Загрузка...

Перелом плеча | ДОЗАТОР

Перелом плеча

Страна
Казахстан

Год
2019

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «31» октября 2019 года Протокол №76

Пересмотр
Дата пересмотра: 2019
2014 г. (пересмотр 2019 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1) Травма. В 3-х т. Т 2./Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.
2) АО – принципы лечения переломов. Т 1. /Томас П. Рюди, Ричард Е. Бакли, Кристофер Г. Моран / пер. с англ.; А.А. Ситник – Вассамедиа. 2013. – с. 638
3) АО – принципы лечения переломов. Т 2. /Томас П. Рюди, Ричард Е. Бакли, Кристофер Г. Моран / пер. с англ.; А.А. Ситник – Вассамедиа. 2013. – с. 470/
4) www.nice.org.uk/guidance/ng38/documents/fractures-full-guideline2
5) Practice guidelines for proximal humeral fractures 2019 Volume 10, Issue 3, Pages 631–633.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Султангереев Аслан Бахитович – руководитель центра политравмы, эндопротезирования и комбустиологии, ГКП на ПХВ «Городская больница № 1» акимата г.Нур-Султан;
Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

Рецензенты:

Абильмажинов Мухтар Толегенович – доктор медицинских наук, заведующий кафедры травматологии и ортопедии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «31» октября 2019 года

Протокол №76

Перелом плеча — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей плеча [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Перелом плеча

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
S42.2 S42.3 S42.4 S42.8	Перелом верхнего конца плечевой кости Перелом тела [диафиза] плечевой кости Перелом нижнего конца плечевой кости Перелом других частей плечевого пояса и плеча

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе: нет

Пользователи протокола: травматолог-ортопеды, хирурги.

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: на боли в плече, нарушение функции конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по плечу или падение на плечо), так и непрямым (резкое вращение плеча по оси или падение на кисть).

Физикальное обследование:

при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломах в средней трети необходимо исключить повреждение лучевого нерва.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. В некоторых случаях необходимо провести компьютерную томография, для исключения и уточнения характера перелома.

Показания для консультации специалистов: сочетание переломов плеча с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания.

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Перелом плечевой кости	Боль в области плеча	рентгенография плеча Компьютерная томография	Локализация боли, Патологическая подвижность плеча
Перелом ключицы	Боль в области надплечья	Рентгенография надплечья	Локализация боли, патологическая подвижность ключицы
Вывих плеча	Боль в области плечевого сустава	рентгенография плечевого сустава	Пружинистое сопротивление
Перелом локтевого отростка	Боль в области локтевого сустава	Рентгенография локтевого сустава	Локализация боли, нарушение треугольника Гюнтера (боковые стороны меньше основания)
Вывих предплечья	Боль в области локтевого сустава	Рентгенография локтевого сустава	Пружинистое сопротивление, локтевой отросток расположен выше линии Гюнтера

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: закрытая репозиция, наложение гипсовой лонгеты или повязок, ортопедических изделий.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства	кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.	суточная доза при в/в, составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	B
Нестероидные противоспалительные средства	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	В
Опиоидные анальгетики	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.1-3 сут.	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики	Тримепердин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
контроль за гипсовой повязкой или ортопедическими изделиями на период иммобилизации (4-10 недель), контрольные рентгенограммы.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

устранение смещения;
купирование боли;
восстановление функции плеча.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение:
закрытая репозиция;
наложение гипсовой лонгеты или повязок, ортопедических изделий.

Медикаментозное лечение: обезболивание ненаркотические анальгетики (например: кетопрофен 2,0 в/в, кеторолак 30мг в/м); при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, тримепердин 1-1%-1,0 в/м); новокаин 0,5%-100,0 мл. 1%-40,0мл. 2%-20,0мл.; натрия хлорид 200,0; 400,0 мл, цефазолин 1-2 г. в/в или в\м. 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции., ванкомицин 1 г. в\в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень доказательности
Антибиотики	Цефазолин 1-2г в/в	Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	В
Антибиотики	Ванкомицин 1г в/в	1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	В
Местноанестезирующие препараты	Прокаин 0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар	В
Нестероидные противоспалительные средства	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.	Для купирования болевого синдрома суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	B
Нестероидные противоспалительные средства	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	B
Опиоидные анальгетики	Трамадол раствор для инъекций 100мг по 2 мл	вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.1-3 сут.	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики	Тримепердин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24 ч.	С

Хирургическое вмешательство [3]:
79.11 - Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией;
79.21 - Открытая репозиция костных отломков плечевой кости без внутренней фиксацией;
79.31 - Открытая репозиция костных отломков плечевой кости с внутренней фиксацией;
79.01 - Закрытая репозиция костных отломков плечевой кости без внутренней фиксации;
78.12 - Применение внешнего фиксирующего устройства на плечевую кость;
78.42 - Другие восстановительные и пластические манипуляции на плечевой кости.
78.52 – внутренняя фиксация плечевой кости без вправления перелома.
81.80 – тотальное эндопротезирование плечевого сустава
81.81 – однополюсное эндопротезирование плечевого сустава

Показания:
открытый перелом;
перелом плеча со смещением.

Противопоказания абсолютные:
тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 степени, сложные
расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости – атрио вентрикулярная блокада 3 степени с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
тромбофлебит в стадии обострения;
патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 степени;
воспалительный процесс в области плеча;
полиаллергия;
психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания:
онкологические заболевания;
обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
печеночная недостаточность;
гормональная остеопатия.

Дальнейшее ведение: больной в ранние сроки обучается изометрическим упражнениям, ранней функциональной нагрузке конечности, которые в свою очередь, при стабильной и жесткой фиксации отломков кости способствует восстановлению активной функции мышц, улучшению кровоснабжения кости, восстановлению функции суставов, что значительно снижает сроки полной реабилитации пациента (в зависимости от вида перелома и операции).

Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур);
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур);
механотерапия;
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а также упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.

Снятие швов на 10 сутки после операции. Снятие гипсовой лонгеты или ортопедических изделии на 4-10 недель после операции.

Рекомендовано:
контрольные рентгенологические снимки на 4, 8 и 12 неделе после травмы.
проведение иммобилизации сроком 1-12 недель.

Диспансеризации не подлежат.