Переломы надколенника

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 970_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
S82.0 — Перелом надколенника

Опубликовано в рубрикаторе
25.11.2025

Разработчики
Ассоциация травматологов-ортопедов России

Сокращения:
АВК – антагонисты витамина К
АВСК – активированное время свертывания крови
АВФ – аппарат внешней фиксации
АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis)
ББК – большеберцовая кость
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ИМТ – индекс массы тела
КС – коленный сустав
КТ – компьютерная томография
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛФК – лечебная физическая культура
МДРК – мультидисциплинарная команда по реабилитации

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

ММА – мультимодальная анальгезия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМГ – низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

НФГ – нефракционированный гепарин (МНН гепарин натрия**)

ПН – перелом надколенника

ПХО – первичная хирургическая обработка раны

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СКТ – спиральная компьютерная томография

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ФР – факторы риска

ФРМ – физическая и реабилитационная медицина

ФС – функциональный статус

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью

MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез

ORIF – openreductioninternalfixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией

Абсолютная стабильность – отсутствие микроподвижности отломков при условии анатомичной репозиции и межфрагментарной компрессии кости после их фиксации металлоконструкцией.

Антикоагулянты – химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного гемостаза (свёртывающей системы крови) и препятствующие образованию тромбов из группы АТХ B01A «Антитромботические средства».

Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило трупный, прошедший процедуру консервации.

Антибактериальный препарат – лекарственный препарат из группы J01 Антибактериальные препараты системного действия.

Аппарат внешней фиксации (АВФ) – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента.

Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта).

Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (J01C) и Другие бета-лактамные антибактериальные препараты (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, другие цефалоспорины и пенемы (J01DI), карбапенемы (J01DH), монобактамы (J01DF).

Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов.

Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома.

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации.

Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе.

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе.

Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающая при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы).

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически).

Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции.

Нестероидные противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01A).

Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками.

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними.

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков.

Надколенник – это самая крупная сесамовидная кость человеческого организма, располагающаяся в толще дистального сухожилия четырехглавой мышцы бедра и участвующая в образовании коленного сустава. Переломы надколенника (ПН) – это нарушение целостности костной структуры надколенника, линия или линии перелома при этом могут распространяться на суставную поверхность [1, 2].

В анатомии надколенника выделяют основание надколенника, обращенное кверху, и верхушку надколенника, направленную книзу. Задняя поверхность надколенника покрыта суставным хрящом и образует с надколенниковой поверхностью бедренной кости пателло-феморальное сочленение (бедренно-надколенниковый сустав). Передняя поверхность надколенника гладкая и легко прощупывается через кожу [3].

Суставная капсула коленного сустава прикрепляется к надколеннику по краю суставной поверхности. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра, волокна которой также вплетаются в суставную капсулу. Внутренние и наружные пучки сухожилия идут от надколенника к надмыщелкам бедра и мыщелкам большеберцовой кости и называются медиальными и латеральными поддерживающими связками надколенника. Плотный участок суставной капсулы коленного сустава ниже надколенника укреплен волокнами сухожилия четырехглавой мышцы бедра и называется связкой надколенника [3].

Надколенник является важной частью разгибательного механизма, играя роль блока для сухожилия четырехглавой мышцы бедра. В результате формируется два рычага: сухожилие четырехглавой мышцы бедра и связка надколенника. Такое расположение надколенника обуславливает высокую функциональную нагрузку. Силы, передающиеся через надколенник при разгибании голени, могут достигать семикратного веса тела. Некоторые виды активности, такие как подъем по лестнице и приседания, могут генерировать напряжение на передней поверхности надколенника, приближающееся к тому, при котором происходит перелом. В связи с этим, к остеосинтезу надколенника предъявляются высокие требования в плане устойчивости к нагрузкам [1].

В связи с особенностями своего строения и расположения надколенник на 30% увеличивает эффективность сокращения четырехглавой мышцы бедра при разгибании в коленном суставе [4, 5]. Увеличенное плечо рычага разгибательного механизма за счет того, что надколенник выступает в роли точки опоры, добавляет 60% силы, необходимой для полного разгибания голени, что наиболее ярко проявляется на последних 15° разгибания [1].

В силу особенности расположения надколенника преимущественным механизмом травмы является прямой удар. Наиболее частыми причинами ПН являются падения с высоты собственного роста (44,3% случаев) и дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (33,0% случаев). При этом среди мужчин превалирует высокоэнергетический механизм травмы – ДТП (44,1% случаев), а среди женщин – низкоэнергетический – падения на коленный сустав (68,3 % случаев) [6]. Около половины ПН характеризуются отсутствием смещения отломков, при этом разгибательный механизм остается неповрежденным [1].

Так как задняя поверхность надколенника образует бедренно-надколенниковое (пателло-феморальное) сочленение с дистальным отделом бедренной кости и на три четверти представляет собой суставную поверхность, переломы надколенника в большинстве своем являются внутрисуставными, что требует анатомичной репозиции отломков для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей [6].

Остеохондральные повреждения представляют собой травмы хряща и подлежащей субхондральной кости, часто встречающиеся у детей и подростков. Они обычно возникают в результате низкоэнергетической травмы или при занятии спортом [10]. Наиболее часто остеохондральные повреждения наблюдаются после острого вывиха надколенника. Они проявляются повреждением медиальной фасетки надколенника и/или латерального мыщелка бедренной кости [11, 12]. Механизм вывиха может включать как прямое воздействие на надколенник, вызывая травматический вывих, так и более часто встречающийся непрямой механизм — наружную ротацию большеберцовой кости в сочетании с полусогнутым положением конечности в коленном суставе [13, 14]. Частота остеохондральных переломов в случае острого вывиха надколенника составляет от 39% до 71% [15, 16]. Молодая популяция более подвержена таким травмам из-за сочетания связочной гипермобильности (повышенный риск сдвига при вращательных движениях) и резкого изменения механических свойств в зоне перехода суставного хряща в субхондральную кость [14]. Эти повреждения легко остаются нераспознанными, что при отсутствии своевременного лечения может привести к преждевременному развитию дегенеративного заболевания суставов [10, 17].

Частота переломов надколенника (ПН) составляет от 0,5% до 1,5% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата [7, 8]. Многооскольчатые ПН составляют 55% от всех ПН [9]. Согласно ретроспективному исследованию S.Byun et al. (2019), данная травма встречается преимущественно среди мужчин (в 61,9% случаев). При этом средний возраст пациентов составляет 51,3 года: мужчин – 47,6 года, а женщин – 57,4 года. Однако авторы отмечают, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению среднего возраста пострадавших, а также доли пациентов женского пола с переломами надколенника [6].

В детской популяции переломы надколенника составляют примерно 1% от всех переломов, и в основном сопряжены с первичным вывихом надколенника или спортивными травмами с прямым механизмом повреждения [161, 162].

S82.0 – перелом надколенника

В практической деятельности принято делить ПН на переломы без смещения и со смещением отломков. При этом в качестве значимого смещения, влияющего на выбор лечебной тактики, принято рассматривать расхождение отломков более чем на 3 мм или смещение фрагментов суставной поверхности надколенника более, чем на 2 мм [19]. ПН надколенника можно разделить внесуставные и внутрисуставные. Чаще всего ПН носят внутрисуставной характер из-за особенностей анатомии [6]. Одной из наиболее простых классификаций является деление ПН по характеру (типу):

поперечные,
вертикальные,
многооскольчатые,
краевые,
остеохондральные [18].

С точки зрения выбора тактики оперативного лечения в настоящее время наибольшее распространение имеет классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF). Эта классификация также упрощает учет и статистическую обработку данных при проведении научных исследований. Согласно универсальной классификации переломов AO, ПН соответствует код 34 [2]. Переломы этой локализации подразделяются на три типа, исходя из степени вовлечения суставной поверхности надколенника:

34-А – внесуставной перелом:

34-А1 – внесуставной перелом, авульсионный;

34-В – неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости:

34-В1 – неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости, латеральное расположение;

34-В2 – неполный внутрисуставной перелом в сагиттальной плоскости, медиальное расположение;

34-С – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости:

34-С1 – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости, простой;

34-С2 – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости, с наличием клиновидного фрагмента;

34-С3 – полный внутрисуставной перелом в горизонтальной плоскости, многооскольчатый [2].

Комментарии. В основе классификации AO лежит классификация, предложенная M. Speck и P. Regazzoni в 1994 году. Согласно ей ПН можно разделить на 3 типа (A, B, C), а в каждом типе выделить три подгруппы [21]. В более ранних работах приводятся классификации ПН, которые подразделяются на 7 типов [22]. Однако, необходимо отметить, что наибольшую популярность завоевала современная классификация AO.

Для открытых ПН применяется классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1976) [23] в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) [24]:

Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;

Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;

Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;

Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;

Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Для пациентов детского возраста предложена классификация Dai et. Al. – авторы в своей классификации выделяют поперечные, авульсивные и оскольчатые переломы. При этом авульсивные переломы характерны для пациентов с незавершенным костным ростом. При авульсивных переломах происходит, отрыв хрящевой модели, которая часто включает в себя суставную поверхность вместе с небольшим костным фрагментом [161]. При этом литературе показано, что авульсивные переломы могут поражать любую часть надколенника [163].

Клиническая картина ПН характеризуется выраженным болевым синдромом в области коленного сустава, нарушением функции сустава, сглаженностью его контуров и отеком, болезненностью при пальпации. В случае выраженного смещения костных фрагментов может отмечаться западение мягких тканей в зоне перелома. Осевая нагрузка на поврежденную конечность может не вызывать выраженных болевых ощущений, однако попытка сгибания в коленном суставе сопровождается резким усилением боли. При поперечном или многооскольчатом переломе надколенника активное разгибание голени может быть невозможно вследствие нарушения непрерывности разгибательного аппарата [25, 26, 27, 28].

Жалобы: на боли в области коленного сустава, ограничение движений в коленном суставе, резкую болезненность при сгибании и невозможность разгибания в коленном суставе. Пациенты могут предъявлять жалобы на увеличение объема коленного сустава, его деформацию, ощущение нестабильности поврежденной нижней конечности в области коленного сустава. В случае открытых переломов пациенты жалуются на боль в области ран, кровотечение [25, 26, 27, 28].

Анамнез: факт травмы в анамнезе, пациент описывает характерный механизм травмы.

Классическим механизмом травмы является прямой удар в область надколенника или падение на согнутый коленный сустав. Реже ПН происходит в результате чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра [25, 26, 27, 28].

Объективно: отек в области коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений вследствие выраженного болевого синдрома, визуально определяемая деформация коленного сустава, болезненность при пальпации в области переднего отдела коленного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в области надколенника, баллотирование надколенника, пальпаторно определяемое западение мягких тканей в области ПН при расхождении отломков. При открытых переломах отмечается наличие ран в области коленного сустава. Признаком открытого ПН является наличие костных фрагментов в ране, а также истечение синовиальной жидкости из раны, при наличии других признаков ПН [25, 26, 27, 28].

Для пациентов детского возраста не выявлено убедительных данных о наличии отличий клинической картины при переломах надколенника [164, 165].

Критерии установления диагноза/состояния:
данные анамнеза: указание на характерный механизм травмы нижней конечности (падение на коленный сустав, удар по области коленного сустава, дорожно-транспортное происшествие, и др.);
данные физикального обследования: нарушение функции поврежденного сегмента, деформация, локальный отек и болезненность области травмы (болезненность усиливается при движениях в коленном суставе), наличие патологической подвижности и/или крепитация отломков;
данные инструментального обследования: рентгенографические признаки перелома по результатам рентгенографии надколенника или рентгенографии коленного сустава в 2 проекциях. При переломах надколенника с подозрением на внутрисуставной характер повреждения рекомендовано дополнительное выполнение компьютерной томографии сустава (коленного сустава) по назначению дежурного или лечащего врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга для уточнения характера перелома и определения степени смещения отломков.

В большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы, описанные в разделе 1.6 «Клиническая картина».

Всем пациентам с подозрением на ПН рекомендуется тщательный сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы в диагностических целях [1, 25-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Данные физикального обследования описаны в разделе 1.6 «Клиническая картина».

Пациентам с подозрением на ПН с диагностической целью рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный [1, 25-29, 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в истории болезни нужно указать результаты:

Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется оценка состояния иннервации и кровообращения в периферических отделах нижней конечности с целью исключения повреждения сосудисто-нервного пучка на уровне перелома или компартмент синдрома [1, 25-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется оценка состояния мягких тканей и выраженности отека с целью исключения гематом, открытых переломов [1, 25-28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При принятии решения о проведении хирургического лечения ПН взрослым пациентам рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы с целью выявления факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний относят: артериальную гипертензию, курение, дислипидемию (повышение общего холестерина >4,9 ммоль/л и/или холестерина ЛПНП>3 ммоль/л и/или холестерина ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин - <1,2 ммоль/л и/или триглицеридов> 1,7 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин) [30]. Под установленным заболеванием сердечно-сосудистым заболеванием понимают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь, периферический атеросклероз, хроническую сердечную недостаточность, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии [31, 32].

Всем взрослым пациентам, направляемым на плановое оперативное лечение ПН, рекомендуется оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом вида планируемого оперативного лечения ПН вне зависимости от наличия сопутствующей патологии с целью профилактики осложнений [29, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при проведении хирургического лечения по экстренным (менее 6 часов) и неотложным (6-24 часа) показаниям периоперационная оценка риска не проводится.

Малые ортопедические операции сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции - менее 1%). Большие ортопедические операции сопровождаются промежуточным (умеренным) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (30-дневный риск развития инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистой патологии после операции – 1-5%) [34].

С целью оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у взрослых пациентов рекомендуется использовать специальный алгоритм ( Приложение Б2 ) [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Проведение планового оперативного лечения ПН с целью создания условий для костного сращения рекомендуется без дополнительного обследования взрослых пациентов, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений определен как низкий. У пациентов с промежуточным или высоким периоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется оценка функционального статуса пациента с целью профилактики осложнений [34, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам, которым поставлен диагноз ПН, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью [25, 37, 38, 39, 40, 202, 203, 207, 208]: - общий (клинический) анализ крови; - общий (клинический) анализ мочи; - анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня креатина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; - определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор); - коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением международного нормализованного отношения (МНО).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При принятии решения об оперативном лечении ПН у взрослых пациентов рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе с целью определения дальнейшей тактики (см. Приложение Б2 ) [30, 34, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с подозрением на ПН рекомендуется выполнение рентгенографии надколенника или рентгенографии коленного сустава с захватом нижней трети бедренной кости и верхней трети голени (рентгенография нижней конечности) в двух проекциях с диагностической целью [1, 18, 25-28, 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях являются обязательным исследованием, так как оно позволяет визуализировать надколенник и окружающие костные структуры [18, 42]. При наличии симметричного высокого или низкого положения надколенника в сравнении с контралатеральной конечностью, вероятно, имеет место patella alta или baja . Напротив, асимметричное положение надколенника позволяет заподозрить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника, и требует исключения данного состояния [18]. Диагностика ПН, линия которых располагается в сагиттальной плоскости, может быть затруднена при выполнении рентгенографии в двух стандартных проекциях. Для визуализации этого типа перелома может применяться аксиальная проекция, хотя сгибание колена, необходимое для адекватной аксиальной визуализации надколенника, может вызывать значительный дискомфорт у пациента [42].

У детей существуют лучевые особенности, которые требуют учета на диагностическом этапе. Надколенник начинает оссифицироваться в возрасте 3-5 лет и часто представлен множественными центрами оссификации. В ряде случаев отмечается неполное сращение верхне-латерального центра оссификации – данное состояние именуют patella bipartita. Это состояние часто ошибочно трактуется как перелом надколенника [166]. Также у пациентов детского возраста с Nail-patella syndrome отмечается уменьшение размеров надколенника и замедление его оссификации, что также может создать трудности при диагностике повреждений коленного сустава у данных пациентов [167]. Описаны клинические серии у пациентов с последствиями травм коленного сустава в виде формирования оссификатов в толще собственные связки надколенника. Данные изменения могут быть схожи по клинической картине с авульсивными переломами надколенника, что требует учета в дифференциальной диагностике [168].

Всем взрослым пациентам с ПН рекомендуется выполнение СКТ коленного сустава (компьютерная томография нижней конечности, компьютерная томография сустава) при подозрении на многооскольчатый и/или внутрисуставной характер перелома с целью уточнения диагноза [1, 18, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. СКТ предоставляет дополнительную информацию о характере перелома, степени смещения отломков, наличии повреждения прилежащих костных структур [1, 18, 42, 43].

Всем взрослым пациентам с ПН при подозрении на наличие повреждения капсульно-связочного аппарат коленного сустава или подозрении на наличие остеохондрального ПН рекомендуется выполнение МРТ коленного сустава (магнитно-резонансная томография мягких тканей, магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область), магнитно-резонансная томография суставов (один сустав)) с целью уточнения диагноза [18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с целью профилактики осложнений всем пациентам с ПН старше 65 лет, а также всем взрослым пациентам, имеющим факторы риска или установленное сердечно-сосудистое заболевание, вне зависимости от возраста, и если планируется оперативное лечение ПН с промежуточным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [34, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы ежедневно в течение 48 часов после экстренного или неотложного оперативного лечения ПН всем пациентам старше 65 лет, а также взрослым пациентам с установленным сердечно-сосудистым заболеванием вне зависимости от возраста с целью профилактики осложнений [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы ежедневно в течение 48 часов после планового оперативного лечения ПН с целью профилактики осложнений всем взрослым пациентам в случае промежуточного или высокого риска кардиоваскулярных осложнений и низком функциональном статусе пациента, если перед операцией не определялся уровень NT-proBNP или его значение превысило 300 пг/мл (см. Приложение Б2 Оценка сердечно-сосудистого риска операции) [45, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Проведение эхокардиографии с целью профилактики осложнений может быть рассмотрено перед планируемым хирургическим лечением ПН у взрослых пациентов с низким функциональным статусом, повышением уровня NT-proBNP, систолической дисфункцией левого желудочка, кардиомиопатиями, пороками сердца, впервые выявленными сердечными шумами и подозрением на наличие заболевания сердечно-сосудистой системы [34, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

При лечении пациентов с ПН рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов с целью исключения состояния, угрожающего жизни или здоровью пациента: - прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди; врача-детского хирурга при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота и/или груди у пациентов детского возраста; - прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга; - прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов; - прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный или прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [25, 26, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При выявлении острых или нестабильных клинических состояний (оценка по Приложению Г2. Реконструированный индекс кардиального риска rRCRI) с целью улучшения кардиального статуса и стабилизации состояния пациента рекомендуется отложить плановое оперативное лечение ПН и перевести пациента в региональный сосудистый центр или специализированное кардиологическое отделение [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с переломами надколенника при поступлении в стационар рекомендуется следующий минимальный объём помощи в приёмном отделении с целью стабилизации общего состояния и профилактики осложнений: - обеспечение пациенту температурного комфорта; - полноценное обезболивание; - иммобилизация поврежденной нижней конечности; - коррекция волемических и электролитных нарушений [25, 26, 38, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с ПН рекомендуется с целью достижения костного сращения наложение гипсовой повязки при переломах костей или наложение иммобилизационной повязки при переломах костей в рамках консервативного лечения в следующих случаях: - стабильный ПН без смещения; - стабильный ПН со смещением отломков менее 2–3 мм; - при наличии сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к оперативному лечению; - при добровольном отказе пациента от операции [1, 25-28, 52, 169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Критерием стабильности ПН является отсутствие смещения отломков на контрольных рентгенограммах при сгибании коленного сустава до 60°. Согласно исследованиям, даже многооскольчатые ПН могут вестись консервативно в случае, если перелом соответствует критериям стабильности [51, 52].

Иммобилизация (наложение гипсовой повязки при переломах костей) коленного сустава, выполняемая в рамках консервативного лечения, неизбежно приводит к увеличению сроков восстановительного лечения из-за развития контрактуры. Для того, чтобы уменьшить отрицательное влияние иммобилизации, необходимо создать условия для ранних функциональных движений в коленном суставе. Этого можно достигнуть, в частности, применением специального ортеза, ограничивающего сгибание в коленном суставе, но позволяющего постепенно увеличивать объем допустимых движений. Но, несмотря на попытки восстановления функции коленного сустава в период фиксации при консервативном лечении, нередко среди осложнений отмечают развитие контрактуры коленного сустава вследствие несращения перелома и/или длительной иммобилизации. Кроме того, сохранение даже небольшого остаточного смещения костных отломков при консервативном лечении пациентов с ПН неизбежно приводит к тугоподвижности коленного сустава в связи с дисконгруэнтностью суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения [51].

Большая часть ПН являются внутрисуставными. Поэтому целью оперативного лечения пациентов является восстановление анатомии суставной поверхности и стабильная фиксация костных отломков, обеспечивающая раннее реабилитационное лечение. Также остеосинтез при ПН без смещения отломков выполняется по социальным показаниям в тех случаях, когда необходимо сократить сроки реабилитации или исключить необходимость длительной иммобилизации [6].

Рекомендовано хирургическое лечение пациентов с ПН с целью создания условий для консолидации перелома в случае наличия следующих показаний: - смещение фрагментов на 2 мм и более (диастаз); - дисконгруэнтность суставной поверхности более 2 мм (ступенька по суставной поверхности); - остеохондральные переломы со свободными внутрисуставными фрагментами; - нарушение непрерывности разгибательного механизма в области основания или верхушки надколенника с утратой активного разгибания. открытые переломы проксимального отдела костей голени; - ПН в составе политравмы; - неудовлетворительные результаты консервативного лечения [1, 25-28, 53, 169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с ПН рекомендован остеосинтез спицами и стягивающей проволочной петлей или канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей с целью фиксации фрагментов надколенника и создания условий для костного сращения [1, 18, 55, 56, 58, 65, 66].

Взрослые - Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Дети - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при выполнении остеосинтеза ПН спицами и стягивающей проволочной петлей или канюлированными винтами и стягивающей проволочной петлей используются следующие имплантаты: винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный динамический***, винт костный ортопедический, рассасывающийся***, винт костный компрессионный канюлированный, спицы и проволока костная ортопедическая***.

Метод фиксации костных отломков при ПН посредством стягивающей петли является традиционным и предполагает использование металлической проволоки и двух спиц Киршнера [1]. В 30% случаев после применения этой методики авторы описывают вторичное смещение костных отломков из-за нестабильности фиксации или даже полную несостоятельность фиксации [55]. По данным исследования K.L. Hsu et al. результатов оперативного лечения 170 больных методом стягивающей петли, несостоятельность фиксации развилась в 5,2% случаев, в 20% наблюдений отмечали появление небольшого вторичного смещения отломков, а инфекционные осложнения развились в 2,3% случаев [4].

Для стабильной фиксации поперечных ПН необходимо создание межфрагментарной компрессии с помощью стягивающих винтов [51]. Применение канюлированных стягивающих винтов, установленных перпендикулярно линии перелома, дополненных стягивающей проволочной петлей по передней поверхности надколенника позволяет достичь абсолютной стабильности. При этом проволока проводится сквозь каналы в винтах [56]. S. Thelen et al. (2013) продемонстрировали превосходство данной методики над традиционной в отношении стабильности фиксации и предотвращения вторичного смещения костных отломков [57].

В работе С. Gwinner et al. (2016) приведены данные, согласно которым остеосинтез надколенника двумя канюлированными винтами с проведенной через них проволочной петлей является предпочтительным по сравнению с остеосинтезом одним винтом и традиционной техникой по Веберу, так как обладает большей устойчивостью к нагрузкам. Кроме того, авторы отметили менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде в связи с меньшим раздражением мягких тканей металлоконструкциями, что в свою очередь способствует ранней реабилитации без увеличения риска вторичного смещения костных отломков. Эти авторы допускают также использование исключительно стягивающих винтов при остеосинтезе простых ПН с целью меньшей травматизации мягких тканей. Данную технику остеосинтеза они считают особенно предпочтительной в случаях, когда репозиция костных отломков может быть достигнута закрыто, а винты установлены малоинвазивно через отдельные проколы [18]. В научной литературе описаны способы остеосинтеза ПН с применением неметаллических фиксаторов, в том числе в комбинации с металлическими имплантатами. В частности, ряд хирургов применяли полимерные полифиламентные нити вместо проволоки костной ортопедической*** при фиксации ПН. Авторы сообщают о большой доле пациентов, у которых удалось добиться успешного сращения ПН [54, 58].

Пациентам с ПН рекомендовано применение накостного открытого остеосинтеза надколенника с целью фиксации фрагментов надколенника и создания условий для костного сращения [1, 6, 53, 54, 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При выполнении накостного открытого остеосинтеза надколенника используются следующие имплантаты: пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***.

Остеосинтез спицами и проволочной петлей (спицы и проволока костная ортопедическая***) не всегда эффективен. Его применение в случае многооскольчатых ПН может быть ассоциировано с плохими рентгенологическими и, как следствие, функциональным результатами лечения пациентов [54]. В связи с этим фиксация ПН может быть выполнена с помощью пластин (пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***). Наличие накостных имплантатов для различных локализаций ПН позволяет осуществить стабильный остеосинтез не только простых, но и многооскольчатых ПН [55, 59, 60, 61]. Остеосинтез пластинами ассоциирован с лучшими клиническими результатами, меньшим числом осложнений и более короткими сроками консолидации перелома по сравнению с остеосинтезом спицами и проволокой при переломах надколенника [64].

Пациентам с внутрисуставным ПН рекомендована максимально точная анатомичная реконструкция суставной поверхности с целью создания условий для костного сращения [1, 4, 18, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с ПН рекомендовано применение аппаратов наружной фиксации с целью создания условий для консолидации перелома или временной фиксации отломков [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Пациентам с ПН рекомендовано применение интраоперационного рентгенологического контроля при выполнении накостного открытого остеосинтеза надколенника с целью контроля репозиции отломков и положения имплантатов [1, 4, 27, 28, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с ПН рекомендовано выполнение частичной пателлэктомии (резекция надколенника, удаление надколенника) при наличии многооскольчатого перелома нижнего полюса надколенника при условии невозможности его остеосинтеза с целью восстановления функции коленного сустава, уменьшения болевого синдрома [18, 20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в случае наличия многооскольчатого перелома нижнего полюса надколенника с сохранением крупного проксимального фрагмента репозицию костных отломков и их стабильную фиксацию достичь затруднительно. В этом случае в качестве метода лечения можно рассматривать частичную пателлэктомию. Однако частичная резекция нижнего полюса уменьшает расстояние между надколенником и бугристостью большеберцовой кости и может привести к низкому положению надколенника ( patella baja ), что связано с повышенным давлением надколенника на суставную поверхность бедренной кости. Это приводит к возникновению боли в передней части колена, а также способствует развитию остеоартрита [18, 63]. Для функциональной целостности разгибательного механизма необходимо сохранить центральную часть надколенника и две трети суставной поверхности. Для защиты реконструированной связки надколенника следует наложить чрескостный серкляжный шов МакЛафлина на 6 недель [18]. Частичная пателлэктомия всегда предпочтительнее полному удалению надколенника [20].

Пациентам с ПН не рекомендовано выполнение полной пателлэктомии с целью восстановления функции коленного сустава и устранения болевого синдрома, если есть возможность выполнения реконструктивной операции, репозиции и остеосинтеза [18, 20, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: клинические результаты после полной пателлэктомии преимущественно неудовлетворительные. Пациенты предъявляют жалобы на боли в переднем отделе коленного сустава, слабость в ноге и нестабильность коленного сустава, «подламывание» нижней конечности. Биомеханическая роль надколенника в разгибании голени признана врачами-хирургами и, в связи с этим, усилия лечащего врача должны быть направлены на сохранение надколенника. Рассматривать полную пателлэктомию в качестве опции возможно только в случае развития тяжелого остеомиелита надколенника [18, 54].

У пациентов детского возраста с ПН со смещением рекомендовано хирургическое лечение: открытая репозиция и фиксация (репозиция отломков костей при переломах, открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, наложение наружных фиксирующих устройств) с целью стабилизации костных фрагментов и создания условий для костного сращения [165, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при поперечных переломах по данным рекомендуется остеосинтез винтами или стягивающей петлей. При продольных переломах – остеосинтез винтами (артроскопически ассистированный при технической возможности) При авульсивных переломы - фиксация трансоссальными швами. В некоторых исследованиях также упоминалась частичная пателлэктомия при смещенных или оскольчатых переломах надколенника с удовлетворительными послеоперационным результатами [165, 169].

С целью адекватного обезболивания пациентам с ПН рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию, которая может включать НПВП из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения с учетом возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению, при невозможности её назначения — мономодальную [68-69, 193]. Рекомендуемые препараты с обезболивающим эффектом приведены в Приложениях А3.1-А3.3 .

Для НПВП и противоревматические препараты, парацетамола**, габапентиноидов: Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Для опиодов: Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: необходимо обеспечить полноценное обезболивание пациенту с переломом до выполнения любых манипуляций и на весь период лечения перелома, продолжительность которого существенно варьируется в зависимости от выбранной тактики ведения пациента. При проведении обезболивания в стационаре необходимо учесть назначения, выполненные на этапе оказания неотложной медицинской помощи. В остром периоде травмы с целью обезболивания необходимо обеспечить пациенту надлежащую иммобилизацию отломков при помощи вакуумной шины, вакуумного матраса или аппарате внешней фиксации (Комплект узлов, деталей и инструментов для сборки аппаратов внешней фиксации при переломах костей).

Из фармакологических стратегий в настоящее время общепринятым является применение мультимодальной анальгезии (ММА), представляющей собой использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных из группы N02A Опиоиды и неопиоидных из групп N02B Другие анальгетики и антипиретики, M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы [70]. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты назначении и/или доз опиоидных аналгетиков из группы N02A Опиоиды. Таким образом, MMA снижает профиль риска каждого лекарства, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарств. Послеоперационная ММА может включать психотерапию, физиотерапию, НПВП, парацетамол**, габапентиноиды, регионарную анестезию (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов), местные инъекции и опиоиды [68].

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов в течение, как можно более короткого периода времени, не используют опиоиды с пролонгированным высвобождением. В качестве адьюванта на фоне проведения ММА для взрослых пациентов можно использовать однократное введение #дексаметазона** 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза), который дает значимое снижение болевого синдрома [67].

Необходимо помнить об ограниченной двумя сутками длительности применения парентерального введения большинства НПВП (кеторолак**, кетопрофен**, диклофенак**), что требует своевременного перевода пациента на пероральный прием препаратов или смены препарата или согласования дальнейшего применения с врачебной комиссией. Конкретный выбор способа местной анестезии и лекарственных средств осуществляет лечащий врач индивидуально в соответствии с особенностями пациента, локальными протоколами и оснащением медицинской организации.

При назначении обезболивающей терапии детям следует выбирать разовую дозу с учетом веса и возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать анальгетикам с пероральным или ректальным путем введения, избегать внутримышечных инъекций.

У детей с переломами надколенника с целью анальгезии рекомендовано использование парацетамола** и ибупрофена** [193, 193]. Рекомендуемый режим дозирования и возрастные ограничения в соответствии с инструкциями по медицинскому применению приведены в Приложениях А3.3.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При выраженном болевом синдроме и отсутствии эффективности парацетамола** и ибупрофена** у детей рекомендовано использование других нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) и наркотических анальгетиков из группы опиоидов (N02A) при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний [193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Пациентам с переломами надколенника рекомендуется выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима, с целью обезболивания [204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При хирургическом лечении пациентов с закрытыми ПН рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [72-73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства [74, 72] задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Необходимость проведения ХАП определяется классом хирургической раны предстоящей операции: ХАП не требуется для «чистых» операционных ран, не связанных с установкой ортопедических имплантов и металлических конструкций. ХАП следует проводить: для условно-чистых и контаминированных операционных ран; для «чистых» операционных ран, при которых устанавливаются ортопедические импланты и металлические конструкции. При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия.

У пациентов с переломами ПН рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины первого и второго поколения (I и II поколения) (цефазолин**, цефуроксим**), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин**), линкозамиды (#клиндамицин**) [72]. Все лекарственные препараты назначаются в соответствии с возрастными ограничениями в инструкции по медицинскому применению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии . Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины первого (J01DB) и второго (J01DC) поколения (цефазолин**, цефуроксим**), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков следует назначить ванкомицин**, который вводится в течение минимум 60 мин. с началом внутривенной инфузии за 2 ч до разреза, либо #клиндамицин**. При значимых факторах риска носительства метициллин-резистентных стафилококков (MRS) схема ХАП должна включать антибактериальный препарат с анти-MRS-активностью (ванкомицин**). В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибактериального препарата. При длительных вмешательствах или массивной кровопотере следует назначать дополнительную интраоперационную дозу антибактериального препарата (ориентировочный срок интраоперационного введения – через 2 периода полувыведения после предоперационной дозы). Введение антибактериального препарата после закрытия раны в операционной нецелесообразно даже при наличии установленных дренажей.

Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин** 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим** 1,5 г, #клиндамицин** 900 мг, ванкомицин** по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии [72].

Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу в соответствии с прилагаемой инструкцией к препарату: цефазолин** 30-50 мг/кг, цефуроксим** 50 мг/кг, #клиндамицин** 10 мг/кг, ванкомицин 15 мг/кг, при этом применение фторхинолонов в период формирования костно-суставной системы при наличии незакрытых зон роста противопоказано в связи с риском развития артропатии [72, 132].

Рекомендуется пациентам с открытыми ПН проведение антибактериальной терапии продолжительностью не более 72 часов после закрытия раны с целью снижения риска развития инфекционных осложнений [194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. В случае открытых переломов профилактическое введение антибактериальных препаратов эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом антибактериальный препарат следует вводить как можно скорее после травмы. Антибактериальным препаратом выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми высокоэнергетическими переломами с расхождением и потерей сегмента; повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненных ранах целесообразно расширение спектра назначаемых антибактериальных препаратов за счет Гр (-) возбудителей. В таких случаях для взрослых пациентов возможно рассматривать добавление к цефазолину** #гентамицина**(в дозе 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки) [76, 77]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин + сульбактам** (в дозе 3,0 г внутривенно каждые 8 часов в течение 3 суток) [78], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых переломах III типа по Gustilo и Anderson антибактериальные препараты не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [79].

При хирургическом лечении пациентов с переломами ПН рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику инфекции области хирургического вмешательства продолжительностью не более 24 часов [80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. В соответствии с действующей в РФ нормативной документацией (СанПиН 3.3686-21) и клиническими рекомендациями [80] с целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в тканях и сыворотке крови в момент разреза кожи, антибактериальные препараты для профилактики инфекции области хирургического вмешательства следует вводить внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи, при применении ванкомицина** в течение 2 часов до разреза. Максимальная продолжительность профилактического введения антибактериального препарата не должна превышать 24 часов после окончания операции. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибактериального препарата. Дополнительные дозы следует вводить при длительных операциях, когда от момента предоперационного введения антибактериального препарата проходит время периода полувыведения примененного антибактериального препарата и возникает риск снижения концентрации антибактериального препарата ниже бактерицидной и повышение риска ИОХВ.

Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с переломами ПН, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции [81, 82, 195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с переломами и последующим остеосинтезом ПН при отсутствии активного кровотечения рекомендуется проведение мероприятий с целью профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности пациента [195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Пациенты с переломами ПН могут относится к группе умеренного или высокого риска развития ВТЭО, в зависимости от особенностей пациента, характера перенесенной травмы (множественная и сочетанная травма имеют более высокий риск ТГВ), длительности планируемой операции.

Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) ( Приложение Г1 ).

К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести:
эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей;
раннюю мобилизацию и активизацию пациента;
лечебную физкультуру.

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [82]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.

Медикаментозная профилактика ВТЭО в дооперационном периоде проводится нефракционированным гепарином (НФГ, гепарин натрия**) из группы гепарина B01AB или, что предпочтительнее, низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из группы гепарина B01AB ( Приложения А3.3, А3.4 ).

Пациентам, получающим постоянно антитромботические средства из группы B01 и поступившим с переломом надколенника, рекомендуется проведение профилактики ВТЭО и анестезии на основании профильных методических рекомендаций [81, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с переломами надколенника при консервативном лечении и иммобилизации конечности рекомендуется начать фармакологическую профилактику ВТЭО сразу после исключения продолжающегося кровотечения с целью профилактики осложнений [81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Препаратами выбора являются НМГ, при их отсутствии — НФГ, в дальнейшем — с 3–4-х суток в зависимости от состояния пациента возможен перевод взрослых пациентов на антагонисты витамина K (B01AA) (варфарин**) при условии адекватного подбора дозы и регулярного контроля МНО [81].

Особенности тромбопрофилактики у пациентов детского возраста

Госпитализированным пациентам старше 6 месяцев рекомендуется проводить оценку рисков кровотечений и ВТЭО в течение 24 часов после госпитализации [88] и периодически во время пребывания в стационаре [89–91].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарии. Валидированных шкал оценки риска ВТЭО у пациентов детского возраста не разработано, как и оценки риска кровотечения на фоне приема антикоагулянтов, поэтому при принятии решения о назначении профилактики ВТЭО следует учитывать отдельные факторы риска кровотечения ( Приложение А3.6 ), факторы риска ВТЭО ( Приложение А3.7 ) и соотношение риска и пользы [92, 94].

Для профилактики ВТЭО у детей применяют механические и медикаментозные методы.

Пациентам детского возраста с высоким риском ВТЭО рекомендуется рассмотреть возможность назначения профилактических доз НФГ или НМГ из группы B01AB [89, 91, 195].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5) .

Комментарии. Специфические критерии оценки рисков развития тромобоэмболических осложнений у детей при травматических повреждениях отсутствуют. Важными критериями являются наличие тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе, нарушения свертывающей системы крови, постановка центрального венозного катетера.

Рекомендуется взрослым пациентам с риском кровотечения при хирургическом лечении ПН периоперационное применение транексамовой кислоты** (раствор для внутривенного введения) с учетом возрастных ограничений в соответствии с инструкцией по медицинскому применению с целью профилактики кровотечений [100, 160, 148].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу переломов ПН, назначение препаратов железа в послеоперационном периоде по показаниям с целью коррекции общего состояния [103].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что периоперационное применение парентеральных препаратов трехвалентного железа (B03AC), в частности железа карбоксимальтозата**, у взрослых пациентов травматолого-ортопедического профиля, особенно в послеоперационном периоде, является эффективной альтернативой переливанию крови, т.к. уменьшает долю пациентов, которым было выполнено переливание крови, снижает объем эритроцитарной массы при переливании, приводит к снижению частоты развития инфекционных осложнений, но не приводит к изменению уровня смертности [103, 104] .

Рекомендуется у пациентов с открытыми ПН введение анатоксина столбнячного** с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [125, 165] или антитоксина столбнячного**, или иммуноглобулина человека противостолбнячного с учетом возрастных ограничений [105, 106, 165, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : в соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [105, 165]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка (Вакцины для профилактики столбняка (J07AM), Иммуноглобулины специфические (J06BB)) проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде с учетом возрастных ограничений:
пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человека противостолбнячным, а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** с учетом возрастных ограничений;
активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии - антитоксина столбнячного**) и анатоксина столбнячного** (АС);
экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей [124, 125, 165].

В настоящее время в литературе представлены протоколы реабилитации при переломах надколенника, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, ни по срокам восстановления и возвращения работоспособности, ни с точки зрения частоты осложнений, ни по продолжительности отдельных этапов реабилитации.

Основанием для выбора средств и методов реабилитации служат общие знания о негативных последствиях длительной иммобилизации сустава и общих принципах восстановления функции сустава на основании механизмов действия различных средств лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевтических факторов.

Однако необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации.

Всем пациентам при консервативном и оперативном лечении переломов надколенника рекомендуется проведение консультации врача физической и реабилитационной медицины (прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре, осмотр (консультация) врача-физиотерапевта).

Рекомендовано при консервативном и оперативном лечении переломов надколенника проведение этапной реабилитации с целью восстановления функции (полного сгибания и разгибания) коленного сустава, силы мышц бедра, опороспособности ноги, общей двигательной активности и улучшения качества жизни пациента. Реабилитация планируется и проводится МДРК и начинается в первые 48 часов поступления в стационар [173, 179, 181, 187, 197, 198].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при консервативном лечении реабилитация пациентам с переломами надколенника начинается сразу после фиксации перелома и продолжается до завершения консолидации перелома. Продолжительность периода иммобилизации в среднем составляет от 4 до 8 недель. После снятия иммобилизации рекомендовано проводить реабилитацию в амбулаторных отделениях медицинской реабилитации или дневном стационаре, что соответствует третьему этапу реабилитации. Продолжительность функционального восстановления составляет от 8 недель до 3 месяцев [177, 179, 181, 182, 183, 184, 200].

Реабилитация после оперативного лечения начинается сразу после операции (ранняя реабилитация) и по показаниям может продолжаться в отделении стационарной реабилитации до выписки их стационара (стационарный этап реабилитации). Необходимость иммобилизации после операции решает оперирующий врач-хирург в зависимости от стабильности фиксации перелома.

Период ранней и стационарной реабилитации продолжается в среднем 14 дней после операции. В дальнейшем необходим период амбулаторной реабилитации, который подразделяется на ранний восстановительный период (2-3 недели) и поздний восстановительный период – последующие 2-3 недели [177, 179, 181, 182, 184, 186, 201].

Рекомендовано при переломе надколенника персонализировать лечение в соответствии с типом перелома, методом травматологического лечения и общим состоянием здоровья пациента [173, 177, 179, 180, 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : настоящего консенсуса по вопросам реабилитации пациентов с переломами надколенника не существует и нет сравнительных исследований, которые позволили бы сказать с большей уверенностью о способе иммобилизации перелома, или рекомендуемом ортезе, продолжительности этапа иммобилизации; положения в котором фиксируется коленный сустава, сроках начала мобилизации коленного сустава и осевой нагрузки на ногу. Протоколы реабилитации составляет врач ФРМ совместно с оперирующим хирургом. На стационарном, амбулаторном этапах реабилитации и в дневном стационаре реабилитация проводится МДРК.

Рекомендовано в период иммобилизации при консервативном лечении переломов надколенника домашняя реабилитация по индивидуальной программе, которая составляется врачом ФРМ с целью уменьшения последствий гиподинамии, улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность коленного сустава и мышечную дисфункцию, а также обучения передвижению с помощью дополнительной опоры и навыкам самообслуживания [179, 181, 182, 183, 184, 201].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. При консервативном лечении переломов надколенника, накладывается гипсовая повязка или шарнирный ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания [180, 184, 185, 189]. После консультации, врач ФРМ составляет программу реабилитации (памятку для пациента) с рекомендациями двигательного режима и физических упражнений в соответствии с целями и задачами периода иммобилизации [179, 181, 182, 183, 184]. Назначаются:

криотерапия локальная (А24.01.005.01),
корригирующая укладка (возвышенное положение конечности) А23.30.017.002,
индивидуальные занятия лечебной гимнастикой при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (изометрическое напряжением мышц бедра и голени, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах) А19.03.002.001,
обучение ходьбе с дополнительной опорой на костыли А14.30.018.

Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 4-8 недель. Реабилитация проводится дома самостоятельно или по программе Телемедицина онлайн контролем специалистов МДРК.

Рекомендована амбулаторная реабилитация (дневной стационар), которая проводится МДРК по программе постиммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава, мышечной силы, стабильности сустава, опороспособности конечности и правильного стереотипа ходьбы и бытовой адаптации [177, 179, 181, 182, 183, 189].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: после снятия иммобилизации врач ФРМ составляет индивидуальную программу реабилитации, основной задачей которой в первые две недели является улучшение подвижности в суставе в амплитуде до 30 градусов, в последующие 2-3 недели до 60 градусов и в дальнейшем до 90 градусов. При достижении сгибания коленного сустава до 60 градусов начинают укрепление мышц бедра [175, 179, 184, 185, 182].

Осевая нагрузка на конечность допускается не ранее 6 недель после перелома [174, 81].

Основным средством реабилитации являются физические упражнения различной направленности, в то время как физиотерапевтические методы имеют второстепенное значение.

Для восстановления сгибания/разгибания в коленном суставе назначается ЛФК при травме суставов во 2 периоде (облегченные динамические упражнения) (А19.04.001.027), - корригирующая укладка А23.30.017.002, механотерапия на аппаратах с электроприводом (А19.30.006), роботизированная механотерапия (А19.30.006.001),

Для улучшения кровообращения в конечности и нормализации тонуса мышц: гидрокинезотерапия при переломе костей (А19.03.003.0239), массаж ручной нижней конечности (А21.01.009.01), аппаратный пневмомассаж (А21.01.001.008).

При достижении 90 гр сгибания в коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ назначаются для восстановления силы и выносливости мышц бедра, восстановления нейро-мышечных связей и координации: ЛФК при травме суставов в 3 периоде (динамические упражнения с сопротивлением и отягощением, статические упражнения) (А19.04.001.003), механотерапия при переломе костей (А19.03.003.003), тренировка с биологической обратной связью при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (А19.04.001.014), баланстерапия (А19.30.006.001), восстановление правильного стереотипа ходьбы.

Рекомендована при оперативном лечении переломов надколенника ранняя реабилитация по программе раннего постоперационного периода, которая назначается и проводится МДРК с первого для после операции с целью уменьшения боли и отека, улучшения кровообращения в конечности и обучения ходьбе с опорой на костыли [177, 179, 181, 182, 184, 186, 197, 198].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в первые 48 часов после операции проводится консультация врача ФРМ, который определяет индивидуальную программу реабилитации с назначением: ЛФК в раннем послеоперационном периоде на органах опорно-двигательного аппарата, индивидуально(изометрические упражнения для мышц бедра голени, динамических упражнений для голеностопного сустава, упражнения для здоровых конечностей) (А19.04.001.038), криотерапии локальной первые 24 часа,(А24.01.005.01), корригирующих укладок (возвышенное положение конечности) А23.30.017.002, воздействия низкоинтенсивным импульсным электростатическим полем (А17.30.038), обучения вставанию и ходьбе с помощью опоры на костыли (А14.30.018).

При выписке из стационара на 3-5 день после операции врач ФРМ составляет памятку для пациента для продолжения реабилитации дома. В зависимости от характера оперативного вмешательства рекомендовано ношение функционального ортеза до 14 дней и ходьба с опорой на костыли.

Указания на ношения ортеза после операции разноречивы от рекомендаций носить его 24 часа в сутки в течение 3-6 недель (снимать только для принятия душа), иногда рекомендуют носить бандаж только в течение дня, или только при ходьбе и стоянии. Нет данных о том, что лучше. Чем сложнее и нестабильнее перелом, тем больше времени требуется для ношения ортеза и ограничения движений в коленном суставе. Обычно не рекомендуется сгибать колено больше 90 градусов в течение 6 недель [174, 178, 186, 182, 188, 189].

К ранее выполняемы упражнениям добавляются постепенное нефорсированное сгибание в коленном суставе до угла 30 градусов, который достигается в течение 2 недель.

Нагрузка на оперированную ногу разрешается с первого дня после операции под контролем болевых ощущений. Это значит, что можно ходить с дополнительной опорой на костыли, постепенно увеличивая нагрузку на оперированную ногу в зависимости от боли. Через 6 недель допустима ходьба без опоры на костыли.

Рекомендована взрослым пациентам при оперативном лечении переломов надколенника амбулаторная реабилитация, которую проводит МДРК с целью восстановления функции коленного сустава, опороспособности ноги и восстановления трудоспособности и качества жизни [ 177, 179, 181, 182, 184, 186, 190, 192, 197, 198].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: единого протокола реабилитации нет, но доказано, что реабилитация улучшает функциональные исходы оперативного лечения и ускоряет сроки восстановления качества жизни пациента [173, 177, 180, 201].

В большинстве протоколов рекомендована ранняя щадящая мобилизация коленного сустава и полная осевая нагрузка в ортезе, фиксированном в положении разгибания. Сгибание допускается до 30 гр в течение 2 недель после операции. Одни авторы утверждают необходимость иммобилизации после операции на 3-6 недель, другие считают, что это ненужное ограничение [174, 175, 177, 179, 181, 197, 198].

Но задачи реабилитации - восстановить подвижность коленного сустава и укрепить мышцы. Это достигается постепенным использованием изометрических, изотонических и изокинетических упражнений. Таким образом постепенно увеличивается и восстанавливается амплитуда движений коленного сустава, уменьшается боль и восстанавливается опороспособность ноги.

На амбулаторном этапе врач ФРМ составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением:

ЛФК при травмах суставов в 1 и 2 периодах индивидуальная (А19.04.001.026, А19.04.001.027) в 3 периоде А19.04.001.029), механотерапия при переломе костей (А19.03.003.003), тренировка с биологической обратной связью при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата (А19.04.001.014), баланстерапия (А19.30.006.001), восстановление правильного стереотипа ходьбы.

Может назначается по показаниям криотерапия локальная (А24.01.005.01) гидрокинезотерапия при переломе костей (А19.03.003.023), массаж ручной нижней конечности (А21.01.009.01), аппаратный пневмомассаж (А21.01.001.008), подводный душ-массаж лечебный (А20.30.010)

Проводится обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава.

Через 2-4 недели назначаются: лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при переломе костей (А19.03.003.022), включающая активные динамические упражнения с отягощением и сопротивлением, статические упражнения для укрепления мышц бедра; механотерапию на механотерапевтических аппаратах с электроприводом или пневмоприводом) при переломе костей (А19.03.003.010, А19.03.003.008), механотерапию при переломе костей (А19.03.003.003), роботизированную механотерапию при переломе костей (А19.03.003.004);,тренировку с биологической обратной связью по опорной реакции при переломе костей (А19.03.003.014).

Есть указания на использование электростимуляции мышц бедра (А21.31.011), ультрафонофореза при заболеваниях сустава (А22.23.003.002), воздействие низкоинтенсивным лазерным облучением (А22.02.001) [174, 197].

Полная нагрузка на конечность разрешается не ранее 3 месяцев после операции по комфортности ее переносимости. Повседневная активность восстанавливается через 6-8 недель. К спортивным занятиям рекомендуется приступить не ранее 4 месяцев [2, 5, 7, 105, 201].

Профилактика переломов проксимального отдела голени заключается в соблюдении гражданами правил социальной безопасности при выполнении бытовых работ, нахождении в зонах движения транспортных средств, ходьбе по некачественному покрытию и при гололёде.

Значительная доля ответственности в профилактике переломов принадлежит также государственным структурам, которые обязаны обеспечить безопасность для предотвращения дорожно-транспортного травматизма, а также обеспечить контроль соблюдения правил техники безопасности на производствах с повышенной опасностью травматизма.

В связи с возможным риском развития осложнений после лечения, всем пациентам с переломами надколенника после выписки из стационара рекомендуется динамическое наблюдение у врача-травматолога-ортопеда с целью оценки восстановления функций и реабилитации [1, 25, 206].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : после выписки из стационара пациент должен быть направлен в травматологический пункт или травматологическое отделение поликлиники с указанием проведенного лечения и подробными рекомендациями по продолжению лечения и реабилитации. Это обеспечит преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

Контрольные осмотры с выполнением рентгенограмм (рентгенография нижней конечности) и оценкой динамики восстановления функции проводят через 6 недель с момента операции (оценка степени консолидации перелома и возможности полной нагрузки на конечность), 12 недель после операции (оценка степени консолидации перелома и возможности нагрузки на конечность), 24 недели после операции (оценка степени консолидации, оценка динамики восстановления функции), 1 год после операции (оценка функционального исхода лечения и решение вопроса о необходимости и сроках удаления имплантатов).

Клиническое применение рекомендаций : Травматология и ортопедия, Анестезиология и реаниматология, Медицинская реабилитация, Организация здравоохранения и общественное здоровье.

Цель клинических рекомендаций : Клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с переломами надколенника.

Показания для плановой госпитализации:
наличие у пациента ПН со смещением, выявленного на контрольных осмотрах травматологом амбулаторного звена;
неудовлетворительный результат консервативного лечения: вторичное смещение отломков, отсутствие признаков консолидации перелома после консервативного лечения; вторичное смещение, миграция имплантатов после операции остеосинтеза [1, 25-28].

Показания для экстренной госпитализации:

Пациенты с подозрением на перелом или подтверждённым диагнозом ПН подлежат направлению в стационар с целью решения вопроса о необходимости экстренной госпитализации. Показанием для экстренной госпитализации являются:

ПН со смещением отломков;
открытый ПН;
огнестрельный перелом области коленного сустава;
ПН, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов и нервов;
ПН в составе политравмы [1, 25-28].

Показания для экстренной госпитализации при переломе надколенника выставляются на основании:

1. наличия у пациента жалоб, характерных для ПН;
2. наличия характерных клинических признаков ПН;
3. наличия у пациента рентгенологических признаков ПН.

Показания к выписке пациента из стационара:
Проведена внутренняя фиксация перелома металлоконструкцией (с использованием следующих имплантатов: винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, винт костный динамический***, винт костный ортопедический, рассасывающийся***, винт костный компрессионный канюлированный***, спицы и проволока костная ортопедическая***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, стерильная***, пластина накостная для фиксации переломов винтами, нерассасывающаяся, нестерильная***) или стабилизация аппаратом внешней фиксации с использованием следующих имплантатов: комплект узлов, деталей и инструментов для сборки аппаратов внешней фиксации при переломах костей***, или выполнена адекватная гипсовая иммобилизация при консервативном лечении;
Проведен первый этап реабилитации;
Отсутствует острый инфекционный процесс;
Отказ пациента или его опекунов в случае юридически установленной недееспособности пациента от продолжения стационарного лечения (причина отказа должна быть зафиксирована в истории болезни с личной подписью больного или его опекунов).

Указание дополнительной информации не требуется.