Перелом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника без нарушения функций спинного мозга

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» февраля 2019 года

Протокол №54

Перелом грудного и поясничного отделов позвоночника – патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей грудных или поясничных позвонков. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Перелом грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника без нарушения функций спинного мозга

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, травматологи-ортопеды, нейрохирурги, ВОП.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы: на боли при пальпации в области поврежденного позвонка, боли при движениях, нарушение опороспособности.

Анамнез: наличие травмы (основные механизмы травмы падение с большой высоты, дорожно-транспортные происшествия).

Физикальное обследование.

При осмотре: вынужденное положение (лежа), отек в области поврежденного отдела позвоночника, кровоизлияние в окружающие ткани;

При пальпации отмечается: боль/болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области поврежденного отдела позвоночника.

Лабораторные исследования:

До госпитализации:
общий анализ крови – возможна анемия при тяжелых позвоночно-спинномозговых травмах;
общий анализ мочи – возможная гематурия при сочетанном повреждении почек.

Основные перед/после операции:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение времени свертываемости и длительности кровотечения;
биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза крови);
коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
подтверждение определения группы крови;
кровь на гепатит В, С.

Инструментальные исследования

Основные:
рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях: визуализируются переломы (степень компрессии), вывихи и подвывихи тела позвонка, суставных, поперечных, остистых отростков, посттравматическая деформация позвоночного столба.
КТ, МРТ позвоночника: визуализируются переломы (определяется степень компрессии), вывихи и подвывихи тела позвонка, суставных, поперечных, остистых отростков, посттравматическую кифотическую или сколиотическую деформацию, повреждение задней стенки позвонка, дужек, стеноз позвоночного канала.
флюорография (при плановой госпитализации);
ЭКГ;
ультразвуковая и/или рентген денситометрия (от снижения минеральной плотности костной ткани зависит вид фиксации и прогноз сращения перелома).

Дополнительные перед/после операции:
рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, сердца (по показаниям);
ЭНМГ (по показаниям);
исследование коагуляционного гемостаза (по показаниям);

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога – при наличии неврологических и функциональных нарушений.
консультация терапевта.

NB! Консультация профильных специалистов при наличии сопутствующих заболеваний органов и систем.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

После стационарного лечения пациент должен соблюдать ортопедический режим – исключение длительной вертикальной нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей.

Назначается курс второго этапа реабилитационного лечения:
ФТЛ;
ЛФК;
массаж;
дыхательная гимнастика;
корсетотерапия.

Медикаментозное лечение:

На амбулаторном этапе при консервативном лечении и при первичном заживлении раны после оперативного лечения антибактериальная терапия не назначается. При воспалении послеоперационной раны и наличии каких-либо сопутствующих воспалительных заболеваний назначается антибактериальная терапия по показаниям узких специалистов.

Ненаркотические анальгетики и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [5].

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [14].

·Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
ортопедический режим – ношение корсета до 6 месяцев;
наблюдение травматолога-ортопеда/нейрохирурга в поликлинике по месту жительства в течение года;
контрольное рентгенологическое обследование через 3-6-12 месяцев;
курс 2-го этапа реабилитационного лечения.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома;
консолидация перелома без нарастания посттравматической деформации;
отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, коррекция посттравматической деформации с достижением стабильной фиксации;
корректное распространение цемента при вертебропластике;
наличие консолидации перелома без сохраняющегося болевого синдрома и восстановлением качества жизни пациента.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

укладывается на функциональную кровать, назначается постельный режим до диагностирования стабильности перелома. При стабильном переломе, назначается палатный режим, разрешается вставать и ходить, пациент должен соблюдать ортопедический режим – исключение длительной вертикальной нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей.

Назначается курс первого этапа реабилитационного лечения:
ФТЛ;
ЛФК;
дыхательная гимнастика;
корсетотерапия.

Медикаментозное лечение:

При консервативном лечении антибактериальная терапия не проводится. При оперативном назначается антиобиотикопрофилактика. При воспалении послеоперационной раны назначается антибактериальная терапия учетом чувстительности миркофлоры к антибактериальным препаратам. При наличии каких-либо сопутствующих воспалительных заболеваний назначается антибактериальная терапия по показаниям узких специалистов. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям, Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [11-13]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические анальгетики и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

НПВС в целях обезболивания назначается перорально [5].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [14], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [14].

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство:

Устраняется посттравматическая деформация позвоночника, восстанавливается сагиттальный и фронтальный баланс позвоночного столба проводится фиксация грудного, поясничного и крестцового позвонков.

Дальнейшее ведение:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц конечностей, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные ЛФК по Гориневской-Древинг, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

Рекомендации: ношение корсета от 6 до 12месяцев.

Повторный осмотр и рентгенография позвоночника через 6 и 12 месяцев.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности процедуры:
купирование болевого синдрома;
консолидация перелома без нарастания посттравматической деформации;
отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, коррекция посттравматической деформации с достижением стабильной фиксации;
корректное распространение цемента при вертебропластике;
наличие консолидации перелома без сохраняющегося болевого синдрома и восстановлением качества жизни пациента.