Загрузка...

Перелом ключицы | ДОЗАТОР

Перелом ключицы

Страна
Казахстан

Год
2023

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «16» июля 2025 года Протокол №235

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1) Solomon, L., Warwick, D., & Nayagam, S. Apley's System of Orthopedics and Fractures, 2018; 10th ed., London, UK: Hodder Arnold.
2) Повреждения ключицы. Учебное пособие Под ред. К.А. Егиазаряна, Г.Д. Лазишвили, В.Э. Дуброва,МИА (Медицинское информационное агентство), 2023 г., 316 стр., илл.
3) Якупов, Ш.Ф. Хирургическое лечение нестабильных переломов ключицы в средней трети : дисс. ... к.м.н. / Ш.Ф. Якупов. - Уфа, 2019. - 120 с.
4) Фиксатор для внутрикостного остеосинтеза переломов ключицы / У.А. Абдуразаков, А.У. Абдуразаков, В.Р. Комник, Ж.А. Тажиев // Вестник КазНМУ. - 2021. - № 1. - 125-132.
5) Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова при повреждениях акромиального конца ключицы / И.И. Мартель, А.Г. Карасев, С.П. Бойчук [и др.] // Гений ортопедии. - 2023. - № 3. - С. 5-8.
6) Мацакян, А.М. Лечение переломов ключицы и их последствий на основе биомеханической концепции фиксации отломков: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / Мацакян Артак Мацакович. – М., 2009. - 24 с. 40.
7) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82.
8) Инфекции в области хирургического вмешательства: профилактика и лечение(NICE) 2020г.
9) Руководство NICE, 2020 19 августа .
10) Perioperative uses of intravenous opioids: Specific agents :John C Alexander, MD, MBASECTION Girish P Joshi, MB, BS, MD, FFARCSIDEPUTY Nancy A Nussmeier, MD, FAHA. Aug 2023.
11) BNF 2021 (www.bnf.org)
12) 12. Выбор технологии остеосинтеза нестабильных переломов ключицы / Б.Ш. Минасов [и др.] // Гений ортопедии. – 2023. - № 2. – С. 142-146.
13) 13. Мартель И.И., Дарвин Е.О. Лечение закрытых переломов ключицы различными вариантами остеосинтеза // Гений ортопедии. 2011. №4. С. 5-8.
14) 14. Скороглядов А.В., Ивков А.В., Шнейдеров М.В. Интрамедуллярный остеосинтез ключицы // Вестник РГМУ. 2013. №3. С .22-25.
15) 15. Щуров В.А., Дарвин Е.О. Динамика функционального состояния больных в процессе лечения перелома ключицы методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 2013. №1 (67). С. 87-92.
16) 16. Are diaphyseal clavicular fractures still treated traditionally in a non-surgical way? / P.J. Labronici, F.C.D. Filho Santos, T.B. Reis, R.E.S. Pires, A.F.M. Junior, K.E. Kojima // Rev. Bras. Ortop. 2017. Vol. 52, No 4. P. 410-416. DOI: 10.1016/j.rboe.2017.06.012.
17) 17. Intramedullary Fixation of Midshaft Clavicle Fractures / E.M. Fritz, O.A. van der Meijden, Z.B. Hussain, J. Pogorzelski, P.J. Millett // J. Orthop. Trauma. 2017. Vol. 31, No Suppl 3. P. S42-S44. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000906.
18) 18. Catapano M, Hoppe D, Henry P, Nam D, Robinson LR, Wasserstein D. Healing, Pain and Function after Midshaft Clavicular Fractures: A Systematic Review of Treatment with Immobilization and Rehabilitation. PM R. 2019 Apr;11(4):401-408. doi: 10.1002/pmrj.12065. Epub 2019 Mar 25. PMID: 30609314.

Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Сагинова Дина Азимовна – PhD, ассоциированный профессор, заместитель директора по науке и образованию РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.»
Мурсалов Нагмет Капанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №5 РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.»
Абильмажинов Мухтар Толегенович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедры травматологии и ортопедии НАО «Медицинский университет Астана»
Ботаев Руслан Сагатович – кандидат медицинских наук, старший ординатор Центра политравмы, эндопротезирования и комбустиологии ГКП на ПХВ «Многопрофильная городская больница №1» Управление общественного здравоохранения города Астаны, врач травматолог-ортопед высшей категории
Кушимов Бекжан Избергенович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии с курсом травматологии НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет им. М. Оспанова»
Оразалиев Кайрат Мадетович – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры травматологии НУО «Казахстанско-российский медицинский университет»
Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.»
Жанаспаева Галия Амангазиевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реабилитации РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедры хирургических болезней НАО «Карагандинский медицинский университет», руководитель травматологического центра Многопрофильной больницы им. проф. Х.М. Макажанова.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола не реже чем 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «16» июля 2025 года

Протокол №235

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Перелом ключицы — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности ключицы [1].

Вводная часть

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра и 11-го пересмотра (далее – МКБ-10, МКБ -11):

Код МКБ-10	Наименование заболеваний и состояний	Код МКБ-11	Наименование заболеваний и состояний
S42.0	Перелом ключицы	NC32.2 NC32.20 NC32.21	Перелом ключицы Закрытый перелом ключицы Открытый перелом ключицы
S42.7	Множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости	NC32.Z	Перелом плечевого пояса и плеча, неуточнённый

Дата разработки протокола и пересмотра: 2014 год (пересмотр 2023 год)

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшера.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
ННЦТО – Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Н.Д. Батпенова
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ЭКГ – электрокардиограмма
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – Международное нормализованное отношение
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время

Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики [3, 4, 5, 6]:

На догоспитальном этапе первая помощь оказывается свидетелями проишествия (прохожие, родственники). Мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи проводиться травматологом-ортопедом, хирургом, врачом общей практики, врачом/фельдшером скорой помощи, фельдшером фельдшерско-акушерского пункта. При переломе ключицы осуществляют обезболивание анальгетиками, иммобилизация (наложение косыночной повязки) с последующим направлением в медицинскую организацию (травмпункт и/или приемный покой) для оказания квалифицированной помощи. Квалифицированная медицинская помощь оказывается травматологом, имеющим опыт лечения перелома ключицы в травматологическом пункте или в приемном отделении.

сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии:

Жалобы: на боли в области ключицы, нарушение функции верхней конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы с прямым (сильный удар по ключице, падение тяжелых предметов на область надплечья), или непрямым (падение на отведенную руку) механизмом травмы.

Физикальное обследование:

При осмотре отмечается:
вынужденное положение конечности;
отек в области ключицы;
деформация в области ключицы;
кровоизлияние в окружающие ткани в области ключицы.

При пальпации отмечается:
боль в области ключицы;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, в области ключицы;
грубая патологическая подвижность в области ключицы;
крепитация отломков в области ключицы.

Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

На амбулаторном уровне лабораторные исследования не проводится.

Основные диагностические методы на уровне стационара:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение группы крови и резус фактора.

Дополнительные диагностические методы:

На уровне стационара для определения патологических изменений различных органов и систем в рамках предоперационной подготовки необходимо исследовать глюкозы крови, время свертывания и длительность кровотечения.

При наличии факторов риска (сопутствующие заболевания) дополнительно проводятся биохимия крови (мочевина, креатинин, билирубин общий, глюкоза, белок общий, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) калий, натрий), коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ).

Инструментальные исследования:

Основные диагностические методы:
рентгенография ключицы в прямой проекции выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома.

Дополнительные диагностические методы:
рентгенография ключицы в аксиальной и косой проекциях (в некоторых затруднительных случаях проводятся рентгенограммы в дополнительных проекциях) – выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома;
компьютерная томография ключицы - проводиться для уточнения диагноза и могут определиться нарушение костной структуры ключицы;
ЭКГ – помогает оценит функциональное состояние сердца, при наличии сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирения, сахарного диабета в анамнезе, при проведении общей анестезии.

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга - при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга - при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга - при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация уролога - при повреждении органов мочеполовой системы;
консультация терапевта - при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля;
консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета и зоба.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

перелом ключицы надо дифференцировать от вывиха ключицы.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Вывих ключицы	Схожесть клинической картины	Осмотр, рентгенография конечности, компьютерная томография	Наличие линии излома при переломе. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей при вывихе.

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения в амбулаторных условиях: [1, 2]

Немедикаментозное лечение:

покой поврежденной конечности (покой создается наложением иммобилизационных средств (косыночная повязка, мягкие или гипсовые повязки типа Дезо, но необходим постоянный контроль за повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня) [5].

Медикаментозное лечение [7, 8, 9, 10, 11]

На амбулаторном этапе:

Перечень основных лекарственных средств:

Фармако-терапевтическая группа	МНН	Способ применения	УД
Препараты для местной анестезии
Лекарственное средство выбора
	Лидокаин	Для инфильтрационной анестезии применяют 1% раствор 3-20 мл, максимальная доза не должна превышать 200 мг. 1раз при обращении в поликлиническую службу.	В[8.11]
Первая линия лекарственного средства
Нестероидные противовоспалительные средства	Кетопрофен или	Назначают в/м по 100 мг 1-2 раза/сут. Максимальная суточная доза - 200 мг. Внутрь таблетки по 100мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 200мг. Продолжительность не более 2-3 дней.	В[8.11]
Нестероидные противовоспалительные средства	Кеторолак или	Раствор для в/м введения 30 мг/мл. Таблетки 10 мг. В/м рекомендуемая доза составляет 30 мг, каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 90 мг/день. В/м применение не более 2 дней. Внутрь разовая доза 10 мг до 4 раз/сут, в зависимости от степени выраженности боли. Максимальная суточная доза составляет 40 мг. Продолжительность курса лечения не более 3 дней.	В[8.11]
Нестероидные противовоспалительные средства	Парацетамол	Внутрь разовая доза - 500 мг до 3 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1г. Интервал между приемами не менее 4часов. Максимальная суточная доза - 3 г.	В[8.11]
Нестероидные противовоспалительные средства	Ибупрофен	Разовая доза 200-400 мг каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза 1200 мг. Не более 5 дней.	В[8.11]

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
блокада места перелома местными анестетиками;
закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;
наложение иммобилизационных средств (косыночная повязка, восьмиобразная повязка, бандаж, гипсовые повязки, брейс, ортез, шина), срок иммобилизации 4-6 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [5]. Переломы ключицы без смещения и со смещением до 3 мм можно лечить консервативно. Переломы ключицы при консервативном лечении заживают хорошо, но больных может беспокоит косметический эффект.

Хирургическое вмешательство: оперативные вмешательства при переломах ключицы на амбулаторном уровне не проводятся.

Дальнейшее ведение [18]

На амбулаторном этапе:

Этап 1: Острый период (0-2 недели после травмы)

Общие рекомендации:
Иммобилизация верхней конечности в положении покоя с помощью косыночной повязки (слинг) в течение дня, особенно при движении или перемещении.
Разрешается снимать повязку несколько раз в день для выполнения упражнений на сгибание/разгибание локтевого и лучезапястного суставов.
Во время сна – укладывание конечности в удобное и безболезненное положение (можно подушку под локоть).

Этап 2: Подострый период (2-6 недель после травмы)

Общие рекомендации:
Минимальная нагрузка на верхнюю конечность – до 0,5–1 кг (например, при самообслуживании).
Разрешается использовать руку для повседневной активности (гигиена, приём пищи) в пределах болевого порога.
Косыночную повязку можно использовать при необходимости – для комфорта, но пациент должен регулярно (несколько раз в день) снимать её для движений в локтевом и лучезапястном суставах.
Начинается программа упражнений для восстановления объема движений в плечевом суставе.

Программа упражнений:
Маятникообразные движения (пендулюм).
Активно-ассистивные и пассивные упражнения на восстановление объема движений в плечевом суставе. Руководствоваться болевыми ощущениями – боль является индикатором допустимой нагрузки. Повторения: до 10 раз за подход, 3 подхода в день.

Этап 3: Ранняя функциональная фаза (6–12 недель после травмы)

Общие рекомендации:
Постепенное увеличение нагрузки на конечность до 4–5 кг.
Прекращение использования повязки.
Подключение активных упражнений на объём движений и прогрессивное укрепление мышц.
Продолжение растягивающих упражнений, начатых ранее.

Программа упражнений:
Активные движения в плечевом суставе во всех плоскостях.
Прогрессивные упражнения на укрепление мышц плечевого пояса.
Поддерживать регулярность: 3 раза в день, по 10 повторений.
Темп восстановления индивидуален, сохраняется принцип ориентирования на болевые ощущения.

Лечение (стационар)

Тактика лечения в стационарных условиях [3,4,5,6]:

Немедикаментозное лечение: покой поврежденной конечности.

Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – общий;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
блокада места перелома местным анестетиком;
закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;
наложение иммобилизационных средств (косыночная повязка, восьмиобразная повязка, бандаж, гипсовые повязки, брейс, ортез, шина), срок иммобилизации 4-6 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня.

Медикаментозное лечение: [7, 8, 9, 10, 11]

Перечень основных лекарственных средств:

Фармако-терапевтическая группа	МНН	Способ применения	УД
Лекарственное средство выбора
Местно-анестезирующее средство	Лидокаин	Для инфильтрационной анестезии применяют 1% раствор 3-20 мл, максимальная доза не должна превышать 200 мг. 1 раз при поступлении пациента в стационар.	В
Лекарственное средство выбора
Антибиотикопрофилактика
Антибиотики	Цефазолин	2 г. в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.	В
Вторая линия лекарственного средства
Антибиотики	Ванкомицин	При аллергии на β-лактамные антибиотики 1 г в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.	В
Обезболивание:
Первая линия лекарственного средства
Нестероидные противовоспалительные	Кетопрофен или	раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл, 100мг в таблетках и в капсулах 1-2 раза в день. Суточная доза составляет 200мг. Длительность лечения при в/в, в/м ведении не более 3 дней.	В
Нестероидные противовоспалительные	Кеторолак или	раствор для в/м и в/в введения 30 мг/мл. Таблетки 10 мг в/м введение. Взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не более 2 дней. При пероральном применении не более 5 дней.	В
Нестероидные противовоспалительные	Парацетамол	разовая доза - 500 мг –1000 мг до 3 раз в сутки. Внутрь, внутривенно. Максимальная разовая доза – 1г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 3 г. Более 3-х введений в сутки не допускается.	В
Нестероидные противовоспалительные	Ибупрофен	в/в 400-800 мг каждые 6 ч. Максимальная суточная доза составляет 2400 мг в день. Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Внутрь разовая доза 200-400 мг каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза 1200 мг. Не более 5 дней	В
Вторая линия лекарственного средства
Опиоидные анальгетики	Трамадол	раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, 1-3 сут. Разовая доза для в/в, в/м введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции Трамадол возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в, в/м.	В
Третья линия лекарственного средства
	Тримеперидин	раствор для инъекций 2% в ампулах по 1 мл вводят в/в, в/м, п/к 1мл 2% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч, 1-3 суток.	С

Хирургическое лечение [12,13,14,15,16,17]

Основными методами лечения перелома ключицы со смещением являются различные способы остеосинтеза: внеочаговый, экстрамедуллярный, интрамедуллярный, комбинированный. Оперативные вмешательства при данных патологиях проводятся с применением местного, проводникового или общего наркоза.

Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией: для репозиции отломков необходимо обнажить место перелома через хирургический доступ и сопоставление отломков проводиться напрямую под контролем зрения. После репозиции отломков проводиться ее фиксация. Для фиксации отломков используются пластины, стержни, винты, спицы, проволока, лигатура. Этот метод лечения в основном применяется при сложных переломах, когда невозможна закрытая репозиция;
Закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (Проводиться закрытая репозиция отломков. Через грудинный или акромиальный конец ключицы вводиться стержень/винт/спица в костномозговой канал. Стержень фиксируется к кости винтами в медиальной и латеральной части (в некоторых случаях только в одной части или не фиксируется, зависит от конструктивной особенности стержня); винт используется одинарно; спицы используется как одинарно, так и множественно. Весь ход операции поводиться под контролем рентгена или электронно-оптического преобразователя. Его главное преимущество: малая травматичность;
Применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости (Вводится стержни/спицы через разрез-проколы в медиальный и латеральный концы ключицы.

Стержни/спицы фиксируются к балкам (планка, полукольцо, полудуга, скоба) с помощью спицефиксаторов или зажимов. Затем медиальная и латеральная балки соединяется с помощью резьбовых стержней. При необходимости создается репозиция: растяжение (дистракцию) или сжатие (компрессию) костной ткани. Показаниями для применения внешней фиксации являются сложные переломы, отягощенные травматическим шоком; наличие ран, в том числе инфицированных);

Другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки;

Внутренняя фиксация лопатки, ключицы и грудной клетки без вправления перелома (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);

При оперативном лечении переломов ключицы, как и при консервативном лечении, возможны осложнения: компартмент-синдром, нагноение раны, замедленное сращение перелома, несращение перелома, жировая эмболия, тромбоэмболия (тромбоэмболия легочной артерии), тромбоз глубоких вен, несостоятельность металлоконструкции, миграция металлоконструкции.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
восстановление функции верхней конечности на 4-12 неделе после операции.

Госпитализация