Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «3» мая 2019 года

Протокол №65

Боль – это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии, в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, пальпации.

Прорыв боли – временная вспышка боли, которая появляется на фоне относительно хорошо контролируемой начальной боли.

Интенсивность боли – термин, равноценный термину "тяжесть боли" и относящийся к уровню боли, испытываемой и описываемой пациентом.

Нейропатическая боль – боль, вызванная структурным повреждением или дисфункцией нервных клеток периферической или центральной нервной системы. Нейропатическая боль может персистировать даже без продолжающейся стимуляции.

Острая боль – это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. В нормальных условиях боль является биологически обусловленным защитным феноменом и исчезает при устранении причин, вызвавших повреждение.

Персистирующая боль – длительная, постоянная боль, связанная с соматическим заболеванием, тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями и др.

Хроническая боль – боль, которая формируется при длительном болевом воздействии - сверх нормального периода заживления (3 мес.). В формировании хронической боли доминируют церебральные системы, с вовлечением интегративных неспецифических (моноаминергических) систем ЦНС.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом

Код(ы) по МКБ 10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Категория пациентов для оказания паллиативной помощи: пациенты, страдающие хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися болевым синдромом.

Пользователи протокола: онкологи, врачи ПМСП, врачи отделения паллиативной помощи.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии (описание достоверных признаков синдрома)

Жалобы и анамнез

Жалобы на наличие болевых ощущений хронического, острого или прорывного характера.

Анамнез: характер возникновения и проявления, интенсивность, тип боли, длительность болевого синдрома, оценка боли по визуально-аналоговой шкале (10-ти балльная шкала оценки боли).

Сбор анамнеза боли:

Опрос пациента проводится по следующим вопросам:
число и локализация очагов боли;
длительность предшествующего болевого анамнеза;
применяемые анальгетики;
эффективность предшествующей терапии боли;
влияние боли на физическую активность;
влияние боли на продолжительность ночного сна;
влияние боли на возможность приема пищи и другую жизнедеятельность.

Визуальная аналоговая шкала

Метод субъективной оценки боли, в котором пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная, картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см.

0-1 см – боль крайне слабая;

от 2 до 4 см – слабая;

от 4 до 6 см – умеренная;

от 6 до 8 см – очень сильная;

8-10 баллов – нестерпимая.

Шкалa оценки для пациента:

Физикальное обследование:

Усиление болевого синдрома при пальпации, изменении положения тела, притупление перкуторного звука при скоплении жидкости в полостях.

Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: нет.

Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: нет.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель оказания паллиативной помощи: купирование болевого синдрома.

Тактика оказания паллиативной помощи

Немедикаментозное лечение:
соблюдение щадящего двигательного режима (ношение корсета, применение ходунков, колясок);
ЛФК (при невриномах после мастэктомии);
нормализация психоэмоционального состояния пациента.
Диета – в зависимости от особенностей основного заболевания.

Медикаментозное лечение

Основные правила обезболивания:
выбрать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за максимально короткий срок;
лекарственные препараты должны вводиться наиболее эффективным и в то же время наименее болезненным способом. Предпочтение следует отдавать таблетированным формам, пролонгированного действия; препарат быстрого действия назначается только для подбора обезболивающей дозы. Внутримышечный способ не приемлем для постоянного обезболивания.
Препарат быстрого действия может назначаться одновременно с пролонгированным для быстрого купирования внезапно возникающих болей.
Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы, а не по необходимости. Дозы лекарственных препаратов, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения.
Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» – от максимальной слабо-действующей дозы до минимальной сильнодействующей.
Периодически производите переоценку по жалобам и шкале боли, при отсутствии эффекта от терапии - если боль не купируется, переходите к следующей ступени.

Трехступенчатая схема лечения боли.

Ступень 1. Неопиоидные анальгетики при слабых болях – парацетамол, ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия и нестероидные противовоспалительные препараты, (ибупрофен, диклофенак натрия, кетопрофен, кеторолак), комбинированные препараты НПВС.

При весе пациента 0-50 кг: 15 мг/кг до 24ч, макс. 60 мг/кг/24ч.

При весе пациента более 50кг, без фактора риска - макс. 4г/день.

При весе пациента более 50кг + любой фактор риска повреждения печени (пожилой возраст, низкое состояние питания, голодание, анорексия, фермент-индуцирующие препараты (карбамазепин, фенитоин, рифампицин), хроническое злоупотребление алкоголем) - макс. 3г/день.

Ступень 2.

Слабые опиоды: трамадол,

Пероральные опиоиды в дополнение к первому шагу (неопиоиды) – оксикодон/налоксон (≤ 20 мг).

Ступень 3.

Опиоидные анальгетики при умеренных и сильных болях:
основная терапия ХБС - оксикодон/налоксон + шаг 1 (неопиоидные анальгетики).

Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 10мг/5мг оксикодона/налоксона, каждые 12 часов.

Средняя суточная доза 20 мг/10 мг оксикодона/налоксон.

Пациентам, которые принимали опиоиды ранее, могут потребоваться более высокие дозы в зависимости от длительности предыдущей терапии.

Оксикодон/налоксон в дозировке 5 мг/2,5 мг предназначен для подбора дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента.

Максимальная суточная доза препарата оксикодон/налоксон составляет 160/80 мг оксикодон/налоксона.

с целью подбора дозы ОА и лечения прорывных болей – морфина сульфаткороткого действия;

Для взрослых и подростков старше 12 лет, которые не применяли опиоиды, начальные дозы морфина, составляют 5-10 мг каждые 4 часа. Для пациентов с болью, которая не контролируется более слабыми опиоидами, начальная доза морфина обычно составляет 10 мг каждые 4 часа.

В случае невозможности контроля боли дозой, установленной титрованием, и необходимости применения суточной дозы, которая превышает 200 мг (обычно при хронической боли онкологической этиологии), необходим постоянный тщательный контроль состояния пациента. В случае послеоперационной боли пациентам с массой тела до 70 кг назначают по 5 мг каждые 4 часа, пациентам с массой тела от 70 кг - по 10 мг каждые 4 часа. Пероральные формы морфина применяют с осторожностью в течение первых 24 часов после операции, учитывая динамику восстановления функций кишечника.

при невозможности принимать таблетированные формы – затруднение глотания: трансдермальные формы опиоидных анальгетиков – содержащие фентанил, + шаг 1(неопиоидные анальгетики).

Необходимая дозировка фентанила подбирается индивидуально и должна оцениваться регулярного после каждого применения.

Пластырь следует наносить на плоскую поверхность неповрежденной и необлученной кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом (предпочтительно без волосяного покрова). Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!).

Пересчет доз при переводе с одного опиоида на другой опиоид.

Пациенты, ранее не получавшие опиоды.

Начинать с самой низкой дозы таблетки пролонгированного действия дважды в день.
Средство экстренной терапии:
для лечения приступа неконтролируемой боли (онкология) или для лечения пиков боли (неонкологические пациенты) следует применять единичную дозу опиоида короткого действия (морфин).
показание к увеличению дозы опиоида пролонгированного действия. Необходимость применения более 2-х средств экстренной терапии в день.

Переход от одного опиода к другому.

Рассчитать дозировку необходимого препарата.
Снизить данную дозировку на 50 %.
Разделите суточную дозу на несколько доз, которые должны быть приняты.
Начать с применения таблетки пролонгированного действия (с учетом рассчитанной дозировки) дважды в день.
Оттитровать дозировку, используя таблетки короткого действия до получения верной дозировки.

Управление прорывом боли.

Если появляется в результате неконтролируемой фоновой боли, круглосуточно титруйте опиоиды.

Используйте пероральные опиоиды с быстрым высвобождением (или п/к, если есть в наличии).
Предотвратите предсказуемые эпизоды прорыва боли составами быстрого высвобождения по крайней мере за 30 мин до провоцирующего события.

Адьюванты.

Рассматривайте добавление адьювантов по показаниям: кортикостероиды, антидепрессанты, антиконвульсанты.

Глюкокортикоиды (преимущественно дексаметазон);
Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
Противосудорожные (карбамазепин, прегабалин, габапентин);
Нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол);
Транквилизаторы (диазепам, феназепам);
Антигистаминные (димедрол, клемастин)
Миорелаксанты (тизанидин, баклофен)
Бифосфонаты (ибандрованная кислота, золедроновая кислота, клодроновая кислота, фамотидин)

Лечение нейропатической боли.

Обезболивание детей основаны на следующих принципах:

Основные принципы:
введение дозы обезболивающего препарата через регулярные промежутки времени;
использование наименее инвазивного способа введения препарата;
индивидуальный подход;
на первой ступени обезболивания эксперты рекомендуют парацетамол и ибупрофен, на второй – морфин;
не существует верхней пороговой дозы морфина, и, если стандартная дозировка не дает облегчения, ее необходимо повысить.

На первой ступени у детей старше 3 месяцев применяют парацетамол и ибупрофен, у детей младше 3 месяцев – только парацетамол. Парацетамол и ибупрофен имеют максимальные суточные дозы, указанные ниже.

Дозы препаратов 1-ой ступени у детей старше 3 месяцев:
Парацетомол через рот: доза насыщения 20 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10-15 мг/кг каждые 4-6 часов;ректально: доза насыщения 30 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20 мг/кг каждые 4-6 часов;при печеночной и почечной недостаточности необходимо снижение дозы и увеличение интервала до 8 часов.
Ибупрофен через рот: по 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг, принимать во время еды; избегать назначения при астме, низком уровне тромбоцитов, язвенной болезни ЖКТ и нарушении функции почек.

Дозы парацетамола у детей младше 3 месяцев:
Новорожденные в возрасте от 1 до 29 дней: парацетамол по 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов; максимум 4 дозы в сутки.
Младенцы в возрасте от 30 дней до 3 месяцев:Парацетамол по 10 мг/кг каждые 4-6 часов, максимум 4 дозы в сутки.

Вторая ступень. Морфин.

Морфин короткого (быстрого) действия (морфина сульфат/морфина гидрохлорид).

В начале «титрования» (подбора) эффективного обезболивания используются следующие стартовые дозы:

внутрь или ректально детям в возрасте 1-3 месяца - по 50 мкг/кг каждые 4 часа;
детям в возрасте 3-6 месяцев - по 100 мкг/кг каждые 4 часа;
детям в возрасте 6 месяцев - 12 лет - по 200 мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте 12-18 лет - по 5-10 мг каждые 4 часа;
подкожно болюсно или внутривенно струйно (в течение минимум 5 минут) детям в возрасте до 1 месяца - по 25 мкг/кг каждые 6 часов;
детям в возрасте 1-6 месяцев - по 100 мкг/кг каждые 6 часов;
детям в возрасте 6 месяцев - 12 лет - по 100 мкг/кг каждые 4 часа (максимальная разовая стартовая доза 2,5 мг);
детям в возрасте 12-18 лет - по 2,5-5 мг каждые 4 часа (болюсный путь используется только в стационаре, требует мониторинга состояния, максимальная суточная доза при болюсном введении – 20 мг в сутки);
продолжительная подкожная или внутривенная инфузия со скоростью детям в возрасте до 1 месяца - по 5 мкг/кг в час;
детям в возрасте 1-6 месяце - по 10 мкг/кг в час;
детям в возрасте 6 месяцев - 18 лет - по 15-20 мкг/кг в час (максимум 20 мг за 24 часа);
увеличение разовой и суточной дозы морфина:

вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30-50% от предыдущей дозы.

Адъювантные аналгетики у детей.

Амитриптилин внутрь детям в возрасте от 2 до 12 лет - 0,2-0,5 мг/кг (максимум 25 мг) на ночь (при необходимости можно увеличить дозу до 1 мг/кг два раза в день); детям в возрасте 12-18 лет - 10-25 мг на ночь через рот (при необходимости можно увеличить до 75 мг максимум).

Карбамазепин внутрь 5-20 мг/кг в сутки в 2-3 приема, увеличивать дозу постепенно, чтобы избежать побочных эффектов.
Габапентин внутрь – детям в возрасте 2-12 лет: День 1 по 10 мг/кг однократно, День 2 по 10 мг/кг два раза в день, день 3 по 10 мг/кг три раза в день, поддерживающая доза по 10-20 мг/кг три раза в день; в возрасте 12-18 лет: День 1 по 300 мг однократно, День 2 по 300 мг два раза в день, День 3 по 300 мг три раза в день, максимальная доза по 800 мг три раза в день. Отменять медленно в течение 7-14 дней, нельзя использовать у детей с психическими заболеваниями в анамнезе.
Диазепам (через рот, буккально, подкожно, ректально) детям в возрасте 1-6 лет - 1 мг в сутки за 2-3 приема; детям в возрасте 6-14 лет - по 2-10 мг в сутки за 2-3 приема. Используется при ассоциированной с болью тревоге и страхах.
Гиосцина бутилбромид детям в возрасте от 1 месяца до 2 лет - 0,5 мг/кг через рот каждые 8 часов; детям в возрасте 2-5 лет - 5 мг через рот каждые 8 часов; детям в возрасте 6-12 лет - по 10 мг через рот каждые 8 часов.
Преднизолон по 1-2 мг/кг в день при умеренной нейропатической боли, боли в костях и IRIS.
Дексаметазон при сильной нейропатической боли.

Подходы к ведению боли у отдельных категорий пациентов.

Нейропатическая боль у детей.

Алгоритм ведения: Наркотический аналгетик + кортикостероид или наркотический аналгетик + нестероидный противовоспалительный препарат. При неэффективности добавить трициклический антидепрессант или/и противосудорожный препарат. При неэффективности добавить кетамин или местный анестетик системно.

Боль, связанная с проведением медицинских манипуляций.

Лекарственные средства для профилактики боли, связанной с процедурами/медицинскими манипуляциями: аппликация местных анестетиков (крем/пластырь) за 1 час до процедуры (при постановке периферического катетера, пр.); местная анестезия (при постановке дренажа грудной клетки, наложении швов и др.), аналгетики через рот (морфин за 1 час до процедуры или кетамин 10 мг/кг за 30-60 минут до процедуры), бензодиазепины в комбинации с аналгетиками (при выраженном беспокойстве ребенка).

Боль в детской онкологии.

При болях в костях: нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, наркотические аналгетики, облучение, адъюванты, бисфосфонаты. При нейропатической боли: наркотические аналгетики, адъюванты, блокада регионального нерва. При висцеральной боли: наркотические и ненаркотические аналгетики, адъюванты.

Перечень основных лекарственных средств:

Отравление опиоидами.

Острое отравление морфином и опиатами.

сужение зрачка (миоз) позволяет отличить отравление морфином от отравления снотворными;
нарастающее угнетение дыхания (Чейна – Стокса), цианоз слизистых оболочек, кожные покровы бледные, холодные системное АД низкое;
перистальтика кишечника угнетена;
морфиновая кома (падение АД, брадикардия, гипотермия, анурия, миоз (при выраженной гипоксии зрачки расширяются).

Меры помощи при остром отравлении морфином и опиатами.

введение налоксона - полного антагониста НА.
введение атропина (устранение вагусных эффектов) и спазмолитиков (предотвращение разрыва мочевого пузыря и бронхоспазма).
промывание желудка раствором перманганата калия KMnO4 (окисляет морфин и опиаты), если интервал между началом оказания помощи и применением опиатов (независимо от путей введения!, т.к. в результате рециркуляции морфин в больших количествах поступает в просвет ЖКТ) менее 2 часов.

Независимо от путей и времени введения морфина необходимо промыть желудок 0,05% раствора калия перманганата (окисляет морфин в неактивную форму – оксиморфин).

адсорбирующие средства, солевые слабительные, форсированный диурез. Повторное введение Атропина сульфата для снижения тонуса парасимпатической нервной системы.
Искусственное дыхание.

Хирургическое вмешательство: при наличии патологических симптомов (например: асцит, плеврит), усугубляющих болевой синдром, могут применяться следующие виды хирургического вмешательства:

лапароцентез;
плевроцентез.

Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):

После выписки из стационара осуществляется наблюдение пациента врачом, консультации, коррекция схемы обезболивания, повторная госпитализация при необходимости.

Индикаторы эффективности паллиативного лечения:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении