Перелом верхней челюсти

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 632_2, версия 2)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые

Кодирование по МКБ-10
S02.4 — Перелом скуловой кости и верхней челюсти

Опубликовано в рубрикаторе
17.01.2025

Разработчики
ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии»

Сокращения:
АД – артериальное давление
ВЧ – верхняя челюсть
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав
ЧЛО – челюстно-лицевая область
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика
ИОХВ – инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства

Подкожная эмфизема – скопление пузырьков воздуха или газа в подкожной жировой клетчатке.

Костная крепитация – ощущение «хруста» при движениях в месте перелома при пальпации.

Крепитация подкожной клетчатки – характерный хруст, возникающий из-за перемещения пузырьков газа в тканях.

Симптом «ступеньки» – определение при пальпации участка смещенного отломка кости.

Симптом непрямой нагрузки – появление резкой боли в области перелома за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы при надавливании на заведомо неповрежденный участок челюсти.

Гипестезия – снижение чувствительности.

Симптом Малевича («Разбитого горшка ») – признак перелома скуловой кости, верхней челюсти; при перкуссии зубов слышен глухой, дребезжащий, напоминающий издаваемый имеющим трещину глиняным горшком, по которому наносят легкие удары, звук.

Окклюзия – смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов антагонистов.

Центральная окклюзия – это такое смыкание зубных рядов в котором имеется максимальное количество межзубных контактов

Прикус – характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.

Диплопия – нарушение зрения, заключающееся в двоении изображения. Бинокулярная диплопия – при взгляде двумя глазами, монокулярная – при взгляде одним глазом.

Средняя зона лицевого черепа – зона, ограниченная сверху линией, проходящей по верхним краям глазниц, а снизу – линией смыкания зубов. Включает в себя кости носа, стенки глазниц, скуловые кости и дуги, собственно верхние челюсти.

Верхняя зона лицевого скелета – зона, включающая в себя образования лицевого скелета, располагающиеся выше линии, проходящей по верхним краям глазниц. Включает лобную кость, лобные и решетчатые пазухи. Могут повреждаться передняя черепная ямка и лобные доли головного мозга.

Гипофтальм – более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.

Энофтальм – более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.

Экзофтальм – более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.

Репозиция отломков – процедура, целью которой является сопоставление отломков кости.

Остеосинтез – соединение отломков костей.

Анизокория – состояние, при котором выявляется разница размеров зрачков, возможна некоторая деформация зрачка.

Гемосинус – скопление крови в придаточных пазухах носа.

Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки.

Назоликворея – ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке.

Отоликворея – истечение ликвора через наружный слуховой проход через дефект твердой мозговой оболочки в средней черепной ямке.

Симптом «носового платка» – чистый носовой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становится жестким («накрахмаленным»).

Проба «двойного пятна» – истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии – желтый венчик цереброспинальной жидкости.

Симптом «очков» – кровоизлияние в клетчатку век.

Синдром повреждения верхней глазничной щели – офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка.

Симптом Герена – боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости.

Франкфуртская (или глазнично-ушная) горизонталь – плоскость, проходящая через верхние края отверстий наружного слухового прохода (porion) и нижнюю точку нижнего края левой орбиты (orbitale).

Наружный доступ – такой вид оперативного доступа, который выполняется путем последовательного рассечения кожи/слизистой оболочки конъюнктивы и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации отломков верхней челюсти.

Внутриротовой доступ – такой вид оперативного доступа, который выполняется в полости рта путем последовательного рассечения слизистой оболочки полости рта, надкостницы, иногда и более глубоких слоев мягких тканей для визуализации отломков верхней челюсти.

Изолированная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-лицевой области.

Множественная травма челюстно-лицевой области – травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области.

Множественная травма головы – повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головной мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.

Сочетанная травма челюстно-лицевой области – одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).

Верхняя челюсть (maxilla) – парная кость лицевого черепа.

Анатомические особенности верхней челюсти

Верхняя челюсть имеет тело и 4 отростка:
Лобный отросток
Скуловой отросток
Альвеолярный отросток (на нем располагаются зубные луночки)
Небный отросток верхней челюсти

Отверстия верхней челюсти:
Выводное отверстие верхнечелюстного синуса – большое отверстие на носовой поверхности верхней челюсти, ведущее в верхнечелюстную пазуху.
Подглазничное отверстие – располагается на передней поверхности верхней челюсти, является местом выхода из подглазничного канала.
Альвеолярные отверстия – несколько отверстий на подвисочной поверхности верхней челюсти, через которые проходят сосуды к верхним большим коренным зубам.

Каналы верхней челюсти:
Подглазничный канал – канал, который начинается бороздой на глазничной поверхности верхней челюсти, проходит внутри неё и открывается на передней поверхности, ниже подглазничного края, подглазничным отверстием; в канале проходят одноименные сосуды и нерв.
Носослезный канал – образован лобным отростком верхней челюсти, слезной костью и нижней носовой раковиной, соединяет между собой полость глазницы и полость носа. Своё начало канал берёт в нижней части медиальной стенки глазницы, а открывается в нижний носовой ход. По этому каналу слёзная жидкость попадает в полость носа, что особенно заметно при плаче.
Резцовый канал – непарный костный канал, образующийся при срастании небных отростков правой и левой верхней челюсти; место прохождения сосудов и нервов.
Большой небный канал – образуется при срастании верхней челюсти и перпендикулярной пластинки небной кости. Сообщает крыловидно-небную ямку с полостью рта; открывается в задней части костного нёба большим небным отверстием. В котором прохождения одноименные сосуды и нервы.

Участвует в образовании стенок:
Глазницы
Полости носа
Полости рта
Подвисочной ямки
Крыловидно-небной ямки

Переломы верхней челюсти по типу Ле-Фор – это сложные переломы костей лицевого черепа, возникающие в результате воздействия травмирующего фактора с высокой кинетической энергией, направленного в направлении структур средней зоны лица.

Переломы верхней челюсти по всем трем типам как правило сопровождаются сотрясением (ушибом) головного мозга и переломом основания черепа.

Перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целостности.

Механический (травматический) перелом верхней челюсти – повреждение верхней челюсти с нарушением ее целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка кости [1].

Перелом верхней челюсти может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие сдавления лицевого черепа.

Перелом Ле-Фор I обычно возникает в результате действия горизонтальной силы, прилагаемой к передней части альвеолярного отростка верхней челюсти и направленной несколько вниз.

Переломы Ле-Фор II и III типа локализуются в верхней половине средней зоны лицевого черепа, их локализация, характер и сочетания зависят не столько от точки приложения силы, сколько от направления вектора этой силы относительно Франкфуртской горизонтали.

Горизонтальный удар в верхнюю половину средней зоны лица обычно приводит к возникновению переломов типа Ле-Фор II.

При косом ударе, направленном вниз происходит полное разъединение лицевого черепа и мозгового одела черепа (Ле-Фор III) за счет переломов в области носолобного шва, слезных и решетчатой костей и в области крыши глазницы.

Переломы верхней челюсти часто бывают несимметричными, могут быть односторонними, нередко сочетаются с многооскольчатыми повреждениями костей назоорбитальноэтмоидального комплекса и центральных отделов верхней челюсти.

Смещение отломков в значительной степени зависит от направления действия травмируюшей силы.

Патологический перелом верхней челюсти – полное или частичное нарушение целостности кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием – остеопорозом, опухолью, остеомиелитом и др.) [1].

Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% от всех переломов костей лицевого отдела черепа [2].

Из всех переломов верхней челюсти наиболее часто возникает перелом по нижнему типу (Ле-ФорI) – 52-53%, перелом по типу Ле-Фор II встречается в 35-37%, реже всего происходит черепно-лицевое разъединение (Ле-ФорIII) – 13-15%.

Ведущее место среди причин переломов верхней челюсти занимает дорожно-транспортная травма – 63% и травма, обусловленная падением с высоты – 27%, на третьем месте травма – полученная в быту – 10% [2].

В Российской Федерации чаще всего переломы верхней челюсти наблюдаются в летнее время года.

Множественная травма у лиц с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО встречается более чем у 70% пациентов и распределяется следующим образом: верхняя челюсть – 22,3%, орбита – 21,4%, кости носа – 17,3%, скуловая кость – 11,9%, нижняя челюсть – 9,6% и небная кость. Повреждение зубов наблюдалось в 5,8%, раны тканей полости рта (язык, десна и губы) – в 1,7%. Повреждение органа зрения (травма зрительного нерва, отрыв глазного яблока, травма конъюнктивы и повреждение роговицы и склеры) и слуха (барабанной перепонки и слуховых косточек) наблюдалось соответственно в 5,4% и 1,3% [1,2].

Травма верхней челюсти в 10% случаев сопровождалась субарахноидальным кровоизлиянием.

Что касается гендерных различий, то соотношение количество переломов верхней челюсти у мужчин и женщин характеризуется преобладанием у лиц мужского пола. Приводится соотношение 8:1 и 9:1 [1,2].

По данным большинства авторов, наибольшее количество переломов верхней челюсти приходится на пострадавших в возрасте от 20 до 30 лет. Менее, чем в 1% случаев переломы верхней челюсти встречаются у детей и у лиц пенсионного возраста.

Особенности переломов челюсти у детей: чаще возникают при падении с высоты, драках, ударах качелями, автомобильных происшествиях, во время игр, и др.

S02.4 – Перелом скуловой кости и верхней челюсти

При пальпации кожи можно определить крепитацию – ощущение «похрустывания» или «потрескивания», возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку.

Подвижность костей носа отмечается только при сочетании перелома верхней челюсти с переломом костей назоорбитальноэтмоидального комплекса. При этом также, как правило, отмечается увеличение межкантального расстояния.

Симптомы «плавающего неба» можно определить при пальпации: врач правой руки захватывает переднюю группу зубов и неба, а левую помещает на щеки снаружи. Затем проводит легкие качающиеся движения вперед, вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломков таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно прощупать крыловидные отростки клиновидной кости. При этом, если есть перелом тела верхней челюсти одного из трех типов, больной чувствует боль.

Симптом «ступеньки» (по типу Ле-ФорII) из-за смещения отломков области скуло-верхнечелюстного сочленения. Так же пальпаторно в полости рта можно определяться ступенька с острыми краями в области скуло-альвеолярного гребня.

При сочетании перелома верхней челюсти с повреждением скуловых костей может проявляться «скуловой синдром» – понижение чувствительности в зоне иннервации скуло-лицевой и скуло-височной ветвей верхнечелюстного нерва, снижение функциональной активности отдельных мимических мышц.

Может наблюдаться нарушение прикуса, поскольку происходит смещение отломков, изменение взаиморасположения верхней и нижней зубных дуг, нарушение фиссурно-бугорковых контактов. Довольно часто возникает открытый прикус из-за того, что вся верхняя челюсть опускается вниз, поворачиваясь вокруг своей поперечной оси.

Наблюдается удлинение или уплощение средней зоны лица за счет смещения отделенной верхней челюсти вниз и назад.

Так же отмечаются положительные симптомы Малевича и Герена.

Часто переломы верхней челюсти сочетаются с переломами костей носа, костей, формирующих дно глазницы и лобную пазуху, повреждениями органа зрения и ЛОР-органов, ЧМТ. В этих случаях клиническая картина перелома верхней челюсти будет дополняться симптомами, характерными для вышеперечисленных состояний.

Для переломов верхней челюсти характерен быстро нарастающий отек мягких тканей лица, нередко сочетающийся с кровоизлиянием в параорбитальную клетчатку (симптом «лица панды»).

При переломах верхней челюсти часто отмечается носовое кровотечение, иногда сочетающееся с назальной ликвореей.

Критерии установления диагноза/состояния:
анамнестические данные (наличие факта травмы, кровотечения из носа и др.);
сбор жалоб (отек, кровоподтеки, боль, носовое кровотечение, снижение чувствительности кожи лица и зубов, изменение формы лица, непривычный прикус, ограничение открывания рта и др.);
физикальное обследование (изменение формы лица, отеки, кровоподтеки, нарушение прикуса, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, подкожная эмфизема, носовое кровотечение, затруднение носового дыхания, гипестезия кожи лица и зубов верхней челюсти, при перкуссии звук треснувшего горшка и др.);
инструментальное обследование (наличие линий переломов, дислокации костных фрагментов по рентгенологическим данным, изменение положения глазного яблока и т.д.).

Пациентам с переломом верхней челюсти с целью определения показаний к приему (осмотру, консультации) врача-невролога (нейрохирурга) первичному, рекомендуется оценить общее состояние пациента, в том числе сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), выяснить была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия – ретроградная, эпизодическая и др.) [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнить механизм травмы, уделить особое внимание вопросам обстоятельств получения травмы. Отмечать дату и время травмы, точный адрес или приблизительное место, если пациент затрудняется вспомнить [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется уточнять, был ли факт головокружения, тошноты, рвоты, головной боли, потери сознания, потери памяти для верификации ЧМТ и своевременного назначения приема (осмотра, консультации) врача-невролога (нейрохирурга) первичного [1,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Если при сборе анамнеза у пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти выясняются обстоятельства противоправных действий, или травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий, об этом рекомендуется незамедлительно сообщить в правоохранительные органы установленным порядком (Приказ Минздрава России от 24.06.2021 № 664н "Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных пунктом 5 части 4 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 19.08.2021 № 64702) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У всех пациентов с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется в обязательном порядке проводить физикальное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения [1,2,7]:
визуальное исследование при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область;
пальпация при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область;
перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется определить прикус для выявления изменения взаимоотношений верхней и нижней зубных дуг, которое наблюдается при смещении отломков [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется оценивать чувствительность в области лица для выявления компрессии ветвей тройничного нерва отломками костей верхней челюсти [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: достаточно часто наблюдается снижение кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (нижнее веко, подглазничная область, скат носа и верхняя губа, зубы со стороны повреждения).

При осмотре больного с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется обращать внимание на симптом очков – кровоизлияние в клетчатку век для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: похожая симптоматика встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенности. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа – не ранее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза.

При осмотре больного с переломом верхней челюсти и подозрением на перелом основания черепа рекомендуется использовать пробу двойного пятна или носового платка для выявления ликвореи [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: симптом выявить сложно из-за сопутствующего кровотечения.

При осмотре больного с перелом верхней челюсти рекомендуется оценивать энофтальм, гипофтальм, экзофтальм, нарушение глазодвигательной функции, изменение функции зрения, в том числе уменьшение остроты зрения и диплопию для выявления перелома стенок глазницы и наличия ретробульбарной гематомы, исключить/подтвердить синдром повреждения верхней глазничной щели [6,9,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Пальпацию при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, у пациентов с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять, захватив указательным и большим пальцем одной руки альвеолярный отросток во фронтальном отделе и осторожно перемещая верхнюю челюсть в передне-заднем направлении с целью определения подвижности костных отломков. Пальцы другой руки в этот момент располагаются в проекции предполагаемых переломов в области носа или нижнеглазничного края [1,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам с переломом верхней челюсти в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения противопоказаний к его выполнению [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Лабораторные диагностические исследования на этанол (определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии или количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии) рекомендуется выполнять всем пациентам с переломом верхней челюсти при подозрении на острую алкогольную интоксикацию, а также в случаях, если травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия или на производстве [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на диагностическом этапе рекомендуется выполнение рентгенологического обследования не менее 2-х проекций, для определения наличия, локализации и характера перелома. При планировании оперативного вмешательства показано выполнение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для уточнения объема повреждения [1,3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пациенту с подозрением на перелом верхней челюсти рекомендуется выполнение рентгенологического исследование в объеме: прямой и боковой (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной и полуаксиальной проекциях. Рентгенологические контрфорсы верхней челюсти могут наслаиваться на структуры других костей лицевого черепа, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затруднительна. Поэтому, при необходимости, производится конусно-лучевая томография или компьютерная томография лицевого отдела черепа (средней зоны).

Всем пациентам с переломом верхней челюсти на этапе постановки диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный для исключения или подтверждения ЧМТ [1,6,18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии у пациента с переломом верхней челюсти признаков повреждения и/или патологических изменений ЛОР органов (гемосинус и др.) рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования [5,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии у пациента с переломом верхней челюсти глазодвигательных нарушений, энофтальма, гипофтальма, гифемы, анизокории, диплопии, изменении остроты зрения и других проявлений повреждения органа зрения на этапе постановки диагноза рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для уточнения диагноза и тактики обследования [18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу перелома верхней челюсти, рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Необходимость реабилитации пациентов обусловлена травмой челюстно-лицевой области. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанной эстетически значимой анатомической области, их заживление, болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции мимических мышц, жевания, а так же неврологические расстройства могут приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни пациентов данной категории.

Общие принципы реабилитации после хирургического лечения переломов верхней челюсти:

1. Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;
2. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;
3. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;
4. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:

1-й этап – ранняя реабилитация, со 7 по 10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 10-15 дней амбулаторно.

Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома, лечение сопутствующей патологии при наличии.

2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов, профилактику развития послеоперационных осложнений, травматического верхнечелюстного синусита, внесуставной контрактуры нижней челюсти, патологии органа зрения.

Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (рубцовой деформации, профилактика воспалительных осложнений в области послеоперационной раны и верхнечелюстного синуса и т.д.).

Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полного заживления мягких ран тканей подразумевает: ежедневную обработку области ран растворами антисептиков, перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию).

Важнейшее значение в обеспечении гладкого течения раннего послеоперационного периода имеет соблюдение гигиены полости рта. Если пациент самостоятельно не может обеспечить гигиену, то она должна обеспечиваться силами специально подготовленногосреднего медицинского персонал.

Врачебная обработка полости рта состоит в тщательной очистке шин и зубов от остатков пищи при помощи орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами (калия перманганат ** , хлоргексидин**, и др.). К этим растворам добавляют пищевую соду (1 столовая ложка на 1 л жидкости) для облегчения смывания жирных частиц пищи. Промывание производят путем орошения струей антисептика из шприца. После промывания производят очистку шин от остатков пищи, застрявшей между шиной, зубами, десной, лигатурами и резиновыми кольцами. Делают это с помощью зубочистки. После очистки повторно производится орошение преддверия полости рта растворами антисептиков. Во время перевязок необходимо контролировать положение шины назубной ленточной ( по предложению С.В. Васильева), состояние проволочных лигатур. Если имеются пролежни от крючков на слизистой оболочке губ, десен или щек, их необходимо отогнуть в соответствующее положение. Ослабленные лигатуры подкручивают и подгибают к зубам. Межчелюстные тяги рекомендуется заменять по мере их ослабления, но не реже 1 раза в 7 дней.

Жевательная гимнастика: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации является нормализация функции жевания. После снятия эластичной межчелюстной тяги пациенту даются рекомендации относительно ограничений в диете, проводится контроль динамики нормализации амплитуды движений нижней челюсти.

Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от тяжести травмы, индивидуального болевого порога. Системные средства для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени его интенсивности, а также выраженности психоэмоциональных нарушений.

С целью ускорения репаративных процессов, снижения воспалительной реакции целесообразно проведение физиотерапевтических процедур по рекомендации врача-физиотерапевта [30].

Комментарии: пациентам с черепно-мозговой травмой, проведение физиотерапевтических процедур противопоказано.

При использовании в процессе хирургического лечения нерассасывающихся накостных пластин для фиксации переломов винтами*** (код МИ 246140) и винтов костных, для черепно-лицевой хирургии нерассасывающихся*** (код МИ 190650), вопрос о целесообразности их удаления после консолидации отломков верхней челюсти решается индивидуально и строго по показаниям.

По показаниям с целью профилактики послеоперационных осложнений в области ЛОР-органов, органа зрения и нервной системы при выписки может быть рекомендовано профилактический прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, профилактический прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога, профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога или профилактический прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам через 6 недель после операции рекомендуется выполнение контрольной томографии лицевого отдела черепа для подтверждения консолидации отломков в правильном положении и исключения посттравматического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе [35,36,37,38,39,40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

Рентгенологически подтвержденный диагноз перелома верхней челюсти.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

Показания отсутствуют.

Комментарий: поскольку перелом верхней челюсти является неотложным состоянием, то всем пациентам с данным заболеванием (состоянием) должны госпитализироваться по неотложным показаниям.

Если от момента получения травмы (факта последнего движения отломков) прошло более 28 суток, то такое состояние не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ – T90.2 – Последствия перелома черепа и костей лица .

Показания к выписке пациента:

1. при отсутствии показаний к дальнейшему лечению в стационаре (послеоперационный период без осложнений, удовлетворительное положение отломков, отсутствие ликвореи и прогрессирующих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области травматического генеза);
2. при необходимости перевода пациента в другое лечебное учреждение;
3. по требованию пациента или его законного представителя;
4. в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Присоединение инфекционных осложнений.
2. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии
3. Несоблюдение личной гигиены полости рта.
4. Несоблюдение пациентом диеты и ограничений жевательной активности.
5. Несоблюдение рекомендаций по лечебной физкультуре в послеоперационном периоде.
6. Участие в контактных видах спорта в течение 3 месяцев.
7. Отсутствие на контрольных осмотрах.
8. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

Национальное руководство Челюстно-лицевая хирургия Глава 4 повреждения челюстно-лицевой области//под редакцией А.А. Кулакова. М. Гэотар-Медиа,2019.- С.80-88
Поленичкин, А.В. Сравнительная оценка и обоснование хирургических методов лечения больных с переломами костей лица :дис. канд. мед. наук :14.00.21 / А.В. Поленичкин. – Красноярск, 2008. – 38 с.
Травматология челюстно-лицевой области: Учебное пособие./ Под ред. С.Ю. Иванова М.: ГЭОТАР-Мед, 2023 – 216с. DOI 10/33029/9704-7878-3-TRV 2023-1-216
Bajwa S.J., Kaur J., Singh A., Kapoor V., Bindra G.S., Ghai G.S. Clinical and critical care concerns of cranio-facial trauma: A retrospective study in a tertiary care institute // Natl J Maxillofac Surg. 2012. Vol. 3(2). P.133-138.
Kochhar A., Byrne P.J. Surgical management of complex midfacial fractures // Otolaryngol Clin North Am. 2013. Vol. 46(5). P.759-778.
Левченко О.В. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений в остром периоде черепно-мозговой травмы : дис. докт. мед. наук: 14.01.18 / О.В. Левченко. – М., 2012. – 74 с.
Bellamy J.L., Mundinger G.S., Reddy S.K., Flores J.M., Rodriguez E.D., Dorafshar A.H. Le Fort II fractures are associated with death: a comparison of simple and complex midfacefractures // J Oral Maxillofac Surg. 2013. Vol. 71(9). P.556-562.
Doonquah L, Brown P, Mullings W. Management of frontal sinus fractures // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012. Vol. 24(2). P.265-274.
Волков А.Г. Хирургическое лечение посттравматического энофтальма (обзор литературы) / Волков А.Г., Боджоков А.Р. // Российская оториноларингология. 2011. № 5(54). С.153-163.
Кудрявцева Ю.С. Диагностическая и лечебная тактика при травматическом повреждении стенок верхнечелюстной и лобной пазух : дис. докт. мед. наук : 14.00.04 / Ю.С. Кудрявцева. – М., 2008. – 65 с.
Boswell K.A. Management of facial fractures // Emerg Med Clin North Am. 2013. Vol. 31(2). P.539-551.
Chung K.J., Kim Y.H., Kim T.G., Lee J.H., Lim J.H. Treatment of complex facial fractures: clinical experience of different timing and order // J Craniofac Surg. 2013. Vol. 24(1). P. 216-220.
Lee K.Global Trends in Maxillofacial Fractures // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012 Vol. 5(4). P.213-222.
Hwang S.H., Park C.S., Cho J.H., Kim S.W., Kim B.G., Kang J.M. Anatomical analysis of intraorbital structures regarding sinus surgery using multiplanar reconstruction of computed tomography scans // Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2013. Vol. 6(1). P.23-29.
Olynik C.R., Gray A., Sinada G.G. Dentoalveolar trauma // Otolaryngol Clin North Am. 2013. Vol. 46(5). P.807-823.
Кучерова Л.Р. Особенности анатомического строения верхнечелюстных пазух / Кучерова Л.Р., Беляева Я.Г. // Российская оториноларингология. 2010. №1 (44) С.57-62.
Cheon J.S., Seo B.N., Yang J.Y., Son K.M. Retrobulbar hematoma in blow-out fracture after open reduction // Arch Plast Surg. 2013. Vol. 40(4). P.445-449.
Curtis W., Horswell B.B. Panfacial fractures: an approach to management // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013. Vol. 25(4). P.649-660.
Shin J.W., Lim J.S., Yoo G., Byeon J.H. An analysis of pure blowout fractures and associated ocular symptoms // J Craniofac Surg. 2013. Vol. 24(3). P.703-707.
Лобко В.А. Сочетанная травма альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти / Лобко В.А., Прялкин С.В. //Современная стоматология. 2013. № 1(56). С.52-54.
Kraft A., Abermann E., Stigler R., Zsifkovits C., Pedross F., Kloss F., Gassner R. Craniomaxillofacial trauma: synopsis of 14,654 cases with 35,129 injuries in 15 years // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012. Vol. 5(1). P.41-50.
Kumar Y.R., Chaudhary Z., Sharma P. Spiral intermaxillary fixation // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012. Vol. 5(2). P.97-98.
Morais de Melo W., Koogi Sonoda C., Garcia I.R. Jr. Vascular pericranial graft: a viable resource for frontal sinus obliteration // J Craniofac Surg. 2013. Vol. 24(1). P.5-7.
Moreira Marinho R.O., Freire-Maia B. Management of fractures of the zygomaticomaxillary complex // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013. Vol. 25(4). P.617-636.
Rajput D., Bariar L.M. Study of maxillofacial trauma, its aetiology, distribution, specturm, and management // J Indian Med Assoc. 2013. Vol. 111(1). P.18-20.
Rosenberger E., Kriet J.D., Humphrey C. Management of nasoethmoid fractures // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013. Vol. 21(4). P.410-416.
Salentijn E.G., Bergh B., Forouzanfar T. A ten-year analysis of midfacial fractures // Journal of Craniomaxillofacial Surgery. 2013. Epub ahead of print.
Singh V., Malkunje L., Mohammad S., Singh N., Dhasmana S., Das S.K.The maxillofacial injuries: A study. // Natl J Maxillofac Surg. 2012. Vol. 3(2). P.166-171.
Smith H.L., Chrischilles E., Janus T.J., Sidwell R.A., Ramirez M., Peek-Asa C., Sahr S.M. Clinical indicators of midface fracture in patients with trauma // Dent Traumatol. 2013. Vol. 29(4). P.313-318.
Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация / В.М. Боголюбов. – М.: БИНОМ, 2010. – 416 с.
Панкратов А.С., Ушаков Р.В., Коркин В.В. Оказание первой помощи больным с травмами челюстно-лицевой области: Учебное пособие. М.:ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017 – 89с.
Xia J. J., Gateno J., Teichgraeberc J.F. New clinical protocol to evaluate сraniomaxillofacial deformity and plan surgical correction // J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. Vol. 67(10). P.2093–2106.
Головко, С. Ошибки диагностики травматических внутричерепных гематом (ТВЧГ) и пути их преодоления / С.Головко, В.Крылов // Материалы IY съезда нейрохирургов РФ. – М., 2006. – С.325.
Ивченко, И. Сочетание факторов вторичного повреждения мозга и организация реанимационной помощи на течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы/ И.Ивченко, И. Руслякова // Материалы IY съезда нейрохирургов РФ. – М.,2006 – С.331.
Лебедев. В.В. О диагностических ошибках при госпитализации больных с черепно-мозговой травмой / В.В.Лебедев // Нейрохирургия. – 2005. – № 2. – С. 30-34.
Manson P.N., Stanwix M.G., Yaremchuk M.J., Nam A.J., Hui-Chou H., Rodriguez E.D. Frontobasal fractures: anatomical classification and clinical significance // Plast Reconstr Surg. 2009. Vol. 124(6). P.2096-2106.
Васильев А. Ю. Комплексная лучевая диагностика сочетанных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты / Васильев А. Ю., Серова Н. С., Лежнев Д. А. // Российский стоматологический журнал. 2006. - № 1. - С. 23 -26.
Белошенков В. В. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и методы ее исследования / Белошенков В. В.И др. – М. : Медицинская книга, 2005. - 180 с.
Winegar B.A., Murillo H., Tantiwongkosi B. Spectrum of critical imaging findings in complex facial skeletal trauma // Radiographics. 2013. Vol. 33(1). P.3-19.
Yeo M.S., Goh T.L., Nallathamby V., Cheong E.C., Lim T.C. Maxillary artery injury associated with subcondylar mandible fractures: a novel treatment algorithm // Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2012. Vol. 5(2). P.83-88.
Ortiz G., Arango J.C., giraldo c. analisis retrospective de pacientes intervenidos por cirugia maxillofacial en el hospital general de Medellin. Revista CES odont. Vol. 20N.2 2007 P. 17-21.
Мельниченко Г.А Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Г.А.Мельниченко // Проблемы эндокринологии.—2017. — Т. 63. — №6. — С. 392—426.
Kyvernitakis I, Kostev K, Kurth A, Albert US, Hadji P. Differences in persistency with teriparatide in patients with osteoporosis according to -gender and health care provider. Osteoporos Int. 2014, Dec; 25.
Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Baron J.A., et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am. J Clin. Nutr. 2007.
Овечкин А. М. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации //Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. – 2019. – №. 4.-С.9-33. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33
Волчков В. А., Ковалев С. В., Кубынин А. Н. Современные аспекты послеоперационного обезболивания (обзор литературы) //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2018. – Т. 13. – №. 3.
Шерстянников А.С. Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. – 25 с.
Leaper D. J., Edmiston C. E. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection //Journal of Hospital Infection. – 2017. – Т. 95. – №. 2. – С. 135-136.
Яковлев С. В., Брико Н. И., Сидоренко С. В., Проценко Д. Н.. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / М.: Издательство «Перо», 2018. – 156 с
Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения : Федеральные клинические рекомендации / Б. И. Асланов, Л. П. Зуева, Е. Н. Колосовская [и др.] ; Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»). – Москва : без издательства, 2014. – 42 с.
Bratzler D. W. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery //Surgical infections. – 2013. – Т. 14. – №. 1. – С. 73-156.
Alvi S., Anwar B., Patel B. C. Nasal Fracture Reduction //StatPearls [Internet]. – 2019.
Milic T., Raidoo, P., Gebauer, D. Antibiotic prophylaxis in oral and maxillofacial surgery: a systematic review. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.-2020.-doi:10.1016/j.bjoms.2020.09.020
Hussain Z., Curtain C., Mirkazemi C., Gadd K., Peterson G.M., Zaidi S.T.R. Prophylactic Cefazolin Dosing and Surgical Site Infections: Does the Dose Matter in Obese Patients? Obes Surg. 2019 Jan;29(1):159-165. doi: 10.1007/s11695-018-3497-0.
Mittal G., Mittal R.K., Katyal S., Uppal S., Mittal V. Airway management in maxillofacial trauma: do we really need tracheostomy/submental intubation. J Clin Diagn Res. 2014 Mar;8(3):77-9. doi: 10.7860/JCDR/2014/7861.4112.
Venugopal MG, Sinha R, Menon PS, Chattopadhyay PK, Roy Chowdhury SK. Fractures in the Maxillofacial Region: A Four Year Retrospective Study. Med J Armed Forces India. 2010 Jan;66(1):14-7. doi: 10.1016/S0377-1237(10)80084-X.