Переломы диафиза плеча у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «28»июня 2016 года Протокол №6

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) К.С. Ормонтаев , Р.Ф Марков Детская травматология.
2) А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. Повреждения костей и суставов у детей.
3) Н.В. Корнилов Травматология и ортопедия 2014 г.
4) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии / под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. – СПб.: Гиппократ, 2004.- 768 с.
5) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 4. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.
6) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е. Гуляев, Л.Г. Макалкина, С.К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
7) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82.

Сокращения, используемые в протоколе:

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Нагыманов Болат Абыкенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ортопедии №1 филиала КФ UMC ННЦМД, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗСР РК.
2. Кошанова Амина Амантайкызы – ассистент кафедры общей хирургии и травматологии Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Мукашева Шолпан Мурзагуловна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением детской травматологии и ортопедии «Областного центра травматологии и ортопедии имени профессора Хафиз Жанабаевича Макажанова», врач детский травматолог – ортопед высшей категории.
4. Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации и функциональной диагностики «Научно – исследовательского института травматологии и ортопедии», главный внештатный медицинский реабилитолог МЗСР РК.
5. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии «Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:

1) Орловский Владимир Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 филиала КФ UMC ННЦМД.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «28»июня 2016 года

Протокол №6

Переломы диафиза плеча — патологическое состояние, возникающее в результате нарушения анатомической целостности диафиза плеча под воздействием механического фактора [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, травматологи, ортопеды, детские хирурги, хирурги, реабилитологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии:

Жалобы:
боли в области плеча;
нарушение функции верхней конечности.

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
вынужденное положение верхней конечности;
отек в области плеча;
деформация плеча;
кровоизлияние в окружающие ткани в области плеча;
укорочение верхней конечности;
свисание кисти (при повреждении лучевого нерва);
отсутствие активного разгибания и отведения 1 пальца (при повреждении лучевого нерва).

При пальпации:
болезненность в области плеча;
боль, усиливающаяся при осевой нагрузке в области плеча;
патологическая подвижность в области плеча;
крепитация костных отломков;
пострадавший не может самостоятельно поднять руку;
необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: рентгенография плеча в 2х проекциях.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
боли в области плеча;
нарушение функции верхней конечности

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре:
вынужденное положение верхней конечности больного;
отек в области плеча;
деформация плеча;
кровоизлияние в окружающие ткани в области плеча;
укорочение верхней конечности;
свисание кисти (при повреждении лучевого нерва);
отсутствие активного разгибания и отведения 1 пальца (при повреждении лучевого нерва).

При пальпации:
болезненность в области плеча;
боль, усиливающаяся при осевой нагрузке в области плеча;
патологическая подвижность в области плеча;
крепитация костных отломков;
пострадавший не может самостоятельно поднять руку;
необходимо исключить повреждение сосудисто-нервных пучков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: рентгенография плеча в двух проекциях.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Рентгенография плеча в 2х проекциях;
Исследование кала на яйца гельминтов;
Микрореакция детям старше 12 лет;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
ЭКГ;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [2, 3]

При переломах без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении отломков пациента направляют на оперативное лечение в стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Метамизол натрия 50% - 2,0 мл;
Тримепередин 1% - 1,0 мл;
Трамадол 50мг/мл – 1,0 мл;
Дифенгидрамин 1% - 1,0 мл

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах диафиза плеча (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, ортез);
необходим постоянный контроль за шиной или повязкой.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
обезболивание;
транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение болевого симптома;
возможность транспортировки больного.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1-3]

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 - постельный режим;
Диета – 15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
Метамизол натрия - 2,0 мл;
Тримепередин - 1,0 мл;
Трамадол– 1,0 мл;
Дифенгидрамин - 1,0 мл

Из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
Кеторолак 30мг/мл – 1,0 мл (0,1 мл на 1 год жизни ребенка).

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах диафиза плеча (за исключением анестезиологического сопровождения):

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП см. приложение 1:

Для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. Антибиотикопрофилактика проводится перед операцией и продлевается на 5-7 дней.

Цефазолин 1гр;
Цефуроксим 750мг;
Цефтриаксон 500 мг

Из расчета 50 – 70 мг на кг веса.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении переломов диафиза плеча (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения: нет

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков диафиза плеча.

Название этапа медицинской реабилитации: ПЕРВЫЙ ЭТАП (РАННИЙ) «РЕАБИЛИТАЦИЯ I» ПРОФИЛЬ «ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» (ДЕТСКАЯ).

Цель реабилитации: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы; предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности; улучшение качества жизни; социальная интеграция пациента в общество.

Показания для медицинской реабилитации:

Противопоказания к медицинской реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л);
частые генерализованные судороги различной этиологии;
острые инфекционные заболевания до периода выздоровления;
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
недостаточность функции дыхания более III степени;
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных сопутствующих заболеваний;
заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
психологические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 60; F 63; F 65; F 72–F 73);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
острый остеомиелит;
острый тромбоз глубоких вен;
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день;
резко выраженные необратимые нарушения опорно-двигательного аппарата при утрате способностей к самообслуживанию и передвижению;
активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии;
нарушение функций тазовых органов;
наличие послеоперационных гнойных осложнений;
анкилозы и стойкие необратимые контрактуры.

Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 10 рабочих дней:
Лечебная физическая культура (кинезитерапия): Комплекс лечебной гимнастики (групповой, индивидуальный – по показаниям) -10 процедур, включая:
общеразвивающие упражнения
дыхательная гимнастика (статическая, динамическая)
упражнения для симметричной конечности
специальные упражнения выполняются преимущественно в травмированной конечности (определяются характером повреждения, перелома, состоянием процессов репарации, особенностями лечения):

а) активные движения в свободных от иммобилизации суставах (лучезапястном, локтевом)

б) захватывание, удержание, перекатывание кистью мелких предметов

упражнения со снарядами (палки, мячи и др.)
изометрические упражнения
идеомоторные упражнения
активно-пассивные упражнения, направленные на разработку контрактур (индивидуально)
Механотерапия – постоянные пассивные движения на специализированных шинах в плечевом суставе при стабильном остеосинтезе по показаниям.
Физиотерапия:
1-2 процедуры электротерапии в зависимости от цели и в зависимости от арсенала аппаратуры:
магнитотерапия- 10 процедур с противоотечной целью;
УВЧ-терапия - 10 процедур с противовоспалительной и противоотечной целью, при отсутствии остеосинтеза, вначале нетепловая, затем слаботепловая доза на область пораженного сустава с 3 дня после купирования кровотечения, по 8 -10 минут, ежедневно; для стимуляции лимфооттока, уменьшение болевого синдрома, отека и воспалительных явлений
Светотерапия: УФО-терапия, лазеротерапия, биоптронтерапия – 5-10 процедур на послеоперационную рану при наличии признаков воспаления.

Дополнительные:

Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий:

Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия:
осмотр врача по медицинской реабилитологии и восстановительному лечению (оценка ортопедического статуса);
оценка выраженности клинико-функциональных нарушений в динамике; оценка двигательного стереотипа, его динамической и статической составляющей в динамике.

Консультации специалистов (показания и цель):
консультация кардиолога – при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация психолога – при наличии изменений в психологическом статусе;
консультация невролога – при выраженной неврологической патологии.

Индикаторы эффективности лечения:

Приложение 1
к клиническому протоколу

диагностики и лечения

Описание оперативного и диагностического вмешательства

При переломах диафиза плеча у детей

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

1. Цель проведения вмешательства: устранение смещения костных отломков диафиза плеча.
2. Показания для проведения вмешательства: переломы диафиза плеча со смещением.

Противопоказания к вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации

3. Перечень основных диагностических мероприятий:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Рентгенография плеча в 2 проекциях;
Определение времени свертываемости длительности кровотечения;
Биохимический анализ крови;
Определение группы крови и резус-фактора.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (спицами, гибкие гвозди, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, блокируемый интра-экстрамедуллярный остеосинтез и др.) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога [3].

5. Индикаторы эффективности лечения:

устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков диафиза плеча.