Панникулиты

Краткое описание

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» ноября 2017 года

Протокол №33

Панникулиты (жировая гранулема) – это группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки, и нередко протекающих с вовлечением в процесс опорно - двигательного аппарата и внутренних органов.

Узловатая эритема –септальный панникулит, протекающий преимущественно без васкулита, обусловленный неспецифическим иммуновоспалительным процессом, который развивается под влиянием разнообразных факторов (инфекций, медикаментов, ревматологических и др. заболеваний).

Идиопатический панникулит Вебера–Крисчена (ИПВК) – редкое и малоизученное заболевание, которое характеризуется рецидивирующими некротическими изменениями подкожной жировой клетчатки (ПЖК), а также поражением внутренних органов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, дерматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1,4-8,20,21]:

Пн в зависимости от этиологии и патоморфологической картины.

В соответствии с преимущественным преобладанием воспалительных изменений в соединительнотканных перегородках (септах) или жировых дольках выделяют септальный (СПн) и лобулярный Пн (ЛПн). Оба типа Пн могут протекать с признаками васкулита и без такового, что находит отражение в клинической картине заболевания.

Септальный;
Лобулярный;
Недифференцированный.

Узловатую эритему классифицируют в зависимости от этиологического фактора, по характеру течения процесса и стадии узла. Формы и варианты течения заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1. Фомы и варианты течения узловатой эритемы [7,11,20,21]:

Классификация панникулита Вебера-Крисчена[7,8,11,20,21,26]:
Бляшечная форма;
Узловая форма;
Инфильтративная форма;
Мезентериальная форма.

Бляшечная форма.Бляшечныйпанникулит проявляется образованием множественных узлов, которые достаточно быстро срастаются с образованием больших конгломератов. В тяжелых случаях, конгломерат распространяется на всю площадь подкожной клетчатки пораженной области – плеча, бедра, голени. В этом случае, уплотнение вызывает сдавливание сосудистых и нервных пучков, что вызывает отечность. Со временем из-за нарушения оттока лимфы может развиться лимфостаз.

Узловая форма. При узловом панникулите образуются узлы диаметром от 3 до 50 мм. Кожа над узлами приобретает красный или бордовый оттенок. Узлы к срастанию в этом варианте развития болезни не склоны.

Инфильтративная форма. В этом варианте развития панникулита наблюдается расплавление образовавшихся конгломератов с образованием флюктуации. Внешне место поражения выглядит, как флегмона или абсцесс. Отличием является то, что при вскрытии узлов не наблюдается выделение гноя. Отделяемое из узла представляет собой желтоватую жидкость маслянистой консистенции. После вскрытия узла на его месте образуется изъязвление, которое долго не заживает.

Мезентериальныйпанникулит является относительно редкой патологией, которая характеризуется хроническим неспецифическим воспалением жировой ткани брыжейки кишечника, сальника, а также жировой клетчатки пред- и забрюшинной областей. Заболевание расценивается как системный вариант идиопатического панникулита Вебера-Крисчена .

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,4-8,11,20,21,27- 29]

Диагностические критерии УЭ [1,4-8,11,20, 21,27- 29]

Жалобы:
плотные болезненные высыпания красно-розового цвета, преимущественно на нижних конечностях;
боли и припухлость в суставах.

Анамнез:
острое, подострое начало;
наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника;
прием медикаментов (антибиотики, контрацептивы);
наследственная предрасположенность;
патология поджелудочной железы и печени;
зарубежные поездки и пр.;
вакцинация;
беременность.

Физикальное обследование:
При осмотре и пальпации особенности физикального осмотра определяются стадиями созревания, развернутой стадией, стадией разрешения узлов.

NB!Стадия созревания(Iст.) характеризуется розовым умеренно болезненным уплотнением без четких границ, развивается в течении первых 3-7 дней заболевания.

Развернутая (зрелая) стадия (IIст.) представляет собой болезненный ярко-красно-багровый узел с четкими границами и пастозностью окружающих тканей, которая длится в течение 10-12 дней болезни.

Стадия разрешения (IIIст.) – безболезненное подкожное или сине-желто-зеленового цвета (симптом «синяка») уплотнение без четких границ,продолжительностью от 7 до 14 дней.

Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Диагностические критерии панникулита Вебера-Крисчена[7,8, 20,21, 26]

Жалобы:
лихорадка 38–39°С;
плотные болезненные высыпания преимущественно на туловище, ягодицах, бедрах, на конечностях;
боли и припухлость в суставах;
усталость, недомогание;
головная боль;
боль в животе;
тошнота;
диарея.

Анамнез:
отсутствие фонового заболевания;
острое начало.

Физикальное обследование:
пальпируемые болезненные подкожные узлы на туловище, ягодицах, бедрах и конечностях;
возможное вскрытие узла с выделением желтой маслянистой массы (при инфильтративной форме);
поствоспалительная атрофия ПЖК (с-м «блюдца»);
тенденция к рецидивам;
резкая боль в эпигастральной области при пальпации.

Лабораторные исследования:
ОАК - нормохромная анемия, тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ;
биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, амилаза, липаза,трипсин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа, липидный спектр, СРБ, глюкоза) - увеличение показателей СРБ, альфа-2- иммуноглоублинов, амилазы, липазы, трипсина;
ОАМ - протеинурия, гематурия;
Серологическое исследование (антистреплолизин-О, антитела к иерсиниям, семейство Herpesviridae и т.д.) – повышение АСЛ «О», антител к иерсиниям, антител к ВПГ.

Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография легких – для выявления инфильтратов, полостей, гранулематозных изменений, увеличения лимфатических узлов средостения;
УЗИ органов брюшной полости – для выявления органического поражения органов желудочно-кишечного тракта, гепатоспленомегалии при мезентериальной форме;
ЭКГ – для выявления электрофизиологического поражения сердца;
ЭХОКГ – для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца при подозрении на ОРЛ;
Рентгенография пораженных суставов – для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов;
Компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости для выявления признаков мезентериальногопанникулита и лимфоаденапатиимезентериальных лимфоузлов;
Биопсия узла:при ПВК - лобулярныйпанникулит без признаков васкулита. Гранулематозное воспаление подкожной клетчатки. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, большое количество гигантских многоядерных клеток типа инородного тела. При УЭ – септальныйпанникулит без васкулита.

Показания для консультации специалистов:
консультация фтизиатра – при кашле, кровохарканье, похудании, лихорадке;
консультация инфекциониста – при диарее для исключения иерсиниоза, суставном синдроме для исключения бруцеллеза;
консультация онколога – при подозрении на лимфому;
консультация пульмонолога – при подозрении на саркоидоз;
консультация хирурга – при подозрении на мезентериальныйпанникулит.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,4-8, 11, 20, 21]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4-8,11,19,20,21]

Пациенты с УЭ лечатся преимущественно амбулаторно.В случае отсутствия эффекта на амбулаторном этапе в течение 10 дней в случае острого течения УЭ необходимо направить на стационарное лечение. При этом заболевании эффективна комплексная терапия. Тактика применения лекарственных средств всегда определяется формой болезни и характером ее течения. Комплексное лечение включает в себя как немедикаментозное, так и лечение лекарственными препаратами.

Основным методом терапии УЭ является устранение провоцирующего фактора [4]. Прием лекарственных препаратов, способных индуцировать УЭ, должен быть прекращен с учетом оценки соотношения риск-польза и на основании консультации врача, назначившего эти препараты. В отношении инфекций и новообразований, которые могут лежать в основе развития УЭ, должно быть проведено соответствующее лечение.

Лекарственная терапия обычно симптоматическая, так как в большинстве случаев патологический процесс спонтанно разрешается. Пациенты должны быть предупреждены о возможной активации процесса в течение 2-3 месяцев. Рецидивы УЭ развиваются в 33–41% случаев, вероятность их развития увеличивается, если триггерный фактор заболевания неизвестен [12, 13].

Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

Основными препратами в лечении УЭ являются антибактериальные препараты при наличии стрептококковой инфекции, противовирусные при наличии вирусной нагрузки; противовоспалительные препараты- нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды; ангиопротекторы, антиоксидантные средства.

Немедикаментозное лечение [4]:
Режим: больным УЭ назначают полупостельный режим.
Диета:стол № 15, с достаточным содержанием белка и витаминов, с устранением экстрактивных веществ.
Изменения образа жизни: отказ от вредных привычек, избегание переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения.

Медикаментозное лечение[7,11, 20, 21]:

Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

Этапы терапии УЭ [7,11, 20, 21].

На I этапе, до обследования пациента (первичный прием больного)необходим прием нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) (для уменьшения воспалительных изменений в области узлов):

диклофенак натрия 150мг в сутки в 2–3 приема перорально в течение 1,5- 2-х месяцев (УД –D) [7,11];

или

мелоксикам 15 мг в сутки внутримышечно в течение 3 дней, затем 15 мг в сутки перорально в течение 2 месяцев (УД –D) [11,14].

Локальная терапия на область узла ( с анальгетической, рассасывающей, противовоспалительной целью) :

аппликации с 33% растворомдиметилсульфоксидом2 раза в день в течение 10-15 дней

или

клобетазоладипропионат 0,05% мазь 2 раза в день на очаги поражения в течение 1 месяца.

II этап - верифицировано основное заболевание (повторный прием больного)

Продолжается лечение I этапа +в зависимости от причины УЭ:

При ВУЭ, ассоциированной с β-стрептококковой инфекцией группы А глотки (тонзиллит,фарингит) с ангиной или тонзиллитом назначаются антибактериальные препараты: бензатинабензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 6 месяцев (УД – D) [14] илиамоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (УД – D) [11].

ВУЭ ассоциированная с микоплазменной или хламидийной инфекцией:
Доксициклин 0,1г 2 раза в суткив течение 7 дней

или

Кларитромицин 0,25г 2 раза в сутки в течение 7 дней.

ВУЭ при mixt-инфекции: назначаются антибактериальные препараты(см.выше) и/иливиростатики

ацикловир 200мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (УД – D) [11].

Или

валацикловир 500мг 2 раза в деньв течение 7-10 дней (УД – D) [11].

При ВУЭ, обусловленной аллергическим воздействием :
отмена провоцирующего препарата или химического средства и т.д.
Антигистаминные препараты системного действия:

-Фексофенадин 180 мг в сутки перорально в течение 2 недель (УД – D) [14]

или

-цетиризин 1 мг в сутки внутрь в течение 2 недель.

ВУЭ при ревматических заболеваниях, болезни Крона и т.д.:

Проводится терапия основного заболевания.

III этап – проводится при отсутствии эффекта от терапии I и II этапов, торпидном течении УЭ.

При отсутствии инфекций как причины УЭ, необходимо повторить комплекс обследования с целью уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д.

Глюкокортикоиды системного действия (с противовоспалительной целью):
преднизолон 5-15мг в сутки перорально в течение 1,5- 2 месяцев, затем снижать по ¼ таблетки один раз в 7 дней до 10мг в сутки, потом по ¼ таблетки один раз в 14 дней до 5 мг в сутки и по ¼ таблетки один раз в 21день до отмены

Лечение ПВК окончательно не разработано и проводится в основном эмпирически. Медикаментозная терапия ПВК [7,11, 21] зависит от формы заболевания

Узловатая форма:
НПВП (диклофенак натрия, лорноксикам, нимесулид и т. д.) в течение 2-3 недель;
глюкокортикоиды –преднизолон 10-15 мг/сут в течение 3-4 недель, затем переход на поддерживающую дозу с постепенным снижением дозы на 2,5 мг до поддерживающей 2,5-5 мг.

При единичных узлах хороший терапевтический эффект отмечаетсяот введения глюкокортикоидовметодом обкалывания очагов поражения безразвития атрофии ПЖК. Приэтом курсовые дозы ГК значительно ниже, чем при пероральномприеме [1–4].

аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин 400-600 мг/сут);
аппликационная терапия (кремы с клобетазолом, гидрокортизоном, гепарином).

Бляшечная форма:

Глюкокортикоиды в средних терапевтических дозах –преднизолон 20-30 мг/сут. и назначение цитостатических препаратов: циклофосфан, метотрексат, азатиоприн.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
все пациенты подлежат диспансерному наблюдению:
в случае острого течения заболевания в течение года с профилактическим осмотром врача 2 раза в год, с проведением обследования на предмет выявления причины заболевания (в случае неустановленной), либо мониторинга факторов, установленных как причина панникулита с назначением антиоксидантов (витамина Е);
в случае хронического течения заболевания длительное наблюдение с профилактическим осмотром врача 2 раза в год, с проведением обследования на предмет выявления причины заболевания (в случае неустановленной), либо мониторинга факторов, установленных как причина панникулита с назначением антиоксидантов (витамина Е), а также контроля лечения с коррекцией осложнений медикаментозной терапии.

Индикаторы эффективности лечения:
полная инволюция узлов;
отсутствие рецидивов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,4,8, 9,11,20,21]: госпитализации подлежат пациенты, у которых отсутствует эффект от амбулаторного лечения, а также в случае подострого и хронического течения, при котором рассматриваются вопросы парентерального введения глюкокортикостероидов.

Больные с ПВК подлежат госпитализации с инфильтративной формой, в случае течения панникулита с системными проявлениями (лихорадка, признаки поражения ПЖК забрюшинного пространства).

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение[9]:
Режим 2;
Стол №15, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
при нарушениях питания: гипоаллергенная диета, определение дефицита массы тела.

Подбор диеты:
при аспирациях: уточнить наличие пневмонии, нарушений глотания.

Подобрать позу для кормления, снижениесаливации(см. в разделе медикаментозное лечение введение ботулинотоксин А в слюнные железы);

при гастроэзофагеальном рефлюксе: контроль болевого синдрома, позы при кормлении, увеличение тонуса мышц. Подбор гипоаллергенной диеты с пищевыми волокнами, при наличии эзофагита или гастрита (прием омепразола) возможно через желудочный зонд или гастростому;
при не эффективности лечения гастроэзофагеального рефлюкса – лапароскопическаяфундопластика.

Медикаментозное лечение

Инфильтративнаяформа: Глюкокортикоиды в суточной дозе 1-2 мг/кг в сутки до стабилизации состояния наряду с применением цитостатических препаратов: азатиоприна 1,5 мг/кг, микофенолата мофетил (в сочетании с ГК)- 2 г/сут циклоспорин А ≤5 мг/кг/сут вплоть до полной отмены глюкокортикоидов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
после выписки из стационара пациент продолжает приём глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов в дозе рекомендованной врачом стационара с постепенным снижением дозы ГКС до клиническо-лабораторной стабилизации состояния (исчезновения узлов, нормализации остро фазовых показателей воспаления) с последующим снижением дозы глюкокортикоидов на 2,5 мг преднизолона каждые 2 недели до 10 мг, затем более медленное снижение дозы на 1,25 мг преднизолона каждые 2-2 недели. Весь период снижения дозы ГКС сопровождается приемом назначенного в стационаре цитостатического препарата. Назначение цитостатиковдлительное 1-2 года. При продолженном приеме ГКС и цитостатиков должны проводиться общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, печеночные тесты, креатинин крови для мониторинга побочных эфффектов этих препаратов.
пациенты должны посещать врача амбулатории через 2 недели после выписки из стационара, затем ежемесячно – 3 месяца и 1 раз в 3 месяца весь последующий период наблюдения – пока пациент принимает цитостатичскую терапию. При прекращении приема цитостатиков, в случае стабильного улучшения состояния пациента диспансерное наблюдение (см. раздел 3.4).

Индикаторы эффективности лечения:
достижение минимальной активности и/или клинико-лабораторной ремиссии;
отсутствие осложнений при мезентериальном панникулите;
инволюция узлов;
отсутствие рецидивов.