Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися запорами

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «20» июля 2020 года

Протокол №112

Запор– это нерегулярный и затруднённый пассаж твёрдых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твёрдого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождение стула реже, чем было в номе у данного пациента до болезни.

Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2-3 дня, это можно считать нормой. Запор – третий по частоте синдром в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приёма опиоидов – 90%.

Причины возникновения запоров:

Органические факторы.

• Опиоиды:
увеличивают тонус сфинктеров (илеоцекальной заслонки, анального сфинктера);
усиливают сегментацию (пилорического отдела, тонкого и толстого кишечника);
увеличивают абсорбцию воды и электролитов в тонком и толстом кишечнике, что приводит к высушиванию и уплотнению стула;
ослабляют рефлекс дефекации (прямая кишка становится менее чувствительна к растяжению).
Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.
Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.
Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие, как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).
Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.
Функциональные факторы.
Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.
Окружающие условия: отсутствие личного пространства, не комфортные условия для осуществления отхождения стула.
Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ИНКУРАБЕЛЬНОЙ СТАДИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ЗАПОРАМИ

Код(ы) по МКБ -10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр в 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи ПМСП (участковые терапевты, ВОП), онкологи, врачи хосписов, отделений паллиативной помощи и мобильных бригад.

Категория пациентов для оказания паллиативной помощи: взрослые.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи

Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного онкологического или соматического заболевания в инкурабельной стадии;
Наличие социально-бытовых показаний (отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому, ситуация психологического дискомфорта в связи с присутствием в квартире больного с онкологическим или соматическим заболеванием в инкурабельной стадии и др.)

Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:

наличие у больного хронического прогрессирующего заболевания в инкурабельной стадии, подтвержденного медицинским заключением, выданным врачами организации здравоохранения; (патронажное извещение, данные гистологического или цитологического обследований или других обследований, подтверждающих диагноз).

Диагностические критерии

Жалобы:
анорексия, тошнота, рвота, обструкция толстого кишечника;
вздутие живота, дискомфорт, боли;
боли в прямой кишке (постоянные или спастические);
дисфункции мочевой системы (затруднённое мочеиспускание, задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря);
выделения из прямой кишки, подтекание каловых масс, диарея переполнения;
делирий.

Физикальное обследование - обследование живота:
увеличение;
напряжение брюшной стенки, особенно в области слепой кишки (правый нижний квадрант);
пальпируемые фекальные массы, которые необходимо отличить от опухоли; каловые массы чаще всего скапливаются в нисходящем отделе ободочной кишки (левый нижний квадрант), обычно подвижны и смещаемы при надавливании, исчезают после того, как запор ликвидирован.

Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: нет.

Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:при острых состояниях ― простой рентгенологический снимок живота (если есть признаки кишечной непроходимости или скопление большого количества каловых масс в толстом кишечнике).

Показания для консультации специалистов:
консультация онколога - при наличии опухоли в малом тазу;
консультация хирурга – при подозрении на кишечную непроходимость, при наличии анальных трещин, геморроя, перианального абсцесса.

Диагностический алгоритм:

Цели оказания паллиативной помощи: нормализация стула.

Тактика оказания паллиативной помощи

Немедикаментозное лечение:
Приём жидкости 1500–2000 мл в день, малыми порциями в течение всего дня.
Приём пищевых волокон (отруби 20–25 г в сутки), если пациент пьёт как минимум 1500 мл жидкости в сутки. Лучше цельные фрукты и овощи, чем соки; зерновые каши, цельнозерновой хлеб.
Физические упражнения для пациента в соответствии с его возможностями, состоянием, предпочтениями (частота, интенсивность и продолжительность), чтобы они были выполнимы и выполнялись.
При снижении физических возможностей: повороты туловища, поднятие согнутых ног поочередно 15–20 мин в день.
Микроклизма с растительным маслом (для размягчения каловых масс) с последующей полной клизмой.
Высокая клизма.

Медикаментозное лечение:

ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРОВ

Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты –спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея –степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.

Тактика лечения запоров:

При приеме опиоидов:
Начните терапию слабительными с самого начала лечения опиоидами (в отсутствии диареи). Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой кишки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (вазелиновое масло).

При запоре в отсутствии приема опиоидов:
Начните со стимуляторов кишечника (например, бисакодил, натрия пикосульфат) и осмотического слабительного (например, лактулоза). Помните, что при приёме слабительных стул может быть только на третий день.
Если стул мягкий, но недостаточно частый, увеличьте дозу стимулятора (сенна, бисакодил).
Если стул твердый, увеличьте дозу осмотического слабительного (лактулоза для мягкого действия, магния сульфат ‒ для более сильного воздействия).
Если стула нет в течение трех суток, проведите пальцевое исследование прямой кишки и при отсутствии противопоказаний назначьте ректальную свечу или микроклизму.

При запоре, сопровождающемся признаками кишечной непроходимости:
Если стул находится впрямой кишке, используйте глицериновую свечу для размягчения стула; через час пробуйте пальцевое выведение каловых масс (предварительно назначив анальгетики седативный препарат).
Если каловый завал выше, в нисходящем отделе толстой кишки, используйте масляную микроклизму.

При колостоме:
Если колостома проксимальная, то эффекта от слабительных препаратов может не быть, не эффективные свечи, так как они не могут удержаться внутри колостомы.
Если стома в нисходящем или сигмоидальном отделе кишечника, может быть эффективна клизма.

При параплегии:
Пероральные слабительные могут быть эффективны, чтобы продвинуть стул к прямой кишке.
Опорожните прямую кишку одним из следующих методов: свечи, клизма или пальцевое выведение стула.
Желательно осуществлять дефекацию в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
Попытаться осуществить дефекацию в течение 30 –60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастро-колитического рефлекса.
Принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бедер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
Увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.

По возможности, пероральное слабительное:
объединить смягчение и стимуляцию (ПЭГ или лактулоза) + (напр., сенна, бисакодил, пикосульфат натрия).
осмотическое слабительное (напр., макрогол).
ректальное лечение – в случае выраженной слабости, парапареза нижних конечностей, невозможности перорального приема лекарств.
бисакодилсупп./ клизма с цитратом или фосфатом натрия/ глицерин супп./ масляная клизма на ночь.
мануальная эвакуация – с обезболиванием.
индивидуальное титрование дозы: «стандартные» дозы обычно неадекватны.
возможно, необходимо назначение слабительных по часам.

Для лежачих пациентов ‒ приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.

В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.

Хирургическое вмешательство:
наличие состояний, требующих хирургического вмешательства, в том случае, если есть подозрение на частичную или полную кишечную непроходимость (запоры, сопровождающиеся болью в животе, рвотой, отсутствием эффекта от консервативной терапии).

Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):

контроль стула через 2 дня на 3й, самостоятельное применение слабительных средств на дому после коррекции назначений в стационаре.

Профилактика:
Постоянный мониторинг перистальтики: Как у вас насчет стула?’, ‘Когда у вас последний раз был стул и когда - перед этим?’, ‘Как у вас освобождался кишечник, когда вы были здоровы?’, ‘Свободно ли отходит стул? ’Принимаете ли вы слабительные, когда вы начали их принимать?
Внимание ко всем обратимым факторам, например, соответствующая диета.
Предусмотреть побочные эффекты лекарств, таких как опиоиды (напр., «профилактическое» слабительное).
Поощрять употребление большего количества жидкости, если это возможно.
Поощрять активность и мобильность, если это возможно.
Обеспечить приватность и комфорт.
Желательно осуществлять дефекацию в туалетной комнате или использовать прикроватный туалет (вместо подкладного судна).
Попытаться осуществить дефекацию в течение 30 –60 минут после приема пищи, для того чтобы воспользоваться преимуществами гастроколитического рефлекса.
Принять правильное положение во время дефекации, которое увеличивает давление в полости живота: стопы поместить на табуретку, чтобы колени были выше бёдер, и наклониться вперед, держа спину прямо, локти упереть в колени.
Увеличить высоту сиденья для унитаза или установить поручни, чтобы больной мог быть более самостоятельным.
Для лежачих пациентов приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.
В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.

Индикаторы эффективности паллиативного лечения:

Приложение 1

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРА