Педофилия

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» ноября 2024 года

Протокол №220

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПЕДОФИЛИЯ

Педофилия – сексуальное влечение к детям (мальчикам и девочкам, или и к тем и другим), характеризуется рецидивирующими интенсивными сексуальными фантазиями, позывами или поведением, связанными с сексуальной активностью.

Педофилия определяется при сексуальном посягательстве на собственных детей иногда к другим детям препубертатного возраста. И в тех, и в других случаях их поведение определяется как педофилия. Диагноз правомочен только тогда, когда пациент старше 16 лет и на ≥ 5 лет старше ребенка, который является объектом его фантазий или поведения [1,2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код МКБ-10 [1-5].

Дата разработки/пересмотра протокола: 2024 год.

Сокращения, используемые в протоколе

Пользователи протокола: Врачи: психиатр взрослый/детский, судебной экспертизы, сексолог, психотерапевт, гинеколог, андролог, клинический психолог, психолог судебный эксперт, врач общей практики, терапевт, педиатр.

Категория пациентов: взрослые, подростки старше 16 лет.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагноз устанавливает врач психиатр взрослый, детский; врач- сексопатолог, психотерапевт путем клинико-психопатологического обследования (расспроса, выявления жалоб, сбора объективного и субъективного анамнеза жизни/заболевания, наблюдения, описания психического статуса, а также параклинического обследования).

Диагностические критерии [8,9,10,11]

Основные методы:

Жалобы: Сексуальное влечение к детям (мальчикам и девочкам, или и к тем и другим).

Анамнез:

 наследственность;

 беременность и роды у матери;

 родительская семья;

 ранее развитие и болезни этого периода;

 ролевые игры;

 взаимоотношение с окружающими;

 успеваемость и проведение досуга, увлечения;

 характер;

 развитие либидо;

 эротические сны и фантазии;

 мастурбации;

 возраст и обстоятельства первой эякуляции;

 первый половой акт и контакт;

 динамика половой жизни;

 половая жизнь в браке;

 взаимоотношения в семье;

 девиации и парафилии;

 особенности сексуального поведения при совершении правонарушения;

 в анамнезе часто встречаются неблагополучная ситуация в семье;

 лично пережитое сексуальное насилие или семейные конфликты.

Психический статус:

 невербальное поведение (поза, жесты, мимика);

 отношение к беседе на сексуальные темы, степень открытости;

 голос, речь, мышление, внимание;

 настроение, аффективные реакции на вопросы;

 интеллект;

 продуктивная психопатологическая симптоматика.

Неврологический статус:

 черепно-мозговые травмы;

 рефлексы (включая кремастерный, кавернозный, инверсия ахиллова);

 патологические рефлексы;

 дермографизм;

 мозжечковые расстройства.

Соматический статус:

 оволосение лобка, возраст появления;

 оволосение подбородка, возраст появления;

 тип оволосения;

 отложение жира.

Половая система:

 половой член: длина, окружность;

 мошонка: тонус, пигментация, складчатость;

 яички: размеры- правое, левое, консистенция, болезненность;

 придатки: размеры правый, левый, консистенция, болезненность;

 предстательная железа: форма, размеры, консистенция, борозда, болезненность.

Половая конституция

 сексуальный дизонтогенез;

 расстройства половой идентичности;

 стереотипизация парафильного поведения.

Диагноз должен включать:

 ведущий сексологический синдром;

 основное сексуальное расстройство;

 психическое, соматическое и неврологическое заболевание, послужившее причиной возникновения сексуального расстройства;

 заболевание, оказавшее патопластическое или провоцирующее действие на сексуальное расстройство.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования [12,13]

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:

Рекомендуется проведение ряда лабораторных исследований, направленных на предотвращение развития осложнений, связанных с применением лекарственных средств, в случае назначения пациентам, страдающим РСП, антиандрогенной терапии или АГнРГ:

✓ биохимический контроль ферментов печени 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца с момента начала антиандрогенной терапии;

✓ контроль уровня пролактина 1 раз в 6 месяцев с момента начала антиандрогенной терапии;

✓ контроль уровня глюкозы крови 1 раз в 6 месяцев с момента начала антиандрогенной терапии;

✓ общий клинический анализ крови 1 раз в 6 месяцев с момента начала антиандрогенной терапии;

✓ контроль уровня кальция и фосфата в крови 1 раз в 6 месяцев с момента начала антиандрогенной терапии;

✓ контроль плотности костной ткани 1 раз в год с момента начала антиандрогенной терапии;

✓ определение PSA (простат-специфического антигена) и половых гормонов по показаниям.

Осложнения антиандрогенной терапии:

Эндокринная система: гинекомастия (увеличение груди у мужчин), гипогонадизм (снижение уровня тестостерона, снижение либидо), изменение метаболизма гормонов.

Нервная система: изменения настроения (депрессия, тревожность), усталость и снижение когнитивных функций.

Половая система: потеря либидо, эректильная дисфункция, осложнения в фертильности.

Опорно-двигательный аппарат: остеопороз (повышенный риск переломов), снижение мышечной массы.

Сердечно-сосудистая система: повышение уровня холестерина, артериальная гипертензия, повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта.

Пищеварительная система: изменения в аппетите, потеря веса или увеличение массы тела.

Инструментальные исследования

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования: рекомендуется, если пациент отрицает сексуальное влечение к детям, но обстоятельства предполагают иное, помочь подтвердить такое влечение могут определенные диагностические инструменты (как правило, в контексте юридического вовлечения). Методы включают^

Плетизмография полового члена (у мужчин) - базируется на оценке изменений кровенаполнения полового органа.

Фаллография - дает возможность оценить элементы полового влечения, которые не только не реализуются в интимных отношениях, но и полностью не осознаются пациентами. Она помогает выявить предпочтение частей мужского и женского обнаженного тела и оценить возможность сексуального возбуждения на эротический стимул.

Фотоплетизмографию влагалища (у женщин) - базируется на оценке изменений кровотока во влагалище и измерения сексуального возбуждения у женщин.

Измерение времени реакции на зрительные стимулы - при просмотре стандартных эротических материалов: Пояснение: Метод измерения времени реакции заключается в том, что испытуемому дается задача ознакомиться на компьютере со слайдами (изображения полуодетых людей обеих полов и разных возрастов), которые в дальнейшем ему необходимо оценить по шкале от 1 (сильное сексуальное отторжение) до 7 (сильное сексуальное возбуждение). Соответственно, время реакции больше именно при просмотре релевантных изображений.

ЭЭГ – для уточнения диагноза при спорных клинических случаях. Расположение очага в области диэнцефального отдела иногда подтверждает клинические признаки гиперлибидемии.

Цитогенетические методы – при которых определяется хромосомная патология у лиц с аномальным сексуальным поведением.

Экспериментально-психологическая диагностика – проводится психологом медицинских организаций по направлению врача либо психологом судебным экспертом для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, шизофрения, невротические расстройства) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания); опредления уровеня интернальности, признаков расстройств личности.

Выбор методик остается за специалистами, в частности, рекомендуется использовать опросники, помогающие выстроить алгоритм лечения/сопровождения пациента.

Скрининговые тесты

Static-99R [19].

Static-99R - это эмпирически полученный инструмент оценки актуального риска, предназначенный для прогнозирования рецидива сексуального насилия у взрослых мужчин, совершивших сексуальные преступления, и является наиболее часто используемой шкалой актуального риска для сексуальных преступников. Шкала состоит из десяти пунктов, оценивающих криминальную историю, характеристики жертвы и историю взаимоотношений. Общий балл (в диапазоне от -3 до 12) рассчитывается путем суммирования баллов по всем пунктам. Пункты этой шкалы, которые могут свидетельствовать о сексуальном интересе, включают наличие жертвы мужского пола или неродственной жертвы. Хотя эти пункты имеют ту же формулировку, что и два пункта SSPI, они оцениваются немного по-другому, поскольку пункты Static-99R учитывают всех жертв сексуальных преступлений, в то время как пункты SSPI ограничены жертвами-детьми (см. Приложение 1).

Показания для консультации специалистов:

Консультация андролога/гинеколога – для выявления возможных осложнений после назначения пациентам, страдающим РСП, антиандрогенной терапии или АГнРГ.

Консультация терапевта – для выявления возможных осложнений после назначения пациентам, страдающим РСП, антиандрогенной терапии или АГнРГ.

Консультация невролога – при выявлении патологии со стороны нервной системы.

Консультация эндокринолог – для определения гормонального статуса.

Диагностический алгоритм: [4]

Алгоритм диагностики:

Следует с особой осторожностью интерпретировать результаты, когда речь идет о диагностике таких форм парафилий, которые ранее не изучались с помощью вспомогательных методов исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение

Индивидуальная и/или групповая психотерапия

Рекомендуется долгосрочная индивидуальная или групповая психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия, в структуре мультимодального подхода, который включает в себя обучение социальным навыкам, лечение сопутствующих соматических и психических расстройств и фармакологическую терапию.

Аверсивная терапия

Целью этой терапии является уменьшение сексуального возбуждения от допубертатных и раннепубертатных детей путём неоднократного сочетания их образов с аверсивным безусловным раздражителем. Например, во время сексуального возбуждения от детей пациента могут ударять током или же применять другие аверсивные стимулы (в том числе с использованием токсичных веществ, вызывающих рвотный рефлекс). Теоретически, от ассоциации образов детей с аверсивным безусловным раздражителем сексуальное возбуждение от них должно уменьшаться. Также может предприниматься попытка связывания сексуальных чувств к детям с негативными последствиями: стыд, унижение.

2. Медикаментозное лечение

Лечение сопутствующих заболеваний (антисоциальное расстройство личности, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, биполярное расстройство, депрессивные и тревожные расстройства, другие парафилии).

Симптоматическая терапия

Фармакологическая терапия (антиандрогены, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС])

Антипсихотики.

Медикаментозная терапия проводится с информированного согласия пациентов, полученного до начала лечения. За исключением показаний для принудительного лечения по постановлению суда, при совершении ООД.

Терапией выбора педофилии является: Антиандрогены и АГнРГ

Пациентам с РСП, реализующим парафильные фантазии в контактной форме, рекомендуются:

медроксипрогестерон (50–400 мг/сут перорально или 100–800 мг/неделю внутримышечно)

или ципротерон (50–300 мг/сут перорально или 200–400 мг/1-2 недели внутримышечно)

В случае тяжелой степени расстройства рекомендуются:

трипторелин (3,75 мг/месяц)

или

лейпрорелин (3,75 мг/месяц) [2].

Депо-медроксипрогестерона ацетат

Блокируя выработку гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), медроксипрогестерон сокращает выработку тестостерона и тем самым снижает либидо.

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) (например, Лейпрорелин), которые снижают выработку гипофизом ЛГ и ФСГ и таким образом снижают выработку тестостерона, также являются вариантом лечения и требуют менее частых внутримышечных инъекций (с интервалами от 1 до 6 месяцев), чем медроксипрогестерон (2). Однако стоимость обычно значительно выше.

Ципротерон ацетат

Блокируюет рецепторы тестостерона, у пациентов мужского пола сывороточный уровень тестостерона следует контролировать и поддерживать в нормальном женском диапазоне (< 62 нг/дл (2,15 нмоль/л). Лечение, как правило, долгосрочное, поскольку педофилические фантазии обычно рецидивируют через несколько недель или месяцев после прекращения лечения. Следует назначить печеночные пробы, а кровяное давление, общий анализ крови и минеральная плотность костной ткани контролируются по мере необходимости.

Эффективность антиандрогенов среди женщин педофилок менее изучена.

В дополнение к антиандрогенам, по ограниченным данным, могут быть полезны СИОЗС [2,29].

Рекомендуются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие, как флуоксетин, сертралин (флувоксамин, пароксетин) [21,28,29].

Медикаментозное лечение наиболее эффективно при использовании в рамках мультимодальной программы лечения, которая включает когнитивно-поведенческую терапию.

Использование антипсихотика – рисперидона, имеет эффект снижения показателя сексуального интереса и сексуального отношения в комбинации с когнитивно-поведенческой терапией [20,21].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Химическая кастрация – прием пациентом препаратов, снижающих половое влечение, который осуществляется в медицинской организации на основании решения суда. Антиандрогенный препарат – лекарственное средство, механизм действия которого направлен на снижение выработки и выделения эндогенного тестостерона с целью снижения уровня полового влечения; Применение принудительной меры медицинского характера в виде химической кастрации проводится на основании решения суда в целях предупреждения состояния декомпенсации у лиц, страдающих расстройством сексуального предпочтения [10]. Дозировка указанных препаратов подбирается индивидуально и может корректироваться до достижения положительного терапевтического эффекта (до исчезновения педофильных фантазий и активности). При антиандрогенной терапии терапевтический эффект наступает через 3–12 недель. Минимальная продолжительность лечения МПА и ЦПА составляет 2 года, так как раннее прекращение лечения является фактором риска появления парафильной активности. При использовании АГнРГ положительный терапевтический эффект наступает через 1–3 месяца лечения. Минимальная продолжительность лечения АГнРГ – 3 года [11]. Агонисты гонадотропин-релизинг гормона представляют собой депо-препараты, которые вводятся парентерально 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца. В большинстве случаев (в 60–90%) после отмены антиандрогенов и АГнРГ отмечается возвращение парафильных фантазий, в связи с чем некоторым пациентам необходим пожизненный прием указанных лекарственных средств.

Лица, страдающие педофилией и совершившие преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних и признанные вменяемыми или ограниченно вменяемыми, в случае сохранения у них риска повторного совершения правонарушения, связанного с наличием актуальных парафильных побуждений, подлежат амбулаторному принудительному наблюдению и лечению у врача-психиатра после их освобождения из мест лишения свободы.

Алгоритм терапии [4]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

На этапе противорецидивной/поддерживающей терапии пациент регулярно встречается с лечащим врачом для выявления и решения, имеющихся психологических и психических проблем, а также для поддержания и создания устойчивого психически нормального состояния.

Главная цель данного этапа терапии – это предотвращение рецидива за счет формирования высоких уровней психологического здоровья и за счет прививания навыков самоорганизации поведения.

Лица, страдающие педофилией и совершившие преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних и признанные вменяемыми или ограниченно вменяемыми, в случае сохранения у них риска повторного совершения правонарушения, связанного с наличием актуальных парафильных побуждений, подлежат амбулаторному принудительному наблюдению и лечению у врача-психиатра после их освобождения из мест лишения свободы.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

 снижение аномального сексуального интереса и его проявлений в поведении;

 контроль аномальных фантазий и поведения;

 повышение нормативного сексуального интереса и формирование

 нормативных моделей сексуального поведения;

 улучшение навыков социального взаимодействия и стратегий совладения со стрессом, повышение качества жизни;

 снижение риска совершения сексуальных преступлений;

 поддержание способности к успешной жизни в обществе.

Приложение 1

Static-99R

ПЕРЕВОД ПОКАЗАТЕЛЕЙ STATIC-99R В КАТЕГОРИИ РИСКА

ОЦЕНКА РИСКА РЕЦИДИВОВ

Ниже приведены пункты, которые, как было определено, целесообразно использовать при составлении отчетов об уровнях риска для Static-99R.

Если оценка равна -3: по Static-99R, который предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник набрал балл в диапазоне низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 0,7% до 2,0% через 5 лет.

Если показатель равен -2: по статическому показателю-99R, который предсказывает рецидив сексуального поведения, этот правонарушитель набрал в диапазоне низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 1,0% до 2,6% через 5 лет.

Если показатель равен -1: по статическому показателю-99R, который предсказывает рецидив сексуального поведения, этот правонарушитель набрал в диапазоне низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 1,3% до 3,4% через 5 лет.

Если оценка равна 0: по статическому показателю-99R, который предсказывает рецидив сексуального поведения, этот правонарушитель набрал в диапазоне низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 1,8% до 4,4% через 5 лет.

Если показатель равен 1: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального поведения, этот правонарушитель набрал в диапазоне низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 2,5% до 5,8% через 5 лет.

Если оценка равна 2: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник набрал баллы в диапазоне от умеренного до низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 3,4% до 7,4% через 5 лет.

Если оценка равна 3: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник набрал баллы в диапазоне от умеренного до низкого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 4,6% до 9,6% через 5 лет.

Если оценка равна 4: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник набрал баллы в диапазоне от умеренного до высокого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 6,1% до 12,2% через 5 лет.

Если оценка равна 5: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник набрал баллы в диапазоне от умеренного до высокого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 8,2% до 15,6% через 5 лет.

Если показатель равен 6: по статическому-99R, который предсказывает рецидив сексуального поведения, этот правонарушитель набрал в диапазоне высокого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 10,8% до 19,7% через 5 лет.

Если оценка равна 7: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник попал в диапазон высокого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 14,0% до 24,7% через 5 лет.

Если оценка равна 8: по шкале Static-99R, которая предсказывает рецидив сексуального насилия, этот преступник попал в диапазон высокого риска. Было обнаружено, что у правонарушителей с таким же показателем по обычным выборкам рецидивы сексуального поведения составляют от 18,0% до 30,6% через 5 лет.

Если показатель равен 9 или более: По показателю Static-99R, который предсказывает рецидив сексуального поведения, этот преступник набрал балл в диапазоне высокого риска. У преступников с таким же баллом из обычных выборок было обнаружено, что рецидивы сексуального поведения составляют от 22,8% до 37,2% через 5 лет.