт.

Длительность пребывания пациента в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии определяет врач-анестезиолог-реаниматолог.

Послеоперационное обезболивание у взрослых пациентов.

Медикаментозное обезболивание рекомендуется проводить в объеме, достаточном для обеспечения мобилизации пациентов через 24 часа после операции [89, 131, 161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: с этой целью могут применяться парацетамол**, НПВП, опиоиды (трамадол**, морфин** при болевом синдроме сильной интенсивности, не купируемом другими лекарственными средствами) в зависимости от степени выраженности болевого синдрома по ЦРШ и ВРШ, аналогично схеме предоперационной анальгезии (см. Раздел 3.1.4. Анальгезия).

В послеоперационном периоде возможно использование продленной эпидуральной анальгезии. Эпидуральная анальгезия может использоваться у этой группы пациентов в субанальгетических дозах без развития моторного блока при отсутствии противопоказаний для проведения регионарных методик. В зависимости от внуктрибольничного протокола возможно применение мультимодальной анальгезии и регионарных блокад.

Таблица. Оценка состояния пациента в послеоперационном периоде.

Элементы оценки состояния — Профилактика/ лечение

Делирий/ нарушение когнитивных функций — · Купирование болевого синдрома Оптимизация окружения (при нарушении сна – прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный, минимизация фиксации, присутствие родственников у постели) Доступность очков и слуховых аппаратов Удаление катетеров Контроль за повязкой на послеоперационной ране Мониторинг синдрома отмены препаратов Избегание назначения препаратов, использование которых у пожилых пациентов нежелательно (препараты по критериям Бирса, рекомендации Американской гериатрической ассоциации 2015 г.) [35]

Периоперационная острая боль — Оценка причин и интенсивности болевого синдрома Купирование болевого синдрома должно проводиться в достаточном для конкретного пациента объеме

Контроль риска падений — Доступность очков и слуховых аппаратов Ранняя активизация с сопровождением медицинского персонала Обеспечение пациента вспомогательными устройствами для ходьбы (ходунки, костыли), и обучение их правильному использованию

Способность и возможность приема пищи, полноценность физиологических отправлений — Доступность челюстных протезов Пищевые добавки (при наличии показаний) Контроль регулярности физилогических отправлений Контроль за регулярностью мочеиспускания после удаления уретрального катетера

Профилактика инфекции мочевыводящих путей, оценка необходимости сохранения уретрального катетера (ежедневная запись с обоснованием в истории болезни) — Максимально раннее удаление уретрального катетера Уход за катетером и использование уросептиков

Оценка состояния кожных покровов — Ранняя актвизация Регулярная смена подкладных впитывающих пеленок Противопролежневый матрас Уход за пролежневыми ранами Поддержание адекватного питания

Делирий

Делирий является распространенным периоперационным осложнением ППОБК, приводящим не только к увеличению длительности нахождения пациента в стационаре и росту внутрибольничной смертности [126, 198], но и к повышению уровня смертности после выписки из стационара [139, 200].

Для предотвращения развития периоперационного делирия у взрослых пациентов рекомендуется максимально раннее восстановление ментальных функций, чему способствуют соблюдение режима бодрствования и сна (наличие берушей, маска для сна), возвращение возможности полноценного общения больного с его близкими (наличие очков, слухового аппарата, зубных протезов, телефона, возможность посещения пациента родственниками), пациент должен быть одет (наличие сорочки) [126, 139, 198].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

У всех взрослых пациентов с ППОБК рекомендуется раннее выявление симптомов предделирия, позволяющее обеспечить раннее начало лечения этого осложнения и предотвращение его перехода в развернутую фазу, являющуюся жизнеугрожающим состоянием [126, 139, 198].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется раннее удаление мочевого катетера, всем взрослым пациентам для профилактики периоперационного делирия [113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: делирий в периоперационном периоде у пациентов с ППОБК возникает, в среднем, в 17 % наблюдений и достигает иногда 51 % [98]. Необходимо отметить, что профилактика и раннее лечение делирия способствуют снижению частоты его развития и тяжести его последствий.

К факторам риска развития делирия относят пожилой возраст, наличие когнитивных нарушений или психогенной депрессии в анамнезе, некупированный болевой синдром, прием психолептиков, дегидратацию, электролитные нарушения, белково-энергетическую недостаточность, нарушения зрения и/или слуха, катетеризацию мочевого пузыря [125].

Факторы риска послеоперационного делирия:

➣ возраст > 65лет;

➣ хроническое снижение когнитивных функций, деменция;

➣ снижение зрения или слуха;

➣ тяжесть состояния пациента;

➣ необходимость нахождения в отделении реанимации или интенсивной терапии;

➣ наличие очагов инфекции.

Основные симптомы периоперационного делирия (при появлении симптомов – прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный):

➣ нарушение сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться);

➣ изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи);

➣ психомоторные расстройства;

➣ нарушение сна (сбой циркадного ритма - днем пациент спит, ночью бодрствует).

При отсутствии врача-психиатра в штате медицинской организации или отсутствии возможности организации консультации врачом-психиатром, входящим в штат медицинской организации, в течение 2-х часов после появления признаков делирия, необходимо вызвать психиатрическую специализированную выездную бригаду СМП.

Для вызова врача-психиатра лечащий врач (отделения реанимации или отделения травматологии) должен позвонить по телефону службы скорой медицинской помощи «103» и вызвать в стационар психиатрическую специализированную выездную бригаду СМП.

На следующий день после приезда психиатрической бригады курацию пациента должен начать врач-психиатр консультант медицинской организации и продолжать наблюдение ежедневно до выхода пациента из делирия. В том случае, если в штате стационара отсутствует врач-психиатр, выполняют повторные ежедневные вызовы бригады скорой психиатрической помощи до выхода пациента из делирия.

Перечень препаратов, применяемых для лечения послеоперационного делирия у взрослых пациентов (должно быть обеспечено наличие в аптеке многопрофильного стационара):

Галоперидол** раствор для внутривенного и внутримышечного введения; капли для приема внутрь (начинать с приема перорально) [128].

Дроперидол** раствор для для внутривенного и внутримышечного введения (более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации) [128].

Длительно текущая компенсированная анемия чрезвычайно распространена у пациентов, получивших ППОБК; так, более 80% таких пациентов имеют концентрацию гемоглобина менее 110 г/л [52].

Рекомендуется переливание эритроцитсодержащих компонентов при концентрации гемоглобина ниже 70-80 г/л, так как это приводит к лучшим клиническим результатам, в сочетании со снижением рисков, характерных для гемотрансфузии [51, 53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: результаты исследований последних лет позволили пересмотреть тактику коррекции уровня гемолгобина крови. Раньше целевым порогом была концентрация 90-100 г/л, однако, сейчас, в соответсвии с новейшими клиническими рекомендациями Американской ассоциации гематологов, обзором базы данных Cochrane, приказом Минздрава РФ от 02.04.2013 г. № 183н, целевым уровнем концентрации гемоглобина для переливания эритроцитсодержащих компонентов является 70-80 г/л [19, 51, 53, 54].

Взрослым ациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу ППОБК, рекомендуется назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью повышения уровня концентрации гемоглобина [178].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение внутривенных препаратов железа, в частности железа карбоксимальтозата**, у пациентов травматолого-ортопедического профиля старше 14 лет, и/или Железа (III) гидроксид полимальтозат** детям старше 4 мес. особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т. к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности. Дозировка препаратов рассчитывается индивидуально в соответствии с инструкцией [102, 178] .

Низкоэнергетические ППОБК являются маркерами системного остеопороза, лечение которого должно быть начато (или продолжено) в ближайшие сутки после оперативного вмешательства [27].

Диагностику и медикаментозное лечение системного остеопороза следует проводить в соответствии с клиническими рекомендациями: «Остеопороз» [26].

В выписном эпикризе пациенту должна быть рекомендована консультация специалиста по лечению остеопороза.

Рекомендуется всем взрослым пациентам при хирургическом лечении ППОБК предоперационное введение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с целью снижения интрооперационной и послеоперационной кропопотери, снижению потребности в переливании эритроцитарной массы [251, 252].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Транексамовая кислота** эффективно снижает кровопотерю и приводит к меньшему снижению уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у взрослых пациентов, перенесших операции по поводу ППОБК. Клинические исследования демонстрируют эффективность введения у взрослых внутривенного введения #транексамовой кислоты** в дозе 1,0 г в 100 мл натрия хлорида** раствора для инфузий однократно при остеосинтезе. Режим дозирования при гемиэндопртезировании и тотальном эндопротезировании: первое введение #транексамовой кислоты** в дозе 15 мг/кг массы тела в 100 мл натрия хлорида** раствора для инфузий за 10 минут до операции, второе введение #транексамовой кислоты** в дозе 15 мг/кг массы тела в 100 мл натрия хлорида** раствора для инфузий перед зашиванием послеоперационной раны [251, 252].

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Руководитель:

Дубров В.Э. д.м.н., профессор. ГУНУ ФФМ «МГУ им. М.В. Ломоносова», г. Москва, член АТОР

Исполнительный редактор:

Шелупаев А.А. ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», г.Москва, член АТОР

Эксперты разработчики:

Арутюнов Г.П. д.м.н., профессор, член-корр. РАН. ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики, г. Москва, член РМНОТ

Белов М.В. к.м.н., ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева», член АТОР

Богопольская А.С. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Божкова С.А. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Боярков А.В. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» ФДПО Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии, г. Москва, член ФАР

Воронцова Т.Н. д.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Гильфанов С.И. д.м.н., профессор. ФГБУ ДПО «ЦГМА Управления Делами Президента Российской Федерации», г. Москва, член АТОР

Губин А.В. д.м.н., профессор. ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва, член АТОР

Загородний Н.В. д.м.н., профессор, член-корр. РАН. ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова» МЗ РФ, г. Москва, член АТОР

Злобина Ю.С. к.м.н. ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», г. Москва, член АТОР

Кокорев А.И. к.м.н. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР

Корячкин В.А. д.м.н., профессор. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Костюк Г.П. д.м.н., профессор. ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Кафедра Психиатрии, г. Москва, член РОП

Лазарев А.Ф., д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР

Литвина Е.А. д.м.н., профессор ФГБОУ ДПО «РМАНПО МЗ РФ», г. Москва, член АТОР

Назаренко А.Г., д.м.н., директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР, член-корреспондент РАН

Очкуренко А.А., д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, г. Москва, член АТОР

Проценко Д.Н. к.м.н. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», ФДПО Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии, г. Москва, член ФАР

Рунихина Н.К. д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» ,Российский Геронтологический Научно-клинический Центр, г. Москва, член РАГГ

Стафеев Д.В. к.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Тихилов Р.М. д.м.н., профессор. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Ткачева О.Н. д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Российский Геронтологический Научно-клинический Центр, г. Москва, член РАГГ

Цыкунов М.Б. д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», ФДПО Кафедра Медицинской реабилитации, г. Москва, член СРР

Шубняков И.И. к.м.н. ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р. Вредена» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, член АТОР

Кенис Владимир Маркович д.м.н., профессор ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Бортулев Павел Игоревич к.м.н., ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Волкова Ольга Анатольевна, ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Рецензенты:

Прохоренко В.М. д.м.н., профессор. ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ, НГМУ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, г. Новосибирск, член АТОР

Давыдов С.О. д.м.н., профессор. ЧГМА Кафедра травматологии и ортопедии, г. Чита, член АТОР

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Врачи-травматологи-ортопеды;
Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
Врачи-терапевты;
Врачи-гериатры;
Врачи физической и реабилитационной медицины;
Специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья.

Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED, COCHRANE.

Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций

Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации.
Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями.

При разработке клинических рекомендаций были использованы:
Клинические исследования, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED, COCHRANE.
Материалы национальных гайдлайнов, Европейские и мировые клинические рекомендации оказания помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости: American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) [32], National Institute of Health and Care Excellence (NICE) [139], Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [175], National Clinical Guideline Centre (NCGC) [137, 138], Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [29], Australian and New Zealand Hip Fracture Registry (ANZHFR) Steering Group [36].
Результаты исследований ведущих мировых организаций: Anaesthesia Trauma and Critical Care; American Society of Anesthesiologists; American Society of Regional Anesthesia; International Association for Trauma Surgery and Intensive Care Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; Australian Society of Anaesthetists; European Society of Anaesthesiology, American College of Surgeons Committee on Trauma.
Российские национальные клинические рекомендации и стандарты по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений: «Клинические рекомендации (протоколы лечения) профилактика тромбоэмболических синдромов». Проблемы стандартизации в здравоохранении (2015); Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» (2012), Клинические рекомендации «Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию. Регионарная анестезия и лечение острой боли» (2014).

Определение УДД и УУР на основании результатов систематического поиска и отбора публикаций о КИ.

Таблица П1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Клинико-экономический анализ не проводился. Публикации по фармакоэкономике анализу не подвергались.

Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации созданы в соответствии с Национальным стандартом РФ ГОСТ Р 56034-2014, Методическими рекомендациями по разработке и актуализации клинических рекомендаций ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России». В своей предварительной версии рекомендации были рецензированы независимыми экспертами, которые оценивали то, насколько интерпретация представленных доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии практикующих врачей травматологов-ортопедов, анестезиологов-реаниматологов и клинических фармакологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их важности.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт рекомендаций обсуждался с последующим внесением соответствующих изменений.

Консультация и экспертная оценка

Предварительная версия будет выставлена для широкого обсуждения на сайте Ассоциации травматологов – ортопедов России (АТОР) (www.ator-rf.ru), Федерации анестезиологов-реаниматологов России (www.far.org.ru), Российского научного медицинского общества терапевтов (www.rnmot.ru), Российской Ассоциации Геронтологов и Гериатров России (www.rosagg.ru) для того, чтобы лица, не участвовавшие в обсуждении, имели возможность высказать свое мнение.

Приложение А3. Справочные материалы

Корректная репозиция на ортопедическом столе:

➣ Закрытая репозиция

➣ Восстановление длины сегмента

➣ Восстановление ШДУ

➣ Восстановление антеверсии шейки(10-15º)

Контроль репозиции и положения динамического винта в двух проекциях под контролем ЭОП
Tip-Apex Distance (TAD)

Величина TAD должна быть меньше 25 мм (увеличение значения данного коэффициента достоверно увеличивает частоту прорезываний имплантата) [40]

Рис.8 Методика расчета ТАD (Tip-Apex Distance).

Рис. Три винта костных динамических, введенных параллельно, фиксированных в пластине.

Контроль репозиции и положения винтов с использованием ЭОП в двух проекциях.
Винты должны проходить в шейке и параллельно её продольной оси.
Резьбовая часть винтов должна быть расположена за линией перелома.

Целями операции являются:
Восстановление длины сегмента.
Восстановление ШДУ.
Восстановление антеверсии шейки (10-15°).

Базовые требования к установке проксимального бедренного штифта:
Точка введения штифта в области верхушки большого вертела.
Контроль положения винта в шейке и головке БК при помощи ЭОП в двух проекциях.
Tip-Apex Distance (TAD) менее 25 мм.

Целями имплантации вертлужного компонента эндопротеза при ТЭТБС являются:
сохранение центра ротации;
обеспечение угла инклинации вертлужного компонента в пределах 25-45°;
угол ацетабулярной антеверсии 15±10°;
костное покрытие не менее 70% площади поверхности компонента.

Бедренный компонент эндопротеза:
сохранение длины конечности;
восстановление офсета;
нейтральное положение в диафизе;
обеспечение толщины цементной мантии (при цементном типе фиксации) в пределах 2 мм.

1-е упражнение. Исходное положение (далее - И. п.) лежа на спине, руки перед грудью. Разведение рук в стороны — вдох, сведение — выдох (3—4 раза).

2-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль тела. Попеременное сгибание ног в коленных суставах с опорой стоп на поверхность постели (4—6 раз).

3-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки вдоль тела. Опираясь на полусогнутую здоровую ногу и частично, для сохранения устойчивости, на больную, приподнять таз и возвратиться в и. п. (2—3 раза).

4-е упражнение. И. п. — лежа на спине, руки на поясе. Попеременное поднимание прямых ног (поднимание поврежденной нижней конечности производится при поддержке ее методистом) (2—3 раза).

5-е упражнение. И. п. — сидя, руки к плечам вперед. Разведение плеч (сближение лопаток) — вдох, возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).

6-е упражнение. И. п. — сидя, свесив ноги за край постели. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе при поддержке и помощи здоровой ноги (4—5 раз).

7-е упражнение. И. п. — сидя, руки на поясе. Попеременно поворот корпуса влево и вправо с разведением рук в стороны (3 раза в каждую сторону).

8-е упражнение. И. п. — лежа на боку, большая нога лежит на здоровой. Сгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой (4—5 раз). В последующем аналогичное упражнение можно выполнять в И.п. лежа на животе.

9-е упражнение. И. п. — лежа на боку, здоровая нога полусогнута. Попытка приподнимания больной ноги (2—3 раза).

10-е упражнение. И. п. — лежа на животе, опираясь руками, согнутыми в локтевых суставах, на кушетку. Попеременное поднимание прямых ног с помощью инструктора-методиста по лечебной физкультуре (по 3 раза каждой ногой).

11-е упражнение. И. п. — сидя, руки согнуты на затылке. Вытягивание рук вверх — вдох, возвращение в и. п. — выдох (3—4 раза).

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) в большинстве случаев связаны с остеопорозом и возникают в результате т.н. «низкоэнергетической травмы», например, падения с высоты собственного роста.

При консервативном лечении пациентов старше 60 лет, получивших ППОБК, смертность очень высока и в первый год после травмы составляет более 70%, при этом смертность в течение первых шести месяцев после травмы достигает 62%.

Оперативное лечение позволяет в несколько раз снизить смертность пациентов с переломами шейки бедренной кости и переломами вертельной области, поэтому все пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости должны быть госпитализированны в стационар. Операция остеосинтеза или эндопротезирования (показания к которым определяет врач-травматолог-ортопед) должна быть проведена в первые 48 часов после травмы.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: шкала оценки динамики активности в повседневной жизни Лекена.

Оригинальное название: (Leken's functional index).

Источник: Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 1991 Jun;20 (6 Suppl 2):48-54.

Тип: шкала.

Назначение: оценка динамики активности пациентов в повседневной жизни.

Содержание (шаблон):

Таблица 1. БОЛЬ ИЛИ ДИСКОМФОРТ

Таблица 2. МАКСИМАЛЬНАЯ ДИСТАНЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ

Таблица 3. ПОВСЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ

Ключ (интерпретация): индекс тяжести состояния определяется суммой баллов по всем признакам.

минимальное число баллов для каждой подшкалы – 0
максимальное число баллов для каждой подшкалы – 0
минимальный суммарный индекс – 0 баллов
максимальный суммарный индекс – 24 балла

Таблица 4. Степень ограничения жизнедеятельности

Ограничение жизнедеятельности — суммарный индекс

Нет — 0

Легкое — 1 – 4

Умеренное — 5 – 7

Выраженное — 8 – 10

Резко выраженное — 11 – 13

Крайне выраженное — ⩾14

ASA (American Society of Anaesthesiologists)

Название на русском языке: шкала оценки физического состояния пациента перед операцией Американского общества анестезиологов.

Оригинальное название: ASA Physical Status Classification System.

Источник: Doyle DJ, Garmon EH. American Society of Anesthesiologists Classification (ASA Class) StatPearls Publishing; May 13, 2019.

Тип: шкала.

Назначение: оценка физического состояния пациента перед операцией.

Содержание (шаблон): для определения состояния пациента врач-анестезиолог-реаниматолог использует следующие данные пациента: жалобы, анамнез, данные физикального обследования, результаты лабораторно-диагностических исследований, результаты инструментальных исследований.

Ключ (интерпретация): в зависимости от данных, полученных при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе:

I – нормальный здоровый пациент (некурящий, не принимающий алкоголь на регулярной основе).

II – пациент с легкими системными заболеваниями средней тяжести течения (курильщик, алкоголик, беременная, ожирение с индексом массы тела от 30 до 40, артериальная гипертензия, компенсированный сахарный диабет, нетяжелые заболевания легких).

III – пациент с тяжелыми системными заболеваниями, ограничивающими функции. Одно или несколько средней степени тяжести (декомпенсированный или неконтролируемый сахарный диабет, терминальная хроническая почечная недостаточность, при этом пациент регулярно проходит процедуры гемодиализа, установлен электрокардиостимулятор имплантируемый***, инфаркт миокарда более 3 месяцев назад, хроническая обструктивная болезнь легких, некомпенсированная артериальная гипертензия, ожирение с индексом массы тела >40).

IV – пациент с выраженным заболеванием, которое представляет угрозу жизни на постоянной основе (инсульт и инфаркт миокарда < 3 месяцев назад, тяжелые поражения клапанного аппарата сердца, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тяжелые снижения фракции выброса левого желудочка, терминальная хроническая почечная недостаточность, при этом пациент проходит процедуры гемодиализа нерегулярно).

V – умирающий больной, который не выживет без операции (разрыв аорты, внутричерепное кровотечение с дислокацией, массивная травма, полиорганная недостаточность, ишемия кишечника в сочетании с тяжелой кардиальной патологией).

VI – зафиксирована смерть мозга, органы пациента взяты для последующей трансплантации.

Е – Экстренное вмешательство.

Название на русском языке: шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни.

Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism.

Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23.

Тип: шкала.

Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий.

Содержание (шаблон):

1 балл

Возраст 41—60 лет

Отек нижних конечностей

Варикозные вены

Индекс массы тела более 25 кг/м 2

Малое хирургическое вмешательство

Сепсис (давностью до 1 мес.)

Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес.)

Прием гормональных контрацептивов системного действия, гормонозаместительная терапия

Беременность и послеродовый период (до 1 мес.)

В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития

Острый инфаркт миокарда

Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.)

Постельный режим у нехирургического пациента

Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе

Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе

Хроническая обструктивная болезнь легких

2 балла

Возраст 61—74 года

Артроскопическая хирургия

Злокачественное новообразование

Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин.)

Постельный режим более 72 ч

Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.)

Катетеризация центральных вен

Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин.)

3 балла

Возраст старше 75 лет

Личный анамнез ВТЭО

Семейный анамнез ВТЭО

Мутация типа Лейден

Мутация протромбина 20210А

Гипергомоцистеинемия

Гепарининдуцированная тромбоцитопения

Повышенный уровень антител к кардиолипину

Волчаночный антикоагулянт

5 баллов

Инсульт (давностью до 1 мес.)

Множественная травма (давностью до 1 мес.)

Эндопротезирование крупных суставов

Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.)

Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.).

Ключ (интерпретация): В зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск: 3 - 4 балла; очень высокий риск: 5 баллов и более.

Название на русском языке: цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ).

Оригинальное название: Numerical Rating Scale (NRS).

Источник: Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? American Journal of Emergency Medicine 36(4) January 2018.

Тип: шкала.

Назначение: оценка степени интенсивности испытываемой пациентом боли.

Содержание (шаблон):

шкала ЦРШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см (100 мм) с расположенными на ней двумя крайними точками: “отсутствие боли” и “сильнейшая боль, какую можно только представить”. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей.

Вид шкалы ЦРШ:

Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр (10 мм) на шкале соответствует 1 баллу.

Ключ (интерпретация): нет боли – 0 баллов (0–4 мм), слабая боль - 1-4 балла (5–44 мм), умеренная боль - 5-7 баллов (45–74 мм), сильная боль - более 7 баллов (75–100 мм).

Название на русском языке: вербальная рейтинговая шкала (ВРШ).

Оригинальное название: Verbal Rating Scale (VRS).

Источник: Atisook R, Euasobhon Р, Saengsanon A, Jensen МР, Validity and Utility of Four Pain Intensity Measures for Use in International Research. J Pain Res. 2021; 14: 1129–1139.

Тип: шкала.

Назначение: оценка степени интенсивности испытываемой пациентом боли.

Содержание (шаблон): при определении боли по шкале ВРШ больному предлагаются определения боли, отражающие степень её нарастания. Используется следующий ряд дескрипторов: боли нет, слабая боль, умеренная боль, сильная боль, очень сильная боль, нестерпимая (невыносимая) боль. Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям.

Ключ (интерпретация): нет боли (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5).

Название на русском языке: тест «Встань и иди».

Оригинальное название: Timed Up and Go Test.

Источник: Podsiadlo, D; Richardson, S (1991). "The timed 'Up & Go': A test of basic functional mobility for frail elderly persons". Journal of the American Geriatrics Society. 39 (2): 142–8.

Тип: шкала.

Назначение: измерение степени ограничения активности в повседневной жизни у взрослыз пациентов

Содержание (шаблон): необходимое оборудование для проведения теста: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. Пациент должен быть проинструктирован до выполнения теста на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени.

Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту разрешается использовать подлокотники во время сиденья и при вставании.
От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.
Инструкция для пациента: Когда я скажу: "Начали", Вы должны будете встать, пройти отмеченное расстояние, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти нужно в своем обычном темпе.
Начинайте отсчет времени после того, как произнесете слово "Начали" и остановите отсчет, когда пациент снова сядет правильно на стул, опершись спиной о его спинку.
Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

Ключ (интерпретация):

Возрастная группа, лет — Время, секунды (95% доверительный интервал)

60 - 69 — 8,1 (7,1 - 9,0)

70 - 79 — 9,2 (8,2 - 10,2)

80 - 99 — 11,3 (10 - 12,7)

Название на русском языке: ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ NIPS.

Оригинальное название: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).

Источник: Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw. 1993 Sep;12(6):59-66. PMID: 8413140.

Тип: шкала.

Назначение: оценка степени интенсивности испытываемой пациентом боли.

Содержание (шаблон):

Баллы по 6 показателям суммируются.

Ключ (интерпретация): нет боли – 0 баллов, умеренно выраженная боль – 3-5 баллов, сильная боль - более 5 баллов.

Низкий балл может наблюдаться у детей в тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации.

Название на русском языке: поведенческая шкала FLACC.

Оригинальное название: Clinical validation of FLACC (face, legs, activity, cry, consolability).

Источник: Manworren R.C.B., Hynan L.S. Clinical validation of FLACC: preverbal patient pain scale//Pediatric nursing. - 2003. - Т. 29. - N. 2. - P. 140-146.

Тип: шкала.

Назначение: используется у детей с 2 месяцев до 3 лет и у пациентов не в состоянии сообщить о боли.

Содержание (шаблон): шкала учитывает выражение лица, движения ног, характер крика, а также насколько ребенок поддается успокаиванию, и особенности его поведения. Общая оценка по шкале FLACC равна сумме баллов по всем пунктам описания.

Ключ (интерпретация): минимальная оценка равна 0, максимальная - 10 баллам.

Общая сумма по пяти категориям: 0 баллов - спокоен, 1-3 - небольшой дискомфорт, 4-6 - небольшая боль, 7-10 - сильная боль.

Пояснения: чем выше оценка, тем сильнее боль и тем хуже себя чувствует ребенок.

Название на русском языке: рейтинговая шкала Вонга-Бейкера оценки боли по изображению лица.

Оригинальное название: Wong–Baker Faces Pain Rating Scale.

Источник: https://wongbakerfaces.org/ , Garra G. et al. The Wong-Baker pain FACES scale measures pain, not fear // Pediatric emergency care. – 2013. – Т. 29. – №. 1. – P. 17-20.

Тип: шкала.

Назначение: используется у детей старше 3 лет для оценки степени интенсивности испытываемой боли.

Содержание (шаблон): шкала гримас состоит из 6 лиц, начиная от смеющегося (нет боли) до плачущего (боль невыносимая). Ребенка просят: «покажи, как сильно у тебя сейчас болит».

Ключ (интерпретация): нет боли – 0, боль незначительная – 2, боль умеренная – 4, боль терпимая – 6, боль выраженная – 8, боль невыносимая – 10.

Пояснения: иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше определять свои эмоции, чем боль.

Название на русском языке: Шкала рук.

Оригинальное название: Hand scale.

Источник: Алгоритмы оценки и лечения боли у детей. — М.: Издательство «Проспект», 2020. — 64 с., Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи//Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Кумирова Э.В. и др. //ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, 2016 г., 94 с.

Тип: шкала.

Назначение: Используется у детей старше 3 лет для оценки степени интенсивности испытываемой боли.

Содержание (шаблон): Показывает колебания боли от отсутствия (сжатая в кулак рука) до очень сильной боли (полностью разжатая рука).

Ключ (интерпретация): нет боли – 0, боль незначительная – 1, боль умеренная – 2, боль терпимая – 3, боль выраженная – 4, боль невыносимая – 5.

Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ).

Оригинальное название: Visual analogue scale.

Источник: Алгоритмы оценки и лечения боли у детей. — М.: Издательство «Проспект», 2020. — 64 с.

Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи//Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Кумирова Э.В. и др. //ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, 2016 г., 94 с.

Тип: шкала.

Назначение: Используется у детей старше 7 лет для оценки степени интенсивности испытываемой боли.

Содержание (шаблон): ВЕРТИКАЛЬНО расположенная шкала количественной оценки боли. Попросите ребенка положить пальцы на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения.

Ключ (интерпретация): Верхушка шкалы означает «очень-очень сильная боль», основание — «нет боли вообще».